Наружный свищ после удаления желчного пузыря

Свищ желчного пузыря, или желчный свищ, представляет собой патологию, при которой между желчным пузырем и передней стенкой брюшины (наружный свищ) или между полостью этого органа и соседними внутренними органами формируется соустье, через которое желчь, минуя систему желчевыводящих путей, попадает либо наружу, либо в полости других органов.

Строение и функции желчного пузыря

Наружный свищ проявляет себя выделениями в виде слизи или желчи через отверстие в передней стенке брюшной полости. Внутренние фистулы проявляют себя по-разному, в зависимости от их локализации.

Диагностируют внутренние свищи с применением следующих методик:

обзорная рентгенография;
УЗИ;
фистулография;
ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) с использованием контрастного вещества.

Причины возникновения и виды этой патологии

Желчные фистулы, хотя и довольно редко, могут возникать как осложнение длительно протекающей бессимптомной желчнокаменной болезни. Вообще эта патология диагностируется примерно у полутора процентов больных с диагнозами желчнокаменная болезнь и калькулезный холецистит в хронической форме. После операции на желчном пузыре (холецистэктомии) внутренние свищи также могут появляться, хотя также достаточно редко (по разным данным, от 0,5 до 5-ти процентов случаев).

Чаще всего (в 50-ти процентах случаев) встречаются так называемые билиобилиарные фистулы (образуется прямой проход между полостью органа и холедохом). На втором месте идут билиодегистивные свищи (примерно 30 процентов), когда в полости пузыря образуется прямой выход в ободочную или в двенадцатиперстную кишку. Далее идут торакобилиарные (соустье соединяет желчный пузырь и плевральную полость) и бронхобилиарные фистулы (выходящие в правую часть бронхиального древа). Наружные патологии этого типа встречаются примерно в шести процентах случаев.

Поскольку это заболевание чаще всего не имеет ярко выраженных симптомов, без оперативного вмешательства их обнаружить удается только в четырех случаях из десяти. Остальные фистулы, как правило, обнаруживают при проведении хирургической операции.

Чаще всего эта патология возникает при желчнокаменной болезни. Поскольку при этом заболевании полное или частичное закупоривание желчного протока вызывает застой желчи, она начинает густеть. В таком печеночном секрете начинается активное размножение микроорганизмов, что приводит к воспалению стенок органа. Давление камня на стенку пузыря в сочетании с процесса некроза тканей может привести к перфорации стенки органа.

Формирование желчного свища наружного типа, как правило, происходит по той же схеме, что и внутреннего, однако здесь не последнюю роль играют повреждения желчных протоков, которые вызваны травмами область живота или проведением хирургического вмешательства. Наружная фистула этого органа может быть как полной (вся вырабатываемая печенью желчь уходит через ход фистулы, не попадая в кишечник), так и неполной (часть печеночного секрета попадает в двенадцатиперстную кишку, а часть выходит наружу).

Наиболее опасны полные свищи, так как происходит большая потеря жидкости организмом, что практически полностью прекращает нормальное расщепление поступающих с пищей жиров, вызывает нарушение выработки витамина К и в конечном итоге приводит к остеопорозу.

Если причиной формирования наружной фистулы выступает полное закупоривание пузырного желчного протока камнем, то через этот канал будет выделяться не сама желчь, а вырабатываемая желчным пузырем слизь. Лечение такой патологии, хотя и весьма неприятно для пациента, но имеет наиболее благоприятный прогноз.

Хотя и гораздо реже, но причинами подобных патологий могут выступать следующие заболевания:

пенетрация (прободение) язвы такого органа, как двенадцатиперстная кишка;
кишечные новообразования злокачественной природы;
рак желчного пузыря или желчных путей;
метастазы, проникающие в лимфатическую систему ворот печени.

Клиническая картина

Без хирургического вмешательства обнаружить такую патологию бывает весьма сложно, поскольку симптомы её выражены неярко. В течение долгого времени развития свища наблюдается характерная для желчнокаменной болезни клиническая картина:

болевые ощущения в правой части живота (под ребрами);
тошнота;
нарушения стула (дарея и запоры);
в запущенных случаях желтеют склеры глаз и кожные покровы.

Иногда о наличии фистулы свидетельствует наличие в рвотных или каловых массах крупных жёлчных камней, хотя чаще всего выпавший из такого соустья в кишечник конкремент вызывает непроходимость кишечника.

Кишечная микрофлора, которая мигрирует по соустью фистулы в желчевыводящие протоки, может спровоцировать развитие холангита (воспаления желчный путей).

Симптомы этого заболевания таковы:

общая интоксикация организма;
озноб;
сильная лихорадка;
интенсивный болевой синдром в области правого подреберья;
диарея холеретического типа.

Длительное наличие билиодигестивного желчного свища вызывает значительную потерю веса и возникновение диспепсических нарушений, выраженных в обильных жидких испражнений. Билиобилиарные фистулы проявляют себя желтухой и симптомами, характерными для токсической формы холангита.

Самая яркая клиническая картина характерна для свища наружного типа. Возникшее отверстие в передней стенке брюшной полости, из которого выделяется желчь или слизь, а также мелкие камни, не заметить трудно. Из полной наружной фистулы обильно истекает желчь (возможны гнойные вкрапления). Больной начинает терять вес, у него нарушается стул и появляется стеаторея (в каловых массах значительно возрастает количество жира).

Если свищ – неполный, симптоматика будет слегка стертой, поскольку истечения из отверстия не такие обильные. Если наружное соустье соединяется с полностью отключенным желчным пузырем, то общее состояние больного почти не меняется, поскольку выделения содержат только слизь без примесей желчи. Чаще всего пациенты в таких случаях жалуются на кожные раздражения вокруг отверстия и на необходимость часто менять повязки.

Свищи торакобилиарного и бронхобилиарного типа являются весьма редкими патологиями. Их симптомы:

№	Полезная информация
1	острая боль
2	шоковые явления
3	нарушения дыхания
4	постоянный кашель с выделением значительных объемов желчи, гноя и крови

В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Лечение подобных патологий

Увы, но лечение любых желчных фистул возможно только хирургическим путем. Если возник желчный свищ после операции – как лечить, решает лечащий врач. Как правило, в таких случаях необходимо повторное оперативное вмешательство.

Вид и план операции в каждом конкретном случае выбираются индивидуально, но общие рекомендации для оперативного лечения этих патологий таковы:

перед проведением операции обязательно следует проведение полного исследования на предмет проходимости желчных протоков, а также на предмет наличия и количества желчных конкрементов;
главная цель операции – устранение возникшего между пузырем и другими органами (или внешней средой) соустья;
в ходе операции необходимо уделить особое внимание восстановлению нормального желчеоттока из полости пузыря в двенадцатиперстную кишку;
в процессе такого хирургического вмешательства сам желчный пузырь, как правило, полностью удаляют, поскольку именно он является очагом воспаления и источником формирования ходов фистул.
при возникновении кишечной непроходимости необходимо проведение полостной операции (лапаротомии) в комплексе с энтеротомией и удалением желчного конкремента из кишечника.

Меры профилактики такой патологии и прогноз

Единственной профилактической мерой по предупреждению возникновения желчных фистул является своевременное полноценное лечение заболеваний органов билиарной системы (особенно – желчнокаменной болезни, при которой желательно вовремя удалить желчный пузырь).

Плановое удаления пораженного желчного пузыря проводится при помощи малоинвазивной методики лапароскопии, после которой пациенты достаточно быстро и без особых проблем возвращаются к полноценной жизни. Главным фактором риска является преклонный возраст большинства пациентов с этим недугом, которые вовремя не решились на оперативное лечение.

Прогноз при таких патологиях нарудного типа – наиболее благоприятен, и подавляющее большинство пациентов удается вылечить. Увы, гораздо менее благоприятен прогноз при лечении внутренних свищей желчного пузыря. Это объясняется, прежде всего, преклонным возрастом большинства страдающих этим недугом пациентов (риски, связанные с общим наркозом), а также несвоевременным обращением за врачебной помощью, в результате чего у больного зачастую присутствует целый «букет» заболеваний и осложнений.

Поэтому при малейших симптомах заболеваний билиарной системы необходимо как можно скорее обратиться в медицинское учреждение для постановки точного диагноза и начала эффективного лечения.

УСТРАНЕНИЕ ЗАСТОЯ ЖЕЛЧИ — ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

Источник

Послеоперационные наружные желчные свищи вследствии хирургических вмещательств на желчных путях и печени

Желчные свищи после операции на желчных путях и печени – тяжелое осложнение, требующее сугубо индивидуального подхода в лечении. Многие его вопросы до сих пор остаются нерешенными и спорными, не разработана единая тактика их лечения.

Нами за 20 лет (1989-2008 гг.) в хирургических отделениях Жамбылской областной больницы и больницы скорой медицинской помощи г.Тараз наблюдалось 21 больной в возрасте 25-78 лет с послеоперационными наружными свищами желчных протоков.

Клиническая картина при желчных свищах во многом зависела от срока их образования и условий для оттока желчи наружу. В начальных стадиях свищи проявлялись симптомами различной выраженности перитонита и усилением выделения из брюшной полости желчи по дренажам. Более тяжело протекали свищи, открывающиеся в первую неделю после операции. После сформирования полного наружного желчного свища наступало истощение больного. Прекращение попадания желчи в кишечник нередко вело к спазму привратника желудка и замедлению эвакуации из желудка и двенадцатиперстной кишки, проявлявшимся отрыжкой с гнилостным застойным запахом. Иногда у некоторых больных наблюдались спастические боли в эпигастральной области, рвота. У 3 больных было отмечено нарушение свертывающей системы крови, приведшие к острому тромбозу вен нижних конечностей. У 1-го больного через 20 дней после образования желчного свища открылась острая язва двенадцатиперстной кишки, которая осложнилось кровотечением. При неполных свищах с умеренной потерей желчи нарушения общего состояния были выражены меньше или не отмечались.

После стихания воспалительных явлений в брюшной полости и окончания формирования свища для выявления его хода, источника и состояния дистальных отделов желчных путей производили фистулохолангиографию, которая позволяла установить источник желчного свища у 18 больных, а у 3 больных это удалось сделать только во время повторной операции.

У 17 больных свищ исходил из общего желчного протока после холедохотомии, а у 3 больных источником свища была культя желчного пузыря. В 1 случае – не замеченный и не перевязанный при холецистэктомии допольнительный желчный ход, идущий непосредственно к пузырю из печени.

У основной части больных обнаружено механическое препятствие для свободного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, которое и явилось основной причиной послеоперационного осложнения. Резидуальные камни дистальной части холедоха найдены у 5 больных, выраженный стеноз сфинктера Одди – у 14 больных, у 2 больных причина гипертензии в желчном протоке не установлена.

При свищах, образовавшихся в первые дни после холецистэктомии, основной задачей являлось предупреждение распространения желчного перитонита. При появлении признаков перитонита прибегали ранней релапаротомии, где проводили санацию и дренирование брюшной полости. Дальнейшая тактика зависела от источника свища и других операционных находок. При свищах, исходящих из культи пузырного протока, когда препятствия для оттока желчи в кишку не было или оно легко устранялась, культю перевязывали с прошиванием во избежание повторного соскальзывания лигатуры. При наличии препятствия холедоха дренировали через культю пузыря. Дополнительный проток из ложе желчного пузыря ушивали «П» — образным швом. При свищах, образовавшихся на месте холедехотомии, по мере возможности, старались установить дренаж в холедоха, а при невозможности выполнить это — ограничивались наружным дренированием этой зоны трубкой и тампонами.

Желчные свищи, открывающиеся позже 7-10 дня, как правило, не представляют большой опасности в отношении развития перитонита, в большинстве наблюдении тактика была консервативной. По мере возможности из небольшого разреза дренировали подпеченочное пространство, при этом особо не старались отыскать источник свища и его ликвидировать, так как при разрушении образовавшихся ранее воспалительных инфильтратов и спаек грозит распространению воспалительного процесса (желчного перитонита) в брюшную полость.

Непременным условием закрытия свища является устранение препятствия для оттока желчи в кишку. Для этого необходима фистулохолангиография, дуоденоскопия. По возможности при резидуаль-ном камне дистальной части холедоха следует выполнять эндоскопическую папилосфинктеротомию, таким образом снимается желчная гипертензия в общем желчном протоке. У этой группы больных наружный послеоперационный желчный свищ закрывался самостоятельно без никаких дополнительных вмешательств. При стенозе сфинктера Одди также следует выполнять эндоскопическую операцию – рассечение большого дуоденального сосочка.

Радикальное хирургическое лечение сформированных желчных свищей производили после нормализации общего состояния больного и хорошей подготовки кожи брюшной стенки. После закрашивания свищевого хода красителем свищ последовательно иссекали до его источника. Если свищ исходил из стенки холедоха, дефект в ней после его иссечения зашивали наглухо синтетической нитью и дренировали зону оперативного вмешательства силиконовой трубкой.

Летальных исходов у больных с желчными свищами не было.

Таким образом, послеоперационные желчные свищи — довольно сложное осложнение операции на желчных путях и печени. Своевременная диагностика их улучшает результаты лечения данной патологии брюшной полости. Больные с послеоперационными наружными желчными свищами должны оперироваться в специализированных хирургических отделениях, где работают подготовленные опытные специалисты-хирургии по хирургии печени и желчных путей.

Гальперин Э.И. Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М. Медицина. 1987. — 336 с.
Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М. Медицина. 1973. — 256 с.
Ордабеков С.О. Акшулаков С.К. Кулакеев О.К. Эхинококковая болезнь. Алматы. «Эверо». 2009. — 512 с.

Фамилия автора: С.О.Ордабеков, Е.С.Ордабеков

Свищи желудка и двенадцатиперстной кишки. Внутренние свищи возникают в результате прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в поперечноободочную кишку (см. Желудочноободочный свищ), желчный пузырь, общий желчный проток и др. Значительно реже свищи возникают вследствие прорастания в полые органы опухоли желудка с последующим распадом и образованием сообщения между органами.

Возможен (а при холецистодуоденальных свищах наиболее вероятен) обратный механизм образования свища: прорыв в двенадцатиперстную кишку или желудок гнойника, локализовавшегося в соседних органах, чаще всего при гнойно-гангренозном холецистите.

Симптоматология и клиника внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, а также от характера основного заболевания, обусловившего образование свища. В момент образования свища клиническая картина может напоминать прикрытую перфорацию язвы желудка. При холецистодуоденальных свищах в кишечник могут выпадать желчные камни больших размеров, что иногда вызывает обтурационную непроходимость кишечника. При свищах двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока может возникнуть картина гнойного холангита.

Диагностика основывается на некоторых характерных признаках, например выхождении с калом желчных камней больших размеров, которые не могли бы пройти ни через пузырный, ни через общий желчный проток. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием, при котором отмечается проникновение контрастного вещества из желудка или двенадцатиперстной кишки в просвет желчного пузыря или другого органа.

Лечение. В начальном периоде в момент образования свища применяют антибиотики через рот (местное действие в свище), щадящую диету, покой. При сформированном свище показано оперативное лечение — разъединение свища с ушиванием отверстий или резекцией пораженного органа в зависимости от характера заболевания (резекция желудка при язвенной болезни, холецистэктомия при желчнокаменной болезни и т, п.).

Наружные свищи возникают вследствие травмы желудка или двенадцатиперстной кишки или значительно чаще представляют собой послеоперационные осложнения. В большинстве случаев наружные свищи образуются в результате недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильрот II, реже после случайного повреждения двенадцатиперстной кишки при операциях на желчных путях.

Симптоматология и клиника наружных свищей двенадцатиперстной кишки в начальном периоде заключаются в появлении инфильтрата в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец или свищ образуется после релапаротомии с тампонадой недостаточной культи двенадцатиперстной кишки.

Диагностика наружных свищей желудка и двенадцатиперстной кишки не представляет трудностей. Сообщение свища с желудком или кишкой может быть подтверждено приемом через рот красящего вещества, которое выделится через свищ. Данные о локализации и характере свища могут быть получены с помощью фистулографии.

Лечение. Кожу вокруг свища густо смазывают пастой Лассара или присыпают порошком гипса для предохранения от переваривающего действия желудочного и панкреатического сока. Для уменьшения отделяемого проводят атропинизацию, при свищах с сохранением пассажа через двенадцатиперстную кишку вводят соду по 2 г через 4 часа. Свищ тампонируют полосками сырого мяса. Для борьбы с быстро наступающим истощением и обезвоживанием переливают кровь и белковые кровезаменители, вводят глюкозу с инсулином, витамины. Если свищ долго не закрывается, показано оперативное лечение. Для уменьшения дуоденостаза и прекращения пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку производят наложение переднего гастроэнтероанастомоза с брауновским межкишечным соустьем. Операции на самом свище заключаются в ушивании его (что редко бывает возможным) или фистулоэнтеростомии — наложении соустья между свищом и петлей тощей кишки, выполняемой в брюшной полости или под кожей.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахаров

Этиология и патогенез (свищи после холецистэктомии)

Самой частой причиной наружных желчных свищей после холецистэктомии является непроходимость дистального отдела общего желчного протока, обусловленная забытыми камнями, которые еще называют остаточными и просмотренными.

Свищ формируется и тогда, когда лигатура пузырного протока не выдерживает повышенного внутрипротокового давления желчи или истечение желчи происходит из перерезанного желчного хода в ложе желчного пузыря [Брегадзе И. Л. Иванов П. А. 1965].

Среди других причин, приводящих к образованию наружных желчных свищей, можно назвать и операционные повреждения внепеченочных желчных протоков. Н. Rosenquist и S. Myrin (1960) на 20 000 холецистэктомий выявили 0,4% повреждений желчных протоков, повлекших за собой образование наружных желчных свищей.

По данным А. А. Шалимова и др. (1982), рубцовые стриктуры желчных протоков после повреждения наблюдались у 36 из 62 больных, оперированных по поводу наружных желчных свищей.

Предпосылок для повреждения желчных путей во время операции много. Здесь и недостаточный опыт хирурга и ассистентов, недостаточно тщательная, поспешная препаровка тканей и плохой доступ, недостаточная релаксация мышц, нарушение анатомических взаимоотношений вследствие патологического процесса или аномалий развития.

Случайное ранение желчных протоков встречается и у хирургов весьма опытных, обладающих высокой оперативной техникой, в частности при поспешном и демонстративном оперировании [Топчиашвили 3. А. Капров И. Б. 1983].

Следует знать варианты расположения не только желчных протоков, но и кровеносных сосудов, либо чаще всего повреждение протоков наблюдается при попытке остановить внезапно возникшее кровотечение.

Пузырный проток не всегда соединяется с общим желчным протоком под острым углом. Иногда он впадает в общий желчный проток под тупым и прямым углом, в 17% случаев может идти параллельно. Длина пузырного протока различна, иногда наблюдается почти полное его отсутствие.

Перед слиянием с общим печеночным протоком пузырный проток может локализоваться справа, сзади, спереди или пересекать общий желчный проток. В 14% случаев пузырный проток на протяжении 1 2 см перед впадением в общий был соединен с печеночным фиброзной перепонкой.

В пузырный проток и желчный пузырь могут впадать дополнительные желчные протоки печени. Очень редко встречается удвоенный пузырный желчный проток. Имеются вариации и кровеносных сосудов.

Удвоенная пузырная артерия встретилась в 12% случаев, она не всегда возникает из правой печеночной артерии, а может исходить из гастродуоденальной артерии, ветви которой перекрещивают переднюю стенку общего желчного протока у 7% лиц.

Наружные и внутренние свищи,
Под ред. Э.Н.Ванцяна

Источники: https://articlekz.com/article/6523, https://extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/449-fistulasst, https://www.medkurs.ru/svishi/section530/section3346/36424.html

Комментариев пока нет!

Источник