Лечение рефлюкса после удаления желудка
Операция гастрэктомии – полное удаление желудка с обоими сальниками, регионарными лимфатическими узлами, заканчивающееся непосредственным соединением пищевода с тощей кишкой. Это серьезная травма для организма, однако пациент должен понимать, что она обусловлена задачами сохранения его жизни, и поэтому необходимо оценить последствия операции и подготовиться к правильной адаптации организма к новым условиям переработки пищи.
Нередким осложнением этой операции является синдром рефлюкс-эзофагита – заброс содержимого тощей кишки в пищевод, раздражение последнего панкреатическим соком и желчью.
Синдром рефлюкса наступает чаще после приема жирной пищи, молока, фруктов и выражается в чувстве острой боли и жжения за грудиной и в подложечной области. Прием раствора соляной кислоты нейтрализует щелочной панкреатический сок и успокаивает боль. Если синдром рефлюкса держится длительное время, истощает больного, рекомендуется рентгенологическое или эндоскопическое исследование для исключения возможного рецидива болезни. Значительно чаще, чем после резекции желудка, гастрэктомия осложняется синдромом демпинга (см. ниже).
Анемический синдром после гастрэктомии выражается в нарастающей анемии (малокровии) с сопутствующими диспепсическими расстройствами. Он является следствием отсутствия фактора Касла, вырабатываемого слизистой оболочкой желудка.
После тотальной гастрэктомии встречаются расстройства и общего характера: плохое самочувствие, астения, прогрессирующее похудание.
Профилактика этих осложнений возможна. Она заключается в строгом соблюдении предписанного больному режима питания и диеты. Перенесшим тотальную резекцию желудка (через 1,5-3 месяца после операции) – гипонатриевая, физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, ограничением жиров и сложных углеводов до нижней границы нормы и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Исключают стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы. Все блюда готовят в вареном виде или на пару (см. раздел «лечебное питание»). Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, тщательное пережевывание пищи, принимаемой вместе со слабыми растворами соляной или лимонной кислот.
Систематический контроль питания больного осуществляется по росто-весовому показателю (РВП) – (масса тела в кг ×100÷рост в см). Величина РВП в пределах 33-38 свидетельствует об удовлетворительном характере питания, ниже 33 – о пониженном, а выше 38 – о хорошем питании больного. Энергетическая ценность продуктов – 2500-2900 ккал/сут.
Некоторые больные, наоборот, не выдерживают длительного соблюдения режима питания, нарушают его, переходят на 3-4-разовое питание, систематически не принимают желудочный сок или растворы соляной кислоты. В результате нарушается функция кишечника и прогрессирует анемия.
Полная физиологическая реабилитация больных наступает в более поздние сроки – к концу первого года после операции. Психосоциальной реабилитации у части больных мешает мнительность. До операции их тревожил вопрос, сколько вырежут? После операции – как жить без желудка? В результате мнительности они чрезмерно ограничивают питание. Недостаток белковой и растительной пищи ведет к истощению, авитаминозу.
Важно! Необходимо помнить, что у всех без исключения больных с гастроэнтеро-логическими проблемами присутствуют психологические проблемы – мнительность, фантомные боли, тревога и депрессия, «уход в болезнь» и поиск симптомов, которые не имеют отношения к болезни. У таких больных возникает психосоматическая патология, осложненная проведенным лечением и самим диагнозом.
Окружающие близкие люди призваны помочь больному предупредить эти осложнения. Необходимо соблюдать твердую лечебную дисциплину. Нельзя допускать изменения режима питания. Метод воздействия на больного – доброжелательная беседа с больным о необходимости точного выполнения рекомендаций врача.
Другой вариант хирургического вмешательства. При резекции желудка вместе с опухолью удаляют не весь, а большую часть желудка (3/4 или 4/5) с обоими сальниками и регионарными лимфатическими узлами. Культя желудка обычно соединяется с тощей кишкой. В результате операции организм лишается основных зон моторной и секреторной функций желудка и выходного отдела его, регулирующего поступление пищи из желудка в кишечник по мере ее обработки. Создаются новые анатомо-физиологические условия для пищеварения, ведущие к ряду патологических состояний, связанных с оперативным вмешательством, и являющиеся его следствием.
Появляются болезненные симптомы, называемые демпинг-синдромом (синдром сброса). Недостаточно обработанная пища из желудка попадает непосредственно в тощую кишку большими порциями. Это вызывает раздражение начального отдела тощей кишки. Сразу же после еды или во время ее возникают чувство жара, приступ сердцебиения, потливость, головокружение до обморока, резкая общая слабость. Эти явления вскоре (через 15-20 мин.) после принятия горизонтального положения постепенно проходят. В других случаях тошнота, рвота и боли спастического характера наступают через 10-30 мин. после еды и длятся до 2 часов. Они – результат быстрого продвижения пищи по петле тощей кишки и выключения из пищеварения двенадцатиперстной кишки. Непосредственной опасности для жизни демпинг-синдром не представляет, но пугает больных и омрачает их существование, если не принимать необходимых профилактических мер. Диета должна содержать поменьше углеводов (картофель, сладости) и больше белковых и жировых продуктов. Иногда назначают за 10-15 мин. до еды 1-2 столовых ложки 2% раствора новокаина.
Недостаточность моторной функции желудка можно восполнить тщательным пережевыванием пищи, медленной едой; секреторную функцию желудка можно урегулировать приемом во время еды желудочного сока или растворов соляной, лимонной кислот. При отсутствии привратникового отдела желудка необходимо назначить дробное питание с приемом пищи 5-6 раз в сутки.
Больной и родственники при выписке из стационара получают подробный инструктаж о диете и режиме питания. Их не надо забывать. Рекомендуется гипонатриевая (ограничение соли), физиологически полноценная диета с высоким содержанием белков, нормальным содержанием сложных и резким ограничением легкоусвояемых углеводов, нормальным содержанием жиров.
В ней должно быть ограничено содержание механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта (соления, маринады, копчения, консервы, горячие, холодные и газированные напитки, алкоголь, шоколад, пряности и т.д.), максимально уменьшено содержание азотистых экстрактивных веществ (особенно пуринов), тугоплавких жиров, альдегидов, акролеинов.
Исключают сильные стимуляторы желчеотделения и секреции поджелудочной железы, а также продукты и блюда, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие жидкие молочные каши, сладкое молоко, сладкий чай, горячий жирный суп и др.). Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертыми. При выраженной клинической симптоматике лучше применять уже готовые продукты клинического питания, специально производимые для онкологических пациентов. Энергетическая ценность – 2800-3000 ккал/сут. Особое внимание больной должен уделять значению медленного приема пищи с тщательным пережевыванием ее, систематичности и обязательности приема растворов соляной кислоты.
Для предохранения зубной эмали от разрушающего действия на нее соляной кислоты обычно рекомендуют больным готовить для себя слабые растворы ее во фруктовом соке или морсе. На 1 л фруктового морса – 1 столовая ложка 3% раствора хлористо-водородной (соляной) кислоты. Этот подкисленный морс принимать глотками во время еды. Это безвредно для зубов и приятно. При соблюдении режима питания, диеты, систематического приема раствора соляной кислоты полная реабилитация больного с восстановлением трудоспособности наступает в ближайшие 4-6 мес.
Если симптоматика патологии желудка наступает спустя длительное время после операции, можно предполагать рецидив злокачественной опухоли. Светлый промежуток от момента радикальной операции до появления признаков рецидива рака в культе желудка обычно продолжается 2-3 года; для рецидива после тотальной гастрэктомии (в области анастомоза с пищеводом) – один год.
Ноющая боль в подложечной области, связанная с приемом и характером пищи, отрыжка, рвота являются показаниями для направления больного на внеочередной осмотр онколога, исследования его рентгенологически и эндоскопически. Это обязательно и в случаях, когда светлый промежуток значительно меньше.
О раке желудка читайте на сайте www.gastriccancer.ru
ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (812) 951 — 7 — 951
Проблема желчного рефлюкса после гастрэктомии
Ключевые слова:реконструкция, рак желудка.
После гастрэктомии в 38–79% случаев наблюдается рефлюкс желчи в пищевод, который ухудшает питательный статус и качество жизни оперированных больных, из-за развития эзофагитов различной степени тяжести [1]. Симптоматика этих пострезекционных состояний зависит от интенсивности рефлюкса и часто проявляется ощущением горечи во рту, чувством болезненной изжиги за грудиной, болями во время приема пищи, желчной рвотой (особенно по утрам).
Большинство исследователей основное место в этиологии желчного рефлюкса отводят техническим особенностям операции и последующим спаечным изменениям в брюшной полости. Во время гастрэктомии вместе с желудком удаляются все компоненты антирефлюксных механизмов, заложенных в организм природой, – кардиальные жомы желудка (наружный и внутренний), угол Гиса и газовый пузырь, пилорический сфинктер. Поэтому основные усилия по профилактике рефлюкса желчи в пищевод направлены на разработку рациональной методики реконструкции пищеварительного тракта после удаления органа [4,5].
В настоящее время наиболее общепринятыми рекомендациями по профилактике желчного рефлюкса после гастрэктомии являются:
- реконструкция У-образной петли по методике Ру;
- еюнопликация с фиксацией подведенной для анастомоза петли тощей кишки к ножкам диафрагмы и задней стенке пищевода на 4–6 см выше предполагаемого уровня эзофагоеюностомы;
- обеспечение (до 40–50 см) промежутка между пищеводным и межкишечным анастомозами;
- применение широких межкишечных анастомозов.
Однако применение этих рекомендаций не всегда обеспечивает надежную защиту больных от последующего рефлюкса. В то же время эффективность таких предложений, как формирование резервуара из мешочка тощей кишки, восстановление дуоденального транзита пищи, создание разного рода искусственных жомов за счет мышечного слоя пищевода остаются темой для дискуссий. Поэтому разработки в этом направлении продолжаются, тем более, что с наметившимся в последние годы улучшением отдаленных результатов лечения рака желудка, вопросы обеспечения удовлетворительного качества жизни у оперированных больных приобретают особую актуальность [2,3].
Безусловно, в плане частоты рефлюкса желчи в пищевод методика Ру имеет неоспoримое преимущество перед петлевой реконструкцией. Однако нарушение иннервации при выкраивании кишечной трубки, необходимость формирования дополнительной культи, частые деформации У-образной петли из-за спаечных процессов остаются ее существенными недостатками. В свою очередь петлевая реконструкция, хотя и менее благоприятна в плане развития рефлюкса, однако технически более проста в выполнении.
Рис. 1. Модифицированная методика Ру без пересечения кишечной трубки
В этой связи наиболее оптимальным после гастрэктомии представляется методика реконструкции желудочно-кишечного тракта по методике Ру без пересечения кишечной трубки (рис.1). Она позволяет реализовать положительные стороны, характерные как для методики Ру, так и петлевых реконструкций. Суть ее заключается в том, что обычная петлевая реконструкция дополняется выключением приводящей петли кисетным швом, ближе к пищеводному анастомозу, с последующим его погружением несколькими серо-серозными швами. В результате кишечная трубка не пересекается, что позволяет сохранить иннервацию петли, отпадает необходимость выкраивания кишечной трубки и формирования дополнительной культи, а подведенная к пищеводу дупликатура петли тощей кишки более устойчива к возможным спаечным деформациям. Расстояние между пищеводным и межкишечным анастомозами по отводящей кишке составляет 40–45 см.
Из 43 больных с аналогичными реконструкциями, прослеженных в течение 2–19 мес., лишь у 12 отмечался (27,8%) желчный рефлюкс, особенно тягостный у 4. Наиболее часто он проявлялся в первые 2–3 месяца, преимущественно желчной рвотой по утрам. Загрудинных болей, замедления опорожнения анастомозированной петли, а также неприятных ощущений распирания у больных после приема пищи не наблюдалось. Количество пищи, принимаемой за один прием, было небольшим и составляло в среднем 150–200 г. Восстановление до 80% первоначального веса отмечалось в среднем через 11 мес. после операции.
Для увеличения количества разового приема пищи и снижения частоты желчного рефлюкса на основе приведенной реконструкции разработаны две модификации с формированием резервуара.
Рис. 2. Модификация методики Ру с резервуаром и восстановлением транзита
При модификации методики Ру без пересечения кишечной трубки с формированием резервуара (рис. 2) межкишечный анастомоз между приводящим и отводящим отрезками подтянутой к пищеводу петли тощей кишки, длиной до 17 см формировался на 1,5–2 см ниже пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Приводящая кишка, проксимальнее созданного резервуара, выключалась кисетным швом. Сразу после кисетного шва, на протяжении 3–4 см, создавался второй межкишечный анастомоз для обеспечения транзита в отводящую кишку дуоденального содержимого. Изучение 14 больных с аналогичной реконструкцией показало, что разовый прием пищи у больных увеличивается до 300–350 мл, однако эвакуация оставалась ускоренной, и через 4–5 мин после приема пищи резервуар полностью опорожнялся. Неслучайно в этой группе у 5 больных развивался демпинг-синдром. При аналогичных реконструкциях более целесообразно формирование пищеводного анастомоза с приводящей петлей, что позволяет эффективнее использовать созданный резервуар, продлив время его опорожнения – до 7–8 мин (5 наблюдений). В этой группе только у одного больного имел место демпинг-синдром. Среди 19 больных с резервуарной реконструкцией только у 2 (10,5%) выявлен желчный рефлюкс в течение первых 4 месяцев после операции. Восстановление до 80% первоначального веса в среднем достигалось к 8 мес. после хирургического вмешательства.
Рис. 3. Модификация методики РУ, с резерваром и восстановлением транзита через 12-перстную кишку
Наиболее оптимальной представляется вторая модификация (рис. 2), позволяющая кроме формирования резервуара восстановить транзит пищи через 12-перстную кишку (9 больных). При этих реконструкциях после пищеводного анастомоза на протяжении 20–25 см формируется межкишечный анастомоз, еще на 3–4 см ниже приводящая и отводящая кишки выключаются кисетными швами. На 1–2 см проксимальнее кисетного шва приводящая кишка соединяется с 12-перстной кишкой анастомозом бок в конец, а ниже выключения формируется межкишечный анастомоз, обеспечивающий транзит дуоденального содержимого. Созданный резервуар позволял увеличить разовый прием пищи до 450–500 мл. Лишь у одного больного из 9 отмечался слабовыраженный желчный рефлюкс, который не требовал лекарственной коррекции. Функциональные результаты лечения у больных значительно улучшались, случаев демпинг-синдрома не было, а восстановление 80% первоначального веса отмечалось в среднем к 6 мес. после операции.
Таким образом, разработанные модификации методики реконструкции по Ру без пересечения кишечной трубки позволяют резко снизить частоту желчного рефлюкса в пищевод после гастрэктомии. Они могут быть использованы также в варианте создания резервуара и восстановления транзита пищи через 12-перстную кишку. Если при паллиативных (R2) и условно радикальных (R1) гастрэктомиях оправдана методика Ру по реконструкции без пересечения кишечной трубки, с/без формирования резервуара, то у больных с куративными (лечебными) резекциями (R0) более рационально создание резервуара с восстановлением дуоденальной проходимости.
Литература
- Saidi F., Keshoofy M., Abbassi-Dezfuli A., Ahamadi Z.H., Shadmehr M.B. A new approach to the palliation of advanced proximal gastric cancer, J. Am. Coll. of Surg., 1999 Sep. 189(3): 259-68.
- Nozoe T., Anai H., Sugimachi K. Usefulness of reconstruction with jejunal pouch in total gastrectomy for gastric cancer in early improvement of nutritional condition, Am. J. Surg., 2001 Mar; 181(3): 274-8.
- Schoenberg M.H., Schwarz A., Beger H.G. Stage-adapted reconstruction of the stomach after gastrectomy, MMW Fortschr. Med., 2000 Jan 20;142(3 Suppl): 195-8.
- Wojtyczka A., Gorka Z., Bierzynska-Macyszyn G. et al. Gastrectomy in the rat using two modifications of esophagojejunal anastomosis. General status, local histological changes and relationships to bone density, Eur. Surg. Res., 1999; 31(6): 497-507.
- Zilling T., Hansson L., Willen R., Sternby B. Nutritional state, growth rate, and morphology after total gastrectomy with restoration of duodenal passage or Roux-en-Y esophagojejunostomy with or without a pouch: an experimental study in pigs, Eur. J. Surg., 1998 May; 164(5): 377-84.
12.03.2004 
4903 Показ
Автор. А.М. Саакян, С.К. Саядян, А.Р. Акунц, А.В. Барсегян, А.П. Петросян МЦ Сурб Нерсес Мец Отделение реконструктивной хирургии
Источник. Научно-Практический Медицинский Журнал “Медицинский вестник Эребуни”, 2.2004 (18), 79-82
Авторские права на статью (при отметке другого источника — электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Этот синдром развивается у больных после операций на желудке, сопровождающихся нарушением или разрушением функций привратника и нижнего пищеводного сфинктера и вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в культю желудка или в пищевод. Рефлюкс-гастрит (РГ) и РЭ обусловлены повреждающим действием желчных кислот, лизолецитина, содержащихся в дуоденальном соке, на СО желудка и пищевода. РГ и РЭ преимущественно развиваются после таких операций, как резекция желудка и гастрэктомия, ваготомия, ваготомия с дренирующей желудок операцией.
Причинами выраженного РГ являются хронические нарушения проходимости механической или функциональной природы, разрушение сфинктерного механизма привратника и создание новых функциональных и анатомических взаимоотношений органов после различных оперативных вмешательств на желудке и ДПК.
Патогенез. Рефлюкс дуоденального или еюнального содержимого в оставшуюся часть желудка после резекции вызывает тяжелое повреждение СО желудка и нижнего отдела пищевода. Хладным повреждающим защитный барьер СО агентом является желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Растворяя слой слизи и вызывая цитолиз поверхностного эпителия, желчные кислоты проникают в СО, способствуя выходу из клеток гистамина. Последняя, действуя на капилляры, повышает их проницаемость.
Появляется отек, кровоизлияния в СО и кровотечения per diapedesin. Под влиянием местной стимуляции холинергических структур интрамуральных нервных сплетений выделяется ацетилхолин. Гистамин и ацетилхолин стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина, и в результате изменения СО еще более усугубляются.
Повторные воздействия желчи на СО желудка, особенно в области анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям СО с кишечной метаплазией.
При развитии атрофического гастрита уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и при снижении в крови уровня витамина В может развиваться мегамобластическая анемия. При продолжительном рефлюксе желчи в оперированный желудок может развиться опухоль в желудке.
Клиника и диагностика. Клиническая картина РЭ и РГ проявляется характерной триадой симптомов: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота желчью, похудание. Боль постоянная или персистирующая, носит ноющий, жгучий характер и локализуется в эпигастральной области и верхней половине живота, усиливается после приема пищи и не проходит после приема антацидов.
Срыгивание и рвота возникают неожиданно, в любое время суток, иногда даже ночью. Рвота носит нерегулярный характер и облегчения больному не приносит. В рвотных массах присутствует желчь.
Больные часто жалуются на ощущение горечи во рту. Развивается гипо- или ахлоргидрия, железодефицитная анемия, пациенты теряют массу тела.
Диагностика дуоденогастрального рефлюкса и РГ осуществляются методами качественного и количественного характера. К качественным методам относятся визуальный контроль рвотных масс и аспирируемого желудочного содержимого на наличие примеси желчи. Эндоскопическая диагностика основывается на обнаружении желчи в желудке и микроскопической характеристике его СО.
К количественным методам относят РИ, определяющее наличие и степень выраженности РГ, определение концентрации желчных кислот, билирубина в ЖС биохимическими методами, иономанометрические, радиоизотопные и другие методы диагностики рефлюкса. При ГИ СО желудка выявляют картину гастрита, атрофию желез, воспаление. ЭИ и биопсия СО являются основными методами в диагностике желчного РГ и РЭ. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, отмечается гиперемия и отечность СО, эрозии.
Лечение. Проводят консервативное лечение, которое включает диетотерапию и медикаментозные средства: холестирамин (для связывания желчных кислот), антациды, препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, нейтрализующие и связывающие желчные кислоты, а также препараты, нормализующие моторику желудка и ДПК (метоклопрамид), репаранты, витаминотерапию и др. Для усиления синтеза желудочной слизи назначают карбеноксалон.
Показания к хирургическому лечению щелочного РГ ставятся с осторожностью, учитывая, что у ряда больных может со временем наступить улучшение. При крайней выраженности симптомов, длительной продолжительности заболевания и развитии осложнений (повторяющееся кровотечение, анемия) может возникнуть необходимость в реконструктивной операции. Характер и объем повторного оперативного вмешательства зависят от произведенной ранее операции. Операция направлена на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка.
У больных, ранее перенесших резекцию желудка, это осуществляется с помощью интерпозиции изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей ДПК, или, что считается более целесообразным, выполнения ГЭА по Ру (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988). Рекомендуются реконструктивные операции дополнить СВ (М.И. Кузин, 1987). У больных, перенесших до этого ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят с У-образным ГЭА.
Григорян Р.А.
Опубликовал Константин Моканов
