Нольпаза при камнях в желчном пузыре

При образовании камней в желчном пузыре и желчных протоках говорят о желчнокаменной болезни (ЖКБ). При образовании камня в этих областях формируется гипертензия, при которой  возникают болевые ощущения в животе, так называемая желчная, или печёночная колика. В большинстве случаев, а это около 60-80%, болевого синдрома  при образовании камней не встречается. Часто камни в Желчном пузыре находят совершенно случайно при обследовании по поводу иного заболевания.

Жалобы у таких пациентов в основном направлены на  плохую переносимость жирной, жареной и обильной  пищи. Также  пациенты  говорят о болях в эпигастрии и мезогастрии,  отмечают горечь во рту и дискомфорт. Эти жалобы не являются патогномоничными признаками  ЖКБ и встречаются нередко при иных заболеваниях ЖКТ. Причинами данных клинических проявлений могут быть гастроэзофагеальный рефлюкс, дисфункция сфинктера Одди, нарушение моторики ЖКТ, функциональное расстройство пищеварения.

Течение ЖКБ, когда нет проявлений или проявления слабо выражены, определяется как латентная форма  течения ЖКБ  или диспепсический вариант.  При  широком распространении ультразвуковой диагностики стало возможным диагностировать ЖКБ в более ранних сроках.

Эпидемиология

Не станет излишним  сказать, что  на сегодняшний день  ЖКБ развилась в своеобразную эпидемию, которая  охватывает многие страны.  У пятой части мужчины и каждой десятой представительницы женского пола  существуют камни в билиарной системе.

ЖКБ, калькулёзный холецистит  распространены в экономически развитых странах на уровне  4 — 40%. В 3-4% отмечается ЖКБ у молодых людей от 21 года до 30 лет. У  людей, достигших 60-тилетнего рубежа,  это заболевание встречается в 20% случаев. Несомненным остаётся тот факт, что  чаще болеют женщины.

Большая часть больных ЖКБ не имеет показаний к хирургическому лечению, поэтому особое внимание  таким людям должны уделять гастроэнтерологи и терапевты.

Показаниями к тому, чтобы была проведена операция при ЖКБ, являются:

•  Частые приступы желчных колик;
• Крупные и мелкие камни в желчном пузыре, которые занимают  одну треть объёма желчного пузыря;
• Отключение желчного пузыря (ЖП);
• Осложнения ЖКБ;
• Рецидивирующий желчезависмый панкреатит.

Выжидательная тактика применяется при единичных случаях обострений ЖКБ, а также при бессимптомном течении, при котором первые симптомы могут проявиться только спустя 20 лет от начала заболевания. При бессимптомном течении нет показаний для операции особенно у лиц пожилого возраста.

ЖКБ может быть выявлена терапевтом в нескольких вариантах:

• Желчная колика в классическом её виде;
• Латентное течение ЖКБ;
• Билиарный сладж;
• Симптоматика после холецистэктомии;
•  У предрасположенных к ЖКБ пациентов.

Диагностика ЖКБ проводится  по двум сценариям:

1. Возникновение желчной колики – УЗИ;
2. Проведение УЗИ по другой причине.

 Симптомы ЖКБ

Проявления желчной колики достаточно легко спутать с чем-либо. Боль локализуется в правом подреберье или эпигастрии, в перикардиальной области и внизу живота. В половине случаев боли могут отдавать в спину и  поясницу, в правую лопатку и в область между лопатками. При иррадиации в левые области туловища можно говорить о вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы.

Длительность болевого синдрома при приступе желчной колики колеблется от 15 минут до нескольких часов.  Во время приступа нередко присоединяется тошнота и рвота. Облегчения рвота в большинстве своём не приносит.

Болевой синдром развивается, если была нарушена диета при ЖКБ, а именно при употреблении в пищу солёной, жирной, жареной, копчёной пищи, агрессивных напитков, таких как алкоголь или крепкий кофе. Кроме того,  большую роль играет охлаждение организма и физическое перенапряжение.

Местные симптомы при  объективном исследовании

1. Симптом Керра выявляется  при пальпации в области желчного пузыря;
2. Симптом Лепене – возникает болезненность при лёгком поколачивании пальцем в области проекции желчного пузыря;
3. Симптом Мерфи положителен, когда  определяется болезненность  при пальпации во время глубокого вдоха;
4. Симптом Ортнера-Грекова – возникает умеренная боль при поколачивании ребром ладони правой рёберной дуги;
5. Симптом Георгиевского-Мюсси – положительный френикус-синдром справа (при надавливании  пальцем между ножек грудиноключичнососцевидной мышцы определяется болезнненость).

Диагностические возможности

Самым распространённым и информативным методом исследования является УЗИ органов брюшной полости. Чувствительность его  при наличии камней в желчном пузыре составляет  до 90%, а  в желчном протоке до 50%.

При невозможности определения локализации камней данным способом используется  компьютерная томография органов брюшной полости, УЗИ эндоскопическим способом. Если есть подозрение на  образование конкрементов в общем желчном протоке, последний метод незаменим.

Кроме данных методик используются и лабораторные  способы, которые  помогают определить общевоспалительные изменения (общий анализ мочи), реакцию поджелудочной железы (определение амилазы и липазы в моче и крови), биохимический синдром холелитиаза ( повышение билирубина, ГГТП, ЩФ), цитолитический синдром печени (изменение уровня ферментов АСТ и АЛТ), состояние углеводного и липидного обмена веществ.  

При возникновении болей во время ЖКБ стоит думать о:

• спазме мускулатуры, выстилающей стенки желчных протоков и пузыря;
• спастической ишемии;
• механическом раздражении камнем;
• перерастяжении стенок камнем.

Пристального внимания требует не только симптоматический вариант, но и латентная форма. При поступлении пищи у человека со здоровым ЖКТ  происходит опорожнение  желчного пузыря на 70% от  начального объёма.  Если у пациентов с ЖКБ  происходит нормальное сокращение желчного пузыря и эвакуация его содержимого, то  риск камнеобразования снижается в связи с удалением вместе с желчью кристаллов холестерина.

В клинических исследованиях было чётко показано, что  у пациентов с таким заболеванием, как болезнь ЖКБ,  ЖП опорожняется не полностью. При этом  возникают следующие сопутствующие дисфункции изменения:

• нарушается активация ферментов поджелудочной железы, эмульгирование  липидов;
•  в кишечнике  происходит избыточный рост микроорганизмов;
•  Нарушается моторная функция пищеварительного тракта с тенденцией к замедлению  передвижения пищевых масс.

Латентная форма  ЖКБ способствует, таким образом, формированию запоров, метеоризма,  появлению болей в  левом и правом подреберьях. При этом симптомы исчезают, когда   отходят газы. Именно подобные жалобы приводят пациентов к обследованию, при котором и выявляются камни в ЖП.

Пациенты с наличием билиарного сладжа относятся к особой группе, так как  сладж трансформируется в  трети случаев в камни.  Симптоматика билиарного сладжа не имеет никакой специфичности и представлена  болевым синдромом в правом подреберье, а также  желудочной диспепсией.

Лечение ЖКБ

Самым действенным патогенетическим методом является пероральное литолитическое лечение. Используются  компоненты и производные желчных кислот – урсодезоксихолевая кислота, хенодезоксихолевая кислота.  Этот метод ограничен в использовании, так ка достаточно  дорогостоящий и  имеет много противопоказаний.

Если правильно отобрать группу пациентов для консервативной терапии, можно достоверно добиться отличных результатов. Через 2 года от начала терапии можно говорить о полном исчезновении камней у 70% пациентов.

Также широко используются и антиспастические  препараты, которые воздействуют на спазмированные гладкомышечные волокна стенок желчного пузыря и протоков. На данный момент применяются  антихолинергические  и миотропные спазмолитические препараты.

Недостатком этих медикаментов является отсутствие селективности при воздействии на мишени.

Из миотропных спазмолитиков можно выделить Дюспаталин, действующим веществом которого является мебеверина  гидрохлорид.  Этот препарат отличается от подробных ему тем, что перистальтика под его  эффектом не прекращается полностью.  Дюспаталин обладает двумя полезными  свойствами – антиспастическое и  блокирование депо внеклеточным кальцием.

В многочисленных исследованиях доказано положительное влияние Дюспаталина на  болевой синдром при желчной колике.