Моторная функция желчного пузыря снижена у ребенка

Дискинезия желчного пузыря – это заболевание функционального характера, характеризующееся нарушениями двигательной функции желчного пузыря. Наряду с дискинезией желчевыводящих протоков оно является одним из наиболее частых в гастроэнтерологической практике среди детей, причём подавляющее большинство – подростки, это связано с изменениями их привычного режима питания после поступления в школу. Дискинезия желчного пузыря сказывается негативным образом не только на здоровье ребёнка, но и на его социальной адаптации, способности усваивать учебный материал. Чем раньше начнётся лечение, тем меньше осложнений даст это заболевание.

Что такое дискинезия желчного пузыря?

Желчь, произведённая печенью, собирается в желчном пузыре и участвует в процессах пищеварения. Когда съеденная пища уже прошла желудок и попала в двенадцатиперстную кишку, при нормальном функционировании желчный пузырь сокращается, выталкивая в неё желчь для продолжения дальнейшей ферментной обработки. Желчь необходима нашему организму для расщепления сложных жиров, вывода ряда токсичных веществ, которые не могут покинуть организм через мочевую систему.

Дискинезия желчного пузыря – это функциональное нарушение, при котором происходит десинхронизация двигательных сокращений желчного пузыря и мышечных ворот. Либо желчный пузырь сокращается слишком сильно, и мышечные ворота не успевают раскрыться на достаточную ширину (в таком случае говорят о гипертонической дискинезии), либо желчный пузырь, напротив, сокращается недостаточно (гипотоническая дискинезия) – желчь и в том, и в другом случае застаивается внутри.

Застой желчи очень опасен. В ней могут начать образовываться желчные камни из солей и кальция или скапливаться токсические вещества. Есть риск заражения желчи инфекцией, тогда начнётся воспаление, которое в медицине называют холецистит. Прямой вред от дискинезии желчного пузыря – недостаточность обработки поступающей пищи. В итоге организм ребёнка не получает необходимые ему жирные кислоты, без которых невозможен здоровый обмен веществ. Такие патологии не могут протекать без последствий, поэтому важно своевременное обращение к врачу. Лечение должно осуществляться без задержек!

По каким признакам опознать болезнь?

Симптомы дискинезии желчного пузыря у детей крайне разнообразны, зависят от вида заболевания. Дискинезия с недостаточной сокращаемостью желчного пузыря может поначалу не беспокоить ребёнка. Однако, большинство случаев характеризуются наличием тошноты у детей, тяжестью в животе, смазанной, ноющей болью в правом подреберье, которая длится на протяжении длительного времени. Негативные симптомы заметно усугубляются, если ребёнка накормили жирным мясом, при этом могут появиться запоры или диарея.

Дискинезия с повышенной сократимостью желчного пузыря имеет несколько иные симптомы. Она нередко возникает, если у ребёнка имеется вегетососудистая дисфункция или невротическое расстройство. Боль у этого вида болезни интенсивная, «желчные колики» в области правого подреберья переносятся очень тяжело. Иррадиирует такая колика к плечу и лопатке. Чаще всего она проявляет себя у детей, склонных к погрешностям в диете, а также переживших за день сильное эмоциональное напряжение, стресс. Прервать болевые симптомы помогут препараты, снимающие спазм, однако это не лечение, а лишь временная мера до обращения к врачу.

Также выделяют следующие симптомы, свойственные обоим видам дискинезии у детей:

• учащённое сердцебиение (тахикардия);
• цефалгия (головные боли);
• язык ребёнка пожелтевший от желчи, на поверхности виден налёт;
• во рту ощущается горьковатый привкус.

Поначалу между приступами у детей не наблюдаются никакие другие симптомы, однако затем эта билиарная дисфункция даёт осложнения в виде желтухи. Если не осуществляется лечение, нарушается выработка витаминов, ребёнка начинают мучить системные нарушения нервов, сердечно-сосудистые патологии.

Почему возникает?

Переход с домашнего питания на школьное – сложный этап для детей. Меняется режим дня, условия приёма пищи, на переменках школьник не всегда перебивает аппетит полезной едой. Нередко возникают функциональные расстройства – пищеварительная система перестаёт понимать, когда нужно выделять желчь, а когда нет.

Среди прочих причин развития дискинезии выделяют следующие:

• расстройства центральной нервной системы;
• эндокринные нарушения, связанные с неверной или несвоевременной выработкой гормонов;
• инфекционный гепатит;
• кишечные инфекции в анамнезе;
• невротические состояния, эмоциональное напряжение;
• нерациональное питание.

Очень часто родители отдают своего ребёнка во всевозможные секции и кружки. Расписание очень плотное, график требует приёма пищи в строго отведённые для этого часы, причём независимо от того, голоден ребёнок или нет. Если кормить детей тогда, когда они не хотят, это также приводит к функциональным нарушениям. Наш организм не умеет питаться «про запас», голод – основной сигнал к готовности пищеварительной системы принимать еду. Это значит, что желчь в желчном пузыре скопилась, а желудок готовится к выделению кислот.

Иногда болезнь возникает по причине отсутствия нормального притока желчи. Такое возможно при наличии перетяжек желчного пузыря или протоков, механических компрессий или сдавливаний. Следует учесть, что фактором развития дискинезии желчного пузыря стала дискинезия желчных протоков.

Факторы, увеличивающие риск возникновения болезни

У ребёнка нервная система ещё не до конца сформирована, поэтому ей свойственны более частые сбои в работе, чем у зрелого человека. Генетически обусловленные предрасположенности, а также такие заболевания, как вегетососудистая дистония, увеличивают риск развития дискинезии желчного пузыря.

Неблагоприятные внешние факторы – повышенный стресс в школе, сложности в общении со сверстниками, шумная, неблагожелательная обстановка в семье, трудности процесса обучения – могут привести к развитию психосоматических расстройств, то есть болезней на нервной почве. Для того, чтобы медикаментозное лечение, которое назначит врач, оказало положительный эффект, прежде всего потребуется устранить эти неблагоприятные факторы, ведущие к развитию заболевания.

На приёме у врача: диагностика

Когда вы поведёте своего ребёнка к гастроэнтерологу, вам предстоит ответить на многие вопросы, которые помогут составить анамнез заболевания. Вас спросят об особенностях питания, принятых у вас в семье, уровне стресса, с которым приходилось сталкиваться малышу. Только после этого назначается аппаратная и лабораторная диагностика, которая позволит узнать точный диагноз.

Для того, чтобы диагностировать дискинезию желчного пузыря, используются следующие методы:

1. Лабораторные исследования. Анализ кала, мочи, биохимический анализ крови на печёночные ферменты.
2. Ультразвуковое исследование. С помощью этого метода определяется объём желчного пузыря, орган просматривают на наличие врождённых отклонений развития. УЗИ используется для выявления желчных камней, формы дискинезии (гипер- или гипотоническая).
3. Дуоденальное зондирование. Этот способ помогает досконально изучить работу желчного пузыря, определить характеристики его моторной функции, сделать забор желчи и проанализировать её состав.
4. Рентгенография. Особый её вид – холецистография.

Многие виды аппаратного исследования проводятся утром, натощак, детей перед ними не надо кормить. На основании полученных данных гастроэнтеролог проводит дифференциальную диагностику, отделяя одно заболевание от десятков похожих других. Только после этого подбирается лечение.

Лечение

Для того, чтобы лечение помогло, самым важным является соблюдение диеты. В зависимости от формы болезни она имеет свои характерные особенности.

Гиперкинетическая, то есть подвижная форма заболевания требует дробного питания до 6 раз в день. Придётся отказаться от продуктов, которые повышают секрецию желчи, увеличивая сокращения пузыря. Под запретом любая жирная пища, острое, солёное, копчёное, жареное, нельзя будет сдобное тесто, пирожки, газированные напитки, жвачки. Полезны фрукты и ягоды, так как они оказывают положительное действие на желудочно-кишечный тракт.

Также используются: спазмолитические средства для снятия боли, желчегонные средства (например, фламин), фитосборы, способствующие выработке желчи, минеральные воды с низкой или средней насыщенностью.

Особые случаи могут потребовать проведения тюбажа – процедуры по прогону желчи и промыванию желчных протоков.

Гипокинетическая, то есть малоподвижная форма, напротив – должна изобиловать в питании кислыми продуктами, которые способствуют выработке желчи: сметана, чёрный хлеб. Полезны овощи в любом виде, так как это клетчатка, стимулирующая моторику желчного пузыря. Врачи также рекомендуют использовать травяные настои, отвары желчегонного действия. Полезны минеральные воды с самой высокой степенью минерализации. Например, Ессентуки 17.

Психогенная природа болезни может обуславливать выбор терапевта в пользу антидепрессантов. Успокоить нервную систему поможет чай на мяте и мелиссе. Лечение будет включать в себя необходимость родителей оградить ребенка от стрессов, оказывать ему эмоциональную поддержку и любовь.

Комментарии

Опубликовано в журнале:
Практика педиатра
Март, 2007

С.В. Бельмер, профессор кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, д-р мед. наук

Среди многочисленных вариантов заболеваний желчевыводящих путей (холепатий) нарушения их моторики, или дискинезии, следует считать самыми распространенными, хотя бы по той причине, что они сопровождают практически любой патологический процесс в билиарном тракте.

Нарушения моторики желчевыводящих путей (ЖВП) можно подразделить на функциональные и связанные с органическими причинами. Также нарушения моторики билиарного тракта подразделяют на:

• дисфункции (дискинезии) желчного пузыря: гипо- и гиперкинетическая (гипо- и гипермоторная);
• дисфункции (дистонии) сфинктера Одди: гипо- и гипертоническая.

Причины дискинезий

Основными причинами дискинезий ЖВП являются:

• вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепатий);
• патология желчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений);
• патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).

Как следует из вышеуказанных причин, нарушения моторики ЖВП всегда носят вторичный характер. О «первичных дискинезиях» можно говорить лишь с определенной долей условности. В случае органических причин дискинезии и дистонии обусловлены поражением самих ЖВП, а при функциональных холепатиях – нарушением регуляции со стороны нервной системы.

Клинические проявления

Основными симптомами нарушений моторики ЖВП являются:

• боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые – острые; после еды – после нагрузки; типичная иррадиация – вверх, в правое плечо;
• тошнота, рвота;
• горечь во рту;
• признаки холестаза;
• увеличение печени;
• болезненность при пальпации;
• пузырные симптомы (в т.ч. болезненность в точке проекции желчного пузыря).

Характер болей в определенной степени определяется характером дискинезии: тупые боли после еды характерны для гипокинетических и гипотонических нарушений, тогда как сильные боли после нагрузки (физической или эмоциональной) указывают на гиперкинетические и гипертонические нарушения. Тошнота наблюдается относительно часто, но развитие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту является отражением нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта в целом. Наконец, признаки холестаза могут отсутствовать или быть выражены в различной степени, что определяется характером основного патологического процесса.

При осмотре больного врач обращает внимание на «пузырные» симптомы, выявляемые при пальпации. Основными из них являются болезненность в точке проекции желчного пузыря, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера (Грекова), симптом Мюсси (Георгиевского; френикус-симптом). Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов.

Дополнительные методы исследования

Исследования, позволяющие оценить моторику ЖВП и определить характер дискинезии:

• дуоденальное зондирование;
• пероральная и внутривенная холецистографии;
• ультразвуковое исследование;
• гепатобилиарная сцинтиграфия.

Дуоденальное зондирование позволяет оценить моторику ЖВП, цитологический и биохимический состав желчи, провести ее микробиологическое исследование. В то же время дуоденальное зондирование – длительное и плохо переносимое ребенком исследование. При этом эффект раскрытия сфинктера Одди при использовании сульфата магния удается добиться примерно в 70% случаев. Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются острый холецистит, холангит, обострение хронического холецистита, холангита, варикозное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазмам, сердечная недостаточность. Приведенные выше обстоятельства ограничивает сферу применения данного метода, несмотря на уникальную информацию (недоступную для других методов исследования), которую можно получить при грамотном его проведении.

Наиболее широко в настоящее время для диагностики холепатий применяют ультразвуковое исследование (УЗИ). Чаще всего для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивая изменения размеров желчного пузыря, которые измеряют до и после стимуляции (по данным ультразвукового исследования или, реже, пероральной холецистографии). В качестве стимулятора используются яичные желтки, ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров. Можно предположить, что появление боли на фоне стимуляции сокращения желчного пузыря является косвенным признаком гипертонии сфинктерного аппарата. Аналогичные результаты можно получить, используя рентгенологические методы исследования (холецистография), однако необходимость лучевой нагрузки на ребенка, так же как введения контрастного вещества, несколько ограничивают область их применения.

Гепатобилиарная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование печени) проводится, в первую очередь, с целью оценки функции гепатоцита, но одновременно позволяет изучить моторную функцию ЖВП. Метод не является повседневным в силу сложности, необходимости специального оборудования, дороговизны. Кроме того, он не позволяет оценить другие характеристика желчевыводящей системы (форму и размеры протоков и желчного пузыря и др.).

Лечение

Коррекцию нарушений моторики ЖВП начинают с поиска причины и ее устранения – лечения основного заболевания ЖВП, коррекции вегетативного статуса и т.д. (табл. 1)

Таблица 1
Алгоритм коррекции дискинезий и дистоний ЖВП

Диета. При любых формах дискинезий показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.

При гипертонической и гиперкинетической формах дискинезий рекомендуется дробное (4-5 раз) питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редька, маринады, копчености, газированные напитки. Также следует исключить продукты, вызывающие газообразование: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются любые холодные блюда.

При гипотонической гипокинетической формах дискинезий в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.

Желчегонные средства подразделяются на холеретики и холекинетики. Холеретики увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи. К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей желчи (Фестал, Аллохол, Холензим, Лиобил и др.) и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, увеличивающие концентрацию органических анионов. Противопоказаниями к назначению холеретиков, в первую очередь, содержащих компоненты желчи, являются гепатиты, циррозы печени, язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатит, диарейный синдром. Эти же препараты, в связи с их раздражающим действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, у детей с гастроэнтерологической патологией следует применять ограниченно.

Холекинетики стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и снижают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты – Фламин, Берберин и др.)

Высокоэффективным холекинетическим средством остаются тюбажи с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газов, после чего ложится на правый бок, под который подкладывают теплую грелку, и лежит в течение 45-120 минут. В минеральную воду могут добавляться сорбит, сульфат магния, соль Барбара и др. Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня.

Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Особое место среди миотропных спазмолитиков занимает мебеверин (Дюспаталин), обладающий двойным механизмом действия, препятствующим развитию гипотонии как побочного эффекта спазмолитической терапии. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска, обеспечивающая пролонгированный эффект. Дюспаталин назначается внутрь за 20 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). Многолетний опыт применения мебеверина показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В нашей стране Дюспаталин разрешен к применению у детей с 12 лет. Мебеверин является препаратом выбора для детей старше 12 лет при гипертонии сфинктеров, гиперкинезии и особенно при сочетании обоих нарушений.

Нейротропные средства назначаются с учетом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. В соответствии с этим рекомендуют тонизирующие (женьшень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. Выбор препарата желательно обсудить с невропатологом.

Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических формах дискинезий может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.

Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки № 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику ЖВП, в то время как слабо минерализированные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, №20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом.

В качестве дополнительных средств при внепеченочном холестазе могут быть назначены гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в условиях гипертензии в ЖВП.

Гепатопротекторы подразделяются на препараты:

• Химического происхождения – урсодеоксихолевая кислота, аденинметионин, метионин, эссенциальные фосфолипиды.
• Животного происхождения (Сирепар, в настоящее время не применяется).
• Растительного происхождения (широко используются) – расторопша, куркума, артишок, семена тыквы, комбинированные средства (Лив. 52 К, Гепабене, Гепатофальк Планта).
  Препарат растительного происхождения Лив. 52 К отличается сочетанием гепатопротективного и желчегонного действий. Благодаря чему стимулируется восстановление клеток печени, и снижаются показатели холестаза (ГТТП, ЩФ, уробилин), уменьшается или исчезает осадок в полости желчного пузыря. Препарат Лив. 52 К способствует купированию абдоминального и диспептического синдромов, улучшает пищеварение и нормализует стул. Применяется у детей старше 2-х лет по 10-20 капель 2 раза в день.
• Гомеопатические.
  Гепатопротекторы в первую очередь показаны при выраженном холестазе, однако их применение обосновано и при менее выраженных нарушениях моторики ЖВП. Вопрос о целесообразности их назначения решается индивидуально, исходя из особенностей течения болезни у конкретного пациента.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)