Образование свища после удаления желчного пузыря
Свищ желчного пузыря – сформировавшееся патологическое соустье между желчным пузырем и внутренними органами либо передней брюшной стенкой. В пользу наружного свища свидетельствует выделение желчи или слизи через отверстие на передней брюшной стенке. Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в плевральной полости, бронхе, пищеварительном тракте и т. д.). Диагностика этой патологии заключается в проведении обзорной рентгенографии, фистулографии, РХПГ, УЗИ гепатобилиарного тракта. Лечение оперативное – производится иссечение свищевого хода, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.
Общие сведения
Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства. Данная патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции по поводу ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи выявляют у 0,5-5% больных. Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), реже встречаются желчно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%). Так как свищи желчного пузыря не имеют ярко выраженной клинической картины, заподозрить это осложнение до операции удается только у четырех больных из десяти, у остальных данная патология является интраоперационной находкой.
Свищ желчного пузыря
Причины
Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.
Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения.
Механизм формирования наружного свища желчного пузыря во многом повторяет таковой при образовании внутренних свищей. Однако большое значение в патогенезе наружных свищей имеет также повреждение желчевыводящих путей при травмах живота, во время операций. Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся секретирующаяся желчь теряется через свищевой ход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично поступает в ДПК, частично – наружу). Полные наружные свищи протекают тяжело, так как приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.
Если к образованию наружного свища привела полная обтурация пузырного протока конкрементом, то через свищевой ход будет выделяться не желчь, а слизь, в большом количестве продуцируемая отключенным желчным пузырем. Клиническое течение такого свища более благоприятное, хотя и доставляет пациенту массу неудобств.
К более редким этиологическим факторам, провоцирующим образование свищей желчного пузыря, относят пенетрацию язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчевыводящих путей, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.
Симптомы свища желчного пузыря
Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.
Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита. Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами. В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.
Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты. Полный наружный свищ сопровождается обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей. При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше. При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь. Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.
Торакобилиарные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, явлениями шока, дыхательными нарушениями, упорным кашлем с отделением большого количества крови, гноя и желчи. Если такому пациенту не оказать срочную хирургическую помощь, исход может быть неблагоприятным.
Диагностика
Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией). Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию. Данное исследование позволяет определить проходимость желчевыводящих путей, наличие конкрементов в общем желчном протоке – все эти данные влияют на выбор оперативного вмешательства. Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.
Обзорная рентгенография при наличии билиодигестивного свища выявляет газ в желчевыводящих путях, а пероральное введение контраста приводит к его постепенному накоплению в холедохе и желчном пузыре (ретроградно через свищевой ход). При наличии клиники обтурационной кишечной непроходимости в первую очередь осуществляется контрастное рентгенологическое исследование тонкого кишечника, при локализации конкремента в проксимальных отделах кишки — ЭГДС. В комплекс обследования перед оперативным вмешательством обязательно включают биохимические анализы, печеночные пробы (возможна умеренная гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция).
Лечение свища желчного пузыря
Лечение свищей желчного пузыря только оперативное. Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных оперативных вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, ведутся разрозненно и только в крупных хирургических центрах. Однако хирургами выработаны общие рекомендации, касающиеся лечения свищей желчного пузыря.
Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов. Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.
Прогноз и профилактика
Прогноз при свищах желчного пузыря зависит от многих факторов, однако в основном неблагоприятный. Связано это со старческим возрастом большинства пациентов, поздним обращением за медицинской помощью, часто на фоне развития осложнений (холеретическая энтеропатия, обтурационная кишечная непроходимость и др.). Наиболее благоприятный прогноз при формировании наружного свища на нефункционирующем желчном пузыре.
Единственный метод профилактики образования свища желчного пузыря – своевременное проведение оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, желательно в период ближайшей ремиссии, с использованием малоинвазивных методик. Основной фактор риска формирования свищей – откладывание операции у пожилых пациентов, имеющих высокий анестезиологический риск.
Послеоперационные наружные желчные свищи вследствии хирургических вмещательств на желчных путях и печени
Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.
Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.
Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции. После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом. Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением. При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.
После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.
У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.
У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.
При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости. Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры. При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» — образным швом. При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это — ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.
Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной. По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.
Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия. По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке. У этой группы больных наружный послеоперационный желчный свищ закрывался самостоятельно без никаких дополнительных вмешательств. При стенозе сфинктера Одди также следует выполнять эндоскопическую операцию – рассечение большого дуоденального сосочка.
Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки. После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника. Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.
Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.
Таким образом, послеоперационные желчные свищи — довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости. Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.
- Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М. Медицина. 1987. — 336 с.
- Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М. Медицина. 1973. — 256 с.
- Ордабеков С.О. Акшулаков С.К. Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. — 512 с.
Фамилия автора: С.О.Ордабеков, Е.С.Ордабеков
Свищи желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутренние свищи возникают в результате прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поперечноободочную кишку (см. Желудочноободочный свищ), желчный пузырь, общий желчный проток и др. Значительно реже свищи возникают вследствие прорастания в полые органы опухоли желудка с последующим распадом и образованием сообщения между органами.
Возможен (а при холецистодуоденальных свищах наиболее вероятен) обратный механизм образования свища: прорыв в двенадцатиперстную кишку или желудок гнойника, локализовавшегося в соседних органах, чаще всего при гнойно-гангренозном холецистите.
Симптоматология и клиника внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, а также от характера основного заболевания, обусловившего образование свища. В момент образования свища клиническая картина может напоминать прикрытую перфорацию язвы желудка. При холецистодуоденальных свищах в кишечник могут выпадать желчные камни больших размеров, что иногда вызывает обтурационную непроходимость кишечника. При свищах двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока может возникнуть картина гнойного холангита.
Диагностика основывается на некоторых характерных признаках, например выхождении с калом желчных камней больших размеров, которые не могли бы пройти ни через пузырный, ни через общий желчный проток. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием, при котором отмечается проникновение контрастного вещества из желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет желчного пузыря или другого органа.
Лечение. В начальном периоде в момент образования свища применяют антибиотики через рот (местное действие в свище), щадящую диету, покой. При сформированном свище показано оперативное лечение — разъединение свища с ушиванием отверстий или резекцией пораженного органа в зависимости от характера заболевания (резекция желудка при язвенной болезни, холецистэктомия при желчнокаменной болезни и т, п.).
Наружные свищи возникают вследствие травмы желудка или двенадцатиперстной кишки или значительно чаще представляют собой послеоперационные осложнения. В большинстве случаев наружные свищи образуются в результате недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот II, реже после случайного повреждения двенадцатиперстной кишки при операциях на желчных путях.
Симптоматология и клиника наружных свищей двенадцатиперстной кишки в начальном периоде заключаются в появлении инфильтрата в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец или свищ образуется после релапаротомии с тампонадой недостаточной культи двенадцатиперстной кишки.
Диагностика наружных свищей желудка и двенадцатиперстной кишки не представляет трудностей. Сообщение свища с желудком или кишкой может быть подтверждено приемом через рот красящего вещества, которое выделится через свищ. Данные о локализации и характере свища могут быть получены с помощью фистулографии.
Лечение. Кожу вокруг свища густо смазывают пастой Лассара или присыпают порошком гипса для предохранения от переваривающего действия желудочного и панкреатического сока. Для уменьшения отделяемого проводят атропинизацию, при свищах с сохранением пассажа через двенадцатиперстную кишку вводят соду по 2 г через 4 часа. Свищ тампонируют полосками сырого мяса. Для борьбы с быстро наступающим истощением и обезвоживанием переливают кровь и белковые кровезаменители, вводят глюкозу с инсулином, витамины. Если свищ долго не закрывается, показано оперативное лечение. Для уменьшения дуоденостаза и прекращения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку производят наложение переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским межкишечным соустьем. Операции на самом свище заключаются в ушивании его (что редко бывает возможным) или фистулоэнтеростомии — наложении соустья между свищом и петлей тощей кишки, выполняемой в брюшной полости или под кожей.
Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахаров
Этиология и патогенез (свищи после холецистэктомии)
Самой частой причиной наружных желчных свищей после холецистэктомии является непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная забытыми камнями, которые еще называют остаточными и просмотренными.
Свищ формируется и тогда, когда лигатура пузырного протока не выдерживает повышенного внутрипротокового давления желчи или истечение желчи происходит из перерезанного желчного хода в ложе желчного пузыря [Брегадзе И. Л. Иванов П. А. 1965].
Среди других причин, приводящих к образованию наружных желчных свищей, можно назвать и операционные повреждения внепеченочных желчных протоков. Н. Rosenquist и S. Myrin (1960) на 20 000 холецистэктомий выявили 0,4% повреждений желчных протоков, повлекших за собой образование наружных желчных свищей.
По данным А. А. Шалимова и др. (1982), рубцовые стриктуры желчных протоков после повреждения наблюдались у 36 из 62 больных, оперированных по поводу наружных желчных свищей.
Предпосылок для повреждения желчных путей во время операции много. Здесь и недостаточный опыт хирурга и ассистентов, недостаточно тщательная, поспешная препаровка тканей и плохой доступ, недостаточная релаксация мышц, нарушение анатомических взаимоотношений вследствие патологического процесса или аномалий развития.
Случайное ранение желчных протоков встречается и у хирургов весьма опытных, обладающих высокой оперативной техникой, в частности при поспешном и демонстративном оперировании [Топчиашвили 3. А. Капров И. Б. 1983].
Следует знать варианты расположения не только желчных протоков, но и кровеносных сосудов, либо чаще всего повреждение протоков наблюдается при попытке остановить внезапно возникшее кровотечение.
Пузырный проток не всегда соединяется с общим желчным протоком под острым углом. Иногда он впадает в общий желчный проток под тупым и прямым углом, в 17% случаев может идти параллельно. Длина пузырного протока различна, иногда наблюдается почти полное его отсутствие.
Перед слиянием с общим печеночным протоком пузырный проток может локализоваться справа, сзади, спереди или пересекать общий желчный проток. В 14% случаев пузырный проток на протяжении 1 2 см перед впадением в общий был соединен с печеночным фиброзной перепонкой.
В пузырный проток и желчный пузырь могут впадать дополнительные желчные протоки печени. Очень редко встречается удвоенный пузырный желчный проток. Имеются вариации и кровеносных сосудов.
Удвоенная пузырная артерия встретилась в 12% случаев, она не всегда возникает из правой печеночной артерии, а может исходить из гастродуоденальной артерии, ветви которой перекрещивают переднюю стенку общего желчного протока у 7% лиц.
Наружные и внутренние свищи,
Под ред. Э.Н.Ванцяна
Источники: https://articlekz.com/article/6523, https://extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/449-fistulasst, https://www.medkurs.ru/svishi/section530/section3346/36424.html
Комментариев пока нет!
