Лечение рака желудка хирургическими методами

Хирургическое вмешательство на сегодняшний день является одним из наиболее эффективных методов лечения различных онокпатологий. В ходе операции также одномоментно может проводиться химио- или радиотерапия. Так, например в Израиле, хирургическое лечение рака желудка зачастую сочетается с сеансом внутрибрюшной химиотерапии, что повышает успешность дальнейшего лечения более чем на 77% (данные исследований от Surgical Oncology). Кроме того, операции выполняются по органосохраняющим высокотехнологичным методикам, что обеспечивает максимальное сохранение качества жизни в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение рака желудка. Показания и виды операций.

Показаниями к хирургическому лечению рака желудка являются следующие состояния:

• Кровотечения
• Угроза разрыва стенки желудка
• Прорастание опухоли в окружающие органы
• Препятствие прохождению пищи, истощение
• Быстрый рост и метастазирование патоочага
• Блокада протоков поджелудочной железы и печени

Каждое из этих состояний требует разработки индивидуальной хирургической тактики, направленной как на удаление опухолевой массы, так и на нормализацию акта пищеварения. Так, например, израильские онкохирурги одни из первых в мире начали проводить эндоскопическую лазерную коагуляцию злокачественных опухолей ЖКТ. Этот высокоэффективный метод позволяет не только уничтожить опухолевые клетки по всей глубине залегания, но и максимально сохранить объем тканей желудка. Также в ходе лазерной коагуляции хирурги предотвращают риск кровотечения и восстанавливают нормальный диаметр просвета желудочного сфинктера.

На сегодняшний день, хирургия рака желудка включает следующие тактики вмешательства:

• Робот-ассистированные операции – выполняются с помощью робота Da Vinci. Это высокотехнологичная вспомогательная хирургическая установка, оснащенная манипуляторами с функциональными насадками, видеокамерой и контрольным блоком. Изображение операционного поля выводится на дисплей контрольной панели. Хирург оценивает объем поражения, после чего перемещает соответствующие джойстики на контрольной панели. Манипуляторы робота повторяют движения хирурга, с ювелирной точностью иссекают новообразование и максимально сохраняют объем здоровых тканей желудка.
• Эндоскопические вмешательства – этот вид операции выполняется без разрезов: все манипуляции выполняются с помощью гибкой трубки – эндоскопа. Устройство вводится в полость желудка через рот. Эндоскоп оснащен мини видеокамерой и функциональными насадками – лазером, электродами, иглами для криоабляции. Под видеоконтролем хирург уничтожает злокачественные клетки по всей глубине залегания, а затем удаляет отмершие клетки. При необходимости дополнительно может выполняться реканализация стеноза сфинктера и другие манипуляции, возвращающие нормальное качество жизни.
• Лапароскопические операции – в случае прорастания опухоли в окружающие органы или больших размеров патоочага выполняется лапароскопическая резекция. Через несколько проколов в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В режиме реального времени хирург оценивает состояние операционного поля и выполняет необходимые манипуляции: удаляет опухоль и метастазы их окружающих органов, выполняет пластику стенок желудка и т.д. Во время операции травматизация окружающих тканей сведена к минимуму, за счет чего пациент быстро восстанавливается.
• Радиохирургическое лечение – метод выбора для лечения MALT-лимфом желудка и диссеминированных аденокарцином, свободно может использоваться даже у ослабленных пациентов. Этот комбинированный метод лечения проводится с помощью установки CyberKnife. Опухолевые клетки уничтожаются посредством воздействия на них фокусированного ионизирующего излучения. Перед процедурой, установка сканирует организм пациента и воссоздает схему расположения опухолевых очагов. Во время сеанса фокусированный пучок излучения неотрывно воздействует на патологические клетки, не рассеиваясь при этом на окружающие ткани. Уже после первых сеансов у пациентов отмечается уменьшение объема опухолевой массы более чем на 30% – рекордный показатель.
• Лапаротомическая операция – классический вид хирургического вмешательства «открытым» методом. Выполняется при перфорации органа опухолью, массированном кровотечении, значительных размерах опухоли или распространении патоочага на окружающие ткани. В верхнем сегменте живота выполняется обширный разрез, края которого разводят и фиксируют. Хирург оценивает состояние органов брюшной полости: выявляет источник кровотечения или зону перфорации, изучает степень поражения других органов. Затем врач иссекает опухоль, пакет пораженных лимфатических узлов и, при необходимости, часть пораженных органов. Для уничтожения остаточных метастатических клеток также может проводиться интраперитонеальная химиотерапия. Брюшная полость промывается раствором химиопрепарата, уничтожающего даже неактивные метастазы.

Перед операционный период

Перед вмешательством пациенту необходимо пройти ряд подготовительных процедур:

• Диета – примерно за 3 суток в рацион необходимо включить легкоусвояемые продукты кашицеобразной консистенции. В обязательном порядке следует отказаться от газированных напитков, крупяных каш, жирного мяса, цельных овощей и фруктов.
• Промывание желудка – не менее чем за 16 часов до вмешательства пациенту необходимо перейти на питьевую диету не окрашивающими жидкостями. За 12 часов показано проведение зондового промывания желудка с оценкой промывных вод.
• Отказ от приема лекарственных препаратов – за сутки до операции необходимо отказаться от приема привычных лекарственных препаратов, в особенности от тех, что влияют на свертываемость крови и артериальное давление.
• Контрольное дообследование – перед операцией показано изучение общих анализов крови, мочи, оценка уровня глюкозы, билирубина и креатинина крови.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде пациент проходит следующие этапы:

• Обработка дренажей – дренажи, установленные в послеоперационной ране, выполняют отвод экссудата из операционной раны, а также предотвращают развитие анаэробной инфекции.
• Зондовое кормление – для «разгрузки» желудка после операции кормление пациента выполняется через стому или назогастральный зонд, введенный в просвет кишки. Для кормления используются высоконутритивные смеси, растворы аминокислот, гипоаллергенное детское питание.
• Ношение бандажа и тугое бинтование конечностей – для ускорения заживления раны и предотвращения тромбэмболии пациенту показано длительное ношение фиксирующего пояса и ношение компрессионного белья различной жесткости (чулки, гольфы, эластичные ленты).
• Проверка состоятельности операционных анастомозов – спустя несколько дней выполняется динамическое КТ-сканирование с бариевой взвесью. Врач оценивает скорость и объем прохождения контрастной смеси, оценивает состоятельность швов и стенок органа.

Для лечения рака желудка используют 3 основных метода: хирургический, лучевой и химиотерапевтический — как отдельно, так и в виде различных комбинаций. Метод лечения выбирают на основании распространённости процесса и состояния пациента. Хирургический способ остаётся «золотым стандартом» радикального лечении рака желудка, позволяющим надеяться на полное выздоровление.

Именно поэтому, если в процессе обследования у пациента выявляют локализованную опухоль, ему показано радикальное хирургическое лечение.

Однако даже локализованный характер патологии, но с признаками местного распространения опухолевого процесса в виде вовлечения окружающих структур либо обширного лимфогенного метастазирования может служить показанием к проведению комбинированного лечения, которое можно проводить в следующих вариантах:

• хирургическое лечение с неоадъювантной химиотерапией;

• хирургическое лечение с адъювантной химиотерапией;

• хирургическое лечение с периоперационной химиотерапией;

• хирургическое лечение с адъювантной химиолучевой терапией;

• хирургическое лечение с проведением гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии или ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии;

• комбинированное химиолучевое лечение без операции.

При диссеминированных формах рака желудка тактика лечения тоже зависит от характера и распространённости заболевания. На сегодняшний день этой категории больных большинство онкологов назначают консервативное лечение, а хирургический метод используют лишь как средство экстренной помощи при развитии осложнений: перфорации опухоли с разлитым перитонитом, дисфагии с полной непроходимостью пищевода, декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка и профузного желудочного кровотечения.

Отдалённые результаты лечения диссеминированных форм свидетельствуют о том, что активная тактика с проведением хирургического лечения может улучшить результаты у некоторых подгрупп этой категории больных. Более удовлетворительные результаты при комбинированном лечении диссеминированных форм могут быть получены:

• при выполнении расширенных (с  D3-лимфодиссекцией) вмешательств у пациентов с метастазами в забрюшинные парааортальные лимфатические узлы;

• солитарных или единичных метастазах в одну долю печени, выполнением комбинированных резекций органа;

• метастазах в яичники, выполнением комбинированной надвлагалищной ампутации матки с придатками и проведением дополнительной гипертермической интраперитонеальной химиоперфузии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Объём выполняемого вмешательства обусловлен как самой первичной опухолью, так и распространённостью лимфогенного метастазирования.

Оперативные вмешательства подразделяют:

• на радикальные операции (тип А), в результате которых удаляют резидуальную опухолевую ткань с высокой вероятностью полного излечения;

• условно-радикальные операции (тип В), которые обеспечивают отсутствие микроскопической и макроскопической резидуальной опухоли, но существует вероятность субклинических опухолевых очагов;

• паллиативные операции (тип С), направленные на ликвидацию осложнений опухолеваго процесса, но предполагающие оставление опухоли.

ПОКАЗАНИЯ К РАДИКАЛЬНОМУ ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ

Основная цель радикального вмешательства при раке желудка — полное удаление опухоли с учётом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток. Это основа выбора объёма хирургического вмешательства как с учётом интрамуральной распространённости, так и строения экстраорганной лимфатической системы.

Радикальную операцию проводят если есть возможность полного удаления первичной опухоли, нет отдалённых метастазов и диссеминации процесса по брюшине, включая свободно расположенные в брюшной полости опухолевые клетки, а также если состояние пациента позволяет её провести. Окончательная оценка возможности выполнения радикального вмешательства возможна лишь после выполнения интраоперационной (острой) ревизии, то есть после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка и вовлечённых в процесс органов, визуализацией сосудистых структур желудка и оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции. «Острая» ревизия — начальный этап моноблочной мобилизации комплекса и её необходимо выполнять с учётом основных принципов онкологической хирургии.

При выборе объёма планируемого вмешательства необходимо чётко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента:

• Будет ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?

• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными особенностями данного пациента?

• Возможна ли послеоперационная реабилитация с удовлетворительным сохранением функций (приём пищи естественным путём, кратность и количество пищи, динамика массы тела)?

На сегодняшний день наиболее онкологически оправдано выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом.

При экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Боррманн-1; II) в целях достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении.

При инфильтративных формах роста опухоли (Боррманн-III-IV) обычно отступают от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. При раке дистальной трети желудка в большинстве лечебных учреждений чаще выполняют дистальную субтотальную резекцию желудка.

Радикальной субтотальной резекцией желудка в онкохирургии можно считать только удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода.

Конечно, такой объём оперативного вмешательства более функционален, чем гастрэктомия, но к этим операциям имеются строгие показания, и подобные вмешательства нельзя применять в ущерб онкологической радикальности.

В Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка считают локальную неинфильтративную опухоль (Боррманн-I; II), локализованную в антральном отделе, без перехода на угол желудка. Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательно выполняют гастрэктомию de principle.

Частота выполнения гастрэктомии косвенным образом свидетельствует о том, следуют хирурги этим положениям или нет. С учётом того что новообразования тела и проксимального отдела желудка составляют около 60%, а среди опухолей дистальной трети — более половины эндофитные и около 10% переходят на угол желудка, то при хирургическом лечении рака желудка более 80% должны составлять гастрэктомии.

Не менее важным фактором наряду с интрамуральной распространённостью опухолевого процесса считают лимфогенную распространённость, то есть вовлечение регионарных лимфатических узлов. При пальпаторно определяемых метастатических узлах в связочном аппарате желудка (особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела даже с учётом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли) целесообразно выполнение гастрэктомии.

Другим определяющим фактором считают наличие явных метастазов по ходу селезёночной артерии, а также в воротах селезёнки. Если при радикальной гастрэктомии всегда выполняют комбинированную спленэктомию, то при массивном поражении цепочки лимфоузлов по ходу селезёночной артерии показана комбинированная резекция поджелудочной железы различного объёма, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы (по Фрею-Чайльду).

Проксимальную субтотальную резекцию желудка можно выполнить лишь у пациентов с небольшими размерами опухоли (до 4 см в наибольшем измерении), локализующейся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка. Причём необходимо резецировать и неизменённую визуально и пальпаторно стенку желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностном (стелющемся) характере роста, на 3 см — при экзофитном и на 5 см и более — при эндофитном и смешанном типе роста. Эти границы допустимы и при выполнении радикальной операции.

Для определения возможности выполнения проксимальной субтотальной резекции желудка с высокой степенью надёжности можно использовать топографо-анатомическую классификацию рака проксимального отдела желудка по J.R. Siewert и соавт. (1998).

В основу классификации положены 2 принципа, объединённые вместе, — гистологическая структура опухоли (аденокарцинома) и её точная локализация. Основной определяющий фактор — расположение эпицентра опухоли относительно пищеводно-желудочного перехода и зоны анатомической кардии.

Авторы выделяют 3 типа опухоли с учётом локализации центра новообразования (рис. 61-4):

• I тип — аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно-желудочного перехода (Z-линии) с возможным распространением через неё в сторону желудка;

• II тип — истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии) с эпицентром в пределах 1 см проксимально и 2 см дистально от Z-линии;

• III тип — рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см проксимально от Z-линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

Рис. 61-4. Классификация аденокарциномы кардиоэзофагеального перехода по Зиверту (1998).

При II типе аденокарциномы пищеводно-желудочного перехода можно выполнить проксимальную субтотальную резекцию желудка, а при III типе во всех случаях требуется комбинированная гастрэктомия со спленэктомией и обязательным выполнением лимфодиссекции D2. Факторы, определяющие противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка — метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супрапилорические и субпилорические. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.

ОБЪЁМ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ВО ВРЕМЯ РАДИКАЛЬНОЙ ОПЕРАЦИИ

Традиционные радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Холстед при хирургическом лечении рака молочной железы. С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака органов желудочно-кишечного тракта в частности. Детально отработаны технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка с удалением поражённого органа и зон регионарного метастазирования. На сегодняшний день широко применяют 2 термина, отражающие характер выполняемых вмешательств с учётом лимфатической системы желудка: «лимфодиссекция» и «лимфаденэктомия».

Лимфодиссекция включает удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров и отражает принцип моноблочности удаления. Именно это положение, обоснованное временем и опытом, считают теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путём удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования.

Различные варианты лимфодиссекции нашли своё отражение в классификации объёма вмешательств (табл. 61-4).

Таблица 61-4. Варианты лимфодиссекции (D1-3) при гастрэктомии

На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для Японских и некоторых специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций D2-лимфодиссекцию уже рассматривают как расширенную. Ведущие мировые клиники для улучшения отдалённых результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах рекомендуют стандартный объём лимфодиссекции D2. Она представляется достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.

МЕТОДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ

В настоящее время в хирургии рака желудка актуальна разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки. От этого этапа операции зависят качество жизни пациентов, социальная и функциональная реабилитация.

В клинической практике широко используют 3 основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 61-6):

• петлевую пластику с формированием кишечного резервуара;

• эзофагоэнтероанастомоз на отключённой петле по методу Ру;

• включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке или с созданием тонкокишечного резервуара.

Рис. 61-6. Варианты реконструкции после гастрэктомии: а — по Ру; б — по Ханту-Лимо-Басто с формированием резервуара J-Pouch; в — с формированием резервуара на непересечённой петле по Ру; г — с включением в пассаж двенадцатиперстной кишки с резервуаром на сегменте петли.



Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и, в первую очередь, от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки каждого пациента. Алгоритм выбора метода реконструкции приведён на рис. 61-7.

Рис. 61-7. Методы реконструкции после гастрэктомии.

Основные положения, которым необходимо следовать, — наиболее полное физиологическое восстановление кишечного тракта и минимизация возможного рефлюкс-эзофагита.

Наиболее оптимальными считают следующие варианты постгастрэктомической пластики:

• при полной радикальности, то есть резекции адекватного характеру опухоли объёма тканей (с учётом опухолевого роста) и отсутствии признаков диссеминации, возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением двенадцатиперстной кишки либо формирование тонкокишечных резервуаров;

• если операция представляется условно-радикальной, с учётом распространённости заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру или петлевой пластики;

• при паллиативном вмешательстве единственно оправданным вариантом с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни считается выполнение петлевой впередиободочной пластики.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов