Национальное руководство рак желудка
же соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%)С [54].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Международная гистологическая классификация рака желудка
■Папиллярная аденокарцинома.
■Тубулярная аденокарцинома:
высокодифференцированная;
умереннодифференцированная.
■Низкодифференцированная аденокарцинома.
■Муцинозная аденокарцинома.
■Перстневидно-клеточная аденокарцинома.
■Аденоплоскоклеточный рак.
■Плоскоклеточный рак.
■Карциноидная опухоль.
■Недифференцированный рак.
■Другие формы рака.
Гистологическая классификация по Lauren [59]
■Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.
■Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.
Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann [68]
■1 тип – грибовидный, или полиповидный.
■2 тип – язвенный с чётко очерченными краями.
■3 тип – язвенно-инфильтративный.
■4 тип – диффузно-инфильтративный (linitis plastica).
■5 тип – неклассифицируемые опухоли.
Некоторые авторы относят ранний рак желудка к типу 0 (класси-
фикацию раннего рака см. ниже).
301
Макроскопические типы раннего рака желудка
Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) независимо от статуса регионарных лимфатических узлов [17].
I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).
II тип – поверхностный:
IIa – приподнятый;
IIb – плоский;
IIc – углублённый;
III тип – изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).
Международная классификация по системе TNM (МПРС, 6-е издание) [70]
Т – первичная опухоль
TX – первичная опухоль не может быть оценена. T0 – первичная опухоль не определяется.
Tis – карцинома in situ (интраэпителиальная неинвазивная карцинома).
T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой.
T2 – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой.
T2a – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку.
T2b – опухоль инфильтрирует субсерозный слой*.
T3 – опухоль прорастет серозную оболочку без инвазии в соседние структуры**, ***.
T4 – опухоль распространяется на соседние структуры**, ***.
N – регионарные лимфатические узлы
Регионарными считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне желудка, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёноч-
* Опухоль может прорастать мышечный слой с распространением в желудочноободочную связку, большой или малый сальники без инвазии серозного покрова этих связок. Такие случаи классифицируют как Т2. При перфорации серозного покрова желудочных связок и сальника опухоль классифицируют как Т3.
**Соседние структуры желудка – селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, дифрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство.
***Интрамуральное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии этих органов, включая желудок.
302
ной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения рN необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Вовлечение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы.
NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарных метастазов*.
N1 – метастазы в 1–6 регионарных лимфатических узлах.
N2 – метастазы в 7–15 регионарных лимфатических узлах.
N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах.
М – отдалённые метастазы
MX – отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 – нет отдалённых метастазов.
M1 – отдалённые метастазы.
Группировка по стадиям
Стадия 0 – TisN0M0. Стадия IA – T1N0M0. Стадия IB:
T1N1M0;
T2aN0M0;
T2bN0M0. Стадия II:
T1N2M0;
T2aN1M0;
T2bN1M0;
T3N0M0. Стадия IIIA:
T2aN2M0;
T2bN2M0;
T3N1M0;
T4N0M0.
Стадия IIIB – T3N2M0. Стадия IV:
T4N1M0; | ||
T4N2M0; | желудка | |
T4N3M0; | ||
T1N3M0; | ||
Рак | ||
* Символ pN0 используют, если все исследованные лимфатические узлы без мета- | ||
стазов независимо от общего числа удалённых и исследованных узлов. | ||
303
T2N3M0;
T3N3M0;
Любые T и N, M1.
При определении объёма лимфаденэктомии используют классификацию регионарных лимфатических узлов Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995) [51]. Выделяют следующие группы лимфатических узлов (приводится сокращённый без подгрупп).
■№ 1 – правые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 2 – левые паракардиальные лимфатические узлы.
■№ 3 – лимфатические узлы вдоль малой кривизны.
■№ 4 – лимфатические узлы большой кривизны.
■№ 5 – надпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 6 – подпривратниковые лимфатические узлы.
■№ 7 – лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии.
■№ 8 – лимфатические узлы вдоль общей печёночной артерии.
■№ 9 – лимфатические узлы вокруг чревного ствола.
■№ 10 – лимфатические узлы ворот селезёнки.
■№ 11 – лимфатические узлы вдоль селезёночной артерии.
■№ 12 – лимфатические узлы печёночно-двенадцатиперстной связки.
■№ 13 – лимфатические узлы позади головки поджелудочной железы.
■№ 14 – лимфатические узлы вдоль верхних брыжеечных сосудов.
■№ 15 – лимфатические узлы вдоль средних ободочных сосудов.
■№ 16 – парааортальные лимфатические узлы.
■№ 17 – лимфатические узлы на передней поверхности головки поджелудочной железы*.
■№ 18 – лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы*.
■№ 19 – поддиафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 20 – лимфатические узлы пищеводного отверстия диафрагмы**.
■№ 110 – нижние параэзофагеальные лимфатические узлы**.
■№ 111 – диафрагмальные лимфатические узлы**.
■№ 112 – лимфатические узлы заднего средостения**. Применяют следующие обозначения объёма лимфаденэктомии.
■D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов.
* Поражение лимфатических узлов № 17 и 18 во всех случая расценивают как отдалённые метастазы.
** Лимфатические узлы № 19, 20, 110–112 являются регионарными для опухолей, распространяющихся на пищевод.
304
■D1 (стандартная лимфаденэктомия) – удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1–6).
■D2 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого и второго порядка (№ 1–11).
■D3 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка (№ 1–16)*.
■D4 (сверхрасширенная лимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия)** – дополнительное удаление парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты (№ 16b2), а также лимфатических узлов № 17 и 18 [115].
ДИАГНОСТИКА
Первый этап диагностики – сбор жалоб и анамнеза. Клиническая картина рака желудка на ранних стадиях скупа и неспецифична. До 80% больных ранним раком не предъявляют каких-либо жалобС. Выраженные симптомы заболевания, как правило, свидетельствуют о мест- но-распространённом или метастатическом опухолевом процессе.
Больные раком желудка обычно предъявляют следующие жалобы [82, 112].
■Дискомфорт или боль в эпигастральной области (60–90%).
■Анорексия, потеря массы тела (50%).
■Рвота «кофейной гущей», мелена (10–15%).
■Тошнота, рвота (40%).
■Прогрессирующая дисфагия характерна для рака кардии и кардиоэзофагеального перехода.
■Быстрое насыщение может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли.
■Общая слабость, утомляемость.
■Чувство переполнения после еды.
■Повторная рвота ранее съеденной пищей свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела.
■Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка (см. Скрининг).
* Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к первому, второму или третьему порядку зависит от локализации первичной опухоли. Например, для рака нижней трети желудка левые паракардиальные лимфатические узлы (№ 2) расценивают как лимфатические узлы третьего порядка.
** Обозначение парааортальной лимфаденэктомии как D4 не является общепринятым.
305
При осмотре и физикальном обследовании больных обращают внимание на следующие объективные симптомы [82, 112]:
■наличие пальпируемого объёмного образования;
■асцит;
■гепатомегалию;
■бледность кожи вследствие анемии тяжёлой степени;
■желтуху;
■увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (узел Вирхова);
■увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);
■увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);
■объёмное образование яичников (опухоль Крукенберга);
■крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном обследовании (выступ Блюмера);
■кахексию.
Вышеперечисленные симптомы, как правило, характерны для
запущенного опухолевого процесса.
Обращают внимание на наличие паранеопластических синдромов [82]:
■чёрный акантоз;
■полимиозит, дерматомиозит;
■кольцевидная эритема, пемфигоид;
■деменция, мозжечковая атаксия;
■мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);
■эктопический синдром Кушинга;
■себорейный кератоз;
■микроангиопатическая гемолитическая анемия.
При подозрении на рак желудка производят ЭГДС с множественной биопсией из опухоли, а также из слизистой оболочки неизменённых отделов желудка (фон). Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% в большинстве исследованийС [17].
Точность исследования зависит от количества взятых биоптатов. Если при однократной биопсии чувствительность не превышает 70%, то при взятии 7 образцов достигает 98%С [41]. В среднем берут от 6 до 10 образцов ткани. Браш-биопсию с цитологическим исследованием используют при угрозе кровотечения.
С целью диагностики раннего рака и тяжёлой дисплазии применяют суправитальное окрашивание слизистой оболочки желудка различными красителями: конго красным/метиленовым синим, инди-
306
гокармином, раствором Люголя (хромоэндоскопия), что позволяет визулизировать изменённые участки слизистой оболочки, не выявляемые при обычном осмотреB [47].
Следует помнить о возможности ложноотрицательного результата биопсии при поверхностном взятии материала, а также при подслизистом инфильтративном росте опухоли (скирр).
Недостатки метода – инвазивный характер, а также возможность развития осложнений (перфорация, кровотечение). По данным литературы, частота осложнений ЭГДС составляет 1:330–1:2700, наиболее часто возникают сердечно-сосудистые и дыхательные нарушенияС [21].
Второй по значению метод диагностики рака желудка – полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. Общая чувствительность рентгенологического исследования по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%С. Достоинства метода – неинвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокая информативность при диффузном раке желудка (скирр), при котором результаты множественной биопсии могут быть отрицательными [82]. Недостатки метода – низкая специфичность, невозможность верификации диагноза, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%)С [60].
Уточняющая диагностика при раке желудка направлена на определение стадии опухолевого процесса и оценку резектабельности. Базовый комплекс уточняющей диагностики, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, включает следующие методы.
КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза используют в мире как основной метод уточняющей диагностики.
Достоинство – неинвазивный характер, позволяющий с высокой (до 90%) точностью выявлять отдалённые метастазыB [82];Недостаток – невозможность судить о злокачественности вы-
являемых изменений;Метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и со-
стояния регионарных лимфатических узлов, особенно если последние не увеличеныС [82, 116].
УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
и надключичных зон – альтернатива КТ. | желудка |
Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достовернос- | |
тью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение | |
перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яич- | |
ников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки | Рак |
органа и вовлечение соседних органов. |
307
Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и до- | |
ступность исследования. | |
Подобно КТ, недостатки метода – невозможность однозначно | |
трактовать очаговые изменения в органах и увеличение лим- | |
фатических узлов, так как эти изменения могут быть обуслов- | |
лены доброкачественными процессами. | |
Особенности телосложения, правильность подготовки, техничес- | |
кие возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего иссле- | |
дование, значительно влияют на точность получаемых сведенийD. | |
Пункция под контролем УЗИ с последующим цитологическим | |
либо гистологическим исследованием позволяет верифициро- | |
вать очаговые изменения. | |
Рутинное рентгенологическое исследование грудной клетки в пря- | |
мой и боковой проекциях позволяет судить о наличии внутри- | |
грудного метастазирования (метастазы в лёгкие, лимфатические | |
узлы средостения, плеврит). Однако при подозрении на распро- | |
странённый опухолевый процесс предпочтительнее выполнения | |
КТ грудной клеткиD. | |
Дополнительные методы уточняющей диагностики. | |
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). | |
Метод обладает большей информативностью в определении глу- | |
бины инвазии, чем КТ и трансабдоминальное УЗИ [82]. | |
Точность в определении глубины инвазии составляет 77%, со- | |
стояния регионарных лимфатических узлов – 69%С [87]. | |
Наибольшее значение ЭУЗИ имеет при раннем раке желудка, | |
так как точное определение глубины инвазии позволяет пла- | |
нировать органосохраняющее лечение (эндоскопическая резек- | |
ция, ФДТ). При распространённом процессе результаты ЭУЗИ | |
мало влияют на выбор тактики лечения. | |
Диагностическая лапароскопия. | |
полости | Применение лапароскопии позволяет выявить диссеминацию |
у 20–30% больных, не определяемую при КТ, и таким образом | |
избежать эксплоративной лапаротомииС [26, 36]. | |
Возможности лапароскопии расширяет применение лапарос- | |
брюшной | копического УЗИ и флюоресцентной диагностики. |
В некоторых странах Европы и США предоперационную ла- | |
пароскопию используют рутинно у всех больных, которым пла- | |
нируют радикальную операцию [98]. | |
Опухоли | При отказе от рутинного использования показания к лапарос- |
кации перед лучевой или химиотерапиейD. | |
копии – подозрение на диссеминацию по брюшине, нерезек- | |
табельный процесс, необходимость морфологической верифи- |
308
Противопоказание – наличие ургентных осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующих паллиативного вмешательства [98].
Недостатки метода – инвазивный характер, риск осложнений (ранение сосудов, кишечника).
Исследование серологических маркёров.
Серологические маркёры, используемые при раке желудка (СА 72–4, РЭА, СА 19–9), характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, повышаясь до диагностических значений преимущественно при распространённых стадиях заболеванийС [56].
В настоящее время вышеуказанные маркёры не могут быть рекомендованы к рутинному использованию, однако у лиц с исходно повышенной их концентрацией мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов
диагностикиB [82].
Комплекс предоперационного обследования включает стандартные лабораторные тесты (клинический и биохимический анализ крови, мочи, гемостазиограмма), функциональные тесты, сочетание которых определяется выраженностью сопутствующей патологии (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д.), а также консультации специалистов и анестезиолога.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, лимфомой желудка, саркомой желудка, метастазами в желудок.
Язвенная болезнь.
Сложность дифференциальной диагностики обусловлена сходной клинической, рентгенологической и макроскопической картиной.
Наиболее часто проявляется болью в эпигастрии и кровотечением.
Для исключения злокачественного характера язвы необходима | желудка |
множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. | |
В связи с возможностью диагностической ошибки Американ- | |
ским обществом гастроинтестинальной эндоскопии рекомен- | |
дованы обязательная повторная ЭГДС и биопсия через 8– | Рак |
12 нед после установления диагноза язвенной болезни [108]. |
309
Необходимо помнить о возможности заживления злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии.
Полипы желудка.
Распространённость полиповидных образований желудка в популяции высока, из них лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации (см. Профилактика, Скрининг) [69].
Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка.
Полипы не проявляются клинически, как правило, являются случайной находкой при ЭГДС или рентгенологическом обследовании.
Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием [83].
Лимфома желудка.
Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР [25].
Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия [25].
Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомойС [25].
Прогноз лучше, чем при раке желудка.
Саркома желудка.
Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка.
Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно.
Для верификации диагноза необходима биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения
Цель радикального лечения – достижение 5-летней выживаемости больных.
Цель паллиативного лечения – увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных.
Выбор метода лечения больного раком желудка определяется распространённостью опухолевого процесса и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься консилиумом
310
