Метастаз меланомы в желчный пузырь

Реферат. Метастатический процесс меланомы кожи может поражать любые органы с различным биологическим поведением и клинической картиной. Мы приводим случай 58-летнего мужчины, поступившего в нашу клинику с острыми болями в животе. После обследования был диагностирован острый холецистит. Произведена лапаротомия и холецистэк-томия. 2 года назад пациент перенес хирургическое удаление первичной меланомы кожи правой верхней поверхности спины. При патологическом исследовании диагностирована злокачественная меланома с метастатическим поражением желчного пузыря.

Ключевые слова: метастатическая меланома, метастазы в желчный пузырь, холецистэктомия, прогноз.

Введение

Злокачественная меланома кожи может мета-стазировать в любой орган. Наиболее часто метастатическая болезнь поражает (после регионарных метастатических узлов) легкие, печень, мозг и толстую кишку [1, 2]. Метастазирование в билиарный тракт происходит редко. Патолого-анатомические исследования показали, что метастазы в желчный пузырь были обнаружены у 15% больных с метастатической меланомой желудочно-кишечного тракта [3]. Мы приводим случай метастатической мелано-мы желчного пузыря у пациента с симптоматикой острого холецистита. Больному была выполнена эксплоративная лапаротомия и открытая холецистэктомия. Несмотря на соответствующее лечение, прогноз плохой, пациенты редко выживают более 12 мес.

Материал и методы

Мужчина, 58 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правом верхнем квадранте живота, тошноту и рвоту. При обследовании: субфебрильная температура и напряжение при пальпации в правом верхнем квадранте живота и эпигастрии. Лабораторные анализы в пределах нормы (лейкоциты — 10,69/мм3, ферменты печени в норме, амилаза сыворотки крови в норме). При УЗИ — «песок» в желчном пузыре, утолщение стенок желчного пузыря, интра- и экстрапеченочные желчные протоки не расширены. 15 лет назад больной перенес резекцию по Бильрот-2 через срединную лапаротомию по поводу язвенной болезни желудка. Поставлен предварительный диагноз «острый холецистит». Произведена лапаротомия и холецистэктомия. Желчный пузырь воспален и утолщен. При исследовании удаленного препарата выявлено изъязвленное черное образование в области дна и пузырного протока желчного пузыря, просвет заполнен черными некротическими массами. При патологическом исследовании диагностирован острый холецистит и злокачественная опухоль, исходящая из стенки желчного пузыря, с инвазией лимфатических сосудов и жировой ткани вокруг желчного пузыря. Морфологически и иммуногистохимически — метастатический очаг злокачественной меланомы кожи с высоким клеточным полиморфизмом и продукцией меланина. 2 года назад больной перенес хирургическую резекцию злокачественной меланомы правой верхней поверхности спины (поверхностно распространяющийся тип, 3-й уровень по Clark, глубина инвазии по Breslow 3,8 мм). Проведена адъювантная иммунотерапия интерфероном. Выписан на 7-й день после операции в удовлетворительном состоянии.

Через 4 нед развилась нарастающая неврологическая симптоматика. При КТ диагностированы метастазы в головной мозг. Проведено 2 курса комбинированной химиотерапии Dacarbazine, но болезнь продолжала прогрессировать. Проведено 2 цикла химиотерапии Temozolomide без эффекта.

Через 4 мес после диагностики метастатической болезни больной умер.

Результаты и их обсуждение

Метастазирование меланомы кожи в желчный пузырь и билиарный тракт происходит редко и протекает, как правило, бессимптомно. Наиболее часто меланома метастазирует в кожу, легкие, печень и головной мозг [2, 7, 8]. По результатам патолого-анатомических аутопсий бессимптомные метастазы меланомы в желчный пузырь и желчные протоки развиваются у 4—20% пациентов [2, 3, 4, 8, 9]. Несмотря на статистические данные, редко развиваются симптоматические метастазы в желчный пузырь [3, 4, 8, 9, 10]. Наиболее частой презентацией симптоматического метастазирования в желчный пузырь является острый холецистит с желтухой вследствие обтурации общего желчного протока [4, 8]. Также развиваются гемобилиарные и билиарные свищи [4, 8, 11]. Методом выбора в диагностике метастатического поражения желчного пузыря является УЗИ, обладающее высокой специфичностью и чувствительностью [10]. При дооперационной диагностике лучшим методом является цветное Doppler-ультразвуковое сканирование [2, 4, 12].

Роль хирургического лечения метастатических меланом желчного пузыря не выявлена [2]. Целью лечения является облегчение симптоматики, уменьшение числа осложнений и улучшение качества жизни. Холецистэктомия показана пациентам с одиночными резектабельными метастазами в желчный пузырь [2, 4]. Альтернативой является лапароскопическая холе-цистэктомия [5, 8, 9].

Прогноз при метастатических меланомах желчного пузыря плохой, средняя продолжительность жизни — 6—9 мес [2, 4, 8], более длительная выживаемость зарегистрирована лишь у 1—2% больных [2].

Несмотря на достижения химиотерапии [13] и иммунотерапии [14, 15] при метастатической меланоме результаты остаются плохими [2, 4, 8].

Заключение

Этот случай важен для понимания, что необходимо тщательное обследование органов гепатобилиарной системы у пациентов с историей злокачественных меланом кожи. Подобным больным необходимо активное наблюдение для идентификации метахронных поражений.

Литература

1. Meyers, M.O. Pancreaticoduodenectomy for melanoma metastatic to the duodenum: a case report and review of the literature / M.O. Meyers, D.J. Frey, E.A. Levine // Am. Surg. — 1998. — Vol. 64. — P.1174—1176.

2. Gogas, J. Metastatic melanoma in the gallbladder: report of a case / J. Gogas, D. Mantas, H. Gogas [et al.] // Surg. Today. — (WS). — Vol. 33. — P.135—137.

3. Das Gupta, T.K. Metastatic melanoma: a clinicopathologic study / T.K. Das Gupta, R.D. Brasfield // Cancer. — 1964. — Vol. 17. — P.1323—1339.

4. Dong, X.D. Melanoma of the gallbladder: a review of cases seen at Duke University Medical Center / X.D. Dong, P. DeMatos, V.G. Prieto, H.F. Seigler // Cancer. — 1999. — Vol. 85. — P.32—39.

5. Kohler, U. Laparoscopic cholecystectomy in isolated gallbladder metastasis of malignant melanoma / U. Kohler, T. Jacobi, G. Sebastian, M. Nagel // Chirurg.(bW). — Vol. 71. — P.1517—1520.

6. Gassier, H. Secondary malignant melanoma of the gallbladder. A contribution to the differential diagnosis of pigmented lesions of the gallbladder / H. Gassier, N. Banafsche, A. Quentmeier [et al.] // Pathologe. — 2004. — Vol. 25. — P.155—159.

7. Balch, C.M. Diagnosis of metastatic melanoma at distant sites / C.M. Balch, A.M. Houghton // Cutaneous Melanoma / eds. C.M. Balch, A.M. Houghton, G.W. Milton [et al.]. — 2nd ed. — Philadelphia: Lippincott, 1992. — P.439—467.

8. Langley, R.G. Acute cholecystitis from metastatic melanoma to the gall-bladder in a patient with a low-risk melanoma / R.G. Langley, E.M. Bailey, A.J. Sober // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 136. — P.279—282.

9. Cellerino, P. Metastatic melanoma of the gallbladder / P. Cellerino, F. Corsi, E. Morandi [et al.] // Eur. J. Surg. — 2000. — Vol. 26. — P.815—816.

10. Goldin, E.G. Malignant melanoma metastatic to the gallbladder. Case report and review of the literature / E.G. Goldin // Am. Surg. — 1990. — Vol. 56. — P.369—373.

11. Daunt, H. Metastatic melanoma in the biliary tree / H. Daunt, D.M. King // Br. J. Radiol. — 1982. — Vol. 55. — P.873—874.

12. Avila, N.A. Color-flow Doppler ultrasonography in metastatic melanoma of the gallbladder / N.A. Avila, T.H. Shawker, D. Fraker // J. Clin. Ultrasound. — 1994. — Vol. 22. — P.342—347.

13. Del Prete, S.A. Combination chemotherapy with cisplatin, carmustine, dacarbazine, and tamoxifen in metastatic melanoma / S.A. Del Prete, L.H. Maurer, J. O’Donnell [et al.] // Cancer. Treat. Rep. — 1984. — Vol. 68. — P.1403—1405.

14. Atkins, M.B. Immunotherapy and experimental approaches for metastatic melanoma / M.B. Atkins // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 12. — P.877—902.

15. Atkins, M.B. High-dose recombinant interleukin 2 therapy for patients with metastatic melanoma: analysis of 270 patients treated between 1985 and 1993 / M.B. Atkins, M.T. Lotze, J.P. Dutcher [et al.] // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — P.2105—2116.

КТ, МРТ, УЗИ брюшной полости при меланоме

а) Определение:

• Разнообразные метастатические поражения при диагностированной или не выявленной злокачественной меланоме

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о Уникальная предрасположенность к метастазированию нетипичной локализации: (желчный пузырь, тонкая кишка, селезенка, подкожная клетчатка и др.):

— Может давать метастазы любой локализации или только нетипичные

— Отдаленные метастазы зависят от местоположения первичной опухоли:

Меланома нижних конечностей часто метастазирует в органы таза

Меланома глаза чаще всего метастазирует в печень

о Наиболее часто метастазы локализуются в: коже, лимфатических узлах (75%), легких (70%), печени (58%), ЦНС (54%), ЖКТ (40%)

о В брюшной полости поражаются чаще всего: печень и тонкая кишка

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о ПЭТ/КТ («от головы до пяток»), диагностическое КТ-обследование всего тела с контрастным усилением

(Слева) При аксиальной КТ с контрастным усилением определяется объемное образование, интенсивно накапливающее контраст, неоднородной, дольчатой структуры в левом надпочечнике у пациента с меланомой, пролеченного десять лет назад. Путем биопсии было установлено, что данное образование является метастатической меланомой.

(Справа) При аксиальной КТ с контрастом выявлено несколько отдельно лежащих объемных образований неоднородной, дольчатой структуры, расположенных в околопочечных тканях у пациента с меланомой. Метастазы меланомы имеют уникальную предрасположенность к поражению околопочечных тканей.

3. КТ брюшной полости при меланоме:

• Лимфатические узлы:

о Первично поражаются обычно регионарные лимфоузлы, затем происходит дальнейшее распространение опухоли лимфогенным путем:

— Необходимо уделять особое внимание исследованию лимфатических узлов, расположенных недалеко от основной опухоли

— Внутрибрюшные лимфатические узлы поражаются в 30% случаев

о Вторично измененные лимфоузлы могут увеличиваться и изменять свой внешний вид (повышение степени контрастного усиления, отсутствие ворот «жировой» плотности, неровные края):

— Пораженные лимфоузлы увеличены в размерах, в их структуре могут быть кровоизлияния

— Редко в лимфоузлах может выявляться центральный некроз с периферическим «кольцом» контрастного усиления

• Печень:

о Наиболее часто поражаемый внутренний орган:

— В частности, при меланоме глаза. Метастазы меланомы данной локализации могут возникать спустя годы после установления диагноза первичной опухоли

о Единичное или множественные поражения различного размера ± обызвествления:

— Могут интенсивно усиливаться в артериальную фазу

— Большая часть (86%) поражений выглядят гиподенсными в портально-венозную фазу

• Желудочно-кишечный тракт:

о Может поражаться любой отдел ЖКТ, но чаще всего -тонкая кишка (75% случаев)

о Может проявляться в виде единичного или множественных поражений, часто с центральным некрозом и изъязвлением

о Может приводить к аневризматическому расширению просвета кишки

о Метастазы меланомы в ЖКТ могут становиться причиной тонкокишечной инвагинации

о «Мягкая» опухоль обычно не вызывает обструкцию

• Поражение брыжейки:

о Единичный или множественные узлы различного размера, помутнение брюшины/сальника с наличием узловых изменений, асцит

о При неизвестном первичном заболевании меланому необходимо включать в дифференциально-диагностический ряд при обнаружении крупного единичного объемного мягкотканного образования брюшины

• Желчный пузырь:

о Меланома очень часто метастазирует в желчный пузырь

о Маленький, плоский узел субэпителиальной локализации постепенно развивается в отдельное полиповидное объемное образование

• Поджелудочная железа:

о Перипанкреатические узлы могут быть ошибочно приняты за объемное образование поджелудочной железы

о Единичный или множественные узлы, усиливающиеся при КТ с контрастным усилением

о Могут выглядеть гиперваскулярными в артериальную фазу и симулировать нейроэндокринную опухоль

• Селезенка:

о Меланома — частый источник метастазов в селезенке

о Множественные, четко не отграниченные, гиподенсные поражения или «кистозные» изменения с четко очерченными контурами (обычно содержащие также солидный компонент)

• Почки:

о Уникальная предрасположенность к околопочечным тканям:

— Большое изолированное объемное образование в околопочечном пространстве должно наводить на мысль о меланоме

— Могут поражаться почки, мочевой пузырь или собирающая система (почек)

о Единичное или множественные поражения различного размера, которые могут выглядеть солидными либо «кистозными» (но никогда не выглядят как простая киста)

• Надпочечники:

о Вторичные поражения надпочечников при меланоме неотличимы от метастазов других опухолей на изображениях:

— Обычно гиподенсные, дольчатые, неоднородные по структуре

о Может возникать надпочечниковая недостаточность (болезнь Адиссона) в результате деструкции железы

(Слева) На КТ с контрастным усилением в корональной плоскости определяется усиливающееся при контрастировании объемное образование в мочевом пузыре. Обратите внимание также на гиперденсную зону в уретре, накопившую контраст. Все эти изменения являются проявлениями метастатической меланомы. Поражение мочевого пузыря неотличимо от первичной опухоли без анамнеза заболевания.

(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением выявлено накапливающее контраст объемное образование в желчном пузыре. В анамнезе — меланома, и это поражение медленно увеличивается в размерах с течением времени. Меланома — самая частая причина метастазов в желчном пузыре.

4. МРТ брюшной полости при меланоме:

• Т1-ВИ:

о Гиперинтенсивный сигнал от печени (из-за содержания меланина):

— Практически уникальный признак метастазов меланомы

— Беспигментная меланома может давать гилоинтенсивный сигнал на Т1

— Гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал могут давать метастазы других опухолей, содержащие жир или кровоизлияния

• Т2-ВИ:

о Гиперинтенсивный сигнал от печени: аналогично метастазам других опухолей

• Т1-ВИ с контрастным усилением:

о Могут быть признаки повышенного накопления контраста в артериальную фазу

о Большинство метастазов заметны лучше всего в портально-венозную фазу

5. УЗИ брюшной полости при меланоме:

• Метастазы в печени:

о Единичные либо множественные гипоэхогенные поражения различного размера

• Метастазы в желчном пузыре:

о Единичные или множественные объемные образования, прикрепляющиеся к стенке широким основанием; «классические» метастазы гиперэхогенны, однако чаще встречаются гипоэхогенные

о Гиперваскуляризация при цветном доплеровском картировании

6. Рентгеноскопия:

• Верхние отделы ЖКТ:

о Единичный/множественные четко отграниченные дефекты наполнения в стенке желудка или кишки:

— Поражения в виде «бычьего глаза» или «мишени» (с вдавлением в центре): объемное образование со скоплением бария в центре

о Метастазы могут проявляться как подслизистые узлы, полиповидное образование или внутрипросветный узел на ножке о Обычно вызывают сужение просвета, но могут быть причиной аневризматического расширения, не отличимого от такового при лимфоме

7. Радионуклидная диагностика:

• ПЭТ/КТ:

о Повышение накопления ФДГ в местах локализации меланомы

о Точность выше, чем при КТ или ПЭТ в отдельности:

— При ПЭТ часто выявляются метастазы нетипичной локализации, которые трудно определить на КТ

— Используется для контроля рецидивов

• Лимфосцинтиграфия:

о Внутрикожная инъекция (возле опухоли) наноколлоида, меченного технецием — 99m

о Позволяет составить «карту» дренажной системы лимфы, на которую можно ориентироваться во время операции

(Слева) На аксиальной МР томограмме (Т1-ВИ) визуализируются множественные метастазы, дающие характерный гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, обусловленный высоким содержанием меланина в них. В похожих случаях, метастазы, содержащие жир или кровь, также могут выглядеть гиперинтенсивными на Т1-ВИ.

(Справа) В верхних отделах ЖКТ определяются «классические» поражения в виде «бычьего глаза», представляющие собой мелкие внутристеночные объемные образования с изъязвлением в центре. Лимфома и саркома Капоши также могут проявляться схожими изменениями.

в) Дифференциальная диагностика брюшной полости при меланоме:

1. Лейкемия и лимфома:

• Могут давать распространенную лимфаденопатию

• Поражение кишечника может быть таким же, как при меланоме: поражение в виде «бычьего глаза» и аневризматическое расширение просвета

2. Метастазы других первичных опухолей:

• Метастазы меланомы могут быть похожи на другие гиперваскулярные метастазы: гепатоцеллюлярная карцинома, нейроэндокринная опухоль, карциноид, почечноклеточный рак

3. Первичные злокачественные новообразования ЖКТ:

• Могут проявляться циркулярным сужением, но аневризматическое расширение просвета нехарактерно

• Могут вызывать обструкцию кишечника (нетипично для меланомы)

4. Саркома Капоши:

• Распространенная лимфаденопатия с множественными узловыми поражениями печени или кишечника (часто в виде «мишени»)

• Может проявляться как меланома, но наиболее часто встречается у пациентов со СПИДом и поражением кожи/слизистых

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Развивается из меланоцитов (формирующихся их клеток нервного гребня во время эмбриогенеза)

о В большинстве случаев меланомы возникают из доброкачественных невусов кожи:

— Могут возникать в глазах и в слизистых оболочках других органов

— Первичная опухоль не определяется приблизительно в 3% случаев, когда изначально выявляются только метастазы

о Воздействие ультрафиолетовых лучей — самый важный фактор, обусловливающий развитие опухоли

• Генетические изменения:

о Множественные мутации генов, в т.ч. CDKN2A/p16, обусловливают около 40% семейных случаев меланомы

2. Стадирование, градация и классификация меланомы:

• Клиническое стадирование:

о I: локализованная меланома, нет метастазов (78%)

о II: поражение регионарных лимфоузлов (18%)

о III: отдаленные метастазы (4%)

• Стадирование по Бреслау (Breslow):

о Тонкая: глубина <0,75 мм (в 46% случаев метастазирует)

о Средняя: глубина 0,76-3,99 мм (метастазирует в 50%)

о Толстая: глубина >4 мм (в 84% приводит к метастазам)

• Классификация TNM:

о Т1: <1 мм глубиной; Т2: 1-2 мм глубиной; Т3: 2-4 мм глубиной; Т4: больше 4 мм глубиной

о N0: нет поражения лимфатических узлов; N1: один пораженный лимфоузел; N2: два или три пораженных лимфоузла; N3> 4 пораженных лимфоузла

о М0: нет метастазов; М1: отдаленные метастазы

о Стадия I: Т1 или Т2а, N0M0; стадия II: T2b-T4b, N0M0; стадия III: N1-N3; стадия IV: отдаленные метастазы (М1)

д) Клинические особенности:

1. Проявления меланомы брюшной полости:

• Наиболее частые признаки/симптомы

о Отсутствие симптоматики или легкая боль в животе

о Тошнота, рвота, отсутствие аппетита при поражении ЖКТ

— Особенно при инвагинации или обструкции

2. Демография:

• Возраст:

о Риск возрастает с возрастом

о Третье наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у молодых взрослых

• Пол:

о Немного чаще у мужчин, у них также выше уровень смертности

• Эпидемиология:

о Меланома составляет 1 % всех опухолей у взрослых О Риск возникновения меланомы в течение жизни реализуется у одного из 75 человек в США

о Количество случаев заболевания меланомой увеличивается в последние несколько десятилетий:

— В т. ч. из-за лучшего выявления и ↑ уровня УФ-облучения

3. Течение и прогноз:

• Частота метастазирования соотносится с глубиной проникновения первичной опухоли в дерму

• Пятилетняя выживаемость соотносится со стадией опухоли:

о Клинические стадии: I (80%), II (45%) и III (15%)

о Стадии TNM: I (>90%), II (45-47%), III (27-70%), IV «20%)

• Осложнения: перфорация кишки и инвагинация

4. Лечение меланомы брюшной полости:

• Удаление первичной опухоли и «сторожевых» лимфоузлов с целью стадирования (и лечения, если нет метастазирования):

о Возможно удаление метастатических опухолей кишечника, дающих симптоматику

о Резекция пораженного лимфоузла или других метастазов может благоприятно повлиять на выживаемость

• Комбинированная химиотерапия (дакарбазин, цисплатин, винбластин, кармустин. тамоксифен)

• Возрастающая роль иммунотерапии: большие дозы интерлей-кина-2 (ИЛ-2), препарат моноклональных антител к антигену CTLA-4 (ипилимумаб) или к PD-1 (пембролизуаб)

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Необходимо исследовать желчный пузырь, мышцы, мягкие ткани, кишечник на предмет выявления метастазов меланомы

• Меланома глаза часто может метастазировать в печень

ж) Список использованной литературы:

1. Baker JJ et al: Routine restaging PET/CT and detection of initial recurrence in sentinel lymph node positive stage III melanoma. Am J Surg. 207(4):549-54, 2014

— Также рекомендуем «Лучевые изменения брюшной полости при саркоме Капоши»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.1.2020