Медицинская энциклопедия желчный пузырь

I

полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки.

АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ

Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхности печени (Печень), между правой и квадратной ее долями. Длина Ж. п. колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость Ж. п. могут значительно изменяться. В Ж. п. различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток (рис. 1). Стенка Ж. п. состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек; нижняя поверхность Ж. п. покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря, — ходы Лушки.

Расположение Ж. п. зависит от возраста и телосложения. Обычно он проецируется на переднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику — на уровне LI—LII.

Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.

Кровоснабжается Ж. п. из желчно-пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии. Вены Ж. п. (v. v. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений Ж. п.; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены. Отток лимфы из Ж. п. совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п., в воротах печени, вдоль общего желчного протока.

В результате сокращения Ж. п. после приема пищи давление в нем повышается до 200—300 мм водяного столба и концентрированная желчь поступает в общий желчный проток (см. Желчные протоки (Жёлчные протоки)). Наиболее интенсивное поступление желчи происходит после приема яичных желтков, растительных и животных жиров. Вслед за сокращением наступает расслабление Ж. п., и он заполняется печеночной желчью (наиболее интенсивно в ночные часы).

Регуляция функции Ж. п. осуществляется нейрогуморальным путем. Холецистокинин, выделяемый слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишок, вызывает сильное тоническое сокращение Ж. п. и одновременно расслабление сфинктера Одди, что способствует поступлению желчи в кишечник.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В диагностике заболеваний Ж. п. помимо изучения анамнеза, характера, локализации и иррадиации болей большое значение имеют лабораторные, рентгенологические и инструментальные исследования.

Дуоденальное зондирование (см. Зондирование дуоденальное) позволяет оценить тонус и моторно-эвакуаторную функцию Ж. п., установить характер имеющейся в пузыре микрофлоры, наличие паразитов опухолевых клеток, химический состав и физические свойства желчи (Жёлчь).

В зависимости от клинической картины и предполагаемого диагноза используют соответствующие рентгенологические методы — обзорную рентгенографию, исследования с применением рентгеноконтрастных веществ (холецистографию (Холецистография), холеграфию (Холеграфия)), холангиографию (Холангиография), целиако- и гепатографию), а также контрастное исследование желудочно-кишечного тракта. С помощью рентгеноконтрастных методов можно выявить различные варианты и пороки развития Ж. п., а также необычное положение его, наличие перегибов и перетяжек (рис. 2). Холецистография позволяет определить величину желчных камней, их форму, количество, расположение; если камни содержат соли кальция, они могут быть обнаружены и при обзорном рентгенологическом исследовании. При холецистите устанавливают увеличение или уменьшение размеров Ж. п., его деформацию, а также блокаду пузыря (отключенный Ж. п.). Последняя может быть обусловлена обтурацией пузырного протока камнем, рубцами и др. При бескаменном холецистите и дискинезии Ж. п. с помощью серийной холецистографии выявляют нарушение двигательной и концентрационной функции Ж. п. Внутренний желчный свищ (см. Желчные свищи (Жёлчные свищи)) обнаруживают по ряду рентгенологических признаков: наличие газа в Ж. п. и желчных протоках, поступление рентгеноконтрастного вещества из желудочно-кишечного тракта в Ж. п. или желчные протоки и др. С помощью фистулографии (Фистулография) в случаях наружного желчного свища можно определить его источник, направление, оценить состояние желчных протоков. При Холестерозе на фоне тени Ж. п. выявляют небольшие неперемещающиеся дефекты наполнения, располагающиеся пристеночно. Рак желчного пузыря диагностируют по дефекту наполнения при холецистографии; в более поздней стадии при целиако- или гепатографии обнаруживают дополнительные, так называемые опухолевые сосуды исходящие из пузырной артерии, ее расширение, ампутацию одной из артериальных ветвей.

Радиоизотопное исследование (радиохолецистографию) осуществляют с помощью сканирования (Сканирование) и динамической сцинтиграфии (Сцинтиграфия). После внутривенного введения радиофармацевтического препарата он выделяется с желчью, накапливаясь в Ж. п. Регистрация излучения радионуклида позволяет судить о топографии, форме и величине Ж. п. При непроходимости пузырного протока радиофармацевтический препарат в Ж. п. не поступает — отключенный Ж. п. Динамическая сцинтиграфия дает возможность проследить процесс поступления и выведения желчи из Ж. п., что имеет значение в диагностике дискинезии Ж. п.

Ультразвуковое исследование (эхография) является информативным методом диагностики заболеваний желчного пузыря, особенно в тех случаях, когда другие методы не эффективны или противопоказаны (отключенный Ж. п., механическая желтуха, повышенная чувствительность к препаратам йода). Эхография (см. Ультразвуковая диагностика) наиболее результативна при желчнокаменной болезни. С ее помощью можно выявить увеличение размеров желчного пузыря при механической желтухе, обусловленной обтурацией общего желчного протока камнем или опухолью панкреатодуоденальной зоны, уменьшение полости Ж. п. при паренхиматозной желтухе, изменение его формы при воспалительном процессе.

Лапароскопия позволяет визуально оценить состояние стенки Ж. п., установить признаки острого и хронического воспаления (гиперемия, утрата блеска, расширение сосудов, спаечный процесс вокруг Ж. п.), а также изменение паренхимы печени вблизи пузыря (белесоватый цвет, наличие втяжений, участки фиброза). Напряжение и увеличение Ж. п. свидетельствуют о блокаде пузырного протока; значительное увеличение размеров пузыря при наличии механической желтухи (симптом Курвуазье) характерно для рака головки поджелудочной железы. Под контролем лапароскопии можно проводить чреспеченочную или чреспузырную холангиографию, прицельную биопсию Ж. п. и его дренирование.

ПАТОЛОГИЯ

Для патологических состояний и заболеваний Ж. п. характерна боль в правом подреберье, реже в эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, плечевой сустав, иногда за грудину, в область сердца — холецистокардиальный синдром (см. Желчнокаменная болезнь). Боль появляется или усиливается после приема жирной или острой пищи, жареных блюд, яиц, газированных напитков, вина, пива, физической нагрузки, переноски тяжестей, особенно в правой руке, при тряской езде, нервно-психическом напряжении. При желчнокаменной болезни боль может возникнуть и без видимой причины, иногда в ночное время. Постоянные тупые боли в правом подреберье наблюдаются при раке Ж. п. Приступообразные боли, сопровождающиеся ознобом и повышением температуры тела, указывают на рецидивирующий калькулезный холецистит, а появление перитонеальных симптомов свидетельствует о деструктивном воспалительном процессе в Ж. п. Типичный болевой синдром, сопровождающийся вегетативным кризом (холодный пот, бледность кожи, онемение конечностей, головная боль и др.), нередко отмечается при дискинезии Ж. п. Часто заболевания Ж. п. протекают с диспептическими симптомами — тошнотой, отрыжкой, горечью во рту и др.

При осмотре больного следует учитывать, что ожирение сопутствует калькулезному холециститу, а исхудание — злокачественной опухоли. Обращают внимание на наличие желтухи (Желтуха), выпячивания брюшной стенку в зоне расположения Ж. п. вследствие увеличения его размеров, участие живота в акте дыхания.

Пальпация в правом подреберье при остром воспалении Ж. п. резко болезненна; боли усиливаются при вдохе (симптом Кера) и в положении больного сидя (симптом Мерфи), наблюдается выраженная болезненность при легком поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и в правом подреберье, а также при надавливании справа от VIII—Х позвонков (симптом Боаса), на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюссе). Симптомы раздражения брюшины возникают в случае развития Перитонита. При водянке Ж. п. пальпируется увеличенный, напряженный и значительно болезненный пузырь.

При хроническом воспалении Ж. п. обычно не прощупывается, пальпация в правом подреберье и в различных болевых точках безболезненна, симптомы холецистита отсутствуют; могут определяться зоны кожной гиперестезии (Захарьина — Геда) в правом подреберье и под правой лопаткой. Увеличенный Ж. п., безболезненный при пальпации, и одновременное наличие желтухи (симптом Курвуазье) свидетельствуют об опухоли головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска).

Пороки развития. Различают аплазию (агенезию) — отсутствие Ж. п.; гипоплазию — уменьшение размеров Ж. п.; атрезию — отсутствие полости Ж. п., который имеет вид фиброзного тяжа; удвоение Ж. п. (пузырные протоки сливаются или проходят раздельно); дивертикулы Ж. п., которые образуются редко при врожденных дефектах мышечного слоя; дистопию Ж. п., при которой он может располагаться в области левой доли или задней поверхности печени, круглой связки, внутрипеченочно (рис. 3).

Аномалии развития Ж. п. могут протекать бессимптомно, но чаще наблюдается клиническая картина хронического холецистита или желчнокаменной болезни. Диагноз устанавливают на основании данных рентгеноконтрастного и радиоизотопного исследований Ж. п. При выраженных клинических проявлениях показано хирургическое лечение.

Повреждения. Изолированные повреждения Ж. п. встречаются редко. Их разделяют на открытые (ножевые и огнестрельные ранения) и закрытые (разрывы и отрывы пузыря), возникающие при тупой травме живота. Боль в животе при закрытых повреждениях может вскоре прекратиться, однако затем возобновляется — развивается картина перитонита. В диагностически неясных случаях используют лапароцентез или лапароскопию. Открытые повреждения Ж. п. до операции могут быть заподозрены по истечению желчи из раны и по локализации ее в проекции Ж. п. Лечение повреждений Ж. п. оперативное. При небольшом разрыве стенки Ж. п. возможно его ушивание. При ранах Ж. п. значительных размеров, а также при полном отрыве пузыря от поверхности печени показана холецистэктомия.

Заболевания. Выделяют дискинезии, Холестероз, Холецистит, желчнокаменную болезнь (Желчнокаменная болезнь), паразитарные заболевания.

Дискинезия Ж. п. проявляется нарушением его моторно-эвакуаторной функции; нередко сочетается с дискинезией желчных протоков, в частности с нарушением функции сфинктера Одди. Для дискинезии Ж. п. характерна связь появления болей с нервно-психическим возбуждением. При гипотонии и гипокинезии Ж. п. боли чаще бывают тупыми и продолжительными, в случае гипертонии и гиперкинезии превалируют кратковременные схваткообразные боли. При пальпации выявляют умеренную болезненность в правом подреберье и подложечной области. Диагноз ставят на основании клинических данных, результатов рентгенологического и радиоизотопного исследований, свидетельствующих о нарушении моторно-эвакуаторной функции Ж. п. Лечение консервативное.

Паразитарные заболевания Ж. п. возникают в результате инвазии возбудителей Лямблиоза, Описторхоза, фасциолеза (Фасциолёз), Аскаридоза, Клонорхоза, Стронгилоидоза и др. Нахождение их в Ж. п. вызывает нарушения его функции или воспалительные изменения его стенки, а также нередко поражение желчных протоков, проявляющееся Холангитом, билиарным циррозом печени (Цирроз печени). Симптомы паразитарного поражения Ж. п. не специфичны — умеренные боли в правом подреберье, диспептические расстройства, дисфункция кишечника, лихорадка, озноб, кожный зуд, аллергические реакции, эозинофилия и др. Диагноз устанавливают при обнаружении паразитов в дуоденальном содержимом или в кале. Лечение консервативное; при выраженных воспалительных изменениях Ж. п. проводят холецистэктомию.

Опухоли Ж. п. делят на доброкачественные — папиллома, фиброма, миома, аденома, миксома и др. и злокачественные — рак, саркома. Доброкачественные опухоли, обычно папилломы, встречаются редко, локализуются преимущественно в области дна Ж. п. и клинически не проявляются. Диагноз ставят по данным холецистографии или эхографии. Лечение оперативное (холецистэктомия).

Рак Ж. п. обнаруживается в основном у лиц старше 50 лет, главным образом у женщин на фоне калькулезного холецистита. По гистологическому строению чаще наблюдается аденокарцинома, затем скирр, слизистый, солидный, плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Характерно раннее лимфогенное метастазирование в первую очередь в лимфатические узлы ворот печени, что приводит к развитию обтурационной желтухи и асцита за счет сдавления воротной вены.

В начальной стадии заболевание протекает практически бессимптомно. При развитии рака Ж. п. у больных желчнокаменной болезнью вначале превалируют симптомы последней. Выраженные постоянные боли и наличие плотной, бугристой опухоли, пальпируемой в правом подреберье, обтурационная желтуха, исхудание, нарастающая слабость, гипохромная анемия, увеличение СОЭ, асцит — признаки далеко зашедшего ракового поражения.

Диагноз можно установить на основании данных холецистографии, эхографии, компьютерной томографии, а также обнаружения опухолевых клеток при дуоденальном зондировании. Сдавление, смещение или деформация рядом расположенных органов, выявляемые при рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта, являются лишь косвенными признаками опухоли Ж. п. Прорастания ее в печень или метастазирование определяют при радиоизотопном, ультразвуковом исследованиях, целиако- или гепатографии, компьютерной томографии, лапароскопии. Лечение хирургическое. Радикальную операцию удается выполнить только при ранних формах заболевания. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость оперированных больных не превышает 1%. Профилактикой рака Ж. п. является своевременная холецистэктомия по поводу хронического холецистита и желчнокаменной болезни.

Операции

Оперативные вмешательства на Ж. п. разнообразны по своему характеру, технике и показаниям. К ним относятся холецистотомия (вскрытие просвета Ж. п.), холецистолитотомия (вскрытие Ж. п., удаление желчных камней и ушивание стенки пузыря наглухо); холецистэктомия (удаление Ж. п.); холецистостомия (формирование наружного свища Ж. п.); создание соустья между Ж. п. и желудком (холецистогастростомия), Ж. п. и двенадцатиперстной кишкой (холецистодуоденостомия), Ж. п. и тонкой кишкой (холецистоэнтеростомия). Наиболее частой операцией является холецистэктомия. Она может сопровождаться вмешательством на желчных протоках, а также сочетаться с операциями на других органах брюшной полости. Выписывают больных, перенесших холецистэктомию, обычно после снятия швов — на 8—10-й день. Больные молодого и среднего возраста при отсутствии осложнений и с их согласия могут быть выписаны на 4—5-й день после операции при условии обязательного регулярного наблюдения на дому или в условиях поликлиники, где и снимают швы на 10—12-й день. Наиболее частым осложнением, встречающимся при наблюдении в поликлинике за больным, перенесшим холецистэктомию, является образование воспалительного инфильтрата в области операционной раны или нагноение ее. При этом наблюдаются боль и резкая болезненность в области раны, высокая температура тела, слабость и др. Лечение следует проводить только в хирургическом отделении, куда больной должен быть экстренно госпитализирован, как и при возникновении других осложнений после холецистэктомии (желтухи, желчеистечения из раны).

Библиогр.: Алиев И.А. и др. Рак желчного пузыря, Алма-Ата, 1986, библиогр.; Клиническая хирургия, под ред. Ю.М. Панцырева, с. 298, М., 1988; Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей, М., 1980; Нидерле Б. и др. Хирургия желчных путей, пер. с чешск., Прага, 1982; Панцырев Ю.М. и Галлингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта, М., 1984; Розанов Б.С. и Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря, М., 1973; Соколов Л.К. и др. Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, М., 1987; Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчных протоков, Киев, 1975; Шапошников А.В. Холецистит, Ростов н/Д., 1984.

Рис. 1. Схематическое изображение положения желчного пузыря на висцеральной поверхности печени: 1 — дно желчного пузыря; 2 — пузырный проток; 3 — собственная печеночная артерия; 4 — воротная вена; 5 — желудочно-печеночная связка; 6 — левая доля печени; 7 — хвостатая доля печени; 8 — нижняя полая вена; 9 — хвостатый отросток; 10 — шейка желчного пузыря; 11 — правая доля печени; 12 — тело желчного пузыря; 13 — квадратная доля печени.

Рис. 2. Серия холецистограмм после стимуляции желчеотделения при множественных врожденных перетяжках желчного пузыря (указаны стрелкой): форма пузыря в процессе его сокращения не изменяется.

Рис. 3. Схематическое изображение некоторых пороков развития желчного пузыря: 1 — отсутствие желчного пузыря; 2 — шнуровидная атрезия желчного пузыря; 3 — мембранозная атрезия желчного пузыря (на разрезе, стрелкой указана перемычка в пузыре); 4 — гипоплазия желчного пузыря (на разрезе); 5 — удвоение желчного пузыря с общим пузырным протоком; 6 — удвоение желчного пузыря с самостоятельными пузырными протоками; 7 — неполное удвоение желчного пузыря (на разрезе); 8 — желчный пузырь с дивертикулом; 9 — дистония желчного пузыря.

II

полый орган пищеварительной системы, расположенный на нижней (висцеральной) поверхности печени; в Ж. п. происходит накопление и концентрация желчи, которая впоследствии поступает в общий желчный проток и двенадцатиперстную кишку.