Морфология камней в желчном пузыре

Камни
или конкременты
(от лат.
concrementum
— сросток), представляют собой плотные
образования, образующиеся из состава
секрета или экскрета и свободно лежащие
в полостных органах или выводных протоках
желез.

Причины
камнеобразования
разнообразны и определяются как общими,
так и местными факторами.

К
общим факторам
относятся:

—нарушения
обмена веществ(мочекислого,
жирового (холестерин), углеводного,
минерального), которые могут быть
обусловлены:

а)
характером питания;
б)
географическим фактором,
обусловливающим наличие в воде солей
жесткости;
в)
отравления этиленгликолем
(щавелевокислые микролиты, сферолиты
в почках);
г)
наследственными факторами.

Местные
факторы:

—
нарушение
процессов секреции и резорбции в органе
(сгущение секрета), застой секрета
сопровождается увеличением концентрации
плотных масс;
— воспалительные процессы
(слущенные клетки, лейкоциты, слизь,
бактерии могут стать органической
основой камня; при воспалении возможен
сдвиг рН в щелочную сторону).

Непосредственный
механизм образования камня складывается
из двух процессов: образования
органической матрицы икристаллизации
солей,
причем каждый
из этих процессов в определенных
ситуациях может быть первичным.

Нарушения
секреции,
как и застой
секрета,
ведут к
увеличению концентрации веществ, из
которых строятся камни, и осаждению их
из раствора, чему способствует усиление
реабсорбции и сгущение секрета. При
воспалениив секрете
появляются белковые вещества, что
создает органическую (коллоидную)
матрицу, в которую откладываются соли
(кристаллоидный компонент). Впоследствии
камень и
воспаление нередко становятся дополняющими
друг друга факторами, определяющими
прогрессирование камнеобразования.

Локализация
камней. Наиболее
часто камни образуются в желчных
и мочевых путях,
являясь причиной развития желчнокаменной
и мочекаменной болезней.
Они встречаются также в других полостях
и протоках: в выводных
протоках поджелудочной железы и слюнных
желез, в бронхах и бронхоэктазах
(бронхиальные камни), в криптах миндалин,
на зубах, в кишечнике.

Химический
состав камней.
Желчные камни
могут быть
холестериновыми, пигментными, известковыми
или холестеривово-пигментно-известковыми
(сложные, или
комбинированные,
камни). Мочевые камни могут
состоять из мочевой кислоты и ее солей
(ураты), фосфата кальция (фосфаты),
оксалата кальция (оксалаты), цистина и
ксантина. Бронхиальные
камни состоят
обычно из инкрустированной известью
слизи.

Цвет
камней
определяется их химическим составом:
белый (фосфаты), желтый (ураты),
темно-коричневый или темно-зеленый
(пигментные).

Величина
камней
различна. Встречаются огромные камни
и микролиты. Они могут быть одиночными
и множественными.

Форма
камня нередко
повторяет полость, которую он заполняет:
круглые или овальные камни находятся
в мочевом и желчном пузырях, отростчатые
— в лоханках и чашечках почек (коралловидные
камни), цилиндрические — в протоках
желез. Нередко они имеют граненые,
притертые друг к другу поверхности
(фасетированные
камни). Поверхность
камней бывает не только гладкой, но и
“шероховатой” (оксалаты, например,
напоминают тутовую ягоду), что травмирует
слизистую оболочку, вызывает ее
воспаление. На распиле камни имеют в
одних случаях радиарное строение
(кристаллоидные), в других — слоистое
(коллоидные),
в третьих —
слоисто-радиарное (коллоидно-кристаллоидные).

Значение
и осложнения образования камней.
Камни могут не иметь клинических
проявлений и обнаруживаться случайно
при патологоанатомическом вскрытии.
Однако, они могут повлечь и очень
серьезные последствия. Нарушая выведение
секрета, они ведут к тяжелым осложнениям
общего
(например,
желтуха при закупорке общего желчного
протока) или местного
(например, гидронефроз при обтурации
мочеточника) характера.

В
результате давления камней на ткань
может возникнуть ее омертвение —
пролежень
(почечные лоханки, мочеточники, желчный
пузырь и желчные протоки, червеобразный
отросток), что может сопровождаться
развитием перфорации, спаек, свищей.
Камни часто бывают причиной воспаления
полостных органов (пиелит, цистит,
холецистит) и протоков (холангит,
холангиолит), так как травмируют ткань,
создают ворота инфекции, вызывают застой
секрета или экскрета и составляют основу
мочекаменной и желчнокаменной болезни.

При
травматизации камнями слизистой оболочки
возможно развитие кровотечения (например,
гематурии — появления крови в моче)
и/или рефлекторного спазма гладкомышечной
оболочки, что лежит в основе приступов
острых болей — желчной или почечной
колики.

Соседние файлы в предмете Патологическая анатомия

Источник

Классификация желчных камней. Имеется несколько разных классификаций желчных камней в зависимости от их состава. Максимально различают 4 типа конкрементов:

1) холестериновые камни, содержащие около 95%

холестерина и немного билирубиновой извести;

2) пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой извести, холестерина в них менее 30%;

3) смешанные холестерино-пигментно-известковые камни;

4) известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.

Однако чаще выделяют два основных типа желчных камней: холестериновые и пигментные, разные по составу и патогенезу. Клинические синдромы, вызываемые камнями в желчном пузыре, не зависят от типа камня. Схематическое расположение камней в желчевыводящих путях показано на рис.1.

Холестериновые камни. Встречаются с частотой 80-90%. Состоят главным образом из холестерина (доля которого обычно >60%), муцина, билирубината, фосфата, карбоната и пальмитата кальция, а также небольших количеств других субстанций. «Чистые» (100%) холестериновые камни составляют примерно 10-15% всех холестериновых камней.

Некоторые камни содержат меньше чем 60% холестерина, но имеют морфологические и микроструктурные признаки типичных холестериновых камней, их называют смешанными камнями. Консистенция их в виде кристаллов с ядром. Рентгенконтрастные — в 15%.

Если общее содержание желчных кислот, лецитина и холестерина принять за 100%, то любое их соотношение можно представить в виде точки внутри этого треугольника. Заштрихованная зона представляет те соотношения трех компонентов, при которых холестерин остается в растворе и не
выпадает в виде кристаллов. Любая желчь, в которой количественные соотношения трех указанных компонентов находятся вне этого заштрихованного участка, называется литогенной, то есть «камнеобразующей».

На основании соотношения желчных кислот, холестерина и лецитина можно рассчитать так называемый индекс

литогенности, который представляет собой частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина:

количество холестерина в данной желчи индекс______ —

литогенности количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина

Если индекс литогенности меньше единицы, такая желчь называется ненасыщенной, если больше единицы — перенасыщенной (очень часто вместо термина «индекс литогенности» используют термин «индекс насыщения» холестерина). Желчь, перенасыщенная холестерином, склонна к выпадению холестерина в кристаллы, поэтому ее называют литогенной. Супернасыщение желчи холестерином (индекс насыщения холестерина >1) — необходимое, но не достаточное условие для образования этого типа камней. Значимым считается абсолютное или относительное повышение муцина, других пронуклеаторов и ионов кальция в желчном пузыре, а также снижение антинуклеаторных факторов. В некоторых случаях определенная роль отводится стазу желчного пузыря.

Начальным этапом в образовании холестериновых камней выступает нуклеация холестериновых моногидратных кристаллов из билиарных холестерино-фосфолипидных пузырьков и образования ядра камня путем агрегации кальциевых солей пигмента и/или муцина. Время нуклеации желчи (время до образования кристаллов холестерина) у пациентов с

холестериновыми камнями значительно короче, чем у лиц из контрольных групп. Сочетается данный вид камней с нарушением функции желчного пузыря, инфекцией, нарушением энтерогепатической циркуляции.

Пигментные камни. Встречаются в 10-20%. Состоят в основном из билирубина и солей кальция. Существует два типа пигментных камней: черные и коричневые.

Черные пигментные камни. Состоят из билирубината кальция и других соединений билирубина, муцина, кальциевых солей фосфата и карбоната, и небольших количеств других субстанций. Обнаруживаются почти исключительно в желчном пузыре (редко в желчных протоках). Консистенция их твердая. Рентгенконтрастные в 60%.

Состояния, связанные с риском развития этого типа камней, включают:

— пожилой возраст;

— цирроз печени;

— хронический гемолиз (в частности, серповидно-клеточная анемия и наследственный сфероцитоз);

— длительное полное парентеральное питание.

Коричневые пигментные камни. Состоят из билирубината

кальция, холестерина, пальмитата кальция и других субстанций. Обнаруживаются главным образом в желчных протоках. В странах Восточной Азии коричневые пигментные камни часто определяются в желчном пузыре, в Западных странах — значительно реже. Консистенция их мягкая, крошатся. Рентгенонегативные. Большинство пациентов с коричневыми камнями в желчных протоках характеризуются наличием стаза и/или инфекции как предрасполагающих состояний. Этот тип камней может быть обнаружен у пациентов через много лет после холецистэктомии.

Преципитация кальциевых солей и пигмента является основным патофизиологическим механизмом пигментных камней. Неспособность поддерживать ионы кальция в растворе рассматривается как ключевой момент, который приводит к преципитации (осаждению) билирубината, фосфата и карбоната кальция. Считается, что муцин желчного пузыря действует как пронуклеаторный фактор.

Еще по теме Морфология:

Морфология QRS
Морфология
Морфология эндотелия
Патологическая морфология белой горячки
Эритропоэз. Морфология, кинетика, функции эритроцитов
ЧАСТЬ III. КРАТКИЙ АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ И КОДИРОВАННАЯ НОМЕНКЛАТУРА МОРФОЛОГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КРАТКИЙ АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
КРАТКИЙ АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ И КОДИРОВАННАЯ НОМЕНКЛАТУРА МОРФОЛОГИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ КРАТКИЙ АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
Литература:
Литературa
Электрофизиологическое исследование
Лабораторные данные
КЛАСС II НОВООБРАЗОВАНИЯ (C00-D48)
Список литературы.
Экстрасистолия

Источник

Лучевая диагностика камней в желчном пузыре (холелитиаза)

а) Синонимы:

• Камни желчного пузыря, холецистолитиаз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Ультразвуковое исследование желчного пузыря

— Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря

— Отбрасывают акустическую тень

— Подвижны при изменении положения тела пациента

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Слоистые и фацетированные

2. УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе):

• Ультразвуковое сканирование (черно-белое изображение):

о Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря

о Отбрасывают интенсивную однородную акустическую тень

о Подвижны, смещаются под действием гравитации

о Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования: маленький сократившийся желчный пузырь, заполненный конкрементами, мелкие конкременты, эктопия/атипич-ное расположение желчного пузыря, пациент с ожирением/неконтактный

о Варианты УЗ-картины:

— Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигналов с акустической тенью, представляющих собой заполненный конкрементами желчный пузырь, может быть ошибочно принято за луковицу двенадцатиперстной кишки

— Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка-эхо-тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные эхо-прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузыря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкремента, и тень позади него)

— Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря (конкременты <5 мм)

— Неподвижный фиксированный конкремент или неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря

о Сопутствующие изменения при развитии осложнений:

— Острый холецистит: толстостенный и растянутый желчный пузырь, положительный ультразвуковой симптом Murphy, перипузырная жидкость

— Острый холангит: обструкция общего желчного протока конкрементами, расширение желчных путей

— Острый панкреатит: отек паренхимы поджелудочной железы с нечеткими границами, воспалительные изменения прилегающих мягких тканей

— Желчный свищ/желчнокаменная непроходимость

• Цветовая допплерография:

о Артефакты движения можно ошибочно принять за кровоток в объемном образовании желчного пузыря; исследуется с помощью спектральной допплерографии

о Усиленный кровоток в перипузырной зоне при холелитиазе, осложненном острым холециститом

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента лежа на спине. На продольном УЗ срезе в шейке желчного пузыря определяется скопление конкрементов, отбрасывающее акустическую тень. Также определяется сладж, но признаки холецистита отсутствуют.

(Правый) Положение пациента на левом боку. При ультразвуковом исследовании определяются множественные флотирующие конкременты желчного пузыря, смещающиеся при изменении положения тела. Также наблюдается артефакт, вызванный реверберацией.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На поперечном УЗ срезе в желчном пузыре определяется скопление мелких конкрементов, отбрасывающих тень. Отмечаются легкое утолщение стенки и перипузырное скопление жидкости, обусловленные панкреатитом.

(Правый) В положении больного на левом боку при ультразвуковом исследовании в желчном пузыре определяется слой мелких подвижных конкрементов, не отбрасывающих тени. Стенка желчного пузыря не изменена.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется конкремент, заполняющий собой желчный пузырь. Обратите внимание на стенку, эхо и тень, вместе составляющих симптом «стенки-эха-тени».

(Правый) У пациента с острым калькулезным холециститом на продольном косом УЗ срезе определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря, а также отечность и утолщение стенки. Наблюдался положительный симптом Мерфи.

3. Рентгенологические данные камней в желчном пузыре (холелитиаза):

• Рентгенография:

о Рентгенконтрастные в 10-20%:

— Пигментные конкременты: 50% рентгенконтрастные

— Холестериновые камни: 5% рентгенконтрастные

4. КТ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе):

• КТ без контрастного усиления:

о Известковые конкременты желчного пузыря имеют большую плотность по сравнению с желчью

о Чисто холестериновые конкременты имеют меньшую плотность; существует обратная связь между содержанием холестерина и ослаблением рентгеновского излучения:

— Могут иметь одинаковую плотность с желчью и не выявляться при КТ

о В центральной части конкремента может содержаться газообразный азот: симптом знака «Mercedes-Benz»

5. MPT при камнях в желчном пузыре (холелитиазе):

• Т2-ВИ:

о Мелкий очаг отсутствующего сигнала или слабого сигнала, ограниченный высокоэхогенной желчью, внутри желчного пузыря

• МР холангиопанкреатография:

о Округлые очаги отсутствия сигнала внутри желчного пузыря

6. Внесосудистые инвазивные методы визуализации:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:

о Подвижные дефекты заполнения внутри заполненного контрастом желчного пузыря

о ± конкременты во внепеченочных желчных путях

7. Сцинтиграфия:

• Гепатобилиарная сцинтиграфия:

о Не чувствительна к конкрементам желчного пузыря

о Используется при диагностике острого или хронического холецистита:

— Соответственно, желчный пузырь не заполняется или снижена фракция выброса

8. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование

• Рекомендации по проведению исследования:

о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

— Пациент не должен принимать пищу в течение 6-8 часов

— Для оценки подвижности конкремента обследование пациента проводится в положении на спине, на левом боку/в полоборота на левый бок, также возможно обследование в положении стоя или в полупронированном положении (среднее между положением «лежа на груди» и «лежа на боку»).

— В положении на спине конкременты чаще всего обнаруживаются в шейке желчного пузыря, при повороте больного на левый бок под действием гравитации они перемещаются в дно желчного пузыря

— Оптимизируйте параметры сигнала для наилучшей визуализации акустической тени, отбрасываемой мелкими конкрементами

— Обязательно оценивайте расширение желчных протоков и наличие симптомов холецистита, холангита и панкреатита

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На продольном косом УЗ срезе определяются смещающиеся под действием гравитации конкременты желчного пузыря. Наиболее крупный конкремент отбрасывает акустическую тень. Очаговый аденомиоматоз В вызывает появление артефакта типа «хвоста кометы».

(Правый) На косом трансабдоминальном УЗ срезе в сократившемся желчном пузыре определяются множественные мелкие не отбрасывающие тени конкременты.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента на левом боку На УЗ срезе в почти спавшемся желчном пузыре определяется слой мелких конкрементов тяжелее желчи, отбрасывающих сплошную тень.

(Правый) Аксиальная Т2 HASTE магнитная резонансная томограмма этого же пациента, в слегка утолщенном желчном пузыре определяются множественные дающие слабый сигнал конкременты.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента на левом боку При ультразвуковом исследовании в дне желчного пузыря визуализируется конкремент, дающий акустическую тень. Обратите внимание на наличие уровня сладжа и отсутствие утолщения стенки.

(Правый) Тот же пациент. Положение на левом боку. При ультразвуковом исследовании в толще конкремента определяется «мерцающий» артефакт.

в) Дифференциальная диагностика камней в желчном пузыре (холелитиаза):

1. Полип желчного пузыря:

• Мелкий округлый узел с ровными контурами, развивающийся из стенки желчного пузыря

• Эхогенность низкая или средняя; образования обычно множественные, не отбрасывают акустической тени

• Неподвижны, могут иметь короткую ножку или широкое основание

2. Сладж пузырной желчи:

• Сладж может образовывать агрегаты или слои

• Эхогенность низкая или средняя; подвижный

• Не отбрасывает акустической тени

3. Карцинома желчного пузыря:

• Образование стенки желчного пузыря с четкими или диффузными границами; неподвижна

• Инфильтрирует прилегающую паренхиму печени, сопровождается лимфаденопатией

• При цветовом допплеровском сканировании определяется богатая васкуляризация

4. Очаговый аденомиоматоз:

• Полипоидное объемное образование или утолщение стенки

• Тело или дно желчного пузыря; неподвижно

• Реверберация/артефакты типа «хвоста кометы» вследствие отложений холестерина в синусах Рокитанского-Ашоффа

5. Паразитарная инфестация желчного пузыря:

• Трубчатая форма, двойные параллельные эхогенные линии

• При живом черве наблюдаются его активные движения, мертвый червь смещается под действием гравитации

6. Кишечные газы:

• Эхо с задней реверберацией

7. Эмфизематозный холецистит:

• Реверберация, вызванная наличием газа в стенке желчного пузыря

• Утолщение стенки и другие симптомы холецистита

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На рентгенограмме брюшной полости видны множественные слоистые и фацетированные конкременты желчного пузыря.

(Правый) Этот же пациент. На аксиальной компьютерной томограмме без контрастирования в желчном пузыре определяется скопление слоистых и фацетированных конкрементов.

КТ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На аксиальной компьютерной томограмме с контрастированием в желчном пузыре определяются два конкремента с изменениями в виде логотипа «Mercedes-Benz». Признаки холецистита отсутствуют.

(Правый) У пациента с острым калькулезным холециститом на аксиальной компьютерной томограмме с контрастированием определяются утолщение стенки желчного пузыря и кальцинированные конкременты.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента на левом боку При ультразвуковом сканировании в дне желчного пузыря определяется мелкий подвижный конкремент, отбрасывающий тень. Обратите внимание на отсутствие изменений стенки желчного пузыря.

(Правый) На поперечном УЗ срезе виден значительно сократившийся желчный пузырь; определяется симптом «стенка-эхо-тень». Такую картину можно ошибочно принять за заполненную газом двенадцатиперстную кишку.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Предрасполагающими факторами являются повышенное содержание в желчи холестерина, нарушение содержания солей и фосфолипидов, застой и инфекция:

— Гемолитические заболевания: серповидноклеточная анемия, талассемия, наследственный сфероцитоз

— Холестаз: киста холедоха, болезнь Кароли, полное парентеральное питание, цирроз

— Нарушения метаболизма: ожирение, муковисцидоз, диабет, гиперлипидемия, беременность

— Кишечная мальабсорбция: болезнь Крона, бариатрическая хирургия, резекция подвздошной кишки

• Генетика

о Семейная заболеваемость среди некоторых этнических групп: американские индейцы навахо, пима, чиппева

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• 80% холестериновые камни, по определению содержащие > 50% холестерина

• 20% пигментированные камни, содержащие холестерин и кальция карбонат/билирубинат:

о Пигментированные конкременты черного цвета встречаются при гемолитических расстройствах и циррозе

о Пигментированные конкременты коричневого цвета формируются при хронических бактериальных или паразитарных инфекциях, чаще в желчных протоках, чем в желчном пузыре

3. Микроскопия:

• Признаки острого/хронического воспаления стенки желчного пузыря различной степени выраженности

д) Клинические особенности:

1. Проявления камней в желчном пузыре (холелитиаза):

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Боли/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после приема жирной пищи

• Другие жалобы/симптомы:

о Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании

о Осложнения включают в себя острый или хронический холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную кишечную непроходимость и рак желчного пузыря

2. Демография:

• Возраст:

Пик заболеваемости: пятое — шестое десятилетие жизни, увеличивается с возрастом

• Пол:

о М:Ж=1:3

3. Эпидемиология:

• Распространенность:

о 10-15% популяции, чаще всего женщины с ожирением на пятом десятилетии жизни

• У новорожденных редко, за исключением случаев предрасположенности, таких, как врожденная обструкция желчных протоков, обезвоживание, инфекция, гемолитическая анемия

• У детей более старшего возраста сопутствует серповидноклеточной анемии, муковисцидозу, гемолитической анемии, болезни Крона

4. Течение и прогноз:

• Нарастает частота случаев госпитализации, 20% сопровождается развитием симптоматики, 1-2% требуют холецистэктомии

• При отсутствии осложнений прогноз благоприятный

5. Лечение камней в желчном пузыре (холелитиаза):

• При бессимптомном течении-консервативное лечение

• При развитии симптоматики-лапароскопическая холецистэктомия, редко-традиционное хирургическое вмешательство

• Нехирургические методы лечения, такие как медикаментозное растворение конкрементов и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, чреваты рецидивами

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Ультразвуковое исследование — наилучший метод визуализации при обследовании пациентов с болями/дискомфортом в верхней части живота

• При обследовании пациентов с болями/дискомфортом в верхнем правом квадранте живота после жирной пищи, особенно женщин среднего возраста с ожирением, помните о вероятном наличии холелитиаза

2. Советы по интерпретации изображений:

• Большое значение имеет выявление подвижных конкрементов и отбрасываемой ими акустической тени

• Не отбрасывающие тень конкременты могут быть ошибочно приняты за другие образования желчного пузыря, например, полип, сладж, карциному

• Сократившийся заполненный конкрементами желчный пузырь: оцените наличие симптома «стенка-эхо-тень» или исследуйте междолевую щель

ж) Список использованной литературы:

1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014

2. O’Connell К et al: Bile metabolism and lithogenesis. Surg Clin North Am. 94(2):361-75, 2014

3. Duncan CB et al: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 16(11):2011 — 25, 2012

4. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010

5. Gurusamy KS et al: Surgical treatment of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/229-44, viii, 2010

6. Stinton LM et al: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/1 57-69, vii, 2010

7. Venneman NG et al: Pathogenesis of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/171 -83, vii, 2010

8. Jiingst C et al: Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(6):1053-62, 2006

9. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24(4)4:117-35, 2004

10. Leung JW et al: Hepatolithiasis and biliary parasites. Baillieres Clin Gastroenterol. 11(4):681-706, 1997

— Также рекомендуем «УЗИ при песке в желчном пузыре (эхогенной желчи)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Источник