Механическая желтуха увеличен желчный пузырь
Механическая желтуха — желтушный синдром, связанный с нарушением выделения конъюгированного билирубина в просвет кишечника. Проявляется иктеричностью кожи, слизистых, склер, болезненностью в правой подреберной области и эпигастрии, диспепсическими явлениями, ахоличным калом и бурой мочой, холемическим кожным зудом. Диагностируется с помощью биохимического анализа крови, УЗИ гепатобилиарной системы, МСКТ брюшной полости, РХПГ. Для лечения применяется комплексная медикаментозная терапия, хирургические методы временного и постоянного восстановления тока желчи (литотрипсия, стентирование, дренирование, стомирование и др.).
Общие сведения
Синдром механической (подпеченочной, обтурационной, компрессионной, застойной) желтухи — вторичное патологическое состояние, осложняющее течение других заболеваний брюшной полости. У 20% пациентов расстройство связано с наличием желчнокаменной болезни, у 67% — с онкопатологией, у 3% — с другими причинами. До 30 лет желтушный синдром обычно вызывается холецистолитиазом, с 30 до 40 лет соотношение случаев неопухолевой и опухолевой механической желтухи составляет 1:1, после 40 лет преобладают онкологические этиологические факторы. До 82% составляют женщины, у которых холестаз возникает преимущественно на фоне ЖКБ. У мужчин чаще выявляется опухолевая обтурация (до 54% случаев).
Механическая желтуха
Причины механической желтухи
Подпеченочный холестаз — полиэтиологическое синдромальное состояние, вызванное нарушением оттока желчи из печени. У большинства пациентов застой желчи обусловлен механической обтурацией, реже непроходимость желчевыводящих путей имеет динамическое (функциональное происхождение). Специалисты в сфере гастроэнтерологии, гепатологии, хирургии выделяют следующие группы причин подпеченочной желтухи:
- Аномалии развития. Нормальная экскреция желчи становится невозможной при врожденной атрезии желчевыводящих путей. Препятствиями для желчевыделения могут служить кисты общего желчного протока, дуоденальные дивертикулы, расположенные вблизи фатерова соска. Отток желчи существенно замедляется при гипоплазии желчных ходов.
- Невоспалительная патология желчных путей. Подпеченочный холестаз возникает при холангиолитиазе, осложнившем ЖКБ. Нарушение проходимости желчных путей наблюдается при обтурации большого дуоденального сосочка вколоченными камнями, его стенозе, рубцовых стриктурах желчных протоков, сдавливании холедоха кистой головки поджелудочной железы.
- Воспалительные процессы. К значительному сужению или перекрытию путей оттока желчи приводят холангит, острый холецистит, осложнившийся спаечным перипроцессом, панкреатит, острый папиллит. Во всех этих случаях физиологический отток желчи замедляется вследствие отека стенки протоков, паренхимы органов, механического сдавления спайками.
- Объемные образования. При раке головки панкреатической железы, фатерова сосочка, печеночных протоков и холедоха, папилломатозе желчных ходов создаются условия для стойкой механической обтурации желчных путей. Аналогичная ситуация возникает при расположении в воротах печени лимфом, метастатически пораженных лимфатических узлов.
У некоторых пациентов причиной подпеченочной желтухи становятся паразитарные заболевания – желчные ходы могут сдавливаться извне эхинококковыми и альвеококковыми кистами, а попадание гельминтов в просвет протоков приводит к механической обтурации. Крайне редко холестаз развивается из-за сдавления большого дуоденального соска при отеке поджелудочной железы или его закупорке слизистой пробкой, желчной «замазкой».
Патогенез
Пусковым моментом развития механической желтухи является застой желчи, связанный с отсутствием, недоразвитием желчных ходов, их сужением, обтурацией изнутри или сдавливанием извне. При холестазе наблюдается обратное всасывание связанного билирубина в лимфатическую систему, а затем в кровоток через стенки желчных ходов, сообщения между желчными капиллярами и перисинусоидальными пространствами. В результате в крови повышается содержание прямого билирубина, холестерина, возникает холемия, кожа и слизистые приобретают желтый цвет, окрашиваясь желчными пигментами.
За счет выделения водорастворимого конъюгированного билирубина почками моча приобретает характерную темную окраску («цвет пива»), в ней появляются желчные кислоты. Застой усугубляется внутрипеченочной желчной гипертензией. При достижении уровня 270 мм вод. ст. желчные капилляры расширяются, их стенки повреждаются, что способствует попаданию компонентов желчи непосредственно в кровоток. Вторичное поражение гепатоцитов сопровождается нарушением захвата и конъюгации непрямого билирубина, что приводит к увеличению его уровня в плазме. Поскольку при полной механической обтурации желчь не поступает в кишечник и не подвергается дальнейшей трансформации, в кале и моче не определяется уробилин. Из-за отсутствия стеркобилина стул становится обесцвеченным.
Симптомы механической желтухи
Основными признаками заболевания являются интенсивное желтое окрашивание кожных покровов, слизистых и склер, тупые, постепенно усиливающиеся боли в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, снижение аппетита). Патогномоничный симптом механической обструкции желчевыводящих протоков — обесцвечивание кала, сочетающееся с темной окраской мочи. У большинства больных развивается сильный кожный зуд, который не поддается медикаментозной терапии. При желтухе, связанной с воспалительными процессами в желчных протоках, может выявляться гипертермия. При опухолевой природе заболевания у пациентов наблюдается резкая потеря массы тела вплоть до кахектического состояния.
Осложнения
Угнетение дезинтоксикационной функции печени при желтухе приводит к накоплению в крови аммиака, ацетальдегидов, что проявляется в виде синдрома эндотоксемии. В результате нарушается микроциркуляция, происходят дистрофические изменения в органах, в тяжелых случаях возникает ДВС-синдром. Самое опасное осложнение механической желтухи — формирование печеночно-почечной недостаточности, которая является частой причиной смерти пациентов. Вследствие проникновения токсинов в головной мозг через гематоэнцефалический барьер формируется печеночная энцефалопатия, которая проявляется ухудшением когнитивных функций, нарушениями сознания, дискоординацией движений. Избыточное накопление желчных кислот также может приводить к изменению свойств сурфактанта и нарушениям газообмена в легких.
Диагностика
Постановка диагноза механической желтухи не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины. Диагностический поиск направлен на оценку тяжести состояния пациента и выявление основного заболевания, которое привело к блокировке выведения желчи. План обследования включает следующие лабораторные и инструментальные методы:
- Биохимический анализ крови. Основной признак – значительное (в несколько раз) повышения уровня прямого билирубина. Также при желтухе наблюдается возрастание показателей щелочной фосфатазы и холестерина, что указывает на синдром холестаза. Иногда отмечается увеличение печеночных трансаминаз, альдолазы, лецитина, липопротеинов.
- УЗИ печени и желчного пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет обнаружить структурные изменения печеночной паренхимы (повышение или снижение эхогенности ткани), утолщение стенки желчного пузыря, дилатацию протоков. При сонографии определяют конкременты, которые вызывают механический блок выделения желчи в кишечник.
- МСКТ органов брюшной полости. При помощи послойного исследования тонкими срезами (0,625 мм) с последующим трехфазным контрастным усилением визуализируют взаимное расположение и размеры печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Компьютерная томография дает возможность выявить камни и новообразования, вызывающие развитие желтухи.
- Ретроградная холангиопанкреатография. Внутривенное контрастирование желчевыводящих протоков проводится для обнаружения конкрементов, которые на холангиограмме представлены в виде теней. При наличии противопоказаний возможно выполнение чрескожной холангиографии, особо ценной при подозрении на опухолевую природу желтухи.
В клиническом анализе крови зачастую обнаруживается повышение СОЭ до 20 мм/час и умеренный лейкоцитоз, может наблюдаться снижение эритроцитов и гемоглобина. Дополнительно проводят исследование крови на альфа-фетопротеин, концентрация которого повышается при наличии злокачественного новообразования. В лабораторном анализе мочи при механической закупорке желчевыводящих путей отсутствует уробилин. При затруднениях в постановке диагноза производят лапароскопию.
Дифференциальную диагностику осуществляют с печеночной и гемолитической желтухой, врожденными ферментопатиями, сопровождающимися повышением уровня билирубина в крови (синдромом Жильбера, Дабина-Джонсона), желтушностью кожи при длительном приеме акрихина. Помимо наблюдения гастроэнтеролога или гепатолога больному рекомендован осмотр абдоминального хирурга, инфекциониста, невропатолога, гематолога, онколога, анестезиолога-реаниматолога.
Лечение механической желтухи
На первом этапе при подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, позволяющая ликвидировать застой желчи, купировать эндотоксикацию и стабилизировать состояние пациента. Схема медикаментозного лечения включает гепатопротекторы, аминокислоты, репаранты, анаболические средства, витаминные препараты. В более тяжелых случаях обтурационной желтухи целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.
Для профилактики острых гастроинтестинальных язв назначают блокаторы протонной помпы, антацидные и обволакивающие средства. При риске развития острого холангита показано введение карбапенемов, цефалоспоринов 3-4 поколения и других антибактериальных средств широкого спектра действия, способных проникать в желчь. Для экстренной декомпрессии желчных путей используют хирургические подходы:
- Малоинвазивные инструментальные вмешательства. Эффективными способами устранения включений, блокирующих желчевыделение, являются литотрипсия конкрементов желчных протоков, эндоскопическое удаление камней в сочетании с ретроградной панкреатохолангиографией и рассечением устья фатерова соска, назобилиарное дренирование при РПХГ. При наличии стриктур и стенозе применяются эндоскопические техники — стентирование холедоха, бужирование желчных протоков, баллонная дилатация сфинктера Одди. Чрескожное транспеченочное дренирование желчевыводящих ходов позволяет выполнить декомпрессию при невозможности проведения манипуляции через эндоскоп.
- Операции на билиарной системе. Показаниями для прямых хирургических вмешательств на высоте желтухи являются сочетание желтушного синдрома с острым панкреатитом, случаи механической обтурации при поражении холедоха. При сохраненной проходимости пузырного протока для отведения желчи выполняется открытая, лапароскопическая, пункционная холецистостомия. Осуществление холедохотомии обеспечивает восстановление проходимости общего желчевыводящего протока. При сложной патологии с поражением нескольких органов более эффективным методом декомпрессии желчевыводящей системы может стать наружное дренирование желчных путей по Холстеду, Керру.
После стабилизации состояния пациента для окончательного устранения предпосылок механической обтурации путей желчевыделения на втором этапе лечения патологии, осложнившейся подпеченочной желтухой, применяют хирургические методы. При обструкции камнем общего протока производят холедохолитотомию — радикальное вмешательство, позволяющее восстановить желчевыделение. Извлечению камня может предшествовать холецистэктомия, проведенная наиболее подходящим для конкретного больного способом (лапароскопическая, открытая, SILS-операция, вмешательство из мини-доступа). При локальной злокачественной неоплазии показана холецистэктомия с резекцией ложа желчного пузыря и лимфодиссекцией.
Наложение билиодигестивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия, холецистогастростомия, холецистодуоденостомия, холецистоэнтеростомия) используют при опухолевых процессах и грубой рубцовой деформации желчных протоков. Объем оперативного лечения при обструктивной гепатобилиарной, гастроинтестинальной и других видах хирургической патологии выбирают с учетом соответствующих медицинских протоколов.
Прогноз и профилактика
Вероятность полного выздоровления зависит от тяжести основного заболевания и наличия интеркуррентных патологий. При своевременном лечении смертность не превышает 5%, прогноз относительно благоприятный. При вынужденном проведении оперативного вмешательства на высоте механической желтухи уровень летальности достигает 10-30%. Меры специфической профилактики не разработаны. Для предупреждения развития желтухи необходимо осуществлять раннюю диагностику и адекватную терапию состояний, которые могут вызывать механическую закупорку холедоха, фатерова соска, выполнять плановую санацию при наличии в полости желчного пузыря мелких конкрементов.
Механическая (обтурационная или обструкционная) желтуха (МЖ) является основным признаком различного вида патологических процессов, приводящих к нарушению оттока желчи в желчных протоках. МЖ часто бывает обусловленной холедохолитиазом, сужением терминального отдела холедоха и БДС, опухолью желчных путей и головки ПЖ. МЖ встречается в любом возрасте. В раннем детском возрасте она часто возникает в результате атрезии или порока (кистозные изменения) печени и желчных протоков.
У детей старшего возраста она появляется при паразитарной инвазии желчных путей и печени или в результате опухолей. У лиц среднего возраста причиной МЖ часто является ЖКБ, а у лиц пожилого и старческого возраста — опухоль желчных путей или давление на желчные пути. У мужчин причиной МЖ чаще бывают опухоли, а у женщин — ЖКБ. МЖ может возникать также при остром и хроническом панкреатите, когда ОЖП сдавливается отечной или склерозированной головкой ПЖ. МЖ развивается также в результате интраоперационного повреждения и рубцового сужения. Закупорка желчных путей может быть острой (камнями) или хронической (обусловленной опухолевыми процессами).
Непроходимость желчных путей бывает временная, быстро проходящая, постоянная, прогрессирующая и интермитирующая. Она может встречаться один раз или повторяться в течение многих лет. Последняя обычно отмечается при ЖКБ, особенно холелитиазе. Постепенно развивающаяся МЖ встречается при опухолях желчных протоков, их воспалительном сужении и атрезии.
При острой закупорке внепеченочных желчных протоков повышается давление в желчной системе, т.е. возникает желчная гилертензия, в результате которой может произойти разрыв желчных капилляров. Желчная гилертензия затрудняет экскрецию желчи гепатоцитами. При этом подавляется желчеобразование и т.д. К внепеченочному присоединяется и внутрипеченочный холестаз (смешанный холестаз). Последний непосредственно отражается на паренхиме и функции печени.
При острой закупорке ОЖП и быстро наступающей желчной гипертензии в печени возникают деструктивные и экссудативно-пролиферативные изменения, функция ее быстрее нарушается и бывает более выраженной, чем при медленно растущей желчной гипертензии. При медленно нарастающей желтухе происходящие со стороны печеночных клеток изменения соответствуют продолжительности желтухи и степени ее выраженности.
При МЖ развивается гипоальбуминемия, происходят водно-электролитные сдвиги, повышается активность аминотрансфераз, меняется свертываемость крови и тд. В кале значительно уменьшается стеркобилин, в моче отсутствует уробилин, возникает билирубинемия, в основном за счет прямой фракции. При МЖ отмечается значительное повышение уровня показателей холестерина, щелочной фосфатазы, трансаминаз и сывороточных ферментов.
Различают пять стадий МЖ. В первой (начальной) стадии уровень билирубина крови не превышает 10 мг%, функция печени и почек не нарушается, отсутствуют также изменения со стороны других органов. Эта стадия длится 3 нед.
Во второй стадии содержание билирубина может быть разного уровня, появляются нарушения отдельных функций печени и ПЖ. Она длится 4-5 нед.
В третьей стадии МЖ (продолжительность около 6-8 нед.) функции печени и почек еще больше нарушаются, появляется геморрагический синдром и значительные водно-электролитные сдвиги. Оперативное вмешательство в этой стадии желтухи представляет большой риск, так как после операции обычно развиваются тяжелые осложнения, которые часто становятся основной причиной неблагоприятного исхода заболевания.
Четвертая стадия МЖ составляет около 8 нед. В этой стадии уровень билирубина превышает 20 мг%, отмечаются глубокие нарушения функции печени и почек. Значительно повышается уровень остаточного азота, мочевины и аммиака, развивается гипостенурия и олигурия, могут появляться отеки и асцит. В этой стадии даже после самой щадящей операции могут возникать тяжелые нарушения микроциркуляции паренхимы печени, которые становятся причиной развития НП.
В пятой стадии желтухи больные обычно находятся в состоянии НП (затемнение сознания, прострация, судорожные сокращения мышц, олигурия, анурия и т.д.). Из этого состояния очень редко удается вывести больных, смертность при этом достигает 80-100%.
При обтурации ОЖП камнем развитию желтухи предшествует болевой приступ. При опухоли головки ПЖ в преджелтушном периоде обычно бывают опоясывающие боли в верхней половине живота, диспепсические явления и хд. Отмечаются явления недостаточности ПЖ (нарушение пищеварения, понос, в кале остатки непереваренного жира).
При желтухе, обусловленной опухолью головки ПЖ и ОЖП, увеличиваются печень и ЖП (симптом Курвуазье). При раке фатерова сосочка желтуха имеет волнообразное течение. При этом отмечается кишечное кровотечение (при распаде опухоли), явления восходящего холангита.
При МЖ, обусловленной раком ЖП, в анамнезе бывает длительной продолжительности хронический холецистит (XX), периодически повторяющиеся приступообразные боли, которые в последующем приобретают постоянный характер. У больных появляется высокая температура, озноб, потоотделение. Может развиваться гнойное воспаление ЖП. При объективном исследовании больного в области правого подреберья пальпируется неровной поверхности, плотный опухолевый инфильтрат.
При локализации опухоли в верхней части холедоха желтуха возникает в ранней стадии ее развития и быстро прогрессирует. При этом отсутствует симптом Курвуазье, печень увеличивается. При рубцовом сужении желчных протоков нередко после операции формируется желчный свищ.
Дифференциальная диагностика МЖ в первую очередь проводится между паренхиматозной и гемолитической желтухами (ГЖ).
При неосложненных формах этих двух желтух их дифференциация при наличии необходимых данных клинического и лабораторного исследований особой трудности не представляет. Для дифференциации разных форм желтух применяют специальные методы исследования (чрескожная, транспеченочная холангиография, дуоденография и т.д.). Комплексное исследование больных дает возможность не только установить диагноз, но и избежать тактических ошибок. Определяя обтурационный характер желтухи, необходимо во время операции уточнить ее причину, локализацию препятствия оттока желчи. С этой целью кроме осмотра желчных протоков и проверки зондом производится также холангиоманометрия, холангиография и холедохоскопия.
В дифференциальной диагностике обтурационной и паренхиматозной желтух имеет значение характер кожных изменений. При ГЖ кожа приобретает лимон-но-желтый оттенок, желтуха бывает умеренной, отсутствует кожный зуд. При выраженной анемии на фоне желтухи бывает заметна бледность кожи и видимых слизистых. Моча бывает темного оттенка за счет увеличения содержания уроби-линогена и стеркобнлиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. В кале значительно повышается концентрация стеркобилина. Повышается и уровень непрямого билирубина крови.
При паренхиматозной желтухе кожа бывает шафранно-желтого цвета, с рубиновым оттенком. Кожный зуд бывает слабо выраженным. Через 3-4 нед. цвет кожи приобретает желто-зеленый оттенок. При гепатите и холангите печень увеличивается, бывает плотной и болезненной. Наряду с отмеченными явлениями увеличение селезенки дает возможность подтвердить немеханический характер желтухи.
При желтухе, обусловленной ЦП, появляются явления ПГ. Отмечаются повышение уровня билирубина (прямого и непрямого) и уменьшение содержания протромбина. Повышается уровень трансаминаз крови, особенно при вирусном гепатите. В моче значительно повышается уровень уробилина и уробилиногена. При тяжелом поражении паренхимы печени билирубинемия имеет перемежающий характер, повышаются показатели прямого и непрямого билирубина и холестерина, а концентрация протромбина уменьшается. Если при длительной МЖ неопухолевого характера кожа приобретает желто-зеленый оттенок, то при желтухе, обусловленной опухолями, она приобретает землистый оттенок, а при очень большой продолжительности МЖ кожа бывает темно-бронзового цвета.
При обусловленной камнями МЖ в начальной стадии заболевания появляются приступообразные боли, желтуха появляется иногда на фоне обострения холецистита. При опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха развивается без болей, отмечается выраженный кожный зуд, особенно при повышении уровня билирубина в крови.
У большинства больных печень не увеличивается, у части из них выявляется симптом Курвуазье. Селезенка при МЖ обычно не увеличивается и не пальпируется, лимфатические узлы также не увеличиваются. Кал бывает обесцвеченный, а при полной обтурации желчных протоков опухолями он бывает ахоличным. Моча бывает темного цвета. В крови значительно повышается уровень прямого и непрямого билирубина, особенно при опухолях панкреатодуоденальной зоны. При холедохолитиазе, особенно при наличии «винтильного» типа камней, билирубинемия носит перемежающийся характер. При опухолях желчеотводящих путей отсутствует уробилинурия, но сохраняется билирубинурия.
Для диагностики характера желтух важное значение имеет рентгенологический (в том числе и ангиографический), эндоскопический, радиологический, ультразвуковой методы исследования. Эти методы дают возможность получить ценные данные для дифференциальной диагностики желтух.
Известно, что при желтухе возникают нарушения белкового, углеводного, жирового, витаминного обмена, выраженные нарушения свертываемости крови. В связи с этим возникает необходимость дооперационной подготовки больного, направленная на нормализацию нарушенных функций организма и нарушений свертывающей и противосвертывающей систем. Дооперационная подготовка больных желтухой дает возможность выполнять оперативные вмешательства в более безопасных условиях, сокращать количество послеоперационных осложнений и т.д.
Перейти к списку условных сокращений
Р.А. Григорян
Опубликовал Константин Моканов
