Мини доступ желчного пузыря

Для
выполнения операции из мини-доступа
производят вертикальный трансректальный
разрез длиной 4-5 см в правом подреберье.
Ретракторы-зеркала создают значительное
по объему операционное пространство,
позволяющее визуально контролировать
ход операции и свободно манипулировать
инструментами. Изменяя положение
ретракторов-зеркал и увеличивая тем
самым операционное пространство в зоне
интереса, можно производить не только
изолированную холецистэктомию, но и
расширить вмешательство: выполнить
холедохолитотомию, холедохоскопию,
сформировать супрадуоденальный
холедоходуоденоанастомоз. 

Применение
мини-лапаротомного доступа при
холецистэктомии целесообразно в тех
случаях, когда имеются противопоказания
к лапароскопическому вмешательству.
Технология этой операции позволяет
произвести удаление желчного пузыря
при наличии воспалительной инфильтрации
и спаечного процесса в зоне гепатодуоденальной
связки; при ранее перенесенных
лапаротомиях, когда можно ожидать
спаяния органов брюшной полости с
брюшной стенкой; при ожирении и
внутрипеченочном расположении желчного
пузыря. Мини-доступ предпочтителен у
больных с сопутствующими заболеваниями
сердечной и легочной систем, у которых
нежелательно создавать напряженный
пневмоперитонеум. 

Несомненными
преимуществами операции холецистэктомии
из минимального оперативного доступа
являются: сходность техники и приемов
оперирования с открытой лапаротомией
и визуальный контроль за этапами
операции, что снижает риск ятрогенных
осложнений, позволяет хирургу быстро
перейти к открытой лапаротомии, если
возникают технические трудности.

Холецистэктомия из открытого лапаротомного доступа

Удаление
желчного пузыря из стандартного широкого
лапаротомного доступа относится к
категории травматичных вмешательств
с повышенным риском развития осложнений.
Несмотря на этот недостаток широкой
лапаротомии, необходимость в ее применении
остается при осложненном течении ЖКБ,
когда требуется вмешательство на
внепеченочных желчных протоках, а также
в хирургии острого холецистита.
Вынужденный переход на широкую лапаротомию
возникает при операциях лапароскопических
и из мини-доступа, если в ходе оперативного
вмешательства возникают технические
трудности или ятрогенные осложнения. 

При
неосложненных формах течения, своевременной
терапии — прогноз благоприятный.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Холедохолитиаз
– наличие конкрементов в общем желчном
протоке. Конкременты в общий желчный
проток попадают в подавляющем большинстве
случаев из желчного пузыря. Миграция
их возможна при коротком широком пузырном
протоке, пролежне в области шейки
желчного пузыря или кармана Гартмана
с образованием широкого свища между
желчным пузырем и общим желчным протоком.

Холедохолитиаз
может длительное время протекать
бессимптомно. При миграции конкрементов
в наиболее узкие отделы общего печеночного
и общего желчного протоков – его
терминальный отдел и в ампулу большого
сосочка двенадцатиперстной кишки –
может возникнуть препятствие оттоку
желчи в кишечник, что клинически
проявляется обтурационной желтухой.
Камень
может изменить свое положение при
возникшей желчной гипертензии. Это
приведет к восстановлению оттока желчи
до следующего обострения. Такие камни
называют вентильными. При ущемлении
конкремента в ампуле большого сосочка
двенадцатиперстной кишки наряду с
нарушением оттока желчи и обтурационной
желтухой происходит нарушение оттока
панкреатического сока, часто развивается
острый или хронический биллиарный
панкреатит.

Холангит
– острое
или хроническое бактериальное воспаление
внутри- и внепеченочных желчных путей.
Возникает чаще всего при холедохолитиазе,
а также при других заболеваниях,
сопровождающихся механической желтухой.
По характеру морфологических изменений
в стенках желчных протоков выделяют
катаральный и гнойный холангит, по
клиническому течению – острый и
хронический.

Клинически
острый холангит характеризуется
внезапным повышением температуры тела
до фебрильных цифр, потрясающим ознобом,
тяжестью и тупыми болями в правом
подреберье, тошнотой и рвотой.

При
физикальном исследовании больных
отмечают болезненность в правом
подреберье, умеренно выраженную мышечную
защиту (при гнойном холангите). Симптомы
раздражения брюшины отсутствуют. При
прогрессирующем бурном течении гнойного
холангита образуются мелкие гнойники
в стенках желчных протоков, в толще
паренхимы печени и на ее поверхности,
что приводит к образованию множественных
холангиогенных абсцессов печени,
абсцессов в поддиафрагмальном или
подпеченочном пространствах.

Хронический
склерозирующий холангит
– хроническое воспаление желчных путей,
сопровождающееся утолщением и склерозом
их стенок, которое приводит к обструкции
внутрипеченочных желчных протоков.
Различают первичный и вторичный
склерозирующий холангит, возникающий
на фоне ЖКБ, после хирургических
манипуляций и цирроза печени. Этиология
склерозирующего холангита неизвестна.

Клинически
заболевание проявляется безболевой
обтурационной желтухой. Кожные покровы
приобретают бронзово-желтую окраску.
При консервативном лечении применяют
стероидные гормоны, иммунодепрессанты,
антибиотики. При оперативном лечении,
когда позволяют анатомические условия
накладывают билиодигестивные анастомозы,
в отдельных случаях производят
трансплантацию печени.

Рубцовые
стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной
кишки и терминального отдела общего
желчного протока возникают
при повреждении слизистой оболочки
соска конкрементами, воспалительным
процессом. Стриктуры могут быть
ограниченными по протяженности – от
нескольких мм до 1 -1.5 см и тубулярными,
при которых имеется концентрическое
сужение терминального отдела общего
желчного протока на протяжении 2 – 2.5
см и более. При выраженном стенозе
терминального отдела общего желчного
протока появляются симптомы
холецистопанкреатита, острого или
хронического билиарного панкреатита,
обтурационной желтухи, холангита.

Рубцовые
стриктуры подлежат реконструктивному
оперативному лечению либо мини-инвазивному
вмешательству в виде расширения
стенотического участка баллоном и
последующей установкой металлического
стента.

Внутренние
билиодигестивные свищи
возникают при длительном нахождении
камней в желчном пузыре. В стенке пузыря
образуется пролежень. Стенка пузыря
интимно соединяется рубцовой тканью
со стенкой близлежащего полого органа,
затем происходит разрушение припаянного
к пузырю органа и образование свища.
Наиболее часто свищи формируются между
желчным пузырем и двенадцатиперстной
кишкой или печеночным изгибом толстой
кишки.

Клинические
проявления внутренних билиодигестивных
свищей скудные. Возможно развитие острой
обтурационной кишечной непроходимости,
холангита, холедохолитиаза,
холецистопанкреатита.

Обзорная
рентгенография органов брюшной полости
у больных с пузырно-дуоденальным или
пузырно-толстокишечным свищами позволяет
выявить аэрохолию (наличие газа в желчном
пузыре или желчных протоках).

Водянка
желчного пузыря
развивается при окклюзии шейки желчного
пузыря или пузырного протока конкрементом
и слабой вирулентности микробной флоры
желчи. В отключенном от внепеченочных
протоков желчном пузыре происходит
всасывание составных частей желчи,
бактерии погибают, содержимое желчного
пузыря становится бесцветным, приобретает
слизистый характер. Как правило,
пальпируется дно увеличенного растянутого,
безболезненного желчного пузыря. При
наличии вирулентной инфекции стенки
желчного пузыря утолщаются, содержимое
пузыря становится гнойным – возникает
хроническая эмпиема.

Диагностика.
УЗИ, холецистохолангиография, ретроградная
панкреатохолангиорентгенография,
чрескожная-чреспеченочная холангиография,
контрастное исследование желчных путей
под контролем УЗИ или лапароскопии,
холангиоскопия.

Холедохолитиаз
дифференцируют с опухолью головки
поджелудочной железы, раком большого
дуоденального сосочка.

Основным
типом операции при хроническом холецистите
является холе-цистэктомия. После
интраоперационной ревизии желчного
пузыря, внепе-ченочных желчных протоков,
двенадцатиперстной кишки и поджелудочной
железы, оценки характера патологических
изменений принимается решение об
оперативном вмешательстве на желчном
пузыре и, в случае необходимо­сти, на
внепеченочных желчных протоках.
Холецистэктомию, как правило, при любом
доступе начинают от шейки пузаря, чтобы
предотвратить воз­можную миграцию
мелких камней из желчного пузыря в общий
желчный проток. В треугольнике Калло
выделяют пузырный проток, перевязывают
его и отсекают. Затем выделяют расположенную
несколько выше пузырную артерию, которая
может быть представлена одной или
несколькими ветвя­ми. Артерию лигируют
дважды и пересекают. После этого рассекают
сероз­ную оболочку пузыря вблизи
печени. Затем субсерозно выделяют и
удаляют желчный пузырь. В ложе пузыря
производят тщательный гемостаз и
остав­ляют рану открытой. Если
оставшиеся края серозного покрова
пузыря дос­таточно велики, то ложе
пузыря перитонизируют. При лапароскопической
холецистэктомии ложе пузыря обрабатывают
термокоагулятором и оставля­ют
открытым. К ложу пузыря подводят дренаж
на 1—2 дня для контроля за возможным
истечением желчи и крови.

Холангиографию
во время операции проводят через пузырный
проток в тех случаях, когда по
анамнестическим данным и данным
интраоперацион­ной ревизии протоков
возникает подозрение на наличие камней
в протоках. Показанием к интраоперационной
холангиографии являются механическая
желтуха в анамнезе или перед операцией,
расширение общего желчного протока
более чем на 1 см, прощупываемые во время
операции камни в протоках, хронический
или острый панкреатит в анамнезе, при
котором может сформироваться стриктура
в терминальном отделе общего желчно­го
протока. После введения в желч­ные
пути контрастного водораствори­мого
вещества производят рентгено­графию
(серию рентгеновских сним­ков) на
операционном столе, по кото­рым можно
определить диаметр вне-печеночных
желчных протоков, де­фекты наполнения
от имеющихся в протоках камней, выявить
стриктуру в терминальном отделе общего
желчно­го протока и др.

Наибольшую
информацию о со­стоянии протоков
можно получить при холангиоскопии,
позволяющей наблюдать за продвижением
контра­стного вещества по протокам.
Холангиоскопия проводится в сложных
для оценки патологических изменений в
желчных протоках случаях. Холангиоскоп
вводят через культю пузырного протока
или через холедохотомическое отверстие.
После отмывания стенок протоков и желчи
стерильным изотоническим раствором
можно осмотреть внепеченочные и
внутрипеченочные желчные протоки,
увидеть воспалительные изменения на
слизистой оболочке при холангите,
обнаружить и удалить камни или
па­тологические образования, осмотреть
ампулу большого дуоденального со­сочка,
выявить стриктуру в терминальном отделе
протока.

При
отсутствии специальной аппаратуры для
обнаружения камней внутри протока
производят супрадуоденальную
холедохотомию. В просвет протока вводят
специальный пластмассовый зонд. Пальпация
желчного протока с вве­денным в него
зондом помогает лучше обнаружить мелкие
конкременты. Специальными инструментами
(окончатые маленькие щипцы, корзинка
Дор-миа, кюретки, ложечки и т. п.) или
катетером Фогарти с раздуваемой
манжет­кой на конце осторожно, чтобы
не ранить стенку холедоха, извлекают
камни, «замазку» из густой желчи,
песок. После этих манипуляций производят
кон­трольную холангиографию или
холангиоскопию. Далее с помощью набора
зондов разного калибра можно определить
проходимость терминального от­дела
протока и степень сужения его. Если
через отверстие терминальной час­ти
протока удается провести в двенадцатиперстную
кишку буж диаметром 3 мм и более, то
проходимость протока считают нормальной.

Если
хирург уверен в том, что все конкременты
удалены, проходимость желчных протоков
хорошая, проявлений холангита нет, то
отверстие в хо-ледохе закрывают «глухим
швом». Если имеют ся сомнения в
целесообразности наложения глухого
шва на холедох, то опе­рацию завершают
временным дренированием общего желчного
протока че­рез культю пузырного
протока тонким дренажем или через
холедохотомическое отверстие Т-образным
дренажем.

Если
в просвете большого сосочка
двенадцатиперстной кишки вклинен
конкремент, то удалить его через
холедохотомическое отверстие, как
прави­ло, невозможно. Для его извлечения
прибегают к дуоденотомии и рассече­нию
большого сосочка двенадцатиперстной
кишки. Подобная процедура может быть
выполнена с помощью эндоскопии на
операционном столе, что позволяет
избежать вскрытия просвета двенадцатиперстной
кишки. Вкли­нение камня в терминальный
отдел холедоха часто сочетается со
стриктурой сосочка или терминального
отдела общего желчного протока. При
неболь­ших ограниченных стриктурах
оптимальной операцией является
папиллосфинктеротомия с
папиллосфинктеропластикой. Для этого
большой сосо­чек двенадцатиперстной
кишки рассекают по длине, ориентируясь
на 11 часов (во избежание повреждения
протока поджелудочной железы) на
протя­жении 0,8—1,5 см..

При
протяженных тубулярных стриктурах
терминального отдела общего желчного
протока папиллосфинктеротомия
невыполнима, поэтому для обеспечения
адекватного оттока желчи накладывают
супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Эта
операция менее физиологична, чем
папиллосфинктеропластика, так как ниже
анастомоза в холедохе образуется «слепой
мешок», в котором за­стаиваются
желчь, пища, слизь, что может привести
к образованию камней и развитию холангита.
Вследствие неустраненного препятствия
оттоку пан­креатического сока
сохраняются или появляются симптомы
хронического панкреатита. В этих случаях
сочетание холедоходуоденостомии и
папилло-сфинктеропластики позволяет
значительно улучшить функциональные
ре­зультаты операции.

Постхолецистэктомический
синдром

У
большинства больных желчнокаменной
болезнью оперативное лече­ние приводит
к выздоровлению и полному восстановлению
трудоспособ­ности. Иногда у пациентов
сохраняются некоторые симптомы болезни,
бывшие у них до операции, или появляются
новые. Процент
развития постхолецистєктомического
синдрома у прооперированных больных
колеблется от 5 до 25.Причины
этого весьма разнообразны, тем не менее
данное состояние больных, перенесших
холе-цистэктомию, объединяют собирательным
понятием «постхолецистэкто­мический
синдром». Основными причинами развития
так называемого постхолецистэктомического
синдрома служат: 1) болезни органов
пищеварительного тракта — хронический
гастрит, язвенная болезнь желудка и
двенадцати­перстной кишки, грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы,
хронический колит, рефлюкс-эзофагит.
Эта группа болезней является наиболее
частой причиной постхолецистэктомического
синдрома; 2) органические измене­ния
в желчных путях; оставленные при
холецистэктомии конкременты в желчных
протоках (так называемые забытые камни),
стриктура большого сосочка двенадцатиперстной
кишки или терминального отдела общего
желчного протока, длинная культя
пузырного протока или даже оставлен­ная
при операции часть желчного пузыря, где
вновь могут образовываться конкременты,
ятрогенные повреждения общего печеночного
и общего желчного протоков с последующим
развитием рубцовой стриктуры (эта группа
причин связана как с дефектами оперативной
техники, так и с не­достаточным
интраоперационным исследованием
проходимости желчных протоков); 3)
заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной
зоны — хронический гепатит, панкреатит,
дискинезия желчных протоков,
перихо-ледохиальный лимфаденит.

Лишь
болезни второй группы прямо или косвенно
связаны с выполненной ранее холецистэктомией;
другие причины возникновения синдрома
обуслов­лены дефектами дооперационного
обследования больных и своевременно
не диагностированными заболеваниями
системы органов пищеварения. В выявлении
причин, приведших к развитию
постхолецистэктомического синдрома,
помогают тщательно собранный анамнез
заболевания, данные ин­струментальных
методов исследования органов
пищеварительной системы.

При
органических поражениях желчных протоков
больным показана по­вторная операция.
Характер ее зависит от конкретной
причины, вызвавшей постхолецистэктомический
синдром. Как правило, повторные операции
на желчных путях сложны и травматичны,
требуют высокой квалификации хи­рурга.
При длинной культе пузырного протока
или оставлении части желч­ного пузыря
их удаляют, в случае холедохолитиаза и
стеноза большого со­сочка
двенадцатиперстной кишки выполняют те
же операции, что и при ос­ложненном
холецистите. Протяженные посттравматические
стриктуры вне-печеночных желчных путей
требуют наложения билиодигестивных
анасто­мозов с выключенной по Ру
петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной
кишкой.

В
профилактике постхолецистэктомического
синдрома ведущая роль принадлежит
тщательному обследованию больных до
операции, выявлению сопутствующих
заболеваний органов пищеварительной
системы и их лече­нию в до- и
послеоперационном периодах. Особое
значение имеет тщатель­ное соблюдение
техники оперативного вмешательства с
исследованием со­стояния внепеченочных
желчных путей.