Моторная функция желчного пузыря снижена
Патологии, методы диагностики и лечения желчного пузыря
Врачи-гастроэнтерологи часто сталкиваются с такой проблемой у своих пациентов, как дискинезия желчного пузыря и протоков. Это очень распространенная патология органов пищеварения. У женщин моторная функция желчного пузыря нарушается в 10 раз чаще, чем у лиц мужского пола.
1
Нарушение моторной функции желчного пузыря
Желчный пузырь — это небольшой полостной орган, расположенный рядом с печенью. Он имеет овальную мешковидную форму. Объем данного органа до 70 см³. Длина желчного пузыря у взрослых может достигать 14 см. Основное предназначение данного органа — накопление желчи. Это биологическая жидкость, которая участвует в процессе переваривания питательных веществ.
Образование ее происходит в печени. По общему желчному протоку она поступает в желчный пузырь, из которого периодически выделяется в просвет ДПК. Происходит это через некоторое время после приема пищи. Дискинезией желчного пузыря называется заболевание преимущественно неинфекционной природы, при котором нарушается моторная (эвакуационная) функция органа. При этом нарушается процесс заполнения пузыря желчью или его сократительная функция.
Женщины болеют этим заболеванием в 10 раз чаще в связи с особенностями гормонального фона и строения организма. Очень часто эта патология развивается во время беременности. На долю дискинезии в общем количестве заболеваний желчных путей приходится до 12%. Это функциональное нарушение. При дискинезии морфологические изменения органа отсутствуют.
Выделяют первичную и вторичную форму нарушения моторной функции. Различают также гипотонический, гипертонический, гипокинетический и гиперкинетический вид дискинезии желчного пузыря. Гипотония характеризуется снижением сократимости органа. Это проявляется затруднением выведения желчи и ее накоплением. При гипертонии мышечный тонус резко повышается. Это также приводит к нарушению отделения желчи, так как на фоне спазма мышц органа сфинктеры работают хаотично.
Как проявляется и лечится дисхолия желчного пузыря?
2
Почему нарушается моторика желчного пузыря
Причины этого функционального заболевания разнообразны. Первичная форма дискинезии чаще всего обусловлена врожденными особенностями развития органа, а вторичная связана с разными заболеваниями. Первичная форма обусловлена следующими факторами:
- удвоением пузыря и желчных протоков;
- наличием врожденных рубцов и перетяжек;
- нарушением функции гладкомышечных клеток;
- снижением чувствительности рецепторного аппарата к медиаторам;
- нерациональным питанием;
- дисфункцией нервной системы;
- гормональным сбоем.
Процесс выделения желчи контролируется эндокринной и нервной системами. При повышенной активности блуждающего нерва усиливается сократимость желчного пузыря. Подобное нарушение является следствием сбоя работы вегетативной нервной системы. К причинам дискинезии относится нарушение выработки гастрина, холецистокинина, секретина и других гормонов.
Снижение сократимости пузыря (гипотония) является результатом воздействия на орган нейропептидов. Гипомоторная и гипермоторная дискинезии могут развиться у лиц, которые неправильно питаются. Прием пищи в разные часы, перекусы в сухомятку, употребление некачественной и жирной пищи, нерегулярное питание, диеты, поспешность во время еды — все это факторы риска нарушения функции пузыря.
ДЖВП может развиться на фоне регулярного стресса, аллергических заболеваний (астмы), гиподинамии. Это заболевание чаще диагностируется у людей, которые мало двигаются и ведут сидячий образ жизни. В большей степени развитию дискинезии подвержены лица с астеническим телосложением.
У детей эта патология часто развивается при врожденной слабости мышечной системы. В случае если причиной являются другие болезни, то речь идет о вторичной дискинезии пузыря и желчевыводящих путей. У ребенка и взрослого нарушение моторики органа возможно на фоне панкреатита, желчнокаменной болезни, сальмонеллеза, дизентерии, гастрита, язвенной болезни, энтероколита, атрофии слизистой.
У женщин фактором риска развития дискинезии является патология органов малого таза (аднексит, сальпингит). Частой причиной нарушения функции желчного пузыря dscnegf.n вирусный гепатит, холецистит и холангит. К факторам риска относится наличие паразитарных заболеваний (кишечных протозоозов и гельминтозов).
Почему происходит увеличение желчного пузыря и как с этим бороться?
3
Как протекает гипомоторный тип ДЖП
Симптомы дискинезии желчного пузыря определяются ее типом. Нарушение функции по гипомоторному типу проявляется следующими признаками:
- постоянной тупой болью преимущественно в правом подреберье;
- непроизвольным отхождением газов;
- неприятным (горьким) запахом изо рта во время отрыжки;
- тошнотой;
- периодической рвотой;
- горечью во рту;
- метеоризмом;
- снижением аппетита;
- нарушением стула по типу поноса или запора;
- брадикардией (снижением частоты сердцебиения);
- снижением кровяного давления;
- прибавкой в весе (при хроническом течении заболевания);
- повышенной потливостью;
- гиперсаливацией.
При гипомоторной дискинезии желчного пузыря большая часть больных предъявляет жалобы на боль. Она тупая, постоянная, давящая или сжимающая. Болевые ощущения усиливаются во время движений. Это обусловлено увеличением внутрибрюшного давления и нарушением оттока желчи. Боль не имеет четкой локализации, она «разлитая».
Чаще всего боль не связана с приемом пищи. Дискинезия — это такое заболевание, которое проявляется отрыжкой воздухом. Причина — нарушение работы нервной системы и более частые глотательные движения. Нередко при нарушении моторики по гипокинетическому типу у больных появляется тошнота как следствие раздражения рецепторов органов пищеварения и возбуждения рвотного центра. Тошнота появляется после употребления жирной пищи, переедания или при быстром поглощении еды.
Признаком сниженной моторики пузыря является появление горечи во рту по утрам и после еды. Причина — попадание желчи в желудок с последующим забросом ее в пищевод. К симптомам дискинезии желчного пузыря по гипокинетическому типу относится вздутие как следствие усиления бродильных и гнилостных процессов в кишечнике на фоне нехватки желчи.
Желчные кислоты способствуют повышению аппетита у человека. При нарушении процесса эвакуации желчи люди едят без особого аппетита. К редким проявлениям дискинезии относятся диарея и запор. Их развитие обусловлено изменением моторики кишечника и нарушением переваривания белков, жиров и углеводов. Застой желчи в пузыре проявляется холестатическим синдромом. Он включает кожный зуд, изменение цвета кожных покровов, мочи и кала.
Почему после удаления желчного пузыря может появиться горечь во рту?
4
Проявления гипермоторной дискинезии
Признаки дискинезии желчного пузыря по гиперкинетическому типу имеют свои особенности. Эта форма заболевания характеризуется следующими симптомами:
- интенсивной болью по типу колики;
- ухудшением общего самочувствия больного;
- похудением;
- плохим аппетитом;
- жидким стулом;
- тошнотой;
- рвотой;
- частым сердцебиением;
- желтушностью кожных покровов;
- повышением кровяного давления;
- слабостью;
- недомоганием;
- налетом на языке.
Наиболее частым проявлением дискинезии желчного пузыря по гипертоническому типу является боль. Она имеет следующие особенности:
- длится до получаса;
- острая;
- приступообразная;
- ощущается в правом подреберье;
- возникает после физического перенапряжения или стресса;
- иррадиирует в правую лопатку и руку.
Больные плохо кушают, что со временем приводит к потере массы тела. Снижение веса обусловлено и недостаточным расщеплением питательных веществ по причине нехватки желчи. У таких лиц подкожно-жировая прослойка становится более тонкой. При дискинезии вследствие нарушения работы вегетативной нервной системы наблюдается раздражительность, лабильность настроения, расстройство сна.
При обоих типах нарушения моторики желчного пузыря возможно появление налета на языке у больного. Он может быть с желтоватым или зеленоватым оттенком. У некоторых лиц наблюдается изменение вкусовой чувствительности. У больных застой желчи может вызвать нарушение половой функции. У лиц женского пола иногда нарушается менструальный цикл.
5
Установление диагноза
Для определения дискинезии желчного пузыря одних клинических симптомов недостаточно. Обследование пациентов проводится с целью оценки состояния желчного пузыря, протоков и других органов и выявления возможных причин нарушения моторики. Проводятся следующие исследования:
- УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной;
- общий и биохимический анализ крови;
- исследование мочи;
- анализ кала (копрограмма);
- исследование фекалий на наличие яиц гельминтов;
- холецистография;
- холангиография;
- дуоденальное зондирование с последующим анализом сока;
- микроскопическое исследование желчи.
В ходе лабораторных исследований при дискинезии желчного пузыря выявляются следующие изменения:
- повышение СОЭ;
- увеличение лейкоцитов;
- повышение билирубина;
- повышение уровня холестерина, желчных кислот и C-реактивного белка;
- увеличение уровня амилазы (при сопутствующем воспалении поджелудочной железы).
Обязательно проводятся печеночные пробы. Дискинезию по гиперкинетическому и гипотоническому типу можно выявить в процессе холецистографии и холангиографии. Обязательно организуется ретроградная холангиопанкреатография. Для исключения стеноза сфинктера Одди осуществляется манометрия. Для исключения патологии желудка и двенадцатиперстной кишки проводится фиброэзофагогастродуоденоскопия.
6
Как лечить заболевание
Лечение больных с дискинезией желчного пузыря преимущественно медикаментозное. Выбор лекарств зависит от типа нарушения моторной функции. Если выявлена гипотоническая форма дискинезии, то показаны прокинетики (средства, нормализующие сократимость), холеретики (лекарства, улучшающие выход желчи) и холекинетики (препараты, увеличивающие тонус пузыря, но снижающие тонус протоков).
К прокинетикам относятся Домперидон и Церукал. В группу холеретиков входят такие препараты, как Аллохол и Холензим. Очень важно нормализовать работу ВНС. С этой целью используется экстракт элеутерококка, магния сульфат или сорбит.
При гиперкинетической форме дискинезии назначают спазмолитики и холекинетики.
Для устранения болевых ощущений прописывают такие лекарства, как Одестон, Дицетел, Дюспаталин, Но-шпа, Дротаверин, Папаверин. В тяжелых случаях назначаются наркотические обезболивающие. В схему лечения больных часто включают физиопроцедуры. При повышенном тонусе пузыря назначается электрофорез с Платифиллином и Папаверином. При гипотонии используется Пилокарпин.
Всеми больными должна соблюдаться диета. При повышенной моторной функции желчного пузыря следует ограничить потребление жиров, исключить из рациона колбасу, карамель, сахар, свинину, яичные желтки, свежие ягоды, овощи и фрукты. Питаться нужно дробно. Оптимальное количество приемов пищи в день — 5-6. В период обострения ограничивается потребление жирного мяса и рыбы, копченостей, специй, острых, жареных и соленых блюд, бобовых, капусты, сливок, молока, консервов, маринадов, приправ.
Алкоголь следует исключить из употребления. Продукты рекомендуется запекать или отваривать. В первые сутки после появления боли нужно употреблять пищу в протертом виде. С разрешения лечащего врача при дискинезии могут применяться народные средства терапии (травяные сборы). Продолжительность лечения больных составляет несколько недель.
Диету нужно соблюдать на протяжении минимум 3-4 месяцев. Прогноз при дискинезии любого типа благоприятный. Хирургическое вмешательство не требуется. Для предупреждения рецидивов следует нормализовать питание, вести активный и здоровый образ жизни, а также лечить острые и хронические заболевания органов пищеварения.
Комментарии
Опубликовано в журнале:
Практика педиатра
Март, 2007
С.В. Бельмер, профессор кафедры детских болезней № 2 ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, д-р мед. наук
Среди многочисленных вариантов заболеваний желчевыводящих путей (холепатий) нарушения их моторики, или дискинезии, следует считать самыми распространенными, хотя бы по той причине, что они сопровождают практически любой патологический процесс в билиарном тракте.
Нарушения моторики желчевыводящих путей (ЖВП) можно подразделить на функциональные и связанные с органическими причинами. Также нарушения моторики билиарного тракта подразделяют на:
- дисфункции (дискинезии) желчного пузыря: гипо- и гиперкинетическая (гипо- и гипермоторная);
- дисфункции (дистонии) сфинктера Одди: гипо- и гипертоническая.
Причины дискинезий
Основными причинами дискинезий ЖВП являются:
- вегетативная дисфункция (наиболее частая причина функциональных холепатий);
- патология желчного пузыря (дискинезия на фоне органических нарушений);
- патология других органов пищеварения (в связи с нарушениями нервной и/или гуморальной регуляции).
Как следует из вышеуказанных причин, нарушения моторики ЖВП всегда носят вторичный характер. О «первичных дискинезиях» можно говорить лишь с определенной долей условности. В случае органических причин дискинезии и дистонии обусловлены поражением самих ЖВП, а при функциональных холепатиях – нарушением регуляции со стороны нервной системы.
Клинические проявления
Основными симптомами нарушений моторики ЖВП являются:
- боли в животе: в области правого подреберья и в эпигастральной области, тупые – острые; после еды – после нагрузки; типичная иррадиация – вверх, в правое плечо;
- тошнота, рвота;
- горечь во рту;
- признаки холестаза;
- увеличение печени;
- болезненность при пальпации;
- пузырные симптомы (в т.ч. болезненность в точке проекции желчного пузыря).
Характер болей в определенной степени определяется характером дискинезии: тупые боли после еды характерны для гипокинетических и гипотонических нарушений, тогда как сильные боли после нагрузки (физической или эмоциональной) указывают на гиперкинетические и гипертонические нарушения. Тошнота наблюдается относительно часто, но развитие рвоты указывает на тяжесть процесса. Горечь во рту является отражением нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта в целом. Наконец, признаки холестаза могут отсутствовать или быть выражены в различной степени, что определяется характером основного патологического процесса.
При осмотре больного врач обращает внимание на «пузырные» симптомы, выявляемые при пальпации. Основными из них являются болезненность в точке проекции желчного пузыря, симптом Кера, симптом Мерфи, симптом Ортнера (Грекова), симптом Мюсси (Георгиевского; френикус-симптом). Всего же описано несколько десятков пузырных симптомов.
Дополнительные методы исследования
Исследования, позволяющие оценить моторику ЖВП и определить характер дискинезии:
- дуоденальное зондирование;
- пероральная и внутривенная холецистографии;
- ультразвуковое исследование;
- гепатобилиарная сцинтиграфия.
Дуоденальное зондирование позволяет оценить моторику ЖВП, цитологический и биохимический состав желчи, провести ее микробиологическое исследование. В то же время дуоденальное зондирование – длительное и плохо переносимое ребенком исследование. При этом эффект раскрытия сфинктера Одди при использовании сульфата магния удается добиться примерно в 70% случаев. Противопоказаниями к дуоденальному зондированию являются острый холецистит, холангит, обострение хронического холецистита, холангита, варикозное расширение вен пищевода, стенозы пищевода, склонность к бронхоспазмам, сердечная недостаточность. Приведенные выше обстоятельства ограничивает сферу применения данного метода, несмотря на уникальную информацию (недоступную для других методов исследования), которую можно получить при грамотном его проведении.
Наиболее широко в настоящее время для диагностики холепатий применяют ультразвуковое исследование (УЗИ). Чаще всего для оценки моторики желчного пузыря проводят функциональные тесты, назначая желчегонный стимулятор и оценивая изменения размеров желчного пузыря, которые измеряют до и после стимуляции (по данным ультразвукового исследования или, реже, пероральной холецистографии). В качестве стимулятора используются яичные желтки, ксилит, сорбит, лекарственные препараты. В норме поперечник желчного пузыря и его объем через 45 минут должны сократиться примерно на 50%. Более интенсивное сокращение говорит о его гипермоторике (гиперкинезии), а слабое – гипомоторике (гипокинезии). Метод не дает прямого ответа на вопрос о тонусе сфинктеров. Можно предположить, что появление боли на фоне стимуляции сокращения желчного пузыря является косвенным признаком гипертонии сфинктерного аппарата. Аналогичные результаты можно получить, используя рентгенологические методы исследования (холецистография), однако необходимость лучевой нагрузки на ребенка, так же как введения контрастного вещества, несколько ограничивают область их применения.
Гепатобилиарная сцинтиграфия (радиоизотопное исследование печени) проводится, в первую очередь, с целью оценки функции гепатоцита, но одновременно позволяет изучить моторную функцию ЖВП. Метод не является повседневным в силу сложности, необходимости специального оборудования, дороговизны. Кроме того, он не позволяет оценить другие характеристика желчевыводящей системы (форму и размеры протоков и желчного пузыря и др.).
Лечение
Коррекцию нарушений моторики ЖВП начинают с поиска причины и ее устранения – лечения основного заболевания ЖВП, коррекции вегетативного статуса и т.д. (табл. 1)
Таблица 1
Алгоритм коррекции дискинезий и дистоний ЖВП
Диета. При любых формах дискинезий показано многократное питание в течение дня (5-6 раз), а также исключение жареных блюд, шоколада, какао, кофе, крепких бульонов, копченостей, газированных напитков.
При гипертонической и гиперкинетической формах дискинезий рекомендуется дробное (4-5 раз) питание с ограничением продуктов, вызывающих сокращение пузыря: жирные мясо, рыба и птица, растительное масло, изделия из жирного теста, пряности, грибы, бульоны, лук, чеснок, щавель, редька, маринады, копчености, газированные напитки. Также следует исключить продукты, вызывающие газообразование: ржаной хлеб, горох, бобы. Не рекомендуются любые холодные блюда.
При гипотонической гипокинетической формах дискинезий в диету должны быть включены фрукты, овощи, растительное и сливочное масло, сливки, сметана, яйца.
Желчегонные средства подразделяются на холеретики и холекинетики. Холеретики увеличивают концентрацию желчных кислот в желчи. К этой группе относятся препараты, содержащие компоненты бычьей желчи (Фестал, Аллохол, Холензим, Лиобил и др.) и/или растительные стеролы, входящие в состав желчегонных трав, увеличивающие концентрацию органических анионов. Противопоказаниями к назначению холеретиков, в первую очередь, содержащих компоненты желчи, являются гепатиты, циррозы печени, язвенная болезнь, эрозии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, панкреатит, диарейный синдром. Эти же препараты, в связи с их раздражающим действием на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, у детей с гастроэнтерологической патологией следует применять ограниченно.
Холекинетики стимулируют сократительную функцию желчного пузыря и снижают давление в билиарной системе (сернокислая магнезия, многоатомные спирты, растительные препараты – Фламин, Берберин и др.)
Высокоэффективным холекинетическим средством остаются тюбажи с минеральной водой. Утром натощак больной выпивает 100-150 мл теплой минеральной воды без газов, после чего ложится на правый бок, под который подкладывают теплую грелку, и лежит в течение 45-120 минут. В минеральную воду могут добавляться сорбит, сульфат магния, соль Барбара и др. Вместо минеральной воды могут использоваться соли, обладающие желчегонным эффектом, или мед. Конкретный стимулирующий состав подбирает врач, исходя из особенностей больного. Курс обычно состоит из 10 процедур, которые проводятся один раз в три дня.
Важным компонентом лечения являются холеспазмолитики (мебеверин, дротаверин, гимекромон и др.). Особое место среди миотропных спазмолитиков занимает мебеверин (Дюспаталин), обладающий двойным механизмом действия, препятствующим развитию гипотонии как побочного эффекта спазмолитической терапии. Особенностью Дюспаталина является его форма выпуска, обеспечивающая пролонгированный эффект. Дюспаталин назначается внутрь за 20 минут до еды по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). Многолетний опыт применения мебеверина показал не только эффективность препарата, но и его безопасность. Важной особенностью препарата является отсутствие антихолинергических эффектов, что значительно расширяет область его применения. В нашей стране Дюспаталин разрешен к применению у детей с 12 лет. Мебеверин является препаратом выбора для детей старше 12 лет при гипертонии сфинктеров, гиперкинезии и особенно при сочетании обоих нарушений.
Нейротропные средства назначаются с учетом характера дискинезии и вегетативной дисфункции. В соответствии с этим рекомендуют тонизирующие (женьшень, кофеин и т.п.) или седативные (бромиды, настой валерианы, настой пустырника и др.) препараты. Выбор препарата желательно обсудить с невропатологом.
Физиотерапия при гиперкинетических и гипертонических формах дискинезий может включать электрофорез с новокаином, парафиновые аппликации, общие радоновые или хвойные ванны, а при гипокинетических и гипотонических – электрофорез с или сульфатом магнезии, фарадизацию, гальванизацию, диадинамические токи Бернара.
Минеральные воды с высокой минерализацией, значительным содержанием газа, сульфатов, хлоридов (Ессентуки № 17, Арзни и др.) комнатной температуры или слегка подогретые за 30-60 минут до еды стимулируют моторику ЖВП, в то время как слабо минерализированные воды (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4, №20, Нарзан и др.) в подогретом виде обладают спазмолитическим и тормозящим моторику эффектом.
В качестве дополнительных средств при внепеченочном холестазе могут быть назначены гепатопротекторы, обеспечивающие защиту клеток печени и протоков от повреждающего действия желчи в условиях гипертензии в ЖВП.
Гепатопротекторы подразделяются на препараты:
- Химического происхождения – урсодеоксихолевая кислота, аденинметионин, метионин, эссенциальные фосфолипиды.
- Животного происхождения (Сирепар, в настоящее время не применяется).
- Растительного происхождения (широко используются) – расторопша, куркума, артишок, семена тыквы, комбинированные средства (Лив. 52 К, Гепабене, Гепатофальк Планта).
Препарат растительного происхождения Лив. 52 К отличается сочетанием гепатопротективного и желчегонного действий. Благодаря чему стимулируется восстановление клеток печени, и снижаются показатели холестаза (ГТТП, ЩФ, уробилин), уменьшается или исчезает осадок в полости желчного пузыря. Препарат Лив. 52 К способствует купированию абдоминального и диспептического синдромов, улучшает пищеварение и нормализует стул. Применяется у детей старше 2-х лет по 10-20 капель 2 раза в день. - Гомеопатические.
Гепатопротекторы в первую очередь показаны при выраженном холестазе, однако их применение обосновано и при менее выраженных нарушениях моторики ЖВП. Вопрос о целесообразности их назначения решается индивидуально, исходя из особенностей течения болезни у конкретного пациента.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
