Морфологические формы рака желудка
Рак
желудка – частое онкологическое
заболевание, в этиологии которого
ведущее значение придают факторам
питания (употребление острой копченой
пищи, недостаток витаминов С и Е,
алкоголь). В развитии данной опухоли
имеют значение генетическая
предрасположенность, нитрозосоединения,
курение, рефлюкс кишечного содержимого
и др.
Раку
желудка, как правило, предшествуют
различные структурные нарушения
слизистой оболочки, которые называют
предраковыми (фоновыми) состояниями. В
настоящее время предраковыми
состояниями желудка
принято считать аденоматозный полип,
хронический атрофический гастрит,
пернициозную анемию, культю желудка
(после резекций органа по поводу язвенной
болезни и др. заболеваний), болезнь
Менетрие. Малигнизация при указанных
состояниях наступает с разной частотой.
Наиболее часто злокачественному
перерождению подвергается аденоматозный
полип (примерно в 30%) случаях, крайне
редко малигнизируется хроническая язва
желудка (1%).
Развитию
рака при фоновых состояниях предшествует
возникновение очагов тяжелой дисплазии
желудочного эпителия, которую относят
к предраковым
изменениям желудка.
Тяжелая дисплазия эпителия желудка
представляет собой нарушение структуры
слизистой оболочки с выраженной клеточной
и ядерной атипией. Дисплазии часто
подвергается метаплазированный эпителий
(т.е. перестроенный по кишечному типу –
при неполной, толстокишечной метаплазии
с секрецией сульфомуцинов). Прогрессирование
тяжелой дисплазии приводит сначала к
внутриэпителиальному (carcinoma
in
situ),
затем к инвазивному раку. Таким образом,
морфогенез или морфологию последовательных
стадий развития рака желудка можно
представить следующим образом:
предраковые состояния
↓
предраковые
изменения (дисплазия эпителия)
↓
неинвазивная
карцинома
(carcinoma in situ)
↓
инвазивный
рак
Классификация
рака желудка
По
локализации:
рак
пилорического отделарак
малой кривизны тела с переходом на
заднюю и
переднюю стенкирак
кардиального отделарак
большой кривизнырак
дна желудка
Чаще
всего опухоль локализуется в дистальной
трети желудка, на малой кривизне и задней
стенке.
По
распространенности
рак желудка может быть субтотальным
(поражено более одного из вышеуказанных
отделов) и тотальным (поражены все отделы
органа).
В
зависимости от характера роста различают
следующие макроскопические
формы рака желудка
(В.В. Серов, 1970):
I.
Рак с преимущественным экзофитным
ростом:
бляшковидный
полипозный
грибовидный
изъязвленный
в
т.ч.:
•первично-язвенный
•блюдцеобразный
(рак-язва)
•рак
из хронической язвы (язва-рак)
II.
Рак с преимущественным эндофитным
ростом:
инфильтративно-язвенный
диффузный
III.
Рак с экзо-эндофитным, смешанным
характером роста:
переходные
формы
Гистологическая
классификация
рака желудка
ВОЗ
(1999 г.)
Аденокарцинома
Папиллярная
аденокарципнома
Тубулярная
аденокарцинома
Муцинозная
(слизистая) аденокарцинома
Перстневидно-клеточная
карцинома
II.
Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная)
карцинома
III.
Плоскоклеточная карцинома
IV.
Мелкоклеточная карцинома
V.
Недифференцированная карцинома
VI.
Другие карциномы
Патологическая
анатомия
Характеристика
макроскопических форм рака желудка
Бляшковидный
рак
представляет собой небольшую площадку
с уплощенными желудочными складками,
слегка выступающую в просвет желудка.
Гистологически опухоль чаще имеет
строение недифференцированного рака
или аденокарциномы, растущих в слизистой
оболочке или подслизистой основе, т.е.
относится к раннему раку (см. ниже).
Полиповидный
и грибовидный раки
встречаются редко, всего в 2-3% случаев
всех желудочных карцином. Они представляют
собой новообразования, возвышающиеся
над поверхностью слизистой, хорошо
отграниченные от окружающих тканей,
красного цвета, могут быть дольчатыми.
Размеры их варьируют в широких пределах.
Полипозный рак имеет вид полипа на
тонкой ножке. В отличие от него грибовидный
рак имеет широкое основание и напоминает
цветную капусту. Часто на поверхности
данных карцином выявляются участки
кровоизлияний, эрозии и отложения
фибрина. Гистологически полиповидный
рак чаще имеет строение папиллярной
аденокарциномы, грибовидный –
аденокарциномы или недифференцированного
рака.
Первично-язвенный
рак
характеризуется изъязвлением в самом
начале своего возникновения. Обычно
появляется бляшковидный очаг малигнизации,
поверхность которого быстро эрозируется
и изъязвляется. Гистологически чаще
имеет строение недифференцированного
рака.
Блюдцеобразный
рак
(рак-язва) представляет собой распавшееся
экзофитное новообразование. Имеет вид
язвы с валообразными краями на широком
основании. От окружающей слизистой
желудка опухоль обычно хорошо отграничена.
Блюдцеобразная форма встречается в
25-30% наблюдений. Гистологически чаще
имеет строение аденокарциномы.
Рак
из хронической язвы (язва-рак)
возникает при малигнизации хронической
язвы. Опухоль локализуется в месте
излюбленного расположения хронической
язвы желудка – на малой кривизне и
макроскопически на нее похожа. Она имеет
форму глубокого дефекта (кратера) в
стенке желудка с подрытыми плотными,
как мозоль краями, проксимальным подрытым
и дистальным пологим. Малигнизация
обычно возникает в одном из краев, что
приводит к появлению сероватой экзофитной
массы без четких границ. В дифференциальной
диагностике с блюдцеобразным раком
помогает язвенный анамнез, а также
обнаружение при микроскопическом
исследовании среди опухолевой ткани
разрастаний рубцовой на месте мышечной
оболочки, а также сосудов с утолщенными
склерозированными стенками, ампутационных
невром, свойственных хронической язве
желудка. Гистологически язва-рак чаще
имеет строение аденокарциномы.
Инфильтративно-язвенный
рак
наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется
значительным прорастанием опухолью
стенки желудка в сочетании с эрозированием
и изъязвлением его слизистой оболочки.
Одна или несколько язв могут иметь
различные размеры и глубину. Характерна
атрофия и инфильтрация слизистой вокруг
опухоли. Стенка желудка обычно утолщена
и ригидна. Описаны гигантские изъязвления,
занимающие несколько отделов желудка.
В клинической практике часто встречаются
случаи пенетрации язвенного рака желудка
в соседние органы.
Диффузный
рак
развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный
эндофитный характер роста приводит к
равномерному утолщению, уплотнению и
деформированию стенки желудка. В ее
толще развиваются плотные фиброзные
тяжи, а на поверхности слизистой могут
формироваться небольшие изъязвления.
Диффузный рак, как правило, характеризуется
скиррозным типом роста, при этом
опухолевые клетки немногочисленны по
сравнению с количеством фиброзной
стромы. Гистологически чаще всего
выявляют недифференцированную карциному
или слизистый рак.
Примерно
в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются
смешанные или переходные формы.
Необходимо
выделять
ранний рак желудка. Он
представляет собой опухоль, ограниченную
только слизистой оболочкой и подслизистой
основой. Выделяют три макроскопических
варианта этой карциномы:
Тип
I
– выступающий или приподнятый. Составляет
10-15% от числа всех ранних форм рака
желудка и обычно возникает при малигнизации
аденоматозного полипа, реже – как
проявление первичного экзофитного
рака. Визуально определяется в виде
новообразования на широком основании,
возвышающегося над слизистой.
Тип
II
– поверхностный. Представляет самый
частый вариант ранних карцином желудка,
наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа
этой опухоли: бляшковидный, плоский и
поверхностно-углубленный. Поверхностные
карциномы возникают из очагов дисплазии
и метаплазии и нередко поражают большую
площадь слизистой, могут быть
многофокусными. Макроскопические
признаки этих опухолей, как правило,
минимальны.
Тип
III
– углубленный. Представляет собой
опухолевую эрозию, возникающую на фоне
рубцовых изменений слизистой или же по
краям хронической язвы желудка.
5-летняя
выживаемость при раннем раке желудка
может достигать 90%.
Характеристика
гистологических форм рака желудка:
Папиллярная
аденокарципнома
характеризуется формированием ворсинок
– узких или широких пальцевидных
эпителиальных выростов с фиброзной
основой. Опухолевые клетки обычно
сохраняют хорошо выраженную полярную
поверхностную ориентацию.
Тубулярная
аденокарцинома
состоит из тубулярных структур,
расположенных в фиброзной строме.
Просветы желез часто содержат слизь,
вследствие чего кистозно расширяются.
Муцинозная
(слизистая) аденокарцинома
характеризуется наличием в опухоли
значительного количества внеклеточного
муцина (более 50% опухоли). При этом
опухолевые клетки, расположенные
беспорядочно или в виде цепочек, окружены
«озерами» слизи.
Перстневидно-клеточная
карцинома
– это опухоль, в которой доминирующий
компонент (более 50% опухоли) представлен
клетками, содержащими в цитоплазме
муцин. Внутрицитоплазматический муцин
смещает к периферии и сдавливает ядро
опухолевых клеток, придавая им классическую
перстневидную форму. Перстневидные
клетки имеют тенденцию к диффузной
инфильтрации и могут сочетаться с
выраженным фиброзом (скиррозная
карцинома). Хотя перстневидные клетки
не образуют тубул, функционально они
являются железистыми и в этих опухолях
часто обнаруживают примесь железистого
компонента, а следовательно, они могут
относится к аденокарциномам.
По
степени дифференцировки аденокарциномы
желудка подразделяются на три вида:
высокодифференцированные
умеренно
дифференцированныенизкодифференцированные
Высоко-
или хорошо дифференцированная
аденокарцинома состоит из регулярных
железистых структур, которые похожи на
неопухолевые желудочные железы, особенно
выстланные метаплазированным кишечным
эпителием.
Умеренно
дифференцированная аденокарцинома
занимает промежуточное строение между
хорошо и малодифференцированными
опухолями.
Низко-
или малодифференцированная аденокарцинома
состоит из отдельных клеток, скоплений,
железистые структуры определяются с
трудом.
Аденосквамозная
(железисто-плоскоклеточная) карцинома
– опухоль, в которой одновременно
имеются компоненты как аденокарциномы,
так и плоскоклеточного рака.
Плоскоклеточная
карцинома
состоит из клеток, сходных с плоским
эпителием.
Мелкоклеточная
карцинома
– редкая форма рака желудка (0,6% от всех
раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных
клеток, формирующих солидные структуры
или пласты. Многие клетки содержат
нейроэндокринные гранулы, в которых
содержится серотонин, гастрин или другие
пептиды. По своим клиническим и
морфологическим характеристикам опухоль
сходна с мелкоклеточным раком легкого.
Недифференцированная
карцинома
не имеет железистых структур или других
признаков какой-либо дифференцировки.
Метастазирование.
Рак желудка может давать метастазы
лимфогенным, гематогенным и имплатационным
путями.
Лимфогенные
метастазы.
Как и все злокачественные эпителиальные
органонеспецифические опухоли, рак
желудка чаще всего метастазирует
лифогенным путем. Первыми поражаются
регионарные лимфатические узлы,
расположенные вдоль малой и большой
кривизны, поэтому при гастрэктомии по
поводу рака, желудок удаляется с малым
и большим сальниками. Отдаленные
лимфогенные метастазы возникают в
лимфоузлах ворот печени, парааортальных,
паховых и других. При раке желудка
известны характерные для него ретроградные
лимфогенные метастазы. К ним относятся
метастазы в надключичный узел слева
(вирховская железа), в лимфоузлы
параректльной клетчатки (шницлеровские
метастазы), двухсторонние метастазы в
яичники (крукенберговские метастазы).
Гематогенные
метастазы.
Гематогенным путем рак желудка чаще
всего метастазирует в печень. Кроме
того, могут поражаться легкие, головной
мозг, кости, почки, надпочечники,
поджелудочная железа и другие органы.
Имплатационные
метастазы.
При прорастании всех слоев стенки
желудка опухолевые клетки могут
обсеменять брюшину с развитием ее
канцероматоза. При обнаружении последнего
во время лапаротомии хирурги «уходят»
из брюшной полости, не производя операции
на желудке, поскольку данное поражение
является терминальной стадией рака
данного органа.
Причинами
смерти
больных часто является прогрессирование
процесса с развитием раковой кахексии.
Больные могут также умирать от вторичных
воспалительно-некротических изменений
– перитуморозного воспаления, вплоть
до флегмоны желудка, перфорации опухоли
с развитием перитонита. Возможно
прорастание в соседние органы и ткани:
в ворота печени и головку поджелудочной
железы с развитием подпеченочной желтухи
и асцита, либо деструктивного панкреатита,
в кишечник – с развитием кишечной
непроходимости.
Соседние файлы в папке Частная патология
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Виды рака желудка. Формы рака желудка.Наибольшую группу среди рака желудка составляют аденокарциномы. К ним относят опухоли, сохраняющие в той или иной степени структурную дифференцировку—способность к формированию железисто-подобных или сосочковых структур. Эти структуры образуют основную массу высокодифференцированных аденокарцином. В низкодифференцированной аденокарциноме железистые структуры имеются в небольшом количестве, иногда они с трудом определяются. Умеренно дифференцированные аденокарциномы занимают промежуточное положение. Атипия клеток опухоли обычно нарастает соответственно снижению структурной дифференцировки. Часть аденокарцином не продуцирует слизь либо выявляется очень небольшое ее количество в апикальных отделах клеток или в просвете желез. В других аденокарциномах резко выражена секреция слизи. В таких слизеобразующих, муцинозных аденокарциномах слизь может располагаться вне клеток, в строме, образуя полости (озера), в которых плавают раковые клетки — разрозненные, группами, в виде отдельных желез или их обрывков). Этот тип секреции чаще встречается в высокодифференцированных слизеобразующих аденокарциномах. При другом типе секреции слизь накапливается в цитоплазме раковых клеток, смещая их ядро, с образованием так называемых перстневидных раковых клеток. Этот тип секреции чаще наблюдается в яизкодифференцированяых аденокарциномах. Нередко имеется сочетание внеклеточной и внутриклеточной продукции слизи. В другую группу рака желудка относят опухоли, не образующие железисто-подобных структур. В классификации ВОЗ они названы недифференцированным раком, что отражает утрату этими опухолями способности к структурной дифференцировке. Однако клеточная дифференцировка в некоторых таких опухолях сохранена и может быть относительно высокой, что подтверждается ультраструктурными, радиоавтографическими и гистохимическими методами. Клетки в этих опухолях могут располагаться в виде тяжей, комплексов или изолированных друг от друга диффузно растущих клеток, реже в виде солидных сплошных крупных полей, четко отграниченных от окружающей ткани и обычно окруженных лимфоидным инфильтратом.
Клеточные элементы могут быть полиморфными или относительно мономорфными, с гиперхромными или светлыми пузырьковидными ядрами, цитоплазма едва заметна или хорошо выражена. Возможна продукция слизи, которая скапливается в цитоплазме с образованием перстневидных клеток или располагается вне клеток в строме; часто оба вида секреции сочетаются. Опухоли, состоящие преимущественно из перстневидных клеток, выделяют в отдельную группу— перстневидно-клеточный рак. Эти опухоли представлены изолированными, не связанными между собой клетками, содержащими в цитоплазме большое количество слизи (муцин, мукоид или их смесь). Ядро клетки обычно расположено эксцентрично, часто выглядит пикнотичным, но может располагаться и в центре клетки. В одной опухоли нередко выявляются клетки на разных стадиях накопления секрета. Опухолевые клетки располагаются рядом друг с другом, образуя сплошные поля нередко среди внеклеточной слизи, но могут обнаруживаться и в виде изолированных клеток и мелких групп в строме слизистой оболочки или среди прослоек фиброзной соединительной ткани в более глубоких слоях стенки желудка. Различные соотношения паренхимы и стромы, разный характер роста по отношению к окружающей ткани наблюдают как в аденокарциномах, так и в недифференцированном раке. Оба типа опухолей могут расти в виде сплошных полей (солидный, медуллярный характер роста), что больше свойственно аденокарциноме, или в виде небольших комплексов среди избыточно развитой, нередко фиброзированной стромы—рост по типу скирра, который чаще наблюдают при недифференцированном и перстневидно клеточном раке. Опухоли обоих типов могут расти в виде четко отграниченных узлов или диффузно инфильтрировать стенку желудка, а также иметь промежуточный характер роста. В практической работе возможны затруднения в классификации рака желудка, так как различные гистологические структуры в нем могут наблюдаться в разнообразных сочетаниях, например, перстневидные клетки часто обнаруживают в недифференцированном диффузно растущем раке, особенно при применении специальных окрасок на слизь. Перстневидные клетки выявляют и в аденокарциномах различной степени дифференцировки. Кроме того, метастазы в регионарных лимфатических узлах могут значительно отличаться по своему строению от первичной опухоли желудка. Поэтому границы между гистологическими формами часто нечеткие. Объясняется это гистогенетическим единством рака желудка, а многообразие его морфологических проявлений зависит от уровня и направления дифференцировки опухолевых клеток. То же относится и к таким редко встречающимся формам рака желудка, как железисто-плоскоклеточный и плоскоклеточный рак. Структуры плоскоклеточного рака возникают в этих опухолях, по-видимому, в результате плоскоклеточной метаплазии железистого эпителия. Подтверждением этого является то, что при тщательном исследовании опухоли, расцененной как плоскоклеточный рак, в большинстве случаев можно обнаружить небольшие очажки аденокарциномы. Кроме того, при типичном плоскоклеточном ороговевающем раке желудка метастаз в регионарном лимфатическом узле может иметь строение несомненной аденокарциномы. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев плоскоклеточный рак, обнаруживаемый в кардиальном отделе желудка, является распространяющимся на желудок раком пищевода. При микроскопическом описании рака желудка, кроме его гистологической формы, должны быть отражены наиболее важные в прогностическом отношении черты опухоли. К ним относятся: глубина прорастания стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов в перигастральных лимфатических узлах, наличие или отсутствие опухолевых клеток по линии операционного разреза, характер роста опухоли по отношению к окружающей ткани (оттесняющий, в виде четко отграниченного узла, диффузно инфильтрирующий или промежуточный), выраженность клеточной инфильтрации стромы, продукция слизи. — Также рекомендуем «Классификация рака желудка. Клиническая классификация рака желудка.» Оглавление темы «Опухоли пищевода и желудка.»: |
