Могут ли быть метастазы в желчном пузыре

В масштабе общей структуры злокачественных патологий на долю рака желчного пузыря приходится около восьми процентов (а среди онкологических патологий органов ЖКТ она составляет не более 0,5%), именно поэтому многим врачам общей практики неизвестна специфика его выявления и тактика лечения.

Чаще всего злокачественное новообразование развивается из клеток слизистых оболочек дна желчного пузыря или его шейки.

Определение и статистика онкологического заболевания

Рак желчного пузыря относится к категории довольно редких злокачественных опухолей, поражающих ткани этого органа, имеющего бобовидную форму, располагающегося у нижней части печени и предназначенного для хранения и накопления особой жидкости – желчи.

Вырабатываемая клетками печени, желчь является незаменимой участницей пищеварительного процесса.

Среди опухолей желчного пузыря рак стоит на первом месте, причем в 74% случаев он выявляется у пациентов, имеющих также желчнокаменную болезнь или холецистит. Таким образом, спровоцировать развитие рака желчного пузыря способен любой фактор, приводящий к появлению желчных камней, поскольку недугу свойственно развиваться в обызвествленном желчном пузыре.

На фото УЗИ диагностика, которая показывает рак желчного пузыря

Женщины подвергаются ему в четыре раза чаще, нежели мужчины. Как правило, этому заболеванию подвержены пациенты, относящиеся к возрастной категории старше пятидесяти лет.

Причины и факторы риска

Специфические причины, являющиеся виновницами развития рака желчного пузыря, доподлинно неизвестны, поэтому считается, что чаще всего активизации онкогена способствуют следующие факторы риска:

• Наличие генетической предрасположенности и случаи аналогичных заболеваний в семейном анамнезе.
• Длительный контакт с канцерогенами, входящими в состав средств бытовой химии.
• Работа на вредном производстве, связанном с изготовлением резины и выплавкой металла.
• Наличие паразитарной инвазии (клонорхоза, описторхоза) или неспецифического язвенного колита.
• Пристрастие к употреблению алкогольных напитков и курению табака.
• Злоупотребление соленой, копченой, жирной и жареной пищей.
• Проживание в районах с неблагоприятной экологической обстановкой.

Предрасполагать к развитию рака желчного пузыря может также наличие:

• длительно существующей желчнокаменной болезни (предполагается, что толчком к дисплазии эпителиальных тканей является их хроническое воспаление и постоянная травматизация);
• склерозирующего холангита (воспаления печени);
• аденоматозных полипов желчного пузыря, диаметр которых превышает один сантиметр;
• хронического холецистита;
• билиарного цирроза;
• врожденного фиброза и поликистоза печени.

Типы

Разное гистологическое строение злокачественных новообразований желчного пузыря является основанием для разделения его на разные типы, представленные:

• аденокарциномой;
• скирром;
• низкодифференцированным раком;
• слизистым раком;
• солидным раком;
• плоскоклеточным раком.

Для всех типов характерна высокая степень злокачественности и тенденция к раннему метастазированию (чаще всего с использованием лимфатических путей).

Первые симптомы рака желчного пузыря

На ранних стадиях заболевания специфические признаки практически отсутствуют. Как правило, на этом этапе развития рак желчного пузыря обнаруживают совершенно случайно во время гистологического исследования тканей, изъятых в ходе операции холецистэктомии при калькулезном холецистите.

У десятой части пациентов отмечается наличие мигрирующего тромбофлебита (так называемого синдрома Труссо). При этом синдроме в разных частях тела образуются флеботромбозы, практически не поддающиеся лечению.

Ранний период рака желчного пузыря, характеризующийся наличием неспецифических проявлений, часто называют дожелтушным. На этом этапе у больных появляется ощущение вздутия в подложечной области, тяжесть в правом подреберье, различные нарушения стула, частая тошнота, сильная слабость, состояние постоянного недомогания, резкая потеря веса.

Длительность дожелтушного периода обусловлена локализацией опухолевого очага и его близостью к желчевыводящим путям. При локализации опухолевого процесса в хвосте и теле поджелудочной железы дожелтушный период длится гораздо дольше, нежели при поражении ее головки или внепеченочных протоков.

Общая симптоматика проявлений

При дальнейшем развитии злокачественного новообразования развивается интенсивная механическая желтуха, сопровождающаяся целым комплексом симптомов.

В ряде случаев именно они первыми указывают на наличие далеко зашедшего процесса.

Желтуха обусловлена прорастанием опухоли или механическим сдавливанием желчного протока, препятствующим свободному оттоку желчи в полость двенадцатиперстной кишки.

Для желтушного периода помимо стойкой желтухи характерно значительное увеличение печени, наличие тошноты, рвоты, постоянного кожного зуда, изменение окраски мочи (она темнеет) и кала (он становится более светлым).

Закупорка желчных протоков тканями злокачественного новообразования приводит к эмпиеме или водянке желчного пузыря, воспалению желчных протоков (холангиту) и вторичному билиарному циррозу печени.

Поражение печени раковыми клетками приводит к появлению симптоматики печеночной недостаточности, выражающейся вялостью, замедлением психических реакций, резкой мышечной слабостью (адинамией).

Рак желчного пузыря, достигший поздних стадий, приводит к канцероматозу брюшины, брюшной водянке (асциту) и крайнему истощению организма (кахексии).

Стадии болезни

• При нулевой стадии мутировавшие клетки, сосредоточенные на внутренней стенке желчного пузыря, начинают активно поражать его здоровые ткани.
• Для заболевания 1 стадии характерно наличие небольшого удлиненного или овального новообразования, локализующегося на стенке желчного пузыря и слегка вдающегося в его полость. Внешне похожее на полип, оно отличается стремительностью своего роста. Опухоль первой стадии в своем развитии проходит два этапа. Во время первого происходит поражение стенок желчного пузыря: его внутреннего и соединительнотканного слоев. Во время второго этапа опухоль захватывает клетки мышечной ткани и еще одного соединительного слоя.
• Для развития опухоли 2 стадии также характерно два этапа. На первом происходит поражение висцеральной брюшины. Затем опухолевый процесс распространяется на ткани поджелудочной железы, печени, толстого и тонкого кишечника и ближайших лимфатических сосудов.
• На 3 стадии злокачественное новообразование поражает кровеносные сосуды печени, получая возможность распространения по всему организму.
• 4 стадия характеризуется отдаленным метастазированием и поражением дальних органов и лимфатических сосудов.

Пути метастазирования

Рак желчного пузыря может метастазировать тремя путями:

• Путем прорастания в прилежащие ткани (печень, поджелудочную железу, толстый и тонкий кишечник, лимфатические сосуды).
• Лимфогенным путем (через лимфатические сосуды).
• Гематогенным путем (по кровеносным сосудам вместе с кровотоком).

Диагностика

Продолжительная бессимптомность протекания, а также низкая специфичность его проявлений являются виновницами того, что в большинстве (в 70%) случаев рак желчного пузыря диагностируется уже на стадии неоперабельной опухоли.

• При физикальном осмотре больного пальпация выявляет увеличение желчного пузыря, селезенки и печени, а также наличие инфильтрата в брюшной полости.
• Для определения операбельности опухоли и наличия метастазов проводят диагностическую лапароскопию.
• Узи органов брюшной полости и желчного пузыря позволяет не только выявить ряд патологических изменений, произошедших в них в результате опухолевого процесса, но и помочь при заборе биоматериалов в ходе выполнения пункции.
• При сомнениях в диагнозе выполняют биопсию печени или чрескожную биопсию желчного пузыря.
• В крови больного измеряют концентрацию раково-эмбрионального антигена и выполняют ее биохимический анализ.
• Уточняющая диагностика выполняется методами КТ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ, ретроградной холангиопанкреатографии и холесцинтиграфии.
• Лечение рака желчного пузыря должно быть радикальным. При диагностировании его на ранних (0, I и II) стадиях проводят операцию простой или расширенной холецистэктомии (удаления желчного пузыря).
• При раке III стадии проводят более объемную операцию, помимо холецистэктомии включающую еще и иссечение пораженных тканей правой доли печени. При наличии показаний выполняют удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденэктомию).
• При неоперабельной опухоли выполняют целый комплекс паллиативных мер, призванных уменьшить желтуху путем реканализации (восстановления просвета) желчных протоков или создания нового пути для оттока желчи методом наложения поверхностного желчного свища.

Виды стандартного лечения

После выполнения хирургических операций, а также при наличии неоперабельной опухоли желчного пузыря обязательно проводят курс химиотерапии и лучевой терапии.

Отзывы пациентов

Екатерина:

Моей маме удалили желчный пузырь, регионарные лимфоузлы и часть печени в ходе операции холицистэктомии и регионарной лимфаденэктомии (опухоль была выявлена на второй стадии). После операции она десять дней провела в реанимации, чувствовала сильную слабость и тошноту.

Из больницы ее выписали в удовлетворительном состоянии. Результаты последнего МРТ показали наличие нескольких новообразований в легких, увеличение печени, наличие жидкости в брюшной полости, гиперплазию надпочечника, лимфаденопатию молочных желез.

После операции боли в левом боку стали постоянными, иногда они отдают в живот и в спину. Если не принимать во внимание боли, состояние мамы в целом нормальное. У нее хороший аппетит и нормальное пищеварение (хотя цвет стула по-прежнему остается светлым). После химиотерапии сильно выпадают волосы.

Прогноз выживаемости

При раке желчного пузыря благоприятным является только прогноз для заболевания, случайно выявленного на самой ранней стадии при выполнении операции по удалению этого органа (холецистэктомии).

В большинстве случаев заболевание выявляется на стадии возникновения отдаленных метастазов, когда опухоль является уже неоперабельной. Именно этим обстоятельством объясняется крайняя неблагоприятность прогноза для жизни пациентов.

В таких ситуациях средняя продолжительность жизни больных не превышает и трех месяцев. Прожить около года удается незначительному (не более 15%) количеству заболевших. Пятилетняя выживаемость прооперированных пациентов не превышает 13%.

Видеоролик о диете после удаления желчного пузыря:

Рак желчных протоков, или холангиокарцинома — редкая разновидность злокачественных опухолей. С ней сложно бороться, потому что она часто диагностируется на поздних стадиях, находится в «неудобных» местах, откуда ее очень трудно удалить хирургически.

Сеть желчных протоков в виде дерева находится по всей печени, постепенно они объединяются в сегментарные протоки, потом в два долевых, а те образуют общий печеночный проток. Соединяясь с протоком желчного пузыря, последний переходит в общий желчный проток, который называется холедохом. Злокачественная опухоль может возникнуть в любой части этого «дерева».

Типы рака желчных протоков

Рак желчных протоков классифицируют в зависимости от того, в каком месте находится злокачественная опухоль, и какое гистологическое строение она имеет (из каких типов клеток состоит).

Гистологические типы

Чаще всего злокачественная опухоль развивается из клеток, выстилающих желчные протоки. Такие опухоли называются аденокарциномами. Их диагностируют в 90–95% случаев. Намного реже встречаются другие гистологические типы:

• плоскоклеточный рак;
• лимфомы — опухоли из лимфоидной ткани;
• саркомы — опухоли из соединительной ткани.

В печени часто встречаются метастатические опухоли. Они состоят из клеток, характерных для других типов рака (так как первичная опухоль находится в другом органе), и лечебная тактика будет отличаться от той, что показана при гепатоцеллюлярном раке (раке печени) или холангиокарциноме. Поэтому важно проводить дифференциальную диагностику. Врачи в Европейской клинике установят точный диагноз и назначат оптимальное лечение.

Классификация в зависимости от места локализации

Желчные протоки бывают двух типов: одни находятся внутри печени, другие за её пределами. В зависимости от того, в каких из них возникла злокачественная опухоль, выделяют внутрипеченочные и внепеченочные холангиокарциномы.

В свою очередь, рак внепеченочных желчных протоков делится на две разновидности:

• Проксимальные (гилюсные) холангиокарциномы расположены ближе к печени, до образования общего желчного протока. Это наиболее распространенная локализация — она встречается примерно в 60% случаев.
• Дистальные холангиокарциномы (представленные раком холедоха) встречаются в 20% случаев. Они находятся ближе к двенадцатиперстной кишке. Зачастую до операции бывает сложно разобраться, где именно находится такая опухоль: в желчных протоках или головке поджелудочной железы.

На злокачественные опухоли внутрипеченочных желчных протоков приходится около 20% случаев. Такой тип рака бывает сложно отличить от новообразований печени — гепатоцеллюлярной карциномы.

Причины развития заболевания

Злокачественные опухоли развиваются в результате мутаций, которые возникают в клетках. Назвать точную причину этих мутаций в каждом конкретном случае невозможно. Существуют факторы риска — условия, которые повышают вероятность развития заболевания. Например, известно, что мужчины болеют чаще, чем женщины, а средний возраст людей, у которых диагностирую рак желчных протоков — 65 лет.

Воспаление

Первичный склерозирующий холангит — редкое заболевание, при котором в желчных путях развивается воспаление и происходит процесс рубцевания. Его причины неизвестны, но доказано, что он повышает риск рака. Злокачественные опухоли развиваются у 5–10% людей, страдающих первичным склерозирующим холангитом.

Аномалии развития желчных протоков

У некоторых людей с рождения имеются выпячивания на стенке общего желчного протока — кисты холедоха. Иногда их симптомы возникают в раннем детстве, а в некоторых случаях заболевание многие годы себя не проявляет. В 30% случаев оно приводит к раку.

Синдром Кароли — редкая наследственная патология, при которой происходит расширение внутрипеченочных желчных протоков, и в них могут развиваться злокачественные опухоли.

Паразитарные заболевания

Риск рака желчных протоков повышается при некоторых хронических паразитарных заболеваниях. Например, одним из факторов риска является описторхоз — патология, вызванная плоскими червями рода Opisthorchis. Возбудитель распространен на территории Юго-Восточной Азии, а также в России, Украине, Казахстане. Заражение происходит при употреблении в пищу зараженной рыбы.

Другие факторы риска

Вероятность развития рака желчных путей повышают следующие факторы:

• Желчнокаменная болезнь. Камни раздражают слизистую оболочку желчных протоков, вызывают воспаление, в результате которого может пройти злокачественное перерождение.
• Хронические вирусные гепатиты B и C.
• Цирроз. При этой патологии нормальная ткань печени погибает и замещается рубцовой. Цирроз может развиваться в результате вирусных гепатитов или чрезмерного употребления алкоголя.
• Хронический язвенный колит. У таких людей несколько повышена вероятность развития рака желчных протоков, так как в 10% случаев при неспецифическом язвенном колите также обнаруживается первичный склерозирующий холангит.

В качестве потенциальных факторов риска заболевания рассматривают неалкогольную жировую болезнь печени, чрезмерное употребление алкоголя, лишни вес, сахарный диабет, курение, хронический панкреатит, воздействие радона, асбеста, диоксинов.

Симптомы онкопатологии желчевыводящих протоков

На ранних стадиях зачастую опухоль не проявляется какими-либо признаками. Обычно симптомы возникают, когда нарушается отток желчи. Кроме того, клиническая картина зависит от локализации злокачественной опухоли. При раке внутрипеченочных желчных протоков симптомы развиваются намного позже, зачастую когда опухоль успевает сильно распространиться в организме.

Основные проявления рака желчных протоков:

• Механическая желтуха — состояние, при котором нарушается отток желчи, в кровь поступает токсичный продукт распада гемоглобина — билирубин, и из-за этого кожа и слизистые оболочки окрашиваются в желтый цвет.
• Кожный зуд также возникает из-за повышения уровня билирубина в крови.
• Темная моча и светлый стул — эти симптомы возникают из-за того, что желчь не может попасть в кишечник, и организм пытается снизить уровень билирубина в крови, выводя его через почки.
• Боль в животе — локализуется в верхней части справа.
• Снижение аппетита.
• Потеря веса без видимой причины.
• Повышение температуры тела.
• Тошнота и рвота.

Рак желчных путей — довольно редкое заболевание. Если вас беспокоят симптомы из данного списка, это еще не говорит о том, что у вас злокачественная опухоль. Чаще всего такие проявления свидетельствуют о других заболеваниях печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Тем не менее, в каждом случае нужно исключать онкологические патологии. Посетите врача и пройдите обследование.

Стадии патологии

Как и все злокачественных опухоли, рак в желчных протоках классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой международной системой TNM. Категория T обозначает размеры и распространение первичной опухоли, N — вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов, M — наличие отдаленных метастазов.

В упрощенном виде стадии можно описать следующим образом:

• Стадия I: опухоль находится в пределах желчного протока и не распространяется на соседние ткани.
• Стадии II–III: раковые клетки распространяются в окружающие ткани, регионарные лимфоузлы.
• Стадия IV: имеются отдаленные метастазы.

Классификации по стадиям для отдельных локализаций рака (внутрипеченочных, внепеченочных желчных протоков) имеют свои особенности.

Кроме того, злокачественные опухоли желчных протоков делят на резектабельные и нерезектабельные. Первые можно полностью удалить хирургическим путем, вторые успели слишком сильно распространиться или находятся в труднодоступном месте.

Пути метастазирования

Так как симптомы длительное время отсутствуют, зачастую злокачественные новообразования желчных протоков диагностируют на поздних стадиях, когда опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы, дать отдаленные метастазы. Чаще всего такие опухоли метастазируют в легкие, кости, распространяются по поверхности брюшины — тонкой пленки из соединительной ткани, которая выстилает брюшную полость и покрывает внутренние органы.

Методы диагностики

На данный момент нет скрининговых тестов, с помощью которых можно было бы массово обследовать людей и выявлять злокачественные опухоли желчных путей на ранних стадиях. Чаще всего диагноз устанавливают после того, как пациент обращается к врачу с жалобами, а опухоль успевает прорасти в окружающие ткани, распространиться в лимфатические узлы и дать отдаленные метастазы.

Ультразвуковое обследование

УЗИ — наиболее доступный и простой метод диагностики, с помощью которого можно обнаружить злокачественные новообразования в органах брюшной полости. При подозрении на опухоль желчных протоков могут быть выполнены два разных вида ультразвуковой диагностики:

• Трансабдоминальное УЗИ — процедура, хорошо знакомая многим людям. Исследование проводят специальным датчиком через стенку живота.
• ЭндоУЗИ — процедура, которую выполняют во время эндоскопии. Миниатюрный ультразвуковой датчик находится на конце эндоскопа, который врач вводит в двенадцатиперстную кишку. Это помогает подвести датчик максимально близко к опухоли и лучше оценить ее положение, размеры, степень распространения в соседние ткани.

Холангиография

Холангиография — рентгенографическое исследование, во время которого желчные пути заполняют специальным контрастным раствором, в результате чего их контуры становятся хорошо видны на снимках. Этот метод диагностики применяют, чтобы обнаружить заблокированные опухолью протоки и определиться с тактикой лечения.

Применяют два вида холангиографии:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Врач вводит эндоскоп в двенадцатиперстную кишку, затем заводит в желчный проток тонкий катетер и вводит контрастный раствор.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография — более инвазивная процедура, её проводят, когда нет возможности выполнить ЭРХПГ. Желчные протоки прокрашивают с помощью специальной иглы, введенной через кожу.

Во время холангиографии можно установить стент, провести биопсию.

Биопсия

Самый надежный способ диагностировать злокачественную опухоль — получить ее фрагмент и изучить под микроскопом. Если в образце ткани обнаружены опухолевые клетки, можно практически со стопроцентной вероятностью диагностировать злокачественные новообразования. Для этого проводят биопсию. Она может быть выполнена разными способами: во время холангиографии или с помощью специальной иглы, которую вводят в опухоль под контролем ультразвука или компьютерной томографии.

Томография

Компьютерная томография и МРТ, в том числе с применением контрастирования, помогают лучше оценить размеры, расположение и степень распространения опухоли, разобраться, возможно ли хирургическое вмешательство, отличить доброкачественные новообразования от злокачественных.

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия — хирургическое вмешательство, во время которого в стенке живота делают прокол и вводят через него специальный инструмент с видеокамерой — лапароскоп. С помощью него хирург осматривает брюшную полость. При необходимости через дополнительные проколы можно ввести другие инструменты.

Лапароскопия дает возможность оценить стадию рака желчных протоков, спланировать тактику хирургического лечения, провести биопсию, обнаружить поражение брюшины — канцероматоз.

Лечение

Лечебная тактика при раке желчных протоков зависит от размеров, расположения, стадии опухоли, сохранности функции печени, общего состояния и сопутствующих заболеваний пациента.

Хирургические методы

Хирургическое удаление опухоли — единственный метод лечения, который дает возможность полностью избавиться от рака. Проведение радикального хирургического вмешательства возможно лишь в случаях, когда опухоль диагностирована на ранней стадии и имеет небольшие размеры. К сожалению, такие ситуации встречаются относительно редко.

Вид операции определяется локализацией очага:

• При новообразованиях внутрипеченочных протоков показана обширная (удаление целой доли) или экономная резекция печени. При этом оставшаяся часть органа продолжает выполнять свои функции.
• При новообразованиях внепеченочных протоков, включая опухоли холедоха, удаляют пораженную часть протоков, а также часть печени, желчный пузырь, лимфатические узлы, часть поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Такие операции зачастую очень сложны и грозят серьезными осложнениями. Их должны выполнять хирурги, которые специализируются на таких вмешательствах и имеют опыт их проведения.
• Если обнаружен один небольшой узел, но функция печени сильно нарушена, например, из-за цирроза, показана трансплантация. Проблема в том, что зачастую сложно найти донора.

Паллиативные операции

Если радикальное вмешательство невозможно, и у пациента имеется механическая желтуха, проводят паллиативные операции: наружное и наружно-внутреннее дренирование, установку стентов в желчные протоки. Врачи Европейской клиники обладают большим опытом проведения таких вмешательств.

Радиотерапия

Лучевая терапия может быть назначена до или после хирургического лечения, чтобы уменьшить размеры опухоли, предотвратить рецидив. На поздних стадиях ее применяют самостоятельно с целью паллиативного лечения и для борьбы с симптомами. Чаще всего применяют облучение из внешнего источника. Такая процедура напоминает рентгенографию, но во время нее используют более мощное излучение.

В некоторых случаях применяется внутрибилиарная брахитерапия: в желчные пути вводят на короткое время зонд, который служит источником излучения.

Химиотерапия

Химиопрепараты, как и лучевую терапию, назначают до и после хирургического лечения, самостоятельно на поздних стадиях, а также ими дополняют трансплантацию печени. Применяется как системная химиотерапия, так и специальные процедуры:

• Внутриартериальная химиотерапия — введение растворов препаратов в печеночную артерию. Так как в общий кровоток попадает лишь небольшая часть химиопрепарата, можно применять более высокие дозы без риска серьезных побочных эффектов.
• Химиоэмболизация — процедура, во время которой в сосуд, питающий опухоль, помимо химиопрепаратов, вводят микроскопические эмболизирующие частицы. Они перекрывают просвет мелких сосудов и нарушают приток к опухолевой ткани кислорода, питательных веществ.

Химиолучевое лечение

В некоторых случаях химиотерапию сочетают с лучевой терапией. За счет этого достигается более эффективное уничтожение раковых клеток, но химиолучевая терапия несет более высокие риски побочных эффектов.

Прогноз выживаемости

Средняя пятилетняя выживаемость среди всех пациентов, у которых был диагностирован рак желчных протоков, составляет 8%. Такой низкий показатель связан с тем, что зачастую опухоли диагностируют на поздних стадиях, многие из них имеют «неудобное» расположение, и из-за этого их сложно удалить.

Прогноз пятилетней выживаемости на разных стадиях:

• Если опухоль находится в пределах желчных