Международная классификация болезней рак желудка
Патогенез рака желудка не изучен.
На сегодняшний день известно, что рак желудка связан с мутациями генов 53, АРС, k-ras. Потеря гетерозиготности с большой частотой наблюдается на следующих участках хромосом: 17p(локус гена p53), 5q (локус гена АРС) и 18q (локус гена DDC). При раке желудка мутация гена k-ras встречается относительно редко. Как известно,последняя играет большую роль в поддержании опухолевого роста, а появление делеций генов-супрессоров опухолевого роста 17qи 18q происходит обычно на поздних стадиях и служит маркером малигнизации и метастазирования опухоли.
.jpg)
Схема кровоснабжения желудка.
Понимание схемы кровоснабжения желудка помогает предугадать маршруты возможного гематогенного метастазирования. Желудок кровоснабжается чревной артерией. Левая желудочная артерия, ветвь чревной артерии, кровоснабжает верхнюю правую часть желудка. Общая печеночная артерия делится на правую желудочную артерию, снабжающую нижнюю часть желудка, и a. gastroepiploica, снабжающую нижнюю часть большой кривизны.
Зная особенности лимфооттока от желудка, можно предугадать пути возможного распространения метастазов по лимфатическим путям. Основной путь лимфооттока проходит через чревную ось. Малые пути лимфооттока проходят через область селезенки, наджелудочную группу узлов, врата печени и гастродуоденальную область.
Регионарные лимфатические узлы при раке желудка поражаются у 45—65% больных, даже при небольших по диаметру опухо¬лях желудка, и вероятность поражения лимфатических узлов возрастает по мере увеличения инфильтрации стенки желудка. Так, при локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у 1,8% больных, при поражении мышечного слоя — у 44,3%, а при распространении опухоли на серозную оболочку желудка регионарные метастазы выявляются у 73,2% больных. После поражения регионарных лимфатических узлов возможно поражение забрюшинных узлов и отдаленное метастазирование. Наиболее часто встречаются отдаленные метастазы в лимфатических узлах левой надключичной области (метастаз Вирхова).
Пример гематогенного пути метастазирования — появление метастазов по системе воротной вены в печени (31,4%), у каждого третьего больного при вторичном поражении печени развивается асцит.
Одновременно возможно метастазирование в кости (0,8%), яичники у женщин (метастаз Крукенберга — 3,4%), брюшину (18,2%) и другие органы.
По В. А. Печатниковой (1967), происхождение некоторых отдаленных метастазов представляется следующим образом. В начале заболевания обычно имеет место ортоградный путь метастазирования, т. е. раковые клетки распространяются по ходу тока лимфы. По мере блокирования лимфоузлов метастазами рака появляются ретроградный лимфоток и ретроградные метастазы (через забрюшинные лимфатические пути — метастазы Крукенберга в яичники, метастазы Шницлера в параректальную клетчатку, метастазы в пупок по круглой связке печени — узелок сестры Мэри Джозеф). При блокировании метастазами парастернальных лимфоузлов лимфа, оттекающая в верхние узлы этой цепочки от нижних глубоких узлов шеи, встречает препятствие, а в надключичных лимфоузлах появляются ретроградно-лимфогенным путем метастазы Вирхова. Происхождение метастазов Вирхова может быть обусловлено и другим путем распространения раковых клеток.
По признаку Т
(первичная опухоль)
Тх — недостаточно
данных для оценки первичной опухоли
То — первичная
опухоль не определяется
Тis —
преинвазивная карцинома: интраэпителиальная
опухоль без инвазии
собственной
слизистой оболочки (carcinoma
in
situ)
Т1 — опухоль
инфильтрирует стенку желудка до
подслизистого слоя
Т2 — опухоль
инфильтрирует стенку желудка до
субсерозной оболочки
Т3 — опухоль
прорастает серозную оболочку (висцеральную
брюшину) без инвазии
в соседние
структуры
Т4 — опухоль
прорастает на соседние структуры
Примечание: к Т1
следует также причислять [Самсонов
В.А., 1989]:
малигнизированный
полип на ножке;малигнизированный
полип на широком основании;карциноматозную
эрозию или зону карциноматозной эрозии
по краю или в окружении пептической
язвы.
По
признаку N
(региональные лимфатические лимфоузлы)
Nx —
недостаточно данных для оценки
региональных лимфатических узлов
N0 —
нет признаков метастатического поражения
регионарных лимфатических
узлов
N1 —
имеются метастазы в перигастральных
лимфатических узлах на расстоянии не
более 3 см от края
первичной опухоли
N2 —
имеются метастазы в перигастральных
лимфатических узлах на расстоянии
более 3 см от края
первичной опухоли или в лимфатических
узлах,
располагающихся
вдоль левой желудочной, общей печеночной,
селезеночной
или чревной
артерии
По признаку М
(отдаленные метастазы)
Мх — недостаточно
данных для определения отдаленных
метастазов
М0 — нет признаков
отдаленных метастазов
М1 — имеются
отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
0 TisN0M0
Ia T1N0M0
1б T1M0
T2N0M0
II T1N2M0
T2N1M0
T3N0M0
IIIa T2N2M0
T3N1M0
T4N0M0
IIIб T3N2M0
T4N1M0
IV T4N2M0
Любая
T
и NM1
Морфологическая классификация (международная)
Аденокарцинома:
а) папиллярная;
б) тубулярная
в) муцинозная;
г) перстневидно-клеточный
рак
Железисто-плоский
рак.Плоскоклеточный
рак.Недифференцируемый
ракНеклассифицируемый
рак
Классификация
рака желудка
I.
Локализация : — антральный отдел (50-70%)
малая кривизна
(10-15 %)кардиальный отдел
(8-10%)большая кривизна
(1 %)дно желудка (1 %)
П. Внешний вид: —
полипозный (грибовидный)
блюдцеобразный
язвенно-инфильтративный
диффузный
III. Микроскопически:
— недифференцированный;
диффузно — клеточные
раки (мелко- и крупноклеточные раки);
дифференцированный
железистый
рак (аденокарцинома);
дистрофический
(скирр);
смешанный
(железисто-плоский) плоскоклеточный;
IV. Стадия:
1. Небольшая опухоль,
расположенная в толще слизистой и
подслизистого слоя
желудка, регионарных
метастазов нет.
2.
Опухоль, врастающая в мышечные слои, но
не прорастающая
серозного покрова,
одиночные метастазы
в лимфатических узлах.
3.
Опухоль значительных размеров, выходящая
за предел стенок
желудка, спаивающаяся и врастающая в
соседние
органы, ограничивающая подвижность
желудка, множественные
регионарные метастазы.
4. Опухоль любых
размеров и любого характера при наличии
отдаленных метастазов.
Примеры
формулировки диагноза:
BL
ventriculi,
язвенно-инфильтративная форма с
локализацией в антральном отделе
(гистологически: аденокарцинома).BL
ventriculi IV ст. (Состояние
после радикальной операции 02.1999г.):
рецидив. Генерализация
процесса с метастазы в печень и головной
мозг.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Рак желудка – опасное злокачественное заболевание с локализацией на слизистой оболочке желудка. В статье краткое руководство для врача по диагностике и лечению болезни.
Злокачественные опухоли желудка занимают второе место в мире по частоте заболеваемости среди всех локализаций раковых опухолей.
При этом частота рака значительно возрастает с возрастом: три четверти пациентов, страдающих этой онкопатологией — люди в возрасте 50 лет и старше.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Подавляющее большинство (до 95%) случаев рака приходится на развитие аденокарциномы, реже выявляют лимфомы, лейомиосаркомы.
Смертность от данного типа рака остается высокой, несмотря на постоянный прогресс в способах диагностики и лечения патологии.
Рак желудка: МКБ-10
Международная классификация болезней определяет отдельными подрубриками рак желудка в зависимости от его локализации.
Собственно рак желудка — код по МКБ-10 С16
Подрубрики кода соответствуют поражению кардиального отдела — C16.0, дна — C16.1, тела — C16.2, преддверия привратника — С16.3, привратника — С16.4, малой кривизны — С16.5, большой кривизны — С16.6. Занимающий более одной части органа рак желудка — код МКБ C16.8. Опухоль неуточненной локализации — С16.9.
✔ Международный классификатор болезней 10-го пересмотра, краткая версия в Системе Консилиум.
Этиология
На сегодняшний день нет единого мнения о причинах развития онкопатологии желудка, однако в качестве предрасполагающих факторов рассматриваются:
- хроническая хеликобактерная инфекция;
- аутоиммунный гастрит;
- генетически обусловленные особенности слизистой органа (что объясняет случаи семейных заболеваний);
- алиментарные факторы (в частности, онкогенными факторами считается употребление в пищу переработанного мяса и жареных продуктов, содержащих канцерогены);
- курение.
В качестве предракового состояния рассматриваются полипы слизистой, в том числе, ятрогенные (возникающие вследствие длительного приема НПВС и ингибиторов протонной помпы).
Максимальный риск злокачественного перерождения отмечается у аденоматозных полипов, особенно крупных (более 2 см в диаметре), множественных или отличающихся ворсинчатой структурой.
Поэтому все полип, выявленные в ходе эндоскопического исследования, следует удалять с последующим гистологическим исследованием.
Классификация
Злокачественные опухоли желудка могут иметь классифицироваться различным способами, в частности, к ним, как и к другим типам рака, применима и широко используется в клинике классификация TNM.
Гистологическая классификация рака желудка по Lauren в Системе Еонсилиум.
Помимо данной классификации, имеющей наиболее высокую клиническую ценность, применяется классификация аденокарцином желудка согласно их макроскопических характеристик и особенностей роста.
Такая классификация выделяет следующие типы опухолей:
- внутрипросветная — новообразование растет в направлении просвета органа, в ходе роста приобретает форму полипа или гриба на ножке;
- пенетрирующая — опухоль имеет форму язвы, углубления, иногда — с несколько приподнятыми краями;
- поверхностная — новообразование отличает плоская форма и поверхностный рост, без глубокого проникновения в стенку желудка;
- инфильтрирующая — опухоль плоской формы глубоко прорастает стенку желудка, провоцируя ее жесткость, «хрящевидную» плотность;
- смешанная — новообразование, которое соединяет в себе 2 и более описанных выше типа.
С точки зрения прогноза наиболее благоприятный прогноз — у опухолей внутрипросветного типа, что, вероятно, связано с более ранней диагностикой заболевания.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Клиника
Симптомы рака желудка на ранних стадиях заболевания неспецифичны, обычно первое, на что обращает внимание больной — хронические диспепсические явления.
Они нередко остаются без должного внимания или же их пытаются облегчить приемом противоязвенных средств и антацидов.
Позднее, когда рост опухоли приводит к затруднению проходимости привратниковой зоны или же, если речь об инфильтрирующем раке, снижению эластичности стенок органа, к хронической изжоге, тошноте и ноющим болям присоединяется ощущение раннего насыщения или постоянной «наполненности» желудка.
Для опухолей кардии характерна дисфагия.
Для рака желудка характерно довольно раннее появление общих симптомов — похудания, общей слабости, однако связаны они не столько с ростом опухоли, сколько с недостаточным потреблением пищи и нарушением ее расщепления.
Симптомы внутреннего кровотечения (кровавая рвота, черный стул) редки, возникают чаще при пенетрирующих опухолях, если в зону опухолевого роста попадает крупный сосуд.
Чаще постепенно развивается анемия вследствие длительной скрытой потери крови.
Нередко первые симптомы связаны не с первичной опухолью, а уже с ее метастазами (в кости — патологические переломы, в печень — желтуха и/или асцит и др.).
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Диагностика
Клинического обследования больного для постановки диагноза недостаточно, полноценная диагностика рака желудка включает в себя комплекс инструментальных и дополняющих их лабораторных исследований.
В частности, высокую диагностическую ценность имеют эндоскопическое исследование, в ходе которого можно не только визуально осмотреть новообразование и состояние слизистой органа, но и взять биопсию для дальнейшего гистологического исследования.
Кроме того, для диагностики широко применяется компьютерная томография, эндоскопическое УЗИ.
Лабораторные анализы включают в себя общеклинические анализы крови, мочи, биохимию крови, коагулограмму, исследование кала на скрытую кровь.
После того, как диагноз рака желудка будет подтвержден гистологически, рекомендовано проведение компьютерной томографии грудной клетки и брюшной полости с целью поиска вероятных метастазов опухоли в лимфатические узлы и отдаленные органы.
Для диагностики и лечения рака желудка разработаны клинические рекомендации 2019. Что потребует утверждение приказа о клинреках от начмеда, читайте в журнале «Заместитель главного врача».
Лечение
Основная лечебная тактика при раке желудка — хирургическая резекция, которую, исходя из особенностей опухолевого роста, дополняют лучевой и/или химиотерапией.
При определении объема хирургического вмешательства рекомендуется отдавать предпочтение радикальной операции, которая включает в себя полное удаление органа или его субтотальную резекцию, а также иссечение регионарных лимфатических узлов.
Дополнение такой операции химиотерапией (или сочетанием химиотерапии с лучевой терапией) позволяет существенно улучшить прогноз.
При неоперабельной опухоли, множественных метастазах в лимфоузлы или отдаленных метастазах, как правило, единственным способом лечения остается паллиативная помощь: например, при непроходимости пилорического отдела — формирование анастомоза между желудком и тонким кишечником для восстановления пассажа пищи.
Комбинированное применение химиотерапевтических препаратов без операции, как правило, кардинально прогноз не улучшает, но может способствовать временному улучшению состояния больного.
Прогноз прямо связан со своевременностью диагностики рака: чем раньше выявлено заболевание — тем, как правило, выше возможности оперативного лечения и последующей химиотерапии.
У тех пациентов, у которых удается выявить и пролечить опухоль, ограниченную подслизистым слоем, пятилетняя выживаемость достигает более 80%.
В том случае, когда опухолевый процесс успевает распространиться на регионарные лимфоузлы, прогноз существенно хуже, пятилетняя выживаемость не превышает 40%. Более благоприятен прогноз при лимфомах.
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Причины
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Рак желудка.
Стадии рака желудка
Описание
Рак желудка – это злокачественное быстроразвивающееся заболевание, исходящее из эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка. В последние 30 лет отмечается тенденция к увеличению заболеваемости раком желудка среди молодого населения. Наиболее часто злокачественные новообразования в желудке локализуются в пилороантральном отделе (60-70%), реже в области малой кривизны (10-15%) и в кардиальном отделе (8-10%). По большой кривизне и в области дна желудка рак встречается в 1% случаев.
По характеру роста и формам рак желудка подразделяют на полипозный, изъязвленный (блюдцеобразный), язвенно-инфильтративный и диффузно-инфильтративный. По гистологическому типу: аденокарцинома (железистый рак), солидный (трабекулярный), медуллярный (мозговидный), слизистый (коллоидный), фиброзный (скирр), недифференцированный и смешанные формы рака.
Причины
Истинная причина развития рака желудка остается неизвестной. Согласно полиэтиологической теории рак желудка возникает под влиянием химических и лучевых канцерогенов, в результате наследственных факторов, иммунного дефицита, гормонального дисбаланса, при внедрении опухолевых вирусов. Нормально функционирующий желудок устойчив к воздействию канцерогенных веществ и вирусов. Снижение желудочной секреции и особенно ахлоргидрия в сочетании с дегенеративно-дистрофическим и воспалительным процессом в слизистой оболочке способствуют метаплазии, а затем и новообразованию.
В настоящее время к предопухолевым заболеваниям относят хронический гастрит с секреторной недостаточностью, болезнью Менетрие, анемию Аддисона-Бирмера, полипоз и язву желудка. Фактором повышенного риска возникновения рака является гиперплазия эпителия с метаплазией.
Рак желудка при эндоскопическом исследовании
Симптомы
Клиническая картина рака желудка чрезвычайно разнообразна, однако патогномонические симптомы отсутствуют. Опухоль желудка развивается в течение 4-6 лет, но анамнез заболевания обычно не превышает 1 года, что свидетельствует о длительном клинически бессимптомном течении. По данным гастроскопических исследований с прицельной биопсией, у 25-30 % больных с выявленным раком желудка отсутствуют жалобы и клинические симптомы заболевания. Вместе с тем, у многих больных за несколько месяцев до обращения за медпомощью имеют место неопределенные ощущения в подложечной области, «желудочный» дискомфорт, снижение и извращение аппетита, отрыжка воздухом или пищей, общая слабость, немотивированное похудание («синдром малых признаков»). До появления боли в эпигастральной области больные обычное не придают значения этим жалобам.
Выделяют следующие клинические формы рака желудка: диспепсическая, анемическая, лихорадочная, кахектическая, желтушную, отечную, легочную, геморрагическую. Клиническое течение появляется в 3-х вариантах: а) латентное, б) безболевое, в) с болевым синдромом.
Диспепсическая форма встречается наиболее часто и характеризуется понижением или извращением аппетита вплоть до полного отвращения к еде или к отдельным продуктам, чувством быстрого насыщения и тяжести в эпигастральной области, тошнотой и периодической рвотой. Эта форма развивается при пилороантральной локализации опухоли. Возникает симптомокомплекс стаза содержимого желудка, который затем осложняется расширением желудка. Появляется шум плеска в эпигастральной области, тошнота, рвота большим количеством жидкости и пищи, принятой накануне, видимая перистальтика желудка. Рвота может быть неукротимой, развивается обезвоживание организма и гипохлоремическая азотемия. Опухоль выходного отдела желудка обычно легко определяется при пальпации. При исследовании желудочного содержимого с помощью толстого зонда обнаруживают остатки пищи, принятой накануне, признаки ее гниения и брожения.
Анемическая форма, как правило, наблюдается вследствие длительного скрытого кровотечения из распадающейся опухоли свода или тела желудка. Причиной анемии может быть также диффузный рак, поражающий секреторную зону желудка, гемолиз эритроцитов, который имеет место при некрозе опухоли и высвобождении в больших количествах гемолизирующих веществ, а также метастазирование в кости с поражением костного мозга. Решающую роль в диагностике играет рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудка.
Лихорадочная форма. У отдельных больных субфибрильная температура или повышение ее до 39-40 С бывает единственным симптомом заболевания, в связи с чем возникают большие диагностические трудности. Отсутствие эффекта антибактериальной терапии, а также потеря аппетита, похудание, анемия,диспепсия и другие симптомы обычно дают основание заподозрить рак желудка.
Кахектическая форма характеризуется прогрессирующим похуданием и слабостью при отсутствии других жалоб. Это форма крайне редко наблюдается у молодых людей и встречается при локализации карциномы в пилорическом отделе.
Желтушная форма развивается при усиленном гемолизе эритроцитов и токсическом гепатите, возникающем при распаде опухоли. При метастазировании или прорастании ее в печень и головку поджелудочной железы желтуха обуславливается сдавлением желчных протоков.
Отечная форма наблюдается при выраженной гипопротеинемии и анемии. Одутловатость лица, отеки рук, ног, туловища, а затем асцит могут быть единственными симптомами рака желудка. В дифференциальной диагностике этой формы заболевания имеет важное значение отсутствие патологии сердца и почек, которая может вызвать сердечную или почечную недостаточность. Отеки могут скрадывать выраженное похудание.
Легочная форма наблюдается при метастазировании рака желудка в легкие и плевру. Симптомы опухоли первичной локализации могут отсутствовать, дифференциальная диагностика усложняется в связи с быстро нарастающей легочно-сердечной недостаточностью.
Геморрагическая форма характеризуется различными вариантами кровотечений: скрытыми, которые определяются при исследовании кала на скрытую кровь, и периодическими профузными желудочными, желудочно-кишечными или кишечными кровотечениями. Источником кровотечения служит изъязвленный рак. При продолжительных кровотечениях эта форма рака желудка трансформируется в анемическую.
Наиболее опасно латентное течение рака желудка. Диагностика становится возможной при появлений тяжелых осложнений в терминальной стадии. Нередко первые симптомы рака желудка обуславливаются метастазами опухоли в печень, костный мозг, в лимфатические узлы надключичной области слева (вирховская железа), в яичники (опухоль Крукенберга).
Безболевое течение рака желудка – наиболее часто встречающийся вариант заболевания. Клиническую картину определяет «синдром малых симптомов» рака желудка, который является неспецифическим. Бозболевое течение наблюдается при анемической, лихорадочной, кахектической, желтушной и отечной формах рака желудка, а также при первично-язвенном раке.
Болевой вариант течения рака желудка способствует более ранней диагностике заболевания. Этот вариант наблюдается при изъязвлении опухоли, малигнизации язвы желудка, первично-язвенном раке. Наибольшие диагностические трудности возникают при первично-язвенном раке. При этой форме рака опухоль рано изъязвляется и образуются округлые и плоские язвы. Клинические проявления могут соответствовать симптомам язвенной болезни с периодами «ремиссии» при проведении противоязвенной терапии. Ранняя диагностика возможна только при повторных биопсиях из края язвы во время эндоскопии.
Сложна диагностика начальной стадии рака желудка, возникающего на основе предопухолевых заболеваний. Первые клинические проявления ранних форм рака желудка неспецифичны и маскируются симптомами основного заболевания. При малигнизации язвы, полипа меняется привычный стереотип болей и других симптомов. Боли становятся постоянными, неопределенными. Понижается аппетит, появляется отвращение к мясу. Нарастают желудочные диспепсические нарушения, похудание, слабость, появляется анемия, лейкоцитоз, повышается СОЭ, увеличивается секреторная недостаточность желудка, отмечается субфибрильная температура. Динамика жалоб и симптомов служит сигналом к рентгенологическому и эндоскопическому исследованию желудка.
Возможные осложнения
Осложнения рака желудка: гнойные процессы в брюшной, плевральной полостях и перикарде при прорастании опухоли в соответствующие органы, тромбофлебиты глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, приступы стенокардии вследствие висцеро-висцеральной патологической импульсации.
Диагностика
Методы лабораторно-инструментальной диагностики рака постоянно совершенствуются. При исследовании крови более чем в 50% случаев имеют место гипохромная, нормохромная железодефицитная анемия, характерен лейкоцитоз, редко наблюдается лейкемоидная реакция. СОЭ увеличивается не всегда. При исследовании желудочной секреции в 75% случаев выявляют гипо- или ахлоргидрию, причем почти в 40% случаев ахлоргидрия сохраняется и после введения гистамина. При микроскопическом исследовании осадка желудочного содержимого обнаруживают остатки пищи, принятой накануне, большое количество эритроцитов, лейкоцитов, дрожжевых грибков, «атипичные» клетки. В жидкой части желудочного содержимого определяется повышенное содержание сиаловых кислот, молочной кислоты, ЛДГ. Реакция кала на скрытую кровь в 90% случаев положительна. Решающую роль в диагностике рака желудка имеют рентгенологическое исследование, эндоскопия с прицельной биопсией, цитологическое исследование промывных вод желудка или соскоба во время гастроскопии. Реже используется лапароскопия. Имеют значение радиоизотопные исследования желудка с использованием Р-32, I-131, Тс-99m, а также компьютерная томография.
Лечение
Лечение хирургическое. Эффективность его зависит в первую очередь от своевременной диагностики заболевания. Хирургическое лечение начальных форм рака желудка позволяет добиться почти 100% выживаемости больных. Во всех остальных случаях применяют комбинированное лечение – оперативное вмешательство, химиотерапию, лучевую терапию. При неоперабельном раке желудка проводят химиотерапию и лучевую терапию.
Основные медуслуги по стандартам лечения
| ||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| ||||||||||||||||||||||||||
