Монография по раку желудка

А. Рак желудка .

Эпидемиология.  

Злокачественные опухоли желудка были и продолжают оставаться одной из актуальных проблем современной онкологии. Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественные, а из всех злокачественных опухолей 95% составляют карциномы. Распространенность рака желудка среди населения разных стран неодинаковая. В северных странах заболевание встречается чаще, чем в тропических. Мужчины болеют на рак чаще, чем женщины. По данным литературы, это соотношение равняется 3:1. Чаще рак желудка встречается у людей в возрасте 47-60 лет. У лиц молодого возраста частота рака желудка составляет 17-20% от числа заболевших.

Несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости, ежегодная выявляемость рака желудка в Украине составляет 30,8 на 100 тыс. населения. В общей заболеваемости, больных злокачественными опухолями, рак желудка занимает третье место после рака легких и кожи. Рядом с заболеваемостью, отмечается и высокая смертность, которая по Украине составляет 25 на 100 тыс. население. К сожалению, диагностика рака желудка в значительном количестве случаев опаздывает, и в 35,4% больных обнаруживается III-IV стадия болезни. Среди впервые выявленных больных, радикальному лечению подлежит не более 30 — 36,8% заболевших. Другим больным проводится паллиативное или симптоматическое лечения.

Этиология.  

Причины возникновение рака желудка окончательно не выяснены. В эксперименте доказана возможность искусственного воспроизведения некоторых опухолей желудка (папилломы, рака) с помощью химических канцерогенов. В качестве содействующих факторов подчеркивается отрицательное влияние чрезмерно горячей, грубой пищи, которая механически травмирует слизистую оболочку желудка, а также употребление крепких алкогольных напитков, курение табака. Значительную роль играет генетический фактор. Установлено, что у кровных родственников и среди лиц с группой крови А (II) рак желудка встречается значительно чаще (на 20%), чем у больных контрольной группы. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой оболочки желудка, дефицит витамина C, консерванты, нитрозамины.

Предраковые состояния:

· пернициозная анемия;

· атрофический гастрит;

· язва желудка (инфицированиеHelicobacter pylori  );

· состояние после резекции желудка (в особенности через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II  ) ;

· аденоматозные полипы желудка (частота малигнизации составляет 40% при полипах » 2 см в диаметре), но большинство полипов желудка гиперпластические, их не относят к предраковым состояниям;

· иммунодефициты, в особенности вариабельный неклассифицированный иммунодефицит (риск карциномы — 33%).

Патологическая анатомия.  

Локализация и морфологическое строение опухоли определяет выбор метода лечения и прогноз заболевания.

Макроскопические формы роста рака желудка:  

I. Первичный рак .

А. Экзофитна форма:

Б. Эндофитная (инфильтративная) форма:

· язвенно-инфильтративный рак;

· диффузно-инфильтративный рак — (linitis plastica,   пластический линит); при этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек (скирр, субмукозная и плоскоинфильтративная форма).

В. Мезофитная (смешанная) форма.

II. Рак из полипа.  

III. Рак из язвы.  

Гистологическая классификация рака желудка.

I. Аденокарцинома:

· перстневидно-клеточный рак   — клетки опухоли содержат много слизи.

II. Железисто-плоскоклеточный рак.

III. Плоскоклеточный рак.

IV. Недифференцированный рак.

Классификация раков желудка

( код МКБ — О С 16)  по системе TNM  (5-е издание, 1997 год).

TNM Клиническая классификация

 Т  — Первичная опухоль

Тx  — недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0  — первичная опухоль не определяется

Тis  — carcinoma in situ: внутриэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны

Т1 —  опухоль инфильтрирует базальную мембрану или подслизистый слой

Т2  — опухоль инфильтрирует мышечный или субсерозный слой

Т3 —  опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии

в соседние структуры 1, 2, 3

Т4  — опухоль распространяется на соседние структуры 1, 2, 3

N — Регионарные лимфатические узлы.

Nx  — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0  — нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N1  — выявленные метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах

N2  — выявленные метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах

N3  — выявленные метастазы в большее, чем в 15 регионарных лимфатических узлах

М  — Отдаленные метастазы

Мx  — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 —  отдаленные метастазы не определяются

М1  — имеются отдаленные метастазы

Клиника  

В ранней стадии развития рака желудка, клиническая картина его сложная, разнообразная и не имеет типичных признаков. Характерные симптомы рака желудка обнаруживаются, как правило, на поздних стадиях заболевания.А.И. Савицкий   предложил в клинической картине рака, который развивается, выделять не отдельные “подозрительные симптомы”  , а определенный клинический “синдром малых признаков”  , который противопоставлен общеизвестной “большой”   клинике рака желудка, который Отражают, как правило, развитую и нередко завершающую фазу заболевания.

“Синдром малый признаков”включает следующие группы симптомов:

· изменение самочувствия больного  , которое выражается в появлении на протяжении последних недель или месяцев немотивированной общей слабости, снижения трудоспособности, быстрой утомляемости;

· психическая депрессия   — потеря радости жизни, интереса к окружающему, работе, апатия, отчужденность;

· немотивированное стойкое снижение аппетита  , иногда полная потеря его, вплоть до отвращения к пище;

· явления “желудочного дискомфорта”   — потеря физиологического чувства удовлетворения от принятия пищи, с одновременными неприятными местными желудочными симптомами — ощущение переполнения желудка, распирание газами, чувство тяжести, иногда боль под грудью;

· беспричинное прогрессирующее похудение  , которое сопровождается бледностью кожных покровов и другими явлениями анемизации.

 Симптоматика запущенного рака желудка:

· боль в єпигастрии   наблюдается в 70% больных;

· анорексия   (отсутствие аппетита) ипохудение   характерные для 70-80% больных;

· тошнота и рвота   при поражении дистальных отделов желудка; рвота — результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием затронутой перистальтики желудка;

· дисфагия   при поражении кардиального отдела;

· чувство раннего насыщения;   диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться;

· желудочно-кишечное кровотечение   при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных);

· слабость и утомляемость   возникают вторично (в т.ч. при хронической кровопотере и анемии).

Диагностика.  

Для обоснованной ранней диагностики рака желудка в той стадии заболевания, если опухоль не выходит за пределы пораженного органа, врач должен умело и обязательно комплексно использовать все методы клинического обследования и знать ценность любого из них.

· Пальпация живота  в положении больного на спине, на правой стороне и стоя (при локализации опухоли высоко на малой кривизне). В поздних стадиях рака желудка опухоль, которая обнаруживается при пальпации, может оказаться не основной первичной опухолью, а ее метастазами. Пальпацию нельзя считать законченной, если не будут обследованы места наиболее частого метастазирование: в левой надключичной ямке — метастаз Вирхова  , в прямокишечно-пузырном ли прямокишечно-маточном углублении брюшины (Дугласово   пространство) — метастаз Шницлера  , у женщин в яичниках — метастаз Крукенберга   и, в конце концов, метастаз в пупок (сестры Джозеф  ).

· Лабораторные методы исследования:

u крови  — нередко определяютгиперхромную анемию   и наличие карциноэмбрионального антигена   (КЭАг);

u желудочного сока —  ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественную язву, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка;

u кала на скрытую кровь  — почти у 90% больных при повторных исследованиях реакция на скрытую кровь в кале положительная;

u осадка промывных вод желудка  — цитологическое исследование дает утвердительный ответ приблизительно в половине случаев.

· Эндоскопическое исследование —  фиброэзофагогастроскопия (ФЭГС) с биопсией опухоли и цитологическим исследованием мазков-оттисков обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

· Рентгеноконтрастне исследование —  рентгеноскопия и компьютерная томография верхнего отдела ЖКТ разрешают обнаружить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде «кожаного мешка» (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

· УЗИ и КТ  брюшной полости необходимы для выявления метастазов.

Лечение.  

Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов.

· Операция  — метод выбора; 5-летнее выживание наблюдается в 22% случаев. При поверхностной локализации опухоли 5-летнее выживание может достигать 70%. При раке в язве желудка прогноз немного лучший — 5-летнее выживание составляет 30-50%.

u Субтотальная дистальная резекция желудка  с большим и малым сальниками при локализации опухоли в дистальных отделах желудка.

u Субтотальная проксимальная резекция желудка  с большим и малым сальниками при поражении кардиального отдела желудка.

u Гастрэктомия  при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом с его отделов.

u Комбинированная гастрэктомия  при контактном прорастании опухоли в смежные органы (например,  в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.

u Паллиативные резекци желудка  показаны при развитии стеноза желудка или кровотечения из опухоли, которая распадается.

Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтомулимфаденэктомия показана всем больным.

· Химиотерапия  уменьшает злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительность жизни.Вопрос о целесообразности адъювантной терапии   после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей довольно спорный; однако, при применении 5-ФУ, доксорубицина и митомицина достигнут определенного положительного эффекта. При неоперабельных опухолях некоторый временный положительный эффект может быть достигнут при применении комбинированной химио- и лучевой терапии.

Прогноз.  

Прогноз после оперативного лечения злокачественных опухолей желудка в значительной мере зависит от глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целому остается довольно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку желудка при отсутствии привлечения регионарных лимфатических узлов, то 5-летнее выживание у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или поражает регионарные лимфатические узлы. На время установления диагноза только у 40% пациентов есть потенциально курабельная опухоль.