Можно ли зондироваться без желчного пузыря

Хоть без желчного пузыря человек и может обойтись, но после его ампутации качество жизни заметно снижается. Поэтому медики стараются, насколько это возможно, сохранить пациенту данный орган. Провести необходимое обследование пузыря, правильно диагностировать имеющуюся патологию и осуществить некоторые терапевтические мероприятия врачи могут через зондирование желчного пузыря.

Дуоденальное зондирование желчного пузыря представляет собой процедуру забора желчи из организма человека

Что такое дуоденальное зондирование

Что такое дуоденальное зондирование желчного пузыря? Оно представляет собой процедуру забора желчи из организма человека, чтобы её исследовать, поставить диагноз и назначить необходимую адекватную терапию. Пациенты, сталкивавшиеся в своей жизни с данной манипуляцией, и те, кто хотя бы раз слышал о её существовании, называют это просто зондированием. Но если подходить грамотно и с точки зрения медицины, то правильное наименование именно такое – зондирование дуоденальное.

Эту процедуру назначают не только для забора порции желчи на анализ. Иногда, при серьёзном застое желчи, например, когда диагностирован холецистит делают дуоденальное зондирование, дабы «спустить» накопившуюся и застоявшуюся жидкость из пузыря. Кроме того, в ходе этой манипуляции и при помощи микроскопии исследование можно провести на печени и желчевыводящих путях, и выяснить, есть ли патологии в этих системах. Кроме того, показано такое зондирование при дуодените и когда есть дуоденальная непроходимость.

Показания к проведению

Причины, из-за которых врачи отправляют пациентов на прохождение данной манипуляции, могут быть разными, но в основном они связаны с патологиями и сбоями в работе систем пищеварения.

Пациенту порекомендуют пройти процедуру в случаях:

Камни в желчном пузыре являются показанием для проведения дуоденального зондирования

Человек часто испытывает тошноту. Она может быть просто вялотекущей, а может переходить в рвоту. И другими исследованиями причины этого состоянии не выявили.
Происходят осложнения после удаления желчном пузыре конкрементов, либо же у пациента не наступило облегчение состояния после операции, и нужно выяснить причину, почему так происходит.
Беспокоит обострение желчнокаменное часто можно делать также эту процедуру, чтобы уточнить факторы, способствующие этому.
При воспалительных процессах в желчном.
Беспокоит ряд заболеваний желудочно кишечного тракта.
Необходима диагностика и лечение печени, а также всей билиарной системы в целом.
Есть подозрение на то, что у пациента развивается гемангиома.
Больной практически без перерыва испытывает горечь и гнилостный привкус во рту, и другими анализами причины тому не выявлены.
Человек испытывает частые боли в правом подреберье, этиология которых остаётся не ясной.
У пациента наблюдаются постоянные расстройства желудка и желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся болями в животе, тошнотой, тошнотой со рвотой, излишним газообразованием и метеоризмом, вздутием живота, диареей.
Есть подозрение на наличие в организме паразитов, чья жизнедеятельность пагубно сказалась на печени и других соседних органах.
Застой желчи также можно устранить в условиях зондирование желчного пузыря.

Проводят эту манипуляцию в условиях поликлиник см, то есть специально ложиться в стационар для данной процедуры не нужно. Обычно количество порций желчи взятых на пробу необходимо не более трёх (четырёх).

Виды

Само зондирование как таковое делится на виды, в зависимости от того, как оно проводится и с какой целью.

Так выделяют виды дуоденального зондирования:

Слепое – является терапевтическим. Также говорят, что выполняют при помощи тюбажа зондирование печени. Проводят эту процедуру, чтобы «спустить» застоявшуюся в пузыре и протоках желчь.
Чаще всего пациентам показывают фракционное зондирование. Такая процедура разделена на пять этапов, во время его проведения делается несколько заборов жидкости, через одинаковое количество времени (около пяти минут).
Хроматическое. Для того, чтобы выполнить эту манипуляцию, желчь пациента красят – в буквальном смысле. Накануне, перед проведением исследования больному дают выпить специальный красящий препарат, а утром выполняют процедуру. С помощью неё медики могут выяснить, существует ли у пациента проблема с непроходимостью протоков. Если в заборе жидкости на анализ окрашенной желчи не будет, значит, токи забиты и не работают.
Классическое. Его проводят в три этапа, в ходе которых берут три порции желчи, которые условно называют А, В и С.
Минутированный метод. Его проводят почти также, как и классический, только отличается он тем, что фазу, в которой получают желчь для пробирки «В» удлиняют. Это необходимо тогда, когда желчь не идёт или выделяется слишком густая и почти чёрная.

Чтобы иметь более полное представление о том, как проводят тот или иной вид зондирования, можно посмотреть видео процедуры. Таких роликов в сети масса.

Подготовка

За несколько дней до зондирования нужно отказаться от еды, которая провоцирует повышенное отделение желчи

Чтобы процедура прошла без проблем, нужно к ней основательно подготовиться. Если манипуляцию производят в больнице, в условиях стационара, пациенту проще, за подготовкой проследят специалисты. А если вы идете на исследование в поликлинику или медцентр, как подготовиться к зондированию самостоятельно?

За несколько (некоторые специалисты рекомендуют от двух до четырёх) дней до зондирования нужно отказаться от еды, которая провоцирует повышенное отделение желчи. Не стоит пить спиртное, есть слишком жирное, жареное, много сладостей. Кроме того, из рациона надо бы исключить крепкие чаи и кофе, газировки, фрукты, ягоды и овощи, особенно заправленные подсолнечным маслом.

Накануне стоит поужинать достаточно рано, не позднее 18 часов, и ужин должен быть легким. Далее на ночь пациенту ставится очищающая клизма. Запрещается принимать средства для расширения сосудов, слабительные, антиспастические лекарства, ферменты, способствующие улучшению переваривания пищи.

Если исследование проводится на наличие паразитов, то подготовка дуоденальному зондированию описторхоз должна сводиться еще и к отмене желчегонных препаратов, как минимум, за пять суток до процедуры. Эта же мера касается и пациентов, готовящихся к другим видам манипуляции. При наличии подозрения на какой-либо диагноз печеночный подготовиться следует также, как и при других патологиях.

Как проводится дуоденальное зондирование

Процедура, независимо от её вида, проводится утром натощак. Техника проведения слепого зондирования заключается в следующем: пациент глотает специальную трубку (зонд), постепенно её вводят в двенадцатиперстную кишку (необходимо, чтобы зонд прошел через дуоденальный сосочек желчного пузыря). Чтобы желчь отходила лучше, через трубку запускают какое-нибудь вспомогательное средство. Когда отток желчи закончен, зонд извлекают. После чего пациент, в том случае, если чувствует себя нормально, может позавтракать. Как правило, данную процедуру рекомендуют повторить ещё два раза с перерывом в три – четыре дня. Если врачи “ставят” пациенту большую вероятность постоянного застоя желчи, то проводить зондирование для её отвода и профилактики застоя необходимо не реже одного раза в месяц.

Дуоденальное зондирование проводится утром натощак

Остальные методы проведения манипуляции отличают от первого тем, что во время их происходит забор желчи, которую потом подвергают исследованию. Классическое зондирование начинается также, как и слепое. После введения зонда пациента укладывают на кушетку, правой частью туловища на грелку. Затем ждут около получаса и собирают нужное при дуоденальном зондировании (на первом этапе) количество желчи – около 40 миллилитров. Как правило, эта жидкость светло-жёлтого цвета, её оставляют в пробирке с надписью «А». Затем через трубку вводят специальный раствор, который должен породить сильный выброс желчи, и в течение десяти минут делают ещё один забор, только уже в другую пробирку, которая подписана «В». Так получают пузырную желчь, она обычно отличается по цвету от первой порции – она темнее, ближе к тёмно-зеленому, эту пробу отправляют на посев.

Как только темная жидкость перестаёт поступать, по желчевыводящей трубке начинает выходить ярко-жёлтая желчь, её берут в третью пробирку, её подписывают «С». И после этого процедуру завершают.

Фракционное зондирование проводят аналогично классическому, только проб желчи там делается четыре. По похожему принципу делается и хроматическое. Как было описано чуть выше, отличает этот способ то, что накануне пациенту дают выпить специальное средство, окрашивающее желчь цветом.

После завершения этих процедур пациенту необходим постельный режим в покое в течение часа. Если после этого человек чувствует себя неплохо, его могут отпустить домой (если процедура выполнялась в условиях амбулатории) или разрешить вставать и ходить (если всё проводят в стационаре). После манипуляции показан лёгкий завтрак, а в течение несколько последующих дней – щадящая диета – в идеале №5. Если пациента, перенёсшего зондирование, ничего не беспокоит, и у него нет никаких печёночных патологий, диагнозов, связанных с желчным пузырём или билиарной системой, особенно строгой диеты можно и не придерживаться. Достаточно на пару тройку дней убрать из своего меню жирные блюда, жареные (особенно жаренные на масле) продукты, копчёности, соленья и сладости.

Результаты

Бывает так, что при зондировании желчь получить сразу не удаётся. У пациентов возникает логичный вопрос, почему не пошла желчь при зондировании? Опытные специалисты объясняют это несколькими факторами. Например, конец зонда не попал в место назначения. Такое бывает, если у больного произошло опущение желудка. Или, например, долго выходит слизь. Это свидетельство того, что больному пора диагностировать воспаление слизистой желудка. Чтобы такого не произошло при повторном заборе, пациента дополнительно исследуют и тщательно готовят к проведению процедуры.

После забора желчь отправляют на анализ. Если удаётся обследовать получить две порции жидкости («А» и «В») без особенных проблем и задержек, то доктора делают вывод: у пациента все необходимые функции желчного в норме.

Когда исследуют саму желчь, для начала смотрят на её цвет, плотность, прозрачность и общую консистенцию. Если человек, у которого сделали забор этой жидкости на анализ здоров, то желчь будет похожей на густое растительное масло, постоявшее некоторое время в холоде – густой, тягучей, плотной, по консистенции однородной. И все три (или четыре, если брали по соответствующе методике) пробы, независимо от того, какого они цвета, должны быть прозрачными.

Слишком темная желчь, которая по желчегонным идет трубкам, непрозрачная, имеющая неоднородную структуры – это свидетельствует о том, что у пациента развивается какая-то патология, связанная с билиарной системой, желудочно-кишечным трактом или с желчным пузырём в частности. Если в желчи пациента обнаруживают вещество, похожее на песок, это позволяет сделать вывод о том, что у обследуемого начинается желчнокаменная болезнь. Когда получается большое количество кислот, которое показало минутированное зондирование, также свидетельствует о патологии. Если в порциях «В» и «С» повышено количество лейкоцитов, это говорит о наличии воспалительного процесса. Причём, лейкоциты во второй порции – показатель воспаления в желчном, а во второй – показатель того, что процесс дошёл до протоков, и развивается холангит.

Видео

Дуоденальное зондирование с целью выявления лямблий.

Источник

Удаление желчного пузыря – самая распространенная операция после аппендэктомии. Орган играет важную роль в пищеварении, поэтому пациентов интересует, как можно жить без него и какими последствиями грозит вмешательство.

Самыми сложными будут первые месяцы восстановления после операции. Придется всю жизнь придерживаться диетического питания и небольших физических нагрузок. В остальном жизнь останется прежней.

Роль и функции желчного пузыря в жизни человека

Желчный пузырь (ЖП) вместе с протоками образует единую систему – билиарную. Ее функция – накопление желчи и заброс ее в двенадцатиперстную кишку (12ПК).

Желчь беспрерывно выделяется печенью. Но она нужна только, когда в желудок попадает еда. До этого секрет накапливается и концентрируется в желчном пузыре. В 12ПК он выделяется при поступлении в нее частично переваренной пищи.

Таким образом, у желчного пузыря 2 основные функции: депонирующая (накопительная) и эвакуаторная. Своевременное поступление желчи в 12ПК важно, так как она способствует:

дальнейшей обработке пищи, расщеплению жиров и усвоению витаминов;
перистальтике кишечника и выработке слизи;
обеззараживанию и предотвращению заражения гельминтами за счет создания щелочной среды;
выработке кишечных ферментов и гормонов.

Если желчь не поступает вовремя в 12-перстную кишку, она застаивается. В дальнейшем развиваются желчнокаменная болезнь, холецистит, закупориваются протоки. Эти состояния – показания к удалению органа.

Желчный пузырь важен, но когда он поражен, рецидивы случаются постоянно, а консервативная терапия малоэффективна. Поэтому его предпочитают удалить. Как будет жить пациент без желчного пузыря, во многом зависит от соблюдения послеоперационных и профилактических мер.

Как работает организм после удаления

Желчный пузырь участвует в пищеварении, и пациенты не понимают, можно ли и как жить без него. Но у человека хорошо развиты компенсаторные функции. В организме после удаления происходят три существенных изменения:

Желчь не скапливается, а непрерывно поступает в 12ПК.
Увеличивается давление на печеночные протоки.
Меняется баланс микрофлоры кишечника, так как секрет не очищается в желчном пузыре от излишков воды, хлора и натрия.

Удаление желчного пузыря приводит к ряду последствий, и жизнь после экстракции меняется. Больным грозит:

нарушение стула – из-за недостаточной концентрации желчи обработка пищи ухудшается, развиваются диарея, запор, метеоризм, тошнота, несварение;
нехватка полезных элементов – проблемы с пищеварением приводят к недостатку жирорастворимых витаминов, жирных кислот, антиоксидантов, кишечных белков и гормонов;
раннее старение – уменьшается абсорбция антиоксидантов, содержащихся в овощах: каротиноида, ликопена, лютеина.

В целом продолжительность жизни без желчного пузыря не уменьшается. Больной вынужден правильно питаться, распрощаться с алкоголем и никотином, избегать умственного, физического и психологического переутомления. Все это положительно сказывается на здоровье.

Жизнь без желчного накладывает некоторые ограничения и сопровождается дискомфортом, однако существенных проблем не доставляет.

Что делать сразу после операции

Есть 2 основных метода проведения экстирпации желчного пузыря – открытая (полостная) операция и лапароскопическая холецистэктомия. После первого типа восстановление сложное и занимает 6-8 недель, при втором реабилитация проходит быстрее – за 10-14 дней.

Вне зависимости от способа, если удаляется желчный пузырь, возникают стандартные последствия:

временные боли в месте вмешательства;
тошнота от введения анестезии;
диарея и повышенное газообразование из-за нехватки желчи;
усталость, сонливость, слабость.

Если желчный пузырь вырезали посредством лапароскопии, появляются временные последствия в виде сдавливании диафрагмы и иррадиирующих болей в животе из-за введения газа.

Первые сутки реабилитации тяжелые. Пациентам с удаленным желчным пузырем запрещается есть и пить (можно смачивать губы или полоскать рот травяным отваром), вставать и переворачиваться 5-7 часов, мыться из-за риска намочить швы.

Через несколько часов можно встать и пройти по палате. Нельзя резко двигаться, наклоняться, поднимать тяжести. На вторые сутки разрешают пить чистую негазированную воду или несладкий отвар шиповника – объем жидкости до 1 л. Запрет на купание снимают на третий день, однако швы нужно закрыть водонепроницаемым материалом.

Первые сутки после удаления желчного пузыря пациент проводит в палате интенсивной терапии. На вторые его переводят в общую палату. Находиться в стационаре нужно 3-14 дней.

Негативные последствия удаления желчного

Умеренные боли в области живота после удаления желчного пузыря – нормальные последствия, которые снимаются анальгетиками. Насторожиться стоит, если ощущения интенсивные, не купируются обезболивающими, присоединились тошнота и температура.

Помимо первичных последствий, существует риск послеоперационных осложнений второй очереди. Это состояние получило название синдрома ПХЭС (постхолецистэктомический). Он проявляется:

нарушением пищеварения. Характерны тошнота, рвота, изжога, метеоризм;
болями в правом подреберье, которые усиливаются после употребления жирной пищи;
пожелтением кожи и склер, зудом;
закупоркой камнями желчных протоков или их воспалением – холангитом;
панкреатитом или гепатитом. Они развиваются из-за нарушения оттока желчи.

Вторичные осложненные состояния после холецистэктомии развиваются у 5-40% пациентов.

Осложнения после удаления желчного у мужчин ограничиваются этим списком. Но последствия у женщин еще бывают связаны с беременностью после удаления пузыря.

Операция по удалению желчного пузыря не влияет на способность зачать и выносить ребенка, но накладывает ряд ограничений. Так, из последствий возможен зуд во время беременности, высокий риск образования камней из-за смещения плодом органов брюшины, желтуха у женщины и ребенка. Чтобы избежать негативных явлений, будущей матери нужно принимать поливитамины, противоаллергические препараты и антиоксиданты. Медикаменты и дозировку назначает врач.

Перечисленные осложнения возникают при любом методе проведения холецистэктомии. Но у каждого типа операции – лапароскопического и полостного – есть свои последствия.

Осложнения лапароскопической холецистэктомии

Это малоинвазивный метод, его предпочитают из-за высокой точности, малой площади повреждения и быстрого восстановления. Однако не исключен риск осложнений после удаления лапароскопическим методом. Возможны:

механические повреждения тканей, органов и сосудов;
термические травмы, которые возникают из-за чрезмерной электрокоагуляции, приводят к нарушению кровообращения билиарной системы;
истечение желчи в результате повреждений протоков или желчного пузыря – провоцирует перитонит;
выпадение камней из желчного пузыря – происходит во время резекции ложа или извлечении органа из брюшной полости.

Последствия при удалении путем лапароскопии связаны с недостаточным обзором. Врач видит только определенный участок и не может оценить состояние в целом.

Осложнения открытой холецистэктомии

Осложнения после удаления желчного пузыря классическим полостным способом такие же, как и при лапароскопическом методе. Дополнительно встречаются кровоизлияние внутрь брюшной полости, нагноение швов, тромбоэмболия, инфицирование.

К последствиям относят формирование спаек. После лапароскопии раны быстро затягиваются, рубцы заживают или малозаметны. А при открытой операции остаются шрамы.

Реабилитация после холецистэктомии

Средние сроки полного восстановления после удаления желчного пузыря – полгода. Но жесткие ограничения накладывают в первые дни, когда состояние пациента наиболее тяжелое.

Есть разрешают на третьи сутки. Помимо травяного отвара и некрепкого чая вводят нежирный кефир и йогурт. На 4-й день добавляют соки, морсы, жидкое пюре из картофеля, легкий бульон. Употреблять пищу начинают порциями по 30-50 мл с увеличением до 200 мл. На 5-й день можно съесть ржаные сухари, подсушенный хлеб, галетное печенье.

С 6-го дня в меню добавляют перетертые каши, измельченное нежирное мясо и рыбу, овощные пюре, супы. Такую диету соблюдают 2 недели.

В восстановительный период после экстирпации желчного пузыря придерживаются следующих советов:

не поднимают тяжести свыше 5-7 кг в течение 1-2 месяцев;
исключают занятия спортом и тяжелую работу по дому;
не посещают солярий, баню, бассейн, не принимают ванну, избегают солнцепека и переохлаждения;
1-2 месяца под запретом интимная близость;
носят мягкое белье, пока швы не затянутся.

К работе, не связанной с физическим трудом, возвращаются через 1 неделю после лапароскопии и через 2 – при полостной операции.

Как быстро восстанавливаются после удаления желчного пузыря, зависит от метода операции, наличии или отсутствии осложнений, системных патологий, индивидуальных особенностей больного.

Послеоперационная реабилитация включает прием медикаментов. В первые 3 дня принимают антибиотики для предотвращения инфекции. Врач назначает анальгетики и спазмолитики, чтобы снять боль. Для восстановления выработки желчи показаны желчегонные препараты – Холосас, Аллохол. Для нормальной работы печени и пищеварения рекомендуют принимать гепатопротекторы (Карсил, Урсофальк) и ферменты (Мезим, Фестал).

Питание без желчного – диета, меню и отдельные рецепты

Когда удален желчный пузырь, во избежание последствий придерживаются диетического стола №5. Едят 5-7 раз в день небольшими порциями через равные промежутки времени. Температура пищи – 20-60°С, консистенция – мягкая или пюреобразная.

Рацион питания жестко ограничен. Список разрешенных и запрещенных продуктов изложен ниже.

Можно	Нельзя
Диетическое мясо – курица, говядина, телятина, индейка, крольчатина, рыба	Жирное мясо и рыба, субпродукты, яйца
Супы на легком мясном или овощном бульоне без зажарки	Наваристые бульоны
Отварные, запеченные блюда, приготовленные в мультиварке	Жареное, копченое, острое, маринованное
Сладкие фрукты, печеные овощи	Кислые фрукты и ягоды, сырые овощи, грибы
Кисломолочные продукты без сахара	Сырое молоко, сладкие йогурты и творожные смеси
Мармелад, мед, зефир, повидло	Выпечка, кондитерские изделия, шоколад
Сухари, галетное печенье, вчерашний или подсушенный хлеб	Свежие хлебобулочные изделия, черный хлеб
Травяные отвары, некрепкий черный или зеленый чай, соки, морсы, компоты	Крепкий чай, кофе, какао
Каши	Манная крупа

Ограниченно употребляют сахар (25 г/сутки), растительное масло (50 г/день), сливочное масло (20 г/сутки).

Примеры готовых блюд:

Паста из творога. 80 г творога растирают, перемешивают с двумя ч.л. сметаны и меда, добавляют четверть яблока.
Ленивые вареники. В 200 г творога добавляют яйцо, 15 г сахара, щепотку соли и 30 г муки. Замешивают тесто и формируют вареники.
Крем-суп из курицы и овощей. Куриное филе и любые овощи отваривают на воде до готовности. Сваренные ингредиенты измельчают блендером, разбавляют бульоном, добавляют соль и сметану, доводят до кипения.

Диета строгая, но на ней возможно жить после экстирпации желчного пузыря. Спустя несколько месяцев или пару лет ее можно разнообразить. При заболеваниях пищеварительной системы режим питания соблюдают постоянно.

Важные советы

После холецистэктомии образ жизни меняется. Это касается режима питания, физических нагрузок и ежедневных привычек. Пациентам необходимо:

ежедневно обращать внимание на консистенцию стула и регулярность дефекации;
женщинам не планировать детей в первый год после операции;
принимать поливитаминные комплексы.

Ферменты и гепатопротекторы – верные спутники. Их пьют курсами под контролем лечащего врача. По совету гастроэнтеролога включают растительные добавки: рыльца кукурузы, отвары бессмертника, шиповника.

Можно ли пить алкоголь

Спиртные напитки – табу для пациентов с удаленным желчным пузырем. В норме этиловый спирт перерабатывается печенью. Она выделяет его вместе с желчью в желчный пузырь, где он нейтрализуется.

Когда желчный пузырь удален, этиловый спирт вместе с желчью попадает сразу в 12ПК и провоцирует расстройство пищеварения. К тому же употребление алкоголя приводит к осложнениям: образованию камней, циррозу, панкреатиту, воспалению желчных протоков.

Медики рекомендуют в первый год полностью отказаться от спиртных напитков после после операции, а лучше – навсегда. Человек может жить без алкоголя, тем более у пациентов с удаленным желчным пузырем развивается непереносимость этилового спирта.

Гимнастика и физическая активность

Сколько живут люди без желчного пузыря, во многом зависит от ЛФК. Первые 1-2 месяца нагрузки запрещены. Затем рекомендованы прогулки пешком, увеличивая дистанцию каждый день. Спустя пару недель добавляют дыхательные упражнения и занятия на разминку суставов.

Больным назначают лечебную гимнастику. Ее проводят дома либо в реабилитационном центре. Комплекс нормализует отток желчи и перистальтику.

Занятия длятся 10-15 минут. Их выполняют утром до завтрака и вечером за час до сна. Гимнастика состоит из разминки, дыхательных упражнений, комплекса для укрепления брюшных мышц. ЛФК делают плавно, в первые дни выполняют 2-5 подходов, с каждой неделей увеличивая количество повторов. Через несколько месяцев добавляют утяжелители, спортивную ходьбу, лыжи. Ходьба по лестнице – отличное дополнение к ежедневным занятиям.

Очень важно следить за самочувствием. Если во время занятий появились боль, дискомфорт, тошнота, поднялась температура, упражнения прекращают и обращаются к врачу.

Пациенты без желчного пузыря, которые делают гимнастику, качественно проживают много лет. Главное – заниматься каждый день.

У жизни без желчного пузыря есть плюсы и минусы. Придется ограничить питание, отказаться от приятных, но вредных привычек, снизить физические нагрузки. Но правильная диета и здоровый образ жизни помогут похудеть, улучшат самочувствие и внешность.

Главное преимущество операции – исключение рецидивов заболеваний билиарной системы. Желчный пузырь не жизненно важен, поэтому его удаление не убавит годы жизни. Сколько живут люди без органа, зависит от наличия других хронических патологий, присутствия/отсутствия пагубных пристрастий, избыточного веса.

Видео

Источник