Метод исследования камней в желчном пузыре

Процесс пищеварения в организме человека невозможен без желчи. Она непрерывно вырабатывается в печени и по желчным протокам поступает в желчный пузырь – орган, находящийся на нижней стенке печеночных долей, служащий резервуаром выделяемого секрета. Когда в организм поступает еда, желчный пузырь выталкивает желчь в двенадцатиперстную кишку, жидкость принимает участие в процессе переваривания пищи. При нарушении двигательной функции желчного пузыря часть желчи не может выйти и, накапливаясь, превращается в тягучую жидкость, из которой постепенно образуются камни. Развивается желчнокаменная болезнь.

Образование камней – процесс медленный, тянущийся годами. В зависимости от компонентов желчи, выпадающих в осадок, формируются камни различного состава: холестериновые, пигментные либо известковые. Порой происходит кальцинация холестериновых, пигментных камней, структуры в подобном случае считаются смешанными.

Причины возникновения желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь – довольно распространённое заболевание. Чаще страдают женщины в возрасте, люди с избыточной массой тела. К причинам, вызывающим заболевание, относят:

Неправильное питание – нерегулярность приёма пищи, голодание, переедание.
Малоподвижный образ жизни, гиподинамия.
Гормональные изменения в период беременности.
Наследственность.
Заболевания поджелудочной железы.

Недавно считалось, что удаление желчного пузыря – простой метод избавления от камней. Последние исследования доказали, если присутствует возможность, лучше постараться сохранить орган. Желчный пузырь накапливает избыточный холестерин, при удалении органа вещество попадает в кровеносные сосуды, повышая риск развития атеросклероза. После удаления желчного пузыря человек обречён на пожизненное соблюдение жёсткой диеты.

Симптомы желчнокаменной болезни

Первоначально камни накапливаются в желчном пузыре, не причиняя человеку беспокойства. Наступает момент, когда вследствие провоцирующих факторов – переедания, приёма большого количества алкоголя либо при тряской езде, камни попадают в желчные протоки, забивают отверстия, препятствуя движению желчи. Возникает приступ желчной колики. Симптомы болезни, требующие внимания:

Боль в правом подреберье, ощущение тяжести в подложечной области.
Тошнота, рвота.
Горечь во рту, изжога.
Пожелтение кожи и склер глаз.

Камень небольшого размера сможет самостоятельно пройти по протокам, выходя из организма вместе с калом. Но чаще размеры камней полностью перекрывают желчные пути, боль усиливается, отдаёт в спину и правую руку. Требуется обратиться к врачу – терапевту, гастроэнтерологу, который проведёт полный осмотр.

Диагностика желчнокаменной болезни

Основа успешного лечения болезни – правильно поставленный диагноз. Первоначально проводится дифференциальная диагностика желчнокаменной болезни. Главная задача – подтвердить, что жалобы пациента обусловлены указанным заболеванием, обеспечив результативное лечение. Ряд болезней – хронический панкреатит, гепатит, холецистит и прочие – показывают похожие симптомы. Как определить заболевание, вызвавшее приступ? Полагаться единственно на жалобы пациента и лабораторные исследования нельзя. Требуется проведение дополнительных процедур. Сюда относятся:

Ультразвуковое исследование желчного пузыря (УЗИ).
Компьютерная томография (КТ).
Магнитно-резонансная холангиография.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Диагностика желчнокаменной болезни предусматривает использование и прочих, менее распространённых методов, к примеру, рентгенографию либо дуоденальное зондирование.

Желчекаменная болезнь

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

Считается доступным и безопасным метод диагностики. Пациент не подвергается облучению, при необходимости исследование допустимо повторять неоднократно. Ультразвуковое исследование позволяет полностью увидеть внутренность желчного пузыря и стенки органа. Протоки, ввиду их небольшой толщины, не всегда определяются. УЗИ не имеет противопоказаний и широко применяется в диагностике органов брюшной полости, включая желчный пузырь.

Готовиться к исследованию начинают за два-три дня. Полагается исключить из рациона продукты, вызывающие метеоризм и затрудняющие диагностику. Показано принимать препараты, способствующие удалению газов – активированный уголь, Мотилиум. Последний приём пищи перед исследованием происходит за восемь часов. Рекомендуется очистка кишечника с помощью клизмы либо слабительных препаратов. УЗИ делают строго натощак. Запрещено пить чай, воду, употреблять жевательную резинку, предотвращая выброс желчи.

Компьютерная томография

При указанном методе обследования детальное изображение внутренних органов получают при помощи рентгеновских лучей. Пациента укладывают на стол, медленно въезжающий внутрь томографа. Вращаясь, аппарат производит снимки нужного органа слой за слоем. Для получения более чёткой картины исследуемый предварительно принимает контрастное вещество, содержащее йод. Снимки, сделанные до и после приёма препарата позволяют отчётливо увидеть очаги воспаления.

Компьютерное исследование

При исследовании методом компьютерной томографии выявляется наличие камней в протоках и шейке желчного пузыря. Компьютерная томография позволяет определить плотность камней, дифференцировать образования по происхождению, что немаловажно при выборе методики лечения. Известно, что холестериновые камни поддаются растворению с помощью медикаментозных средств, а пигментные дробятся ударной волной. Опасными считаются известковые либо рентгенположительные камни, выведение подобных отложений возможно исключительно хирургическими методами.

Особая подготовка к обследованию на томографе не требуется. Необходимо воздержаться от приёма пищи накануне исследования, принять лёгкое слабительное. Противопоказанием для проведения данной диагностики становится беременность. Врач предупреждается об имеющихся у пациента заболеваниях – сахарном диабете, астме, заболеваниях почек либо сердца, о наличии аллергии на препараты, содержащие йод.

При прохождении большого числа обследований с использованием рентгеновских лучей предполагается небольшая вероятность развития онкологических осложнений.

Магнитно-резонансная холангиография

Магнитно-резонансная холангиография – современный метод диагностики, предоставляющий более полную информацию, чем компьютерная томография. Сильное электромагнитное поле, создаваемое ядерным резонансом, позволяет получать изображение органа в любом ракурсе. Метод выявляет даже болезни, не поддающиеся определению с помощью прочих диагностических мероприятий, к примеру, первичный билиарный цирроз – тяжёлое аутоиммунное заболевание, характеризующееся постепенным разрушением желчных протоков. Метод зарекомендовал себя с положительной стороны при камнях в желчном пузыре, при подозрениях на опухоли либо полипы.

Результаты магнитно-резонансной диагностики позволяют точнейшим образом определить проток, забитый камнями, установить наличие в желчном пузыре образований, которые пациента пока не беспокоят. Рекомендуется проводить магнитно-резонансную холангиографию после ультразвукового обследования, данные УЗИ подскажут, какую часть органа нужно обследовать более детально.

Чаще обследование назначается на утренние часы, после 8 часов вечера накануне следует воздержаться от приёма пищи. Утром не рекомендуется пить и курить. К противопоказаниям при проведении магнитно-резонансной холиографии относятся тяжёлые заболевания, пороки развития печени и желчного пузыря, травмы указанных органов.

Метод абсолютно безопасен для пациента, электромагнитное поле не влияет на иммунитет, не способствует развитию онкологических патологий.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Процедура, помимо диагностики, позволяет вывести камни из желчного пузыря. При проведении ЭРХПГ эндоскоп – гибкий зонд с камерой – вводится в рот пациента и продвигается по пищеварительному тракту в живот, доходя до двенадцатиперстной кишки. Потом в эндоскоп вводят катетер, посредством него впрыскивают в желчные протоки контрастное вещество. С помощью рентгеновского оборудования получают снимки желчного пузыря и протоков, определяя способ лечения. Чтобы вывести камни из желчных протоков, устанавливают стент – тонкую пластиковую трубку. Возможно иссечение мышечной ткани между протоками желчного пузыря и поджелудочной железы. Оба способа повышают пропускную способность протоков, помогая освобождению желчного пузыря от камней.

Метод показывает определённый процент риска, особенно для пациентов, которым ЭРХПГ проводится с целью удаления камней. Возможны осложнения – кровотечения, перфорация стенок пищевода, инфекционные заражения. Если через несколько часов после процедуры пациента беспокоят боли в желудке либо животе, непрерывный кашель, озноб, требуется незамедлительно связаться с врачом.

Подготовка к эндоскопическому исследованию аналогична описанным способам. Придётся воздержаться от еды за 6-8 часов до процедуры. Врача, проводящего обследование, требуется предупредить о сердечно-сосудистых заболеваниях, приёме медикаментов, в частности, антибиотиков.

Профилактика желчнокаменной болезни

Чтобы избежать камней в желчном пузыре, показано придерживаться правильного режима питания, соблюдать диету. Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями по режиму. Следует избегать употребления жирных, жареных и копчёных продуктов, свежей выпечки, продуктов, насыщенных холестерином.

Предписывается следить за нормальным функционированием органов желудочно-кишечного тракта, рекомендована периодическая чистка печени. Здоровый образ жизни, умеренные физические нагрузки помогают работе пищеварительной системы. Очищение желчного пузыря от маленьких камней возможно при применении натуральных растительных препаратов.

Источник

Лучевая диагностика камней в желчном пузыре (холелитиаза)

а) Синонимы:

• Камни желчного пузыря, холецистолитиаз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основные диагностические признаки:

о Ультразвуковое исследование желчного пузыря

— Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря

— Отбрасывают акустическую тень

— Подвижны при изменении положения тела пациента

• Размеры:

о Вариабельны

• Морфология:

о Слоистые и фацетированные

2. УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе):

• Ультразвуковое сканирование (черно-белое изображение):

о Высокоэхогенные структуры в просвете желчного пузыря

о Отбрасывают интенсивную однородную акустическую тень

о Подвижны, смещаются под действием гравитации

о Ложноотрицательные результаты ультразвукового исследования: маленький сократившийся желчный пузырь, заполненный конкрементами, мелкие конкременты, эктопия/атипич-ное расположение желчного пузыря, пациент с ожирением/неконтактный

о Варианты УЗ-картины:

— Скопление в ямке желчного пузыря ярких эхосигналов с акустической тенью, представляющих собой заполненный конкрементами желчный пузырь, может быть ошибочно принято за луковицу двенадцатиперстной кишки

— Симптом двойной дуговой тени или симптом «стенка-эхо-тень»: две эхогенных изогнутых линии, разделенные эхо-прозрачной полосой (передняя стенка желчного пузыря, желчь, эхосигнал в виде изогнутой линии от конкремента, и тень позади него)

— Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря (конкременты <5 мм)

— Неподвижный фиксированный конкремент или неподвижный конкремент в шейке желчного пузыря

о Сопутствующие изменения при развитии осложнений:

— Острый холецистит: толстостенный и растянутый желчный пузырь, положительный ультразвуковой симптом Murphy, перипузырная жидкость

— Острый холангит: обструкция общего желчного протока конкрементами, расширение желчных путей

— Острый панкреатит: отек паренхимы поджелудочной железы с нечеткими границами, воспалительные изменения прилегающих мягких тканей

— Желчный свищ/желчнокаменная непроходимость

• Цветовая допплерография:

о Артефакты движения можно ошибочно принять за кровоток в объемном образовании желчного пузыря; исследуется с помощью спектральной допплерографии

о Усиленный кровоток в перипузырной зоне при холелитиазе, осложненном острым холециститом

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента лежа на спине. На продольном УЗ срезе в шейке желчного пузыря определяется скопление конкрементов, отбрасывающее акустическую тень. Также определяется сладж, но признаки холецистита отсутствуют.

(Правый) Положение пациента на левом боку. При ультразвуковом исследовании определяются множественные флотирующие конкременты желчного пузыря, смещающиеся при изменении положения тела. Также наблюдается артефакт, вызванный реверберацией.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На поперечном УЗ срезе в желчном пузыре определяется скопление мелких конкрементов, отбрасывающих тень. Отмечаются легкое утолщение стенки и перипузырное скопление жидкости, обусловленные панкреатитом.

(Правый) В положении больного на левом боку при ультразвуковом исследовании в желчном пузыре определяется слой мелких подвижных конкрементов, не отбрасывающих тени. Стенка желчного пузыря не изменена.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется конкремент, заполняющий собой желчный пузырь. Обратите внимание на стенку, эхо и тень, вместе составляющих симптом «стенки-эха-тени».

(Правый) У пациента с острым калькулезным холециститом на продольном косом УЗ срезе определяется вколоченный конкремент в шейке желчного пузыря, а также отечность и утолщение стенки. Наблюдался положительный симптом Мерфи.

3. Рентгенологические данные камней в желчном пузыре (холелитиаза):

• Рентгенография:

о Рентгенконтрастные в 10-20%:

— Пигментные конкременты: 50% рентгенконтрастные

— Холестериновые камни: 5% рентгенконтрастные

4. КТ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе):

• КТ без контрастного усиления:

о Известковые конкременты желчного пузыря имеют большую плотность по сравнению с желчью

о Чисто холестериновые конкременты имеют меньшую плотность; существует обратная связь между содержанием холестерина и ослаблением рентгеновского излучения:

— Могут иметь одинаковую плотность с желчью и не выявляться при КТ

о В центральной части конкремента может содержаться газообразный азот: симптом знака «Mercedes-Benz»

5. MPT при камнях в желчном пузыре (холелитиазе):

• Т2-ВИ:

о Мелкий очаг отсутствующего сигнала или слабого сигнала, ограниченный высокоэхогенной желчью, внутри желчного пузыря

• МР холангиопанкреатография:

о Округлые очаги отсутствия сигнала внутри желчного пузыря

6. Внесосудистые инвазивные методы визуализации:

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография:

о Подвижные дефекты заполнения внутри заполненного контрастом желчного пузыря

о ± конкременты во внепеченочных желчных путях

7. Сцинтиграфия:

• Гепатобилиарная сцинтиграфия:

о Не чувствительна к конкрементам желчного пузыря

о Используется при диагностике острого или хронического холецистита:

— Соответственно, желчный пузырь не заполняется или снижена фракция выброса

8. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование

• Рекомендации по проведению исследования:

о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости:

— Пациент не должен принимать пищу в течение 6-8 часов

— Для оценки подвижности конкремента обследование пациента проводится в положении на спине, на левом боку/в полоборота на левый бок, также возможно обследование в положении стоя или в полупронированном положении (среднее между положением «лежа на груди» и «лежа на боку»).

— В положении на спине конкременты чаще всего обнаруживаются в шейке желчного пузыря, при повороте больного на левый бок под действием гравитации они перемещаются в дно желчного пузыря

— Оптимизируйте параметры сигнала для наилучшей визуализации акустической тени, отбрасываемой мелкими конкрементами

— Обязательно оценивайте расширение желчных протоков и наличие симптомов холецистита, холангита и панкреатита

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На продольном косом УЗ срезе определяются смещающиеся под действием гравитации конкременты желчного пузыря. Наиболее крупный конкремент отбрасывает акустическую тень. Очаговый аденомиоматоз В вызывает появление артефакта типа «хвоста кометы».

(Правый) На косом трансабдоминальном УЗ срезе в сократившемся желчном пузыре определяются множественные мелкие не отбрасывающие тени конкременты.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента на левом боку На УЗ срезе в почти спавшемся желчном пузыре определяется слой мелких конкрементов тяжелее желчи, отбрасывающих сплошную тень.

(Правый) Аксиальная Т2 HASTE магнитная резонансная томограмма этого же пациента, в слегка утолщенном желчном пузыре определяются множественные дающие слабый сигнал конкременты.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента на левом боку При ультразвуковом исследовании в дне желчного пузыря визуализируется конкремент, дающий акустическую тень. Обратите внимание на наличие уровня сладжа и отсутствие утолщения стенки.

(Правый) Тот же пациент. Положение на левом боку. При ультразвуковом исследовании в толще конкремента определяется «мерцающий» артефакт.

в) Дифференциальная диагностика камней в желчном пузыре (холелитиаза):

1. Полип желчного пузыря:

• Мелкий округлый узел с ровными контурами, развивающийся из стенки желчного пузыря

• Эхогенность низкая или средняя; образования обычно множественные, не отбрасывают акустической тени

• Неподвижны, могут иметь короткую ножку или широкое основание

2. Сладж пузырной желчи:

• Сладж может образовывать агрегаты или слои

• Эхогенность низкая или средняя; подвижный

• Не отбрасывает акустической тени

3. Карцинома желчного пузыря:

• Образование стенки желчного пузыря с четкими или диффузными границами; неподвижна

• Инфильтрирует прилегающую паренхиму печени, сопровождается лимфаденопатией

• При цветовом допплеровском сканировании определяется богатая васкуляризация

4. Очаговый аденомиоматоз:

• Полипоидное объемное образование или утолщение стенки

• Тело или дно желчного пузыря; неподвижно

• Реверберация/артефакты типа «хвоста кометы» вследствие отложений холестерина в синусах Рокитанского-Ашоффа

5. Паразитарная инфестация желчного пузыря:

• Трубчатая форма, двойные параллельные эхогенные линии

• При живом черве наблюдаются его активные движения, мертвый червь смещается под действием гравитации

6. Кишечные газы:

• Эхо с задней реверберацией

7. Эмфизематозный холецистит:

• Реверберация, вызванная наличием газа в стенке желчного пузыря

• Утолщение стенки и другие симптомы холецистита

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На рентгенограмме брюшной полости видны множественные слоистые и фацетированные конкременты желчного пузыря.

(Правый) Этот же пациент. На аксиальной компьютерной томограмме без контрастирования в желчном пузыре определяется скопление слоистых и фацетированных конкрементов.

КТ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) На аксиальной компьютерной томограмме с контрастированием в желчном пузыре определяются два конкремента с изменениями в виде логотипа «Mercedes-Benz». Признаки холецистита отсутствуют.

(Правый) У пациента с острым калькулезным холециститом на аксиальной компьютерной томограмме с контрастированием определяются утолщение стенки желчного пузыря и кальцинированные конкременты.

УЗИ при камнях в желчном пузыре (холелитиазе)
(Левый) Положение пациента на левом боку При ультразвуковом сканировании в дне желчного пузыря определяется мелкий подвижный конкремент, отбрасывающий тень. Обратите внимание на отсутствие изменений стенки желчного пузыря.

(Правый) На поперечном УЗ срезе виден значительно сократившийся желчный пузырь; определяется симптом «стенка-эхо-тень». Такую картину можно ошибочно принять за заполненную газом двенадцатиперстную кишку.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Предрасполагающими факторами являются повышенное содержание в желчи холестерина, нарушение содержания солей и фосфолипидов, застой и инфекция:

— Гемолитические заболевания: серповидноклеточная анемия, талассемия, наследственный сфероцитоз

— Холестаз: киста холедоха, болезнь Кароли, полное парентеральное питание, цирроз

— Нарушения метаболизма: ожирение, муковисцидоз, диабет, гиперлипидемия, беременность

— Кишечная мальабсорбция: болезнь Крона, бариатрическая хирургия, резекция подвздошной кишки

• Генетика

о Семейная заболеваемость среди некоторых этнических групп: американские индейцы навахо, пима, чиппева

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• 80% холестериновые камни, по определению содержащие > 50% холестерина

• 20% пигментированные камни, содержащие холестерин и кальция карбонат/билирубинат:

о Пигментированные конкременты черного цвета встречаются при гемолитических расстройствах и циррозе

о Пигментированные конкременты коричневого цвета формируются при хронических бактериальных или паразитарных инфекциях, чаще в желчных протоках, чем в желчном пузыре

3. Микроскопия:

• Признаки острого/хронического воспаления стенки желчного пузыря различной степени выраженности

д) Клинические особенности:

1. Проявления камней в желчном пузыре (холелитиаза):

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Боли/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота после приема жирной пищи

• Другие жалобы/симптомы:

о Бессимптомная случайная находка при лучевом исследовании

о Осложнения включают в себя острый или хронический холецистит, холедохолитиаз, холангит, панкреатит, желчнокаменную кишечную непроходимость и рак желчного пузыря

2. Демография:

• Возраст:

Пик заболеваемости: пятое — шестое десятилетие жизни, увеличивается с возрастом

• Пол:

о М:Ж=1:3

3. Эпидемиология:

• Распространенность:

о 10-15% популяции, чаще всего женщины с ожирением на пятом десятилетии жизни

• У новорожденных редко, за исключением случаев предрасположенности, таких, как врожденная обструкция желчных протоков, обезвоживание, инфекция, гемолитическая анемия

• У детей более старшего возраста сопутствует серповидноклеточной анемии, муковисцидозу, гемолитической анемии, болезни Крона

4. Течение и прогноз:

• Нарастает частота случаев госпитализации, 20% сопровождается развитием симптоматики, 1-2% требуют холецистэктомии

• При отсутствии осложнений прогноз благоприятный

5. Лечение камней в желчном пузыре (холелитиаза):

• При бессимптомном течении-консервативное лечение

• При развитии симптоматики-лапароскопическая холецистэктомия, редко-традиционное хирургическое вмешательство

• Нехирургические методы лечения, такие как медикаментозное растворение конкрементов и экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, чреваты рецидивами

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Ультразвуковое исследование — наилучший метод визуализации при обследовании пациентов с болями/дискомфортом в верхней части живота

• При обследовании пациентов с болями/дискомфортом в верхнем правом квадранте живота после жирной пищи, особенно женщин среднего возраста с ожирением, помните о вероятном наличии холелитиаза

2. Советы по интерпретации изображений:

• Большое значение имеет выявление подвижных конкрементов и отбрасываемой ими акустической тени

• Не отбрасывающие тень конкременты могут быть ошибочно приняты за другие образования желчного пузыря, например, полип, сладж, карциному

• Сократившийся заполненный конкрементами желчный пузырь: оцените наличие симптома «стенка-эхо-тень» или исследуйте междолевую щель

ж) Список использованной литературы:

1. Knab LM et al: Cholecystitis. Surg Clin North Am. 94(2):455-70, 2014

2. O’Connell К et al: Bile metabolism and lithogenesis. Surg Clin North Am. 94(2):361-75, 2014

3. Duncan CB et al: Evidence-based current surgical practice: calculous gallbladder disease. J Gastrointest Surg. 16(11):2011 — 25, 2012

4. Gore RM et al: Gallbladder imaging. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):265-87, ix, 2010

5. Gurusamy KS et al: Surgical treatment of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/229-44, viii, 2010

6. Stinton LM et al: Epidemiology of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/1 57-69, vii, 2010

7. Venneman NG et al: Pathogenesis of gallstones. Gastroenterol Clin North Am. 39(2/171 -83, vii, 2010

8. Jiingst C et al: Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 20(6):1053-62, 2006

9. Hanbidge AE et al: From the RSNA refresher courses: imaging evaluation for acute pain in the right upper quadrant. Radiographics. 24(4)4:117-35, 2004

10. Leung JW et al: Hepatolithiasis and biliary parasites. Baillieres Clin Gastroenterol. 11(4):681-706, 1997

— Также рекомендуем «УЗИ при песке в желчном пузыре (эхогенной желчи)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Источник