Объем лимфодиссекции при раке желудка
Лимфодиссекция (лимфаденэктомия) – это хирургический вид вмешательства, подразумевающий частичное или полное иссечение лимфатических узлов. Применяется данная процедура не только в терапевтических, но также и в диагностических целях. Лимфодиссекция при раке останавливает распространение атипичных клеточных структур. Эффективность лечения таким методом еще не получила подтверждения, поэтому специалисты используют его в исключительных случаях. Вероятность осложнений довольно высокая.
Что такое
Лимфаденэктомия представляет собой вид операции, основная задача которого – удалить пораженные лимфоузлы и исследовать организм на присутствие онкологических клеток. Ограниченная лимфодиссекция подразумевает иссечение части узлов, окружающих опухолевое образование, а полная – все лимфоузлы, расположенные в месте очага поражения.
При каких заболеваниях проводится
Лимфаденэктомия применяется при онкозаболеваниях. В частности, назначается при диагностировании рака:
- гортани;
- ротовой полости;
- щитовидки;
- пищевода;
- молочных желез;
- желудка;
- легких.
Стоит отметить, что данная процедура назначается при выявлении первичных злокачественных очагов поражения.
Виды
Лимфодиссекция имеет различную классификацию.
По типу удаления
Специалисты выделяют две разновидности проведения.
Расширенная
Это вид хирургического вмешательства, в ходе которого удалению подвергается группа лимфоузлов. Процедура не способна продлить жизнь больному, а также может спровоцировать развитие ряда последствий, например, расстройство метаболизма в тяжелой форме или лимфедему.
Региональная
Иссекают лимфатические узлы, локализующиеся на пути, где происходит отток лимфы от органа, пораженного злокачественным новообразованием.
Основу данной процедуры составляет гипотеза «сторожевого узла». Другими словами, в этом случае подразумевается такое утверждение, что при отсутствии ракового образования в рядом расположенных узлах в остальных анатомических структурах метастазы также будут отсутствовать.
Благодаря данной форме сроки жизни больных в большинстве случаев значительно увеличиваются.
В зависимости от локализации
Также существует несколько форм хирургического вмешательства.
Боковая, фасциально-футлярная, шейная лимфаденэктомия
Если развивается рак языка или дна полости рта, то выявить метастазы методом томографического исследования сложно. В этих случаях применяется лимфодисекция шейного типа.
Рак груди
Данный вид оперативного вмешательства также способствует предотвращению дальнейшего распространения атипичных клеток по человеческому организму. Выделят два типа процедуры.
Аксиллярная
Удаляют дальние коллекторы, которые располагаются в области ключицы, подмышечных впадин и внутри грудной железы. Иссечению подвергается не менее десяти лимфатических узлов.
При использовании второго типа удаляют узлы первого уровня, в частности, «сторожевые». Именно они выступают индикаторами распространения метастазов.
Опухоль желудка
Применяется частичная субтотальная дистальная резекция или полная гастроэктомия. При диссекции удаляют узлы, которые локализуются вдоль артерии селезенки или печени, а также чревного ствола.
Рак легкого
Медиастинальная операция подразделяется на три разновидности.
Систематическая
В ходе процедуры удаляют узлы, которые находятся между пищеводом, бронхами, перикардом и легочной веной.
Селективная
Иссекается часть лимфосети, располагающейся в области очага поражения.
Расширенная
Это хирургическое вмешательство, подразумевающее двухстороннее иссечение поврежденных лимфатических узлов.
Исходя из объема работ и наличия метастазирования
Лимфодиссекция имеет следующие виды.
Д1
Данная методика применяется в том случае, если необходимо провести биопсию. В результате извлекаются патологические ткани, направляемые в лабораторию. В частности, удаляют региональные лимфоузлы, которые располагаются около пораженного органа.
Д2
Лимфодиссекция Д2 проводится в отношении рядом расположенных узлов, а также тех, что идут за ними. Также принимаются во внимание лимфопротоки.
Д3
Иссекается обширный участок, который выходит достаточно далеко за границы пораженной анатомической структуры.
Показания
Лимфаденэктомия как диагностический метод применяется в том случае, когда нужно исключить или подтвердить развитие онкологической болезни. В некоторых ситуациях с помощью этого метода оценивают эффективность химиотерапевтического лечения.
Кроме того, процедура назначается для удаления пораженных лимфатических узлов при определенных типах рака.
При онкопатологии придатков или яичников метод применяется после химио-и радиотерапии.
Противопоказания
Лимфодиссекция категорически противопоказана при следующих патологических состояниях:
- нарушенное кровообращение;
- сердечная недостаточность;
- сбои в работе печени и почек;
- отдаленное метастазирование;
- обширная злокачественная опухоль, не поддающаяся хирургическому лечению.
Кроме того, заранее больной должен поставить специалиста о приеме медикаментозных препаратов накануне операции.
Подготовка
Прежде всего пациент должен посетить онколога, который соберет всю необходимую информацию относительно анамнеза жизни и имеющейся клинической картины онкоболезни. Далее врач назначает проведение диагностического обследования. Также в обязательном порядке делают тонкоигольную биопсию, что позволяет изучить содержимое лимфатического узла.
На основании полученных результатов анализов, если какие-либо противопоказания отсутствуют, принимается решение о проведении лимфаденэктомии и назначается день операции.
Также перед процедурой больной должен перестать употреблять ацетилсалициловую кислоту и другие медикаменты, в составе которых она присутствует. Кроме того, нельзя принимать Гепарин и Варфарин. Это объясняется тем, что подобные средства способствуют снижению свертываемости кровяной жидкости, в результате чего вероятность открытия кровотечения в ходе хирургического вмешательства увеличивается в несколько раз.
По теме
Отказ от лекарственных препаратов осуществляется за трое суток до назначенной даты.
Накануне вечером пациент также отказывается от приема пищи и употребления сладких напитков.
Как проводят
Проведение оперативного вмешательства осуществляется двумя способами.
Открытый метод
Вначале в месте расположения очага поражения делают небольшой разрез кожного покрова. Далее специалист определяет точную локализацию новообразования и число поврежденных лимфатических узлов. Для их маркировки применяется специальное красящее вещество.
Пораженные узлы отделяются от мышечной ткани, нервных сплетений и сосудов, и удаляются.
Если применяется аксиллярная лимфодиссекция в области подмышечных впадин, то иссечению подвергается жировой слой, расположенный над участком, где присутствует злокачественное новообразование.
Для нормального оттока жидкости устанавливается дренаж.
Лапароскопия
Лапароскопический метод является менее инвазивным. Лапароскоп – это специальное приспособление, представленное в виде тонкой трубки с видеокамерой на конце. Для его введения в полость брюшины также делается небольшой надрез. Все получаемые изображения выводятся на монитор компьютера.
При такой методике вероятность развития осложнений сводится к минимуму, кроме того, не требуется установки дренажной трубки.
Период после
По окончании хирургического вмешательства больного помещают в реабилитационную палату, где за ним ведется постоянное наблюдение. После того как действие анестезии полностью закончится, пациента переводят в обычную палату.
При удалении подмышечных лимфатических узлов для предотвращения отека руку некоторое время необходимо будет держать в поднятом вверх положении. При операции в области паховой зоны, больной находится с поднятыми ногами.
В большинстве случаев пациент находится в медицинском учреждении в течение суток. Дренаж извлекают только после улучшения состояния.
По теме
После выписки прооперированному также необходимо будет соблюдать определенные рекомендации. Прежде всего нужно тщательно ухаживать за надрезом, вовремя менять повязку, правильно очищать и обрабатывать антибиотиками в виде мазей.
Также нельзя поднимать тяжести, носить сдавливающую одежду и жесткие украшения.
Во время использования острых предметов нужно обязательно надевать защитные перчатки.
Последствия
К наиболее опасным осложнениям относят интенсивные кровотечения, флебит, проникновение инфекции, развитие лимфедемы и повреждение нерва в ходе оперативного вмешательства. В последнем случае может быть спровоцирован временный или необратимый процесс. Такое состояние иногда может сопровождаться онемением конечностей, слабостью, показыванием.
Лимфедема, как правило, может образоваться сразу или на протяжении нескольких месяцев с того момента, когда была сделана операция.
Лимфодиссекция – это разновидность диагностического и терапевтического метода, которая применяется при некоторых формах рака с поражением лимфатических узлов. Прежде чем применять данную методику, нужно пройти соответствующее обследование, которое позволит выявить возможные противопоказания. Ввиду того, что процедура подразумевает высокие риски развития осложнений, ее стараются использовать в крайне редких случаях.
Вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства по поводу дистального рака желудка остается открытым. В литературе можно встретить мнение о необходимости выполнения гастрэктомии, в товремя как другая группа авторов рекомендует выполнение субтотальной дистальной резекции желудка. В исследовании, проводимом Итальянской группой по изучению гастроинтестинальных опухолей, разделили 624 больных на две группы с выполнением дистальной субтотальной резекции (320 больных) желудка и гастрэктомии (304 больных). В обеих группах операция дополнялась D2 лимфодиссекцией. Критериями включения в исследование являлись расположение верхнего края опухоли более, чем на 6 см дистальнее кардии, отсутствие интраперитонеальной диссеминации и отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость составила 65,3% в группе с дистальной субтотальной резекцией желудка и 62,4% в группе с гастрэктомией. Выполнение субтотальной дистальной гастрэктомии с D2 лимфодиссекцией не сопровождалась такими тяжелыми нарушениями питания и качества жизни больных, как после выполнения гастрэктомий.
Наличие метастазов в лимфатических узлах существенно влияет на прогноз течения заболевания. Выполнение лимфодиссекции требует тщательного соблюдения основных принципов процедуры и наличия опыта у хирурга. Удаление только перигастральных лимфатических узлов обозначается термином D1 лимфодиссекция.
D2 лимфодиссекция предполагает дополнительное удаление цепочки лимфатических узлов вдоль чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий, ворот селезенки. Выполнение D2 лимфодиссекции рекомендовано Японским обществом по изучению рака желудка, Европейским обществом хирургической онкологии, Международной Ассоциацией по изучению рака желудка. Необходимость выполнения D2 лимфодисссекции диктуется необходимостью корректного стадирования рака желудка, потенциальным преимуществом её выполнения у подгруппы больных с оккультными метастазами в удаленных лимфатических узлах.
Рисунок 1. Группы регионарных лимфатических узлов (Japanese classification of gastric carcinoma-2nd Engl.ed.)
Дренирование лимфы происходит по широко развитой сети лимфатических сосудов. Прыжковые метастазы наблюдаются в 20% случаев, именно этот феномен обусловил необходимость удаления лимфатических узлов второго порядка (D2 лимфодиссекция).
Результаты восьми проспективных нерандомизированных клинических испытаний убедительно продемонстрировали улучшение выживаемости у больных, которым выполнялась D2 лимфодиссекция, особенно у пациентов со II и III стадией заболевания. Однако выполнение D2 лимфодиссекции чревато более высокой частотой смертности и заболеваемости, что связано с частыми повреждениями хвоста поджелудочной железы или резекцией её во время выполнения лимфодиссекции в воротах селезенки. В течение последних лет были проведены три клинических рандомизированных испытания с целью выявить эффективность выполнения D2 лимфодиссекции в увеличении выживаемости больных. Голландское исследование проводилось с участием инструкторов из Японии с целью обеспечить четкое выполнение D2 лимфодиссекции. Однако все три исследования указали на повышение послеоперационных осложнений, в то время, как улучшение выживаемости не достигло достоверности. Основными причинами повышения частоты послеоперационных осложнений были панкреатическая фистула и панкреатит являющиеся следствием спленэктомии и резекции хвоста поджелудочной железы. В подгруппе больных с сохранением селезенки и хвоста поджелудочной железы было отмечено значительное снижение частоты развития локальных рецидивов (Голландское исследование) и улучшение 5-летней выживаемости (исследование в Великобритании). Спленэктомия является прогностически неблагоприятным фактором, очевидно вследствие угнетения функции Т-клеток. Поэтому выполнение спленэктомии оправдано при распространенных опухолях верхней трети желудка, большой кривизны и кардии желудка
1. Доклад на тему: Лимфатическая система желудка. Лимфодиссекция при раке желудка Докладчик: Лысенко Андрей, 6 курс
2. Особенности лимфатической системы желудка
1. Богата сплетениями — подслизистое,
интрамуральное и серозно-подсерозное.
2. Сложна. Различные области желудка
взаимосвязаны.
3. Является основным путем метастазирования при
раке желудка.
4. Лимфатические сосуды желудка имеют
многочисленные связи с ЛУ пищевода, ДПК,
поперечной ободочной кишки и большого
сальника.
3.
Sappey (1874) и Rouvier (1932), разделили
поверхность желудка на территории, связанные с
ЛУ, располагающимися вдоль сосудов
1. Территория венечной артерии. Собирает лимфу
из медиальных двух третей вертикальной части
и сегмента горизонтальной части желудка
1. Париетальные ЛУ 2. ЛУ, размещенные вокруг кардиальной части желудка: внутренние, наружные
и задние кардиальные. 3. ЛУ малой кривизны желудка, расположенные по ходу венечной артерии.
4. ЛУ серпа венечной артерии. 5. Чревные ЛУ, расположенные вокруг чревного ствола
.
4.
Пути лимфооттока по Сапей-Ревьеру
2. Территория селезеночной артерии. собирающие
лимфу слева и выше от венечной, от дна до
середины большой кривизны желудка.
6. ЛУ желудочно-селезеночной связки 7. ЛУ поджелудочно-селезеночной связки
8. ЛУ ворот селезенки 9. ЛУ левой желудочно-сальниковой артерии;
10. Надподжелудочные (супрапанкреатические) ЛУ.
5.
Пути лимфооттока по Сапей-Ревьеру
3. Территория печеночной артерии
11. ЛУ, вокруг правой желудочно-сальниковой артерии 12.
Интрапилорические; 13. Позадипилорические ЛУ по ходу
гастродуоденальной артерии. 14. ЛУ вдоль горизонтальной
порции общей печеночной артерии 15. ЛУ около вертикальной
части собственно печеночной артерии 16. Надпилорические ЛУ
(не постоянны) 17. Передняя панкреатодуоденальная группа ЛУ
на передней поверхности ПЖ 18. Позадидуоденальная группа
ЛУ
6. Наиболее популярные классификации рака желудка
• Классификация Международного противоракового
комитета (UICC) /TNM (1997, 2010)
Простая, доступная, легко воспроизводимая
• Классификация Японской Ассоциации по изучению
рака желудка (JGCA) (1998, 2010)
взаимосвязана с проводимым лечением, объемом
лимфодиссекции.
7. Классификация UICC/TNM (1997)
Категория N — количественная (числовая)
интерпретация:
N1 – поражение 1—6 ЛУ;
N2 — поражение 7—15 ЛУ;
N3—наличие метастазов в 16 и регионарных ЛУ
К IV стадии относили всех пациентов с N3
независимо от глубины инвазии
8.
Согласно Японской ассоциации по изучению рака желудка
(JGGA, 1998, Japanese Gastric Cancer Association. Japanese
classification of gastric carcinoma: 2nd English edition, 1998)
лимфатические коллекторы разделены на 16 групп
регионарных ЛУ, формирующих 3 последовательных этапа
метастазирования опухоли от различных отделов
желудка.
1 этап (N 1) – перигастральные связочные ЛУ №1-6.
2 этап (N 2)- ЛУ по ходу чревного ствола и его ветвей — №7-11
3 этап (N 3) — забрюшинные ЛУ №12 – гепатодуоденальной
связки, №13 – ретропанкреатодуоденальные, №14 –
вокруг верхних брыжеечных сосудов, №15 – вокруг
средних ободочных сосудов, №16 – парааортальные.
Парааортальные разделены на 4 группы
9. JGCA 1998
ВАЖНО:
JGCA 1998
Принципиальное отличие от международной
(UICC/TNM) в том, что в японской
классификации центральное значение имеет
локализация пораженных ЛУ и их удаленность
от первичного очага.
В международной центральное значение
приобрело количество пораженных ЛУ
10.
11.
12.
13.
Недостатки классификации JGCA:
1. Сложна в применении на практике, прежде
всего, в странах с низким уровнем РЖ
2. Во многих исследованиях показано
преимущество количественного подхода в связи
с его простотой, легкостью воспроизведения и
большей прогностической значимостью
1. Adachi Y., Kamakura T.et al.
Prognostic significance of the
number of positive nodes in
gastric carcinoma//Br. J.
Surg.—1994.—Vol. 81.—P.
414–416.
2. Kunisaki C. et al.
Comparative evaluation of
gastric carcinoma staging:
Japanese classification versus
new American joint committee
on cancer/Ann. Surg. Oncol.—
2004.—Vol. 11.—P. 203–206.
14. Объединение классификаций
В 2009-2010 гг. выпущены 7-я редакция
классификации UICC/TNM и 14-я редакция JGCA, в
которых разногласия были устранены.
Основные положения:
Рак желудка — опухоли, эпицентр которых расположен
в желудке на расстоянии 5 см от пищеводножелудочного перехода или в пределах 5 см без
перехода на пищевод
Опухоли, в области пищеводно-желудочного
перехода, и опухоли с переходом на пищевод,
независимо от их патоморфологической структуры,
исключены из классификации РЖ и стадируются по
системе TNM как опухоли пищевода.
1. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition // Gastric Cancer.—2011.—
Vol. 14.— P. 101–112
15.
ВАЖНО:
Комитет JGCA категорически отверг определение
кардиоэзофагеального рака, предложенное
UICC/TNM, и настоял на том, чтобы
аденокарциномы кардиального отдела желудка
(Siewert type 3) рассматривались с позиций
классификации и стандартов лечения РЖ, а не
рака пищевода, как предлагает UICC/TNM
16. 7-я редакция классификации UICC/TNM и 14-я редакция JGCA (2009-2010)
Основные положения:
Т3 — инфильтрация опухолью всех слоев стенки до
субсерозного слоя
Категория N перестала быть качественным
показателем, а приняла исключительно количественное
значение
N1 – поражение 1–2 ЛУ; (ранее – 1-6)
N2 – поражение 3–6 ЛУ; (ранее – 7–15)
N3a—7-15, N3b—16- 30, N3c—31 и более пораженных
метастазами ЛУ
Количество пораженных ЛУ не является основанием
для диагностики IV стадии заболевания
К регионарным ЛУ отнесены узлы 1-12 и 14v групп
17. Зависимость поражения лимфатических узлов от макроскопического типа, размеров опухоли, степени ее дифференцировки (по данным
Карачуна А.М. 2014)
18.
Карачун А.М. Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных раком желудка //
Докторская диссертация, 2014.
19.
Карачун А.М. Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных раком желудка //
Докторская диссертация, 2014.
20.
Карачун А.М. Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных раком желудка //
Докторская диссертация, 2014.
21.
Вывод по диссертации (Карачун А.М. 2014)
Из 565 пациентов регионарные метастазы в ЛУ 2-ого этапа
метастазирования выявлены в 37,9% случаях.
1. Поражение ЛУ только указанного этапа лимфогенного
метастазирования при интактности узлов 1-ого этапа отмечено
у 9,9% больных.
2. Поражение ЛУ центральной зоны у более чем 1/3
пациентов, обнаружение метастазов в ЛУ 2-ого уровня при их
отсутствии в узлах 1-ого и невозможность достоверной
интраоперационной диагностики метастатического поражения
регионарных ЛУ указывает на необходимость выполнения
лимфодиссекции в объеме не ниже D2 в качестве стандартной.
3. Отказ от выполнения D2 лимфодиссекции может привести,
помимо заведомого снижения радикальности операции, к
неправильному стадированию заболевания.
А есть ли другое мнение?
22. Лимфодиссекция
Удаление клетчатки и ЛУ регионарного метастазирования. При
РЖ лимфодиссекция позволяет превентивно удалить ЛУ 1, 2 и 3
этапов метастазирования (установить истинную
распространенность процесса), повысить радикальность операции.
Лимфодиссекция выполняется при мобилизации желудка;
проводится «острым» путем от периферии к опухоли, с
последовательным выделением, перевязкой и пересечением
сосудов, без механического воздействия на опухоль (принцип
“no touch”).
23.
Под расширенной лимфаденкэтомией понимают
удаление ЛУ не только в связках желудка, а и по
ходу общей и собственно печеночной артерий,
селезеночной артерии, ворот селезенки (вместе с
органом), ретропанкреатические,
ретродуоденальные, парааортальные и
параэзофагеальные.
24.
Целесообразность диссекции ЛУ является
предметом дискуссий.
Приверженцы расширенной диссекции
полагают, что так можно четко определить
стадию онкологического процесса и провести
адекватное лечение, что создает условия для
улучшения показателей выживаемости.
НО, агрессивная диссекция зачастую может быть
сопряжена с большим количеством ранних
послеоперационных осложнений, что
существенно увеличивает вероятность
потенциальных летальных исходов.
25.
26.
1- правые
паракардиальные
2 – левые паракардиальные
3 – верхние желудочные
4sa – коротких сосудов
4sb – левые желудочносальниковые
4d – правые желудочносальниковые
5 – надпривратниковые
6 — подпривратниковые
Лимфоколлектор
первого порядка –
N1
Их удаление –
лимфодиссекция
D1
27.
7 — Левой желудочной артерии
8а – передние
общепеченочной артерии
8p – задней общепеченочной
артерии
9 – чревного ствола
10 – ворот селезенки
11р – проксимальной
селезеночной артерии
11d – дистальной селезеночной
артерии
Лимфоколлектор
второго порядка –
N2
Их удаление + N1 –
лимфодиссекция D2
28.
12a – гепатодуоденальной
связки (a.hep.propr)
12bp – ГДС (hol,v.port)
14v – верхней
брыжеечной вены
14a – верхней
брыжеечной артерии
15 – средних ободочных
сосудов
16 — парааортальные
Лимфоколлектор
третьего порядка –
N3
Их удаление
+N1,2–
лимфодиссекция
D3
29.
Группа
парааортальных ЛУ
16а1 – верхние
парааортальные
16а2, b1 – средние
параортальные
16b2 – нижние
парааортальные
30.
«Главные правила» подчеркивают, что группы I,
II, III, обозначают лишь анатомическую
локализацию ЛУ, а не подразумевают то, что
соответствующие ЛУ являются первичными,
вторичными или третьичными.
31.
Лимфодиссекция, проводимая по «западной»
методике, включала в себя удаление
перигастральных ЛУ вместе с большим и малым
сальниками (1-6 группы), то есть ЛУ, 1 этапа
метастазирования, что согласно японской
классификации соответствовало ЛД в объеме D1.
Тот факт, что инвазия мышечного слоя опухолью
приводит к поражению ЛУ 2 этапа
метастазирования в 8 – 31 % случаев, а при
инвазии серозной оболочки – уже в 40 % случаев,
делал очевидным нерадикальность
вмешательства с лимфодиссекцией D1 у части
больных со стадией заболевания ≥T2. При
расширенной (D2) лимфодиссекции, кроме
указанных выше 1-6 групп ЛУ, удалению
подвергались ЛУ 7- 11 групп. (Yang S.H. et al., 2009;
Kunisaki C. et al., 1999).
32.
33.
На IV Международном конгрессе по раку
желудка (Нью-Йорк, 2001) ЛД в объеме D2
признана обязательным стандартным
элементом хирургического лечения рака
желудка
В настоящее время рекомендуется выполнение
D2 резекции без удаления селезенки и резекции
поджелудочной железы (рекомендации ESMO –
2010г)
34.
ОДНАКО!
В рандомизированных клинических
исследованиях не было показано преимущества
D2 над D1 резекцией, что, по-видимому,
обусловлено большей частотой осложнений
после диссекции по D2.
35.
В 2010 году в Японии — новые стандарты лечения РЖ (Japanese
Gastric Cancer Treatment Guidelines, ver. 3), в которых выбор
объема лимфодиссекции (D1, D1+ или D2) связан не с
локализацией опухоли в желудке, а с видом оперативного
вмешательства (гастрэктомия, ДСРЖ, ПСРЖ, и т.п.).
• Из видов лимфодиссекции исключена суперрасширенная (D3)
лимфодиссекция, как не оправдавшая себя с учетом
ближайших и отдаленных результатов (Sasako M. et al., 2008).
• В объем D1 лимфодиссекции включено удаление ЛУ вдоль
левой желудочной артерии (группа №7), ранее относящихся ко
второму этапу (N2), тогда как удаление 14v группы ЛУ (вдоль
верхней брыжеечной вены) при D2 лимфодиссекции в
настоящее время не требуется даже при дистальных типах
опухоли.
• Спленэктомия и корпорокаудальная резекция ПЖ показаны в
случаях прямой инвазии опухоли в эти органы при условии
возможности выполнения R0 резекции либо в случаях
гастрэктомии при локализации опухоли в области большой
кривизны желудка и наличии метастазов в ЛУ вдоль левых
желудочно-сальниковых сосудов
36.
37.
JGCA рекомендует выполнение D2
лимфодиссекции во всех случаях потенциально
курабельного рака желудка в стадии Т2 и выше.
Выполнение D1 или D1+ лимфодиссекции может
быть рассмотрено в случаях раннего рака
желудка, когда не показаны радикальные
эндоскопические вмешательства, а также у
пациентов группы риска расширенных операций
38.
39. Сравнение D1 и D2 лимфодиссекции в клинических исследованиях
• В Японии нет сомнений в целесообразности
применения расширенной лимфодиссекции.
• Возведена в ранг национальной доктрины
• Сравнение расширенной лимфодиссекции с D1
считаются неэтичными
• Нет ни одного проспективного
рандомизированного исследования этого
сравнения
40.
41. Итоги рандомизированных исследований
• Метаанализ на основе 6-и рандомизированных клинических
исследований M. Memon в 2011 году.
• Включено 1876 пациентов (D1 – 946, D2 – 930).
• Отмечены статистически значимые различия в пользу D1
лимфодиссекции в длительности госпитального периода (на
6,37 дня), развитии послеоперационных осложнений (на
58%), несостоятельности швов анастомозов (на 60%), риска
повторного вмешательства (на 67%) и уровне 30-дневной
послеоперационной летальности (на 41%).
• Не отмечено статистически значимых различий в показателях
общей 5-летней выживаемости между группами больных с
D1 и D2 лимфодиссекцией.
Jiang L, Yang KH, Guan QL, et al. Survival and recurrence free benefits with different
lymphadenectomy for resectable gastric cancer: a meta-analysis. J Surg
Oncol 2013;107:807-814
Memon et al. Meta-Analysis of D1 Versus D2 Gastrectomy for Gastric Adenocarcinoma. Annals of Surgery
Volume 253, Number 5, May 2011
42. Сравнение D2 и D2+ лимфодиссекции
С начала 80-х гг. XX века в Японии применялась
сверхрасширенная лимфаденэктомия, которая заключалась
в удалении парааортальных ЛУ, частота микрометастазов в
которые при РЖ колеблется в пределах от 6 до 33 %
• В исследовании, проведенном в период с 1995 по 2001 г.
Японской онкологической группой, 263 пациента с
курабельным РЖ были рандомизированы в группу ЛД D2,
260 – в группу ЛД D2+ парааортальная лимфодиссекция. В
группе ЛД D2+ большая продолжительность операции и
кровопотеря.
• По частоте п/о осложнений и летальности различия
статистически незначимы
• Общая 5-летняя выживаемость при ЛД D2 составила 69,2 %,
при ЛД D2+ – 70,3 %. (статист. Незначимы)
Yonemura Y., Wu C.C., Fukushima N. et al. Randomized clinical trial of D2 and extended
paraaortic lymphadenectomy in patients with gastric cancer // Int. J. Clin. Oncol. 2008.
Vol. 13. P. 132–137.
43. Сравнение D2 и D2+ лимфодиссекции
Выводы:
• 1. Относительная безопасность ЛД D2+
• 2. На основании результатов рандомизированного
исследования [1], учитывая отсутствие
статистически значимых различий в показателях 5летней выживаемости, сверхрасширенная ЛД при
РЖ исключена из стандартов по лечению РЖ в
Японии с 2010 г. [2].
1.
2.
Sasako M., Sano T., Yamamoto S. et al. D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic
nodal dissection for gastric cancer // N. Engl. J. Med. 2008. Vol . 359. P. 453–462
Sano T., Aiko T. New Japanese classifications and treatment guidelines for gastric cancer:
revision concepts and major revised points // Gastric Cancer. 2011. Vol. 14. P. 97–100
44. Дисскусия
Выбора оптимального объема ЛД при РЖ
остается дискутабельным.
• В Японии, D2 ЛД выполняется рутинно во всех
случаях курабельного нераннего РЖ
• Наиболее частые осложнения для ЛД D2 внутрибрюшные абсцессы и кровотечения,
раневая инфекция, ятрогенные повреждения
селезенки, несостоятельность швов анастомозов.
• Крупные многоцентровые рандомизированные
исследования, проведенные на Западе, не
показали преимуществ расширенной ЛД
45. Дисскусия
• Проведенные РКИ нельзя признать идеальными а
их результаты – абсолютно доказанными
• В 2 наиболее крупных европейских РКИ опыт
хирургов был минимальным.
• Отклонения от протокола в сторону выполнения
меньшей по объему ЛД в голландском
исследовании встретились в 84 % случаев (!)
• Спленэктомия и корпорокаудальная резекция ПЖ
были рекомендованы при ЛД D2 во 2-ой
англоязычной редакции JGCA и выполнялись в РКИ,
проведенных в Гонконге и Тайване.
• Это повлияло на точность диагностики стадии по
TNM (феномен «миграции стадии») и сделало
анализируемые группы больных мало
сопоставимыми.
46. Феномен «миграции стадии»
• После расширенной ЛД происходит «миграция
стадии», известная также как «феномен Will Rogers»
• У пациентов, которые перенесли ограниченную ЛД,
в действительности может быть существенно
большее распространение заболевания с худшим
прогнозом, чем у пациентов с такой же стадией, но
установленной после расширенной ЛД.
• По разным оценкам, только указанный феномен
дает увеличение показателей пятилетней
выживаемости на 15 % при III стадии после ЛД D2 по
сравнению с ЛД D1.
Dent D.M., Madden M.V., Price S.K. Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for
gastric carcinoma // Br. J. Surg. 1988. Vol. 75. P. 110–112яё
47. Вывод
• ЛД D2 связана с большей частотой интра- и
послеоперационных осложнений, а также более
высокой п/о летальностью, чем ЛД D1 по данным
РКИ.
• Показатели 5-летней выживаемости у перенесших
ЛД D1 или ЛД D2, не имеют статистически значимых
отличий (в РКИ).
• Можно согласиться с мнением, что частота п/о
осложнений и п/о летальность после ЛД D2 при
условии овладения соответствующей хирургической
техникой окажутся сопоставимыми с таковыми
после ЛД D1, что, возможно, отразится на
показателях общей 5-летней выживаемости.
