Макроскопические формы рака желудка

Бляшковидный рак представляет собой небольшую площадку с уплощенными желудочными складками, слегка выступающую в просвет желудка. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или аденокарциномы, растущих в слизистой оболочке или подслизистой основе, т.е. относится к раннему раку (см. ниже).

Полиповидный и грибовидный раки встречаются редко, всего в 2-3% случаев всех желудочных карцином. Они представляют собой новообразования, возвышающиеся над поверхностью слизистой, хорошо отграниченные от окружающих тканей, красного цвета, могут быть дольчатыми. Размеры их варьируют в широких пределах. Полипозный рак имеет вид полипа на тонкой ножке. В отличие от него грибовидный рак имеет широкое основание и напоминает цветную капусту. Часто на поверхности данных карцином выявляются участки кровоизлияний, эрозии и отложения фибрина. Гистологически полиповидный рак чаще имеет строение папиллярной аденокарциномы, грибовидный – аденокарциномы или недифференцированного рака.

Первично-язвенный рак характеризуется изъязвлением в самом начале своего возникновения. Обычно появляется бляшковидный очаг малигнизации, поверхность которого быстро эрозируется и изъязвляется. Гистологически чаще имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) представляет собой распавшееся экзофитное новообразование. Имеет вид язвы с валообразными краями на широком основании. От окружающей слизистой желудка опухоль обычно хорошо отграничена. Блюдцеобразная форма встречается в 25-30% наблюдений. Гистологически чаще имеет строение аденокарциномы.

Рак из хронической язвы (язва-рак) возникает при малигнизации хронической язвы. Опухоль локализуется в месте излюбленного расположения хронической язвы желудка – на малой кривизне и макроскопически на нее похожа. Она имеет форму глубокого дефекта (кратера) в стенке желудка с подрытыми плотными, как мозоль краями, проксимальным подрытым и дистальным пологим. Малигнизация обычно возникает в одном из краев, что приводит к появлению сероватой экзофитной массы без четких границ. В дифференциальной диагностике с блюдцеобразным раком помогает язвенный анамнез, а также обнаружение при микроскопическом исследовании среди опухолевой ткани разрастаний рубцовой на месте мышечной оболочки, а также сосудов с утолщенными склерозированными стенками, ампутационных невром, свойственных хронической язве желудка. Гистологически язва-рак чаще имеет строение аденокарциномы.

Инфильтративно-язвенный рак наблюдается у 50-55% больных. Характеризуется значительным прорастанием опухолью стенки желудка в сочетании с эрозированием и изъязвлением его слизистой оболочки. Одна или несколько язв могут иметь различные размеры и глубину. Характерна атрофия и инфильтрация слизистой вокруг опухоли. Стенка желудка обычно утолщена и ригидна. Описаны гигантские изъязвления, занимающие несколько отделов желудка. В клинической практике часто встречаются случаи пенетрации язвенного рака желудка в соседние органы.

Диффузный рак развивается в 10-15% наблюдений. Выраженный эндофитный характер роста приводит к равномерному утолщению, уплотнению и деформированию стенки желудка. В ее толще развиваются плотные фиброзные тяжи, а на поверхности слизистой могут формироваться небольшие изъязвления. Диффузный рак, как правило, характеризуется скиррозным типом роста, при этом опухолевые клетки немногочисленны по сравнению с количеством фиброзной стромы. Гистологически чаще всего выявляют недифференцированную карциному или слизистый рак.

Примерно в 8-10 % наблюдений рака желудка имеются смешанные или переходные формы.

Необходимо выделять ранний рак желудка. Он представляет собой опухоль, ограниченную только слизистой оболочкой и подслизистой основой. Выделяют три макроскопических варианта этой карциномы:

Тип I – выступающий или приподнятый. Составляет 10-15% от числа всех ранних форм рака желудка и обычно возникает при малигнизации аденоматозного полипа, реже – как проявление первичного экзофитного рака. Визуально определяется в виде новообразования на широком основании, возвышающегося над слизистой.

Тип II – поверхностный. Представляет самый частый вариант ранних карцином желудка, наблюдаемый в 30-60%. Имеется три подтипа этой опухоли: бляшковидный, плоский и поверхностно-углубленный. Поверхностные карциномы возникают из очагов дисплазии и метаплазии и нередко поражают большую площадь слизистой, могут быть многофокусными. Макроскопические признаки этих опухолей, как правило, минимальны.

Тип III – углубленный. Представляет собой опухолевую эрозию, возникающую на фоне рубцовых изменений слизистой или же по краям хронической язвы желудка.

5-летняя выживаемость при раннем раке желудка может достигать 90%.

Характеристика гистологических форм рака желудка:

Папиллярная аденокарципнома характеризуется формированием ворсинок – узких или широких пальцевидных эпителиальных выростов с фиброзной основой. Опухолевые клетки обычно сохраняют хорошо выраженную полярную поверхностную ориентацию.

Тубулярная аденокарцинома состоит из тубулярных структур, расположенных в фиброзной строме. Просветы желез часто содержат слизь, вследствие чего кистозно расширяются.

Муцинозная (слизистая) аденокарцинома характеризуется наличием в опухоли значительного количества внеклеточного муцина (более 50% опухоли). При этом опухолевые клетки, расположенные беспорядочно или в виде цепочек, окружены «озерами» слизи.

Перстневидно-клеточная карцинома – это опухоль, в которой доминирующий компонент (более 50% опухоли) представлен клетками, содержащими в цитоплазме муцин. Внутрицитоплазматический муцин смещает к периферии и сдавливает ядро опухолевых клеток, придавая им классическую перстневидную форму. Перстневидные клетки имеют тенденцию к диффузной инфильтрации и могут сочетаться с выраженным фиброзом (скиррозная карцинома). Хотя перстневидные клетки не образуют тубул, функционально они являются железистыми и в этих опухолях часто обнаруживают примесь железистого компонента, а следовательно, они могут относится к аденокарциномам.

По степени дифференцировки аденокарциномы желудка подразделяются на три вида:

• высокодифференцированные
• умеренно дифференцированные
• низкодифференцированные

Высоко- или хорошо дифференцированная аденокарцинома состоит из регулярных железистых структур, которые похожи на неопухолевые желудочные железы, особенно выстланные метаплазированным кишечным эпителием.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное строение между хорошо и малодифференцированными опухолями.

Низко- или малодифференцированная аденокарцинома состоит из отдельных клеток, скоплений, железистые структуры определяются с трудом.

Аденосквамозная (железисто-плоскоклеточная) карцинома – опухоль, в которой одновременно имеются компоненты как аденокарциномы, так и плоскоклеточного рака.

Плоскоклеточная карцинома состоит из клеток, сходных с плоским эпителием.

Мелкоклеточная карцинома – редкая форма рака желудка (0,6% от всех раков), состоящая из мелких лимфоцитоподобных клеток, формирующих солидные структуры или пласты. Многие клетки содержат нейроэндокринные гранулы, в которых содержится серотонин, гастрин или другие пептиды. По своим клиническим и морфологическим характеристикам опухоль сходна с мелкоклеточным раком легкого.

Недифференцированная карцинома не имеет железистых структур или других признаков какой-либо дифференцировки.

Метастазирование. Рак желудка может давать метастазы лимфогенным, гематогенным и имплатационным путями.

Лимфогенные метастазы. Как и все злокачественные эпителиальные органонеспецифические опухоли, рак желудка чаще всего метастазирует лифогенным путем. Первыми поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, поэтому при гастрэктомии по поводу рака, желудок удаляется с малым и большим сальниками. Отдаленные лимфогенные метастазы возникают в лимфоузлах ворот печени, парааортальных, паховых и других. При раке желудка известны характерные для него ретроградные лимфогенные метастазы. К ним относятся метастазы в надключичный узел слева (вирховская железа), в лимфоузлы параректльной клетчатки (шницлеровские метастазы), двухсторонние метастазы в яичники (крукенберговские метастазы).

Гематогенные метастазы. Гематогенным путем рак желудка чаще всего метастазирует в печень. Кроме того, могут поражаться легкие, головной мозг, кости, почки, надпочечники, поджелудочная железа и другие органы.

Имплатационные метастазы. При прорастании всех слоев стенки желудка опухолевые клетки могут обсеменять брюшину с развитием ее канцероматоза. При обнаружении последнего во время лапаротомии хирурги «уходят» из брюшной полости, не производя операции на желудке, поскольку данное поражение является терминальной стадией рака данного органа.

Причинами смерти больных часто является прогрессирование процесса с развитием раковой кахексии. Больные могут также умирать от вторичных воспалительно-некротических изменений – перитуморозного воспаления, вплоть до флегмоны желудка, перфорации опухоли с развитием перитонита. Возможно прорастание в соседние органы и ткани: в ворота печени и головку поджелудочной железы с развитием подпеченочной желтухи и асцита, либо деструктивного панкреатита, в кишечник – с развитием кишечной непроходимости.