Литотрипсия камней желчном пузыре

Желчные камни носят в себе очень многие женщины. Всегда ли в этом случае нужно удалять желчный пузырь? Есть ли альтернатива операции?

Рассказывает заведующий кафедрой госпитальной хирургии РГМУ, хирург 31-ой ГКБ г. Москвы доктор медицинских наук, профессорСергей Георгиевич Шаповальянц.

— Нужно ли удалять желчный пузырь, если в нем образовался всего один маленький камешек? Стоит ли жертвовать целым органом?

— Это вопрос задают многие пациенты, ведь мало кому хочется сразу идти на радикальные меры. Они полагают, что мелкие желчные камни не представляют никакой опасности и за ними можно просто наблюдать. И иногда такая тактика действительно применяется. Однако надо признать ее весьма и весьма опасной. Ведь даже мелкие камни могут вызывать серьезные осложнения. Если крупные образования способны приводить к пролежням, прорывам желчного пузыря, то мелкие камешки коварны по-своему. Они могут мигрировать и проникать в желчные протоки. Блуждая по ним, камни доходят до уровня впадения в 12-перстную кишку и там застревают. Из-за нарушения оттока желчи пигмент билирубин начинает накапливаться в крови, и возникает механическая желтуха. Кроме того, может быстро развиться тяжелый приступ острого панкреатита. В этом случае уже не до размышлений — необходима скорая помощь врача.

Все пациенты должны знать и то, что если в желчном пузыре появился камень, он никогда окончательно не рассосется. Наличие даже самых мелких камней говорит о том, что работа желчного пузыря нарушена, желчь начинает выпадать в осадок. И если эта тенденция появилась, она будет развиваться.

— Но ведь существует методика растворения камней с помощью медикаментов. Почему бы не попробовать ее, прежде чем идти к хирургу?

— Действительно, есть препараты, с помощью которых можно попытаться повлиять на некоторые желчные камни. Но не полностью их растворить – такого не бывает, а лишь несколько уменьшить их размер. Осуществить это можно лишь при строгом сочетании размеров камня, его химического состава, сократительной функции желчного пузыря и переносимости препаратов.

Для растворения камней применяются желчные кислоты. В качестве лекарств используются две из них — хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислота. Эти препараты выпускаются многими фирмами под разными названиями. Одни из наиболее известных – Хенофальк и Урсофальк. С помощью этих средств можно воздействовать исключительно на холестериновые камни. Если же в камнях много кальция или билирубина, то применение желчных кислот бесполезно. Эти вещества они никогда не растворяют.

Желчные камни должны иметь диаметр не более 2 см. Более крупные образования, конечно, можно попытаться уменьшить. Однако на это уйдет очень много времени, до нескольких лет, ведь в среднем камни уменьшаются на 1 мм в месяц.

Кроме того, растворять камни можно только при сохраненной функции желчного пузыря, когда он продолжает нормально сокращаться и выводить желчь. А при острых воспалительных заболеваниях желчного пузыря и желчных протоков, при болезнях печени, язвенных заболеваниях желудка и кишечника делать это противопоказано и бессмысленно.

Стоит сказать и о том, что прием желчных кислот очень часто сопровождается нежелательными реакциями, в частности, расстройством стула. Но несмотря на это, пациент должен регулярно и долго, по крайней мере несколько месяцев, принимать эти препараты. Стоит только прекратить лечение – и камни вырастают вновь. Так что медикаментозный метод имеет очень ограниченную эффективность.

-А что вы скажете о методе дробления желчных камней? Дробят же камни в почках?

— Аналогии между дроблением почечных и желчных камней на самом деле проводят часто. Одно время камни в желчном пузыре дробили путем дистанционной литотрипсии. Причем этот метод был весьма популярным. Во время сеанса литотрипсии на камень снаружи тела направляли множественные ударные волны. В результате такого воздействия камень дробился на фрагменты. Затем мелкие осколки самостоятельно покидали организм через желчные протоки и кишечник. В то же время крупные фрагменты, которые не могли пройти через проток, оставались в желчном пузыре.
Но это еще полбеды. Образовавшиеся в результате дробления осколки нередко застревали в желчных протоках, закупоривали их и нарушали весь процесс выделения желчи.

Есть и еще один важный момент. До литотрипсии камни бывают, как правило, ровными, гладкими, адаптированными к форме желчного пузыря. И человек часто их не чувствует. Стоит вам его раздробить, превратить в массу мелких, но острых осколков, как появляются желчные колики, желтуха, воспаляется поджелудочная железа. Положение пациента может сильно ухудшиться. Так что этот метод можно признать просто опасным, и многие зарубежные и отечественные клиники от него отказываются.

— Ясно, все консервативные методы большого успеха не приносят. Но если уж решаться на операцию, почему необходимо удалять целый орган? Можно ли убрать только камни, а желчный пузырь оставить?

— Увы, и этот способ сегодня признан неэффективным, хотя кое-где его еще практикуют. Существует мнение, что некоторым пациентам, особенно молодым, не стоит удалять желчный пузырь. Все-таки он выполняет в организме определенные важные функции.

Сторонники такого подхода проводят операцию, во время которой делают небольшой надрез в желчном пузыре. Через него достают желчные камни, затем пузырь зашивают, и спустя двое-трое суток довольный пациент возвращается домой. Без камней, и желчный пузырь на месте.

Однако далеко не все так просто. Примерно через 2-3 месяца после такой операции желчнокаменная болезнь поднимает голову вновь. Возвращаются те же симптомы и осложнения, что были у человека до вмешательства. Процент рецидива через разные промежутки времени достигает почти 100%. Это связано с тем, что одной из предпосылок образования камней в желчном пузыре служит его плохая сократимость. Такой пузырь называют застойным. Другим поводом являются врожденные особенности структуры желчи. Когда желчь при любом питании, даже чисто вегетарианском, концентрируется и выпадает в осадок. В этом случае удаление одних лишь камней просто-напросто лишено смысла. Окончательно решить проблему можно только путем полного устранения желчного пузыря.

— Всегда ли для этого нужна полостная операция?

— Разумеется, нет. В крупных клиниках и больницах удаление желчного пузыря проводят путем лапароскопии. Операция осуществляется через три или четыре прокола в брюшной стенке. Внутрь вводится оптическая система. Осматривается брюшная полость и специальными инструментами удаляется желчный пузырь.

Как правило, на этом все неприятности пациента заканчиваются. После небольшого периода адаптации он может навсегда забыть о желчнокаменной болезни. Причем отсутствие желчного пузыря останется для него практически незаметным. Ведь на самом деле его «биологическая потеря» произошла гораздо раньше – еще на этапе образования камней. Уже тогда желчный пузырь перестал нормально функционировать, и за выполнение его работы взялись другие части желчевыделительной системы.

— Честно говоря, мне известны случаи, когда после такой операции людям становилось не лучше, а даже хуже… Что вы об этом скажете?

— Вы правы, существует такое понятие, как постхолецистэктомический синдром. Он подразумевает как раз то ухудшение самочувствия, о котором вы говорите. Чаще всего это случается, если операция сделана на уже запущенной стадии болезни. Когда в воспалительный процесс вовлечены соседние органы. В этой ситуации можно сказать только одно – не доводите до крайностей. Делайте операцию в плановом порядке, а не когда «грянет гром».

Но есть и другая причина плохого состояния. И это достаточно серьезная проблема, имеющая глубокие корни. Дело в том, что операция удаления желчного пузыря стала считаться технически простой для врачей и достаточно легко переносимой для пациентов. По этим причинам на нее без особых раздумий идут очень многие. Хотя в действительности не всегда стоит это делать.

Круг пройденных обследований пациента при этом нередко ограничивается одним УЗИ брюшной полости. Причем по его результатам у человека может и не быть камней как таковых, но обнаружены «сгустки» или «взвеси». Правда, пациент предъявляет некоторые жалобы, похожие на симптомы желчнокаменной болезни. Они-то и берутся за основу решения.

Пациента быстро оперируют, а операция не приносит избавления. Встает вопрос: а действительно ли желчный пузырь был причиной плохого самочувствия? Ведь те же симптомы могут возникать из-за других проблем, в частности, из-за дискинезии 12-перстной кишки. И если в такой ситуации удалить желчный пузырь – своеобразный буфер, смягчающий неприятные проявления, — то имеющиеся проблемы тут же обострятся. Появится болевой синдром, всплывет весь комплекс симптомов.

— Что же делать в такой ситуации?

— Как ни печально – открывать новую историю болезни. А вообще, чтобы избежать такого развития событий, перед операцией нужно проходить тщательное обследование не только желчного пузыря, но и всех расположенных рядом органов. Нужно внимательно оценить состояние желчных протоков, поджелудочной железы, 12-перстной кишки, правой почки, желудка. Не все медицинские учреждения оснащены для этого необходимым оборудованием. Поэтому лучше обращаться в крупные клиники и центры.

При подозрении на наличие камней в настоящее время с успехом используется эндоскопическая ультрасонография желчных протоков. Ведь если там тоже есть камешки, то сначала нужно устранить именно их, а уже потом браться за желчный пузырь. Во избежание тех самых осложнений.

Обследовать печень и поджелудочную железу поможет компьютерная томография. Многие необходимые подробности расскажет биохимический анализ крови. Конечно, эти исследования нужны не всем. Но если есть какие-то сомнения, игнорировать их нельзя.

Так что относитесь к себе повнимательнее. Идите на радикальные меры обдуманно, и доверившись своему врачу.

Имейте в виду! Предпосылками к возникновению желчнокаменной болезни являются:

1. Избыточный вес;

2. Малоподвижный образ жизни;

3. Беременность.

Литотрипсия в дословном переводе звучит как «дробление камня». Такие методики позволяют удалить камни из желчного пузыря, не прибегая к удалению органа.

Литотрипсия камней в желчном пузыре может быть двух видов: дистанционной и контактной.

Контактные методики предусматривают малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором дробление производится в непосредственном контакте с конкрементом. Дистанционное дробление желчных конкрементов выполняется при помощи специальной аппаратуры, подающей различные виды волн в места локализации новообразований.

Контактные методики

В этой статье мы кратко рассмотрим основные существующие способы проведения литотрипсии.

Химическая контактная литотрипсия

Этот способ измельчения конкрементов считается наиболее безопасным среди прочих контактных способов. Перед проведением операции пациента необходимо обследовать на предмет наличия у него аллергии на вещество, применяемое для измельчения конкрементов. Под наркозом производится лапароскопическое вмешательство, в процессе которого через специальную полую трубку (троакар) вводится катетер, посредством которого в полость органа подается особый химический раствор, который растворят конкременты. После этого полость желчного пузыря промывается, чтобы вместе с раствором вывести из неё оставшиеся частички. Химическая контактная литотрипсия используется в случаях, когда желчные протоки  – слишком узкие, и прочие методики измельчения конкрементов неприменимы.

Механическая контактная литотрипсия

Эта методика подразумевает полноценное хирургическое вмешательство. После того, как пациента подготовят к операции и подадут наркоз, на животе осуществляется разрез, через который вводится литотриптор (специальное устройство, с помощью которого производится дробление). Он похож на корзинку, снабженную тросиками для захвата измельчаемого образования. В корзинке размещен механизм для оказания  на конкремент сильного давления, под действием которого  он измельчается. Если удалось раздробить образование на очень мелкие частички, то их вымывают из полости желчного пузыря специальным раствором.

Стоит сказать, что применение данное методики может привести к возникновению осложнений (как в процессе операции, так и после её завершения). Во время хирургического вмешательства у врача могут возникнуть проблемы с введением литотриптора через просвет жёлчного протока, в котором он может элементарно застрять и травмировать его стенки.  Кроме того, захватить камень литотриптором тоже удается не всегда, что делает его измельчение невозможным.  Дополнительные трудности при проведении такой операции создают такие заболевания, как желтуха и холангит.

Контактную литотрипсию назначают:

• пациентам с единичными желчными камнями размером больше 1-го сантиметра;
• в случае наличия нескольких конкрементов, которые расположены вплотную друг к другу;
• если конкременты заполняют почти всю полость пузыря;
• если конкремент сформировался в общем желчном протоке (холедохе) и вызвал появление воспаления и желтухи;
• пациентам молодого возраста, с целью сохранения функциональности сфинктера этого органа.

Нельзя применять такой способ дробления в случае:

1. очень крепких конкрементов на фоне желтухи и холангита;
2. если больной находится в тяжелом состоянии;
3. если камни расположены во внутрипеченочных желчных протоках;
4. если желчные протоки сильно расширены.

Лазерная контактная литотрипсия

Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода… Читать далее…

Эта современная методика в последнее время применяется все более широко. При помощи лазера есть возможность измельчить камни не только холестериновой, но и другой природы. Такой метод часто применяется к пациентам в возрасте более 60-ти лет, поскольку у них начинается развитие всевозможных осложнений желчнокаменной болезни. Кроме того, люди в этом возрасте могут просто не выдержать общего наркоза и не перенести самой операции из-за наличия патологий сердечно-сосудистой и/или дыхательной системы.

Лазерная литотрипсия проводится под местной анестезией. Применять такую методику можно в случае, когда размеры конкремента не превышают 2,5 сантиметра.

Само вмешательство является малоинвазивным. Через небольшой разрез стенки брюшины в полость желчного пузыря вводится трубка, на которой расположено лазерное устройство. С помощью лазера практически любые виды конкрементов можно измельчить в пыль. Такая литотрипсия весьма эффективна против камней, плотность которых очень высока. После разрушения конкремента его остатки по этой же трубке отсасываются с применением физиологического раствора.

Основным недостатками лазерного дробления является то, что процедура требует очень высокой точности проведения. Малейшее отклонение луча от камня может привести к сильному ожогу слизистой оболочки органа.

Дистанционные методики

Такие методики весьма популярны  на ранних стадиях развития желчных камней, когда их размеры еще малы. Эти способы дробления не требуют хирургического вмешательства и весьма просты в применении. Суть такой литотрипсии заключается в разрушении камня с помощью либо ультразвуковых, либо ударных волн. Процедура не требует госпитализации и проводится в поликлиниках, имеющих соответствующее оборудование, в случаях, когда у пациента нет противопоказаний.

Ударно-волновая литотрипсия дает волны большей силы, и её применяют при размерах конкрементов более трех миллиметров. Ультразвуковое дробление применяется для более мелких камней и действует более мягко.

Ударно-волновая методика

Такая методика применяется в случаях, когда операция пациенту по каким-либо причинам противопоказана. Размер конкрементов не должен  быть более трех сантиметров, а их количество в полости пузыря – не более трех.

Применение ударно-волновой литотрипсии противопоказано в случаях:

• наличия у пациента панкреатита или язвенной болезни;
• при нарушении свертываемости крови;
• при хроническом холецистите;
• если у больного имеется установленный кардиостимулятор;
• если вес пациента –  более 150-ти килограмм.

Если говорить о возможных осложнениях при использовании данного метода, то они связаны с тем, что воздействие ударных волн не ограничивается только измельчаемыми камнями. Они также  действуют подкожную клетчатку, саму кожу и слизистую оболочку органа. Сильная вибрация, создаваемая этими волнами, повреждает стенки капилляров и мелких сосудов, что может привести к появлению кровоизлияний и  гематом. Кроме того, под воздействием вибрации на слизистой оболочке пузыря может возникнуть воспаление. Также в процессе проведения процедуры есть риск закупорки желчного протока и возникновения желчной колики.

Ударно-волновая литотрипсия бывает трех видов:

1. пьезоэлектрическая;
2. электрогидравлическая;
3. электромагнитная;

Пьезоэлектрическая методика подразумевает использование для распространения волн пьезоэлектрических пластин, изготовленных из специальной  керамики. С её помощью можно измельчать камни до 1-го сантиметра в диаметре. Это довольно малошумная процедура, однако её стоимость весьма высока, поскольку используемые  керамические пластины, которые часто приходится менять, весьма  дороги.

Электромагнитная литотрипсия использует импульсы, создаваемые специальными электромагнитными катушками. Эти импульсы собирают в пучок, используя для этого двояковогнутую линзу. Этот пучок и направляется на объект дробления. Мембрана, сквозь которую импульс подается на линзу, а также сами катушки, требуют замены раз в 10 месяцев.

Электрогидравлический способ подразумевает использование электрического импульса и воды. Вода предварительно закачивается в особый мешок, который и передает ударные волны пациенту. Сила волны у этого метода – самая высокая (по сравнению с двумя предыдущими), и это дает возможность дробить даже трехсантиметровые конкременты.

Ультразвуковой способ дробления

Ультразвуковая дистанционная литотрипсия использует для измельчения конкрементов вибрацию, создаваемую волнами ультразвука.

Сила этих волн меньше, чем при ударно-волновых процедурах, и поэтому при плотных и больших конкрементах они неэффективны.  Максимальный размер этих образований не должен быть больше одного сантиметра. Кроме того, ультразвуковые вибрации оказывают негативное влияние на мягкие ткани, через которые они проходят.  Возможно появление кровоизлияний, а также может воспалиться слизистая желчного пузыря. Так же такая методика неприменима при обострении хронической формы холецистита и в случае желтухи. Если пациент имеет лишний вес, то применение ультразвука будет бесполезным, поскольку волны просто не доберутся до зоны локализации конкремента.

В заключении хочется сказать, что все перечисленные методики устраняют только последствия желчнокаменной болезни, никак не влияя на причину её появления. В связи с этим, если не соблюдать диету и прочие врачебные рекомендации – возможен рецидив камнеобразования. Однако использование таких способов удаления желчных камней позволяет сохранить орган, а это – очень важно для нормальной работы организма.