Лечение перфорации желчного пузыря
Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов.
Общие сведения
Прободение желчного пузыря является достаточно редким состоянием и в подавляющем большинстве случаев обусловлено воспалительным процессом в желчном пузыре. Около 60% пациентов, перенесших эту патологию, страдали желчнокаменной болезнью либо калькулезным холециститом, в остальных случаях конкременты в желчном пузыре отсутствовали (в основном такое состояние развивалось у больных сахарным диабетом с хроническим бескаменным холециститом). В прежние годы отмечалась высокая смертность при этом заболевании – каждый пятый больной погибал от разлитого желчного перитонита и тяжелейшей интоксикации, сформировавшихся на фоне длительного консервативного лечения. На сегодняшний день выработана тактика раннего оперативного вмешательства при подозрении на перфорацию желчного пузыря, что привело к снижению летальности до 7%. Заболевание у мужчин регистрируется в 2,5 раза чаще, чем у женщин. В целом прободением желчного пузыря заканчиваются не более 1-3% всех случаев холецистита.
Прободение желчного пузыря
Причины прободения желчного пузыря
Прободение желчного пузыря чаще всего происходит на фоне повреждения его стенки при гнойном холангите, гнойном холецистите, желчнокаменной болезни. Из-за выраженного воспалительного процесса (эмпиема желчного пузыря), особенно если лечение не начато своевременно, стенка пузыря утолщается, пропитывается гноем, эрозируется и изъязвляется, становится уязвимой для любых повреждений. К перфорации чаще всего приводит закупорка устья пузыря либо пузырного протока конкрементом, в результате чего желчь застаивается в полости желчного пузыря, а бактерии начинают активно размножаться. Воспалительный процесс приводит к повышенной продукции слизи и экссудата и перерастяжению воспаленной пузырной стенки, а в дальнейшем – к прободению желчного пузыря.
Если к перфорации привел хронический воспалительный процесс, то вокруг желчного пузыря обычно формируются спайки, окружающие органы подпаиваются к его серозной оболочке, что приводит к формированию абсцесса брюшной полости, подпеченочного абсцесса, местного перитонита. Иногда происходит прободение желчного пузыря с излитием желчи и миграцией конкрементов в печень, формируются внутрипеченочные абсцессы, развивается печеночная недостаточность.
Не всегда прободение желчного пузыря случается на фоне тяжелого воспалительного процесса. Даже незначительное воспаление, сочетающееся с большим конкрементом в желчном пузыре, способно привести к формированию пролежней под камнем и постепенному прободению желчного пузыря с образованием свища. Свищ желчного пузыря может открываться в петли кишечника, через свищевой ход конкременты мигрируют в полость пищеварительной трубки, вызывая клинику инородного тела кишечника, обтурационной кишечной непроходимости.
В группу риска входят пациенты с сахарным диабетом; пожилые люди, имеющие в анамнезе указание на желчнокаменную болезнь, неоднократные приступы желчной колики; пациенты с серповидно-клеточной и гемолитической анемией, атеросклерозом сосудов, тяжелыми системными заболеваниями.
Симптомы прободения желчного пузыря
Для прободения желчного пузыря характерно развитие клинической картины, весьма напоминающей острый холецистит. Заподозрить перфорацию можно при наличии длительно не купирующегося болевого синдрома, высокой лихорадки на протяжении нескольких дней, появлении симптомов острого живота.
Если прободение развивается на фоне острого холецистита, в начале заболевания пациента беспокоят интенсивные боли в правом боку, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Боль обычно длится не менее 6 часов (при желчной колике боль сильная, но кратковременная). Во время болевого приступа больной занимает вынужденное положение на боку с поджатыми коленями, лицо имеет страдальческое выражение. На высоте боли появляется тошнота, рвота желчью. Обострению хронического калькулезного холецистита присущи те же симптомы, но в более стертой форме. Характерным признаком прободения желчного пузыря является отсутствие положительной динамики на фоне консервативной терапии.
Желчный перитонит обычно проходит несколько фаз в своем развитии: шоковую, успокоения, печеночной недостаточности и гнойных осложнений. В шоковой фазе состояние пациента ухудшается за счет усиления болей в правом подреберье, появления неукротимой рвоты, токсической лихорадки, одышки. Живот становится напряженным. Длится эта фаза от 6 часов до полусуток. В фазе мнимого благополучия (успокоения) интенсивная боль и одышка исчезают, живот становится мягким, в общем анализе крови снижается лейкоцитоз, хотя палочкоядерный сдвиг нарастает. Сохраняется умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье и в месте проекции аппендикса, что может приводить к гипердиагностике острого аппендицита. Длится эта стадия не более суток. Затем наступает фаза печеночной недостаточности – больной становится эйфоричным или угнетенным, снова нарастают явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, развивается гепаторенальный синдром. Прогрессируют явления острого живота, пареза кишечника и кишечной непроходимости. В четвертой стадии, которая наступает на 6-7 день от начала заболевания, отмечается поражение всех органов и систем, что может приводить к смерти пациента.
Абсцесс брюшной полости протекает намного легче, чем желчный перитонит. Так как для прободения желчного пузыря характерно формирование подпеченочных, поддиафрагмальных и печеночных абсцессов, которые имеют стертую симптоматику, то правильный диагноз чаще выставляется интраоперационно.
Диагностика прободения желчного пузыря
Консультация гастроэнтеролога требуется всем пациентам, находящимся на лечении по поводу гнойных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей, при которых отсутствует положительная динамика на фоне проводимой консервативной терапии. Специалист назначит общий анализ крови (он выявит высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, анемию), биохимию и печеночные пробы (при наличии абсцесса в печени, нарушении оттока желчи отмечается повышение уровней АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина).
Всем больным с подозрением на прободение желчного пузыря показано проведение УЗИ желчного пузыря (для выявления конкрементов, выпота вокруг желчного пузыря). УЗИ органов брюшной полости поможет выявить внутрипеченочный абсцесс, перитонит, межпетельные абсцессы. Проведение ретроградной холангиопанкреатографии при разрыве желчного пузыря не рекомендуется, так как возможен выход контрастного вещества в брюшную полость. Наиболее полную картину заболевания, поражения внутренних органов даст компьютерная томография желчевыводящих путей и МСКТ органов брюшной полости.
Лечение прободения желчного пузыря
Если пациент с прободением желчного пузыря находился в отделении гастроэнтерологии, требуется немедленный перевод в отделение интенсивной терапии либо операционную. Лечение перфорации желчного пузыря только хирургическое, однако состояние больных требует массивной подготовки к операции. В отделении интенсивной терапии проводится инфузионная терапия, обезболивание, начинается введение антибиотиков широкого спектра действия. Подготовка к операции должна быть направлена на компенсацию полиорганной недостаточности. Как только состояние больного стабилизируется, проводится оперативное вмешательство.
Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Хирург должен выявить все гнойники, затеки и абсцессы, внимательно осмотреть печень. Если в брюшной полости не будет выявлено желчи, гноя, то наличие зеленого окрашивания в области печеночной связки может говорить о внутрипеченочном прободении желчного пузыря с формированием абсцесса печени.
Прогноз и профилактика прободения желчного пузыря
При своевременном начале лечения прогноз обычно довольно благоприятный. Развитие желчного перитонита значительно ухудшает шансы на выздоровление и увеличивает летальность при этом заболевании. Формирование внутрипеченочных абсцессов приводит к длительному заживлению раны, медленному регрессу явлений печеночной недостаточности. Специфической профилактики прободения желчного пузыря не существует. Вторичная профилактика включает в себя своевременное выявление и лечение заболеваний, для которых характерно это осложнение.
ðÅÒÆÏÒÁÃÉÑ (ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅ) ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ — ÏÄÎÏ ÉÚ ÎÁÉÂÏÌÅÅ ÇÒÏÚÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÙÈ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÊ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ, ÐÒÉ×ÏÄÑÝÅÅ Ë ÉÚÌÉÔÉÀ ÖÅÌÞÉ É ÍÉÇÒÁÃÉÉ ËÏÎËÒÅÍÅÎÔÏ× × ÂÒÀÛÎÕÀ ÐÏÌÏÓÔØ, ÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÉÀ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔÁ ÉÌÉ ÁÂÓÃÅÓÓÏ× ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ. óÉÍÐÔÏÍÙ ÓÈÏÖÉ Ó ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÏÍ: ÂÏÌØ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ, ÌÉÈÏÒÁÄËÁ, ÔÏÛÎÏÔÁ É Ò×ÏÔÁ. äÉÁÇÎÏÚ ÕÓÔÁÎÁ×ÌÉ×ÁÅÔÓÑ ÎÁ ÏÓÎÏ×ÁÎÉÉ ÏÂÝÅÇÏ É ÂÉÏÈÉÍÉÞÅÓËÏÇÏ ÁÎÁÌÉÚÁ ËÒÏ×É, õúé ÏÒÇÁÎÏ× ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ, ÐÒÉÃÅÌØÎÏÇÏ õúé ÐÅÞÅÎÉ É ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ, ËÏÍÐØÀÔÅÒÎÏÊ ÔÏÍÏÇÒÁÆÉÉ ÖÅÌÞÅ×Ù×ÏÄÑÝÉÈ ÐÕÔÅÊ. ìÅÞÅÎÉÅ ÔÏÌØËÏ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÅ: ÏÔËÒÙÔÁÑ ÈÏÌÅÃÉÓÔÜËÔÏÍÉÑ Ó ÒÅ×ÉÚÉÅÊ ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ É ÄÒÅÎÉÒÏ×ÁÎÉÅÍ ÁÂÓÃÅÓÓÏ×.
ðÅÒÆÏÒÁÃÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÎÁÂÌÀÄÁÅÔÓÑ ×Ï ×ÒÅÍÑ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÏÇÏ ÐÒÏÃÅÓÓÁ. ðÒÉ ÜÔÏÍ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÖÅÌÞÎÙÊ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔ. îÁ ÆÏÎÅ ÏÓÔÒÏÇÏ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ ×ÏÚÎÉËÁÀÔ ÒÅÚËÉÅ ÂÏÌÉ, ËÏÔÏÒÙÅ × ÄÁÌØÎÅÊÛÅÍ ÒÁÓÐÒÏÓÔÒÁÎÑÀÔÓÑ ÎÁ ÐÒÁ×ÕÀ ÐÏÌÏ×ÉÎÕ ÖÉ×ÏÔÁ, ÐÏÑ×ÌÑÀÔÓÑ ÓÉÍÐÔÏÍÙ ÒÁÚÄÒÁÖÅÎÉÑ ÂÒÀÛÉÎÙ. åÓÌÉ ËÌÉÎÉÞÅÓËÁÑ ËÁÒÔÉÎÁ ÓÏÍÎÉÔÅÌØÎÁ, ÐÒÉÂÅÇÁÀÔ Ë ÄÉÁÇÎÏÓÔÉÞÅÓËÏÊ ÌÁÐÁÒÏÓËÏÐÉÉ. âÏÌØÎÙÅ ÐÏÄÌÅÖÁÔ ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÏÊ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÊ ÏÐÅÒÁÃÉÉ.
ðÒÏÂÏÄÅÎÉÅ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏ ÒÅÄËÉÍ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅÍ É × ÐÏÄÁ×ÌÑÀÝÅÍ ÂÏÌØÛÉÎÓÔ×Å ÓÌÕÞÁÅ× ÏÂÕÓÌÏ×ÌÅÎÏ ×ÏÓÐÁÌÉÔÅÌØÎÙÍ ÐÒÏÃÅÓÓÏÍ × ÖÅÌÞÎÏÍ ÐÕÚÙÒÅ. ïËÏÌÏ 60% ÐÁÃÉÅÎÔÏ×, ÐÅÒÅÎÅÓÛÉÈ ÜÔÕ ÐÁÔÏÌÏÇÉÀ, ÓÔÒÁÄÁÌÉ ÖÅÌÞÎÏËÁÍÅÎÎÏÊ ÂÏÌÅÚÎØÀ ÌÉÂÏ ËÁÌØËÕÌÅÚÎÙÍ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÏÍ, × ÏÓÔÁÌØÎÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ËÏÎËÒÅÍÅÎÔÙ × ÖÅÌÞÎÏÍ ÐÕÚÙÒÅ ÏÔÓÕÔÓÔ×Ï×ÁÌÉ (× ÏÓÎÏ×ÎÏÍ ÔÁËÏÅ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÒÁÚ×É×ÁÌÏÓØ Õ ÂÏÌØÎÙÈ ÓÁÈÁÒÎÙÍ ÄÉÁÂÅÔÏÍ Ó ÈÒÏÎÉÞÅÓËÉÍ ÂÅÓËÁÍÅÎÎÙÍ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÏÍ). ÷ ÐÒÅÖÎÉÅ ÇÏÄÙ ÏÔÍÅÞÁÌÁÓØ ×ÙÓÏËÁÑ ÓÍÅÒÔÎÏÓÔØ ÐÒÉ ÜÔÏÍ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÉ — ËÁÖÄÙÊ ÐÑÔÙÊ ÂÏÌØÎÏÊ ÐÏÇÉÂÁÌ ÏÔ ÒÁÚÌÉÔÏÇÏ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔÁ É ÔÑÖÅÌÅÊÛÅÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÉ, ÓÆÏÒÍÉÒÏ×Á×ÛÉÈÓÑ ÎÁ ÆÏÎÅ ÄÌÉÔÅÌØÎÏÇÏ ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÏÇÏ ÌÅÞÅÎÉÑ. îÁ ÓÅÇÏÄÎÑÛÎÉÊ ÄÅÎØ ×ÙÒÁÂÏÔÁÎÁ ÔÁËÔÉËÁ ÒÁÎÎÅÇÏ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÇÏ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Á ÐÒÉ ÐÏÄÏÚÒÅÎÉÉ ÎÁ ÐÅÒÆÏÒÁÃÉÀ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ, ÞÔÏ ÐÒÉ×ÅÌÏ Ë ÓÎÉÖÅÎÉÀ ÌÅÔÁÌØÎÏÓÔÉ ÄÏ 7%. úÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÅ Õ ÍÕÖÞÉÎ ÒÅÇÉÓÔÒÉÒÕÅÔÓÑ × 2,5 ÒÁÚÁ ÞÁÝÅ, ÞÅÍ Õ ÖÅÎÝÉÎ. ÷ ÃÅÌÏÍ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅÍ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÚÁËÁÎÞÉ×ÁÀÔÓÑ ÎÅ ÂÏÌÅÅ 1-3% ×ÓÅÈ ÓÌÕÞÁÅ× ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ.
óÉÍÐÔÏÍÙ
äÌÑ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÅ ËÌÉÎÉÞÅÓËÏÊ ËÁÒÔÉÎÙ, ×ÅÓØÍÁ ÎÁÐÏÍÉÎÁÀÝÅÊ ÏÓÔÒÙÊ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔ. úÁÐÏÄÏÚÒÉÔØ ÐÅÒÆÏÒÁÃÉÀ ÍÏÖÎÏ ÐÒÉ ÎÁÌÉÞÉÉ ÄÌÉÔÅÌØÎÏ ÎÅ ËÕÐÉÒÕÀÝÅÇÏÓÑ ÂÏÌÅ×ÏÇÏ ÓÉÎÄÒÏÍÁ, ×ÙÓÏËÏÊ ÌÉÈÏÒÁÄËÉ ÎÁ ÐÒÏÔÑÖÅÎÉÉ ÎÅÓËÏÌØËÉÈ ÄÎÅÊ, ÐÏÑ×ÌÅÎÉÉ ÓÉÍÐÔÏÍÏ× ÏÓÔÒÏÇÏ ÖÉ×ÏÔÁ.
åÓÌÉ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÎÁ ÆÏÎÅ ÏÓÔÒÏÇÏ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ, × ÎÁÞÁÌÅ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ ÐÁÃÉÅÎÔÁ ÂÅÓÐÏËÏÑÔ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÙÅ ÂÏÌÉ × ÐÒÁ×ÏÍ ÂÏËÕ, ÉÒÒÁÄÉÉÒÕÀÝÉÅ × ÐÒÁ×ÏÅ ÐÌÅÞÏ É ÌÏÐÁÔËÕ. âÏÌØ ÏÂÙÞÎÏ ÄÌÉÔÓÑ ÎÅ ÍÅÎÅÅ 6 ÞÁÓÏ× (ÐÒÉ ÖÅÌÞÎÏÊ ËÏÌÉËÅ ÂÏÌØ ÓÉÌØÎÁÑ, ÎÏ ËÒÁÔËÏ×ÒÅÍÅÎÎÁÑ). ÷Ï ×ÒÅÍÑ ÂÏÌÅ×ÏÇÏ ÐÒÉÓÔÕÐÁ ÂÏÌØÎÏÊ ÚÁÎÉÍÁÅÔ ×ÙÎÕÖÄÅÎÎÏÅ ÐÏÌÏÖÅÎÉÅ ÎÁ ÂÏËÕ Ó ÐÏÄÖÁÔÙÍÉ ËÏÌÅÎÑÍÉ, ÌÉÃÏ ÉÍÅÅÔ ÓÔÒÁÄÁÌØÞÅÓËÏÅ ×ÙÒÁÖÅÎÉÅ. îÁ ×ÙÓÏÔÅ ÂÏÌÉ ÐÏÑ×ÌÑÅÔÓÑ ÔÏÛÎÏÔÁ, Ò×ÏÔÁ ÖÅÌÞØÀ. ïÂÏÓÔÒÅÎÉÀ ÈÒÏÎÉÞÅÓËÏÇÏ ËÁÌØËÕÌÅÚÎÏÇÏ ÈÏÌÅÃÉÓÔÉÔÁ ÐÒÉÓÕÝÉ ÔÅ ÖÅ ÓÉÍÐÔÏÍÙ, ÎÏ × ÂÏÌÅÅ ÓÔÅÒÔÏÊ ÆÏÒÍÅ. èÁÒÁËÔÅÒÎÙÍ ÐÒÉÚÎÁËÏÍ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÏÔÓÕÔÓÔ×ÉÅ ÐÏÌÏÖÉÔÅÌØÎÏÊ ÄÉÎÁÍÉËÉ ÎÁ ÆÏÎÅ ËÏÎÓÅÒ×ÁÔÉ×ÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ.
öÅÌÞÎÙÊ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔ ÏÂÙÞÎÏ ÐÒÏÈÏÄÉÔ ÎÅÓËÏÌØËÏ ÆÁÚ × Ó×ÏÅÍ ÒÁÚ×ÉÔÉÉ: ÛÏËÏ×ÕÀ, ÕÓÐÏËÏÅÎÉÑ, ÐÅÞÅÎÏÞÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ É ÇÎÏÊÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ. ÷ ÛÏËÏ×ÏÊ ÆÁÚÅ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÐÁÃÉÅÎÔÁ ÕÈÕÄÛÁÅÔÓÑ ÚÁ ÓÞÅÔ ÕÓÉÌÅÎÉÑ ÂÏÌÅÊ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ, ÐÏÑ×ÌÅÎÉÑ ÎÅÕËÒÏÔÉÍÏÊ Ò×ÏÔÙ, ÔÏËÓÉÞÅÓËÏÊ ÌÉÈÏÒÁÄËÉ, ÏÄÙÛËÉ. öÉ×ÏÔ ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÎÁÐÒÑÖÅÎÎÙÍ. äÌÉÔÓÑ ÜÔÁ ÆÁÚÁ ÏÔ 6 ÞÁÓÏ× ÄÏ ÐÏÌÕÓÕÔÏË. ÷ ÆÁÚÅ ÍÎÉÍÏÇÏ ÂÌÁÇÏÐÏÌÕÞÉÑ (ÕÓÐÏËÏÅÎÉÑ) ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÁÑ ÂÏÌØ É ÏÄÙÛËÁ ÉÓÞÅÚÁÀÔ, ÖÉ×ÏÔ ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÍÑÇËÉÍ, × ÏÂÝÅÍ ÁÎÁÌÉÚÅ ËÒÏ×É ÓÎÉÖÁÅÔÓÑ ÌÅÊËÏÃÉÔÏÚ, ÈÏÔÑ ÐÁÌÏÞËÏÑÄÅÒÎÙÊ ÓÄ×ÉÇ ÎÁÒÁÓÔÁÅÔ. óÏÈÒÁÎÑÅÔÓÑ ÕÍÅÒÅÎÎÁÑ ÂÏÌÅÚÎÅÎÎÏÓÔØ ÐÒÉ ÐÁÌØÐÁÃÉÉ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ É × ÍÅÓÔÅ ÐÒÏÅËÃÉÉ ÁÐÐÅÎÄÉËÓÁ, ÞÔÏ ÍÏÖÅÔ ÐÒÉ×ÏÄÉÔØ Ë ÇÉÐÅÒÄÉÁÇÎÏÓÔÉËÅ ÏÓÔÒÏÇÏ ÁÐÐÅÎÄÉÃÉÔÁ. äÌÉÔÓÑ ÜÔÁ ÓÔÁÄÉÑ ÎÅ ÂÏÌÅÅ ÓÕÔÏË. úÁÔÅÍ ÎÁÓÔÕÐÁÅÔ ÆÁÚÁ ÐÅÞÅÎÏÞÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ — ÂÏÌØÎÏÊ ÓÔÁÎÏ×ÉÔÓÑ ÜÊÆÏÒÉÞÎÙÍ ÉÌÉ ÕÇÎÅÔÅÎÎÙÍ, ÓÎÏ×Á ÎÁÒÁÓÔÁÀÔ Ñ×ÌÅÎÉÑ ÄÙÈÁÔÅÌØÎÏÊ É ÓÅÒÄÅÞÎÏ-ÓÏÓÕÄÉÓÔÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ, ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÇÅÐÁÔÏÒÅÎÁÌØÎÙÊ ÓÉÎÄÒÏÍ. ðÒÏÇÒÅÓÓÉÒÕÀÔ Ñ×ÌÅÎÉÑ ÏÓÔÒÏÇÏ ÖÉ×ÏÔÁ, ÐÁÒÅÚÁ ËÉÛÅÞÎÉËÁ É ËÉÛÅÞÎÏÊ ÎÅÐÒÏÈÏÄÉÍÏÓÔÉ. ÷ ÞÅÔ×ÅÒÔÏÊ ÓÔÁÄÉÉ, ËÏÔÏÒÁÑ ÎÁÓÔÕÐÁÅÔ ÎÁ 6-7 ÄÅÎØ ÏÔ ÎÁÞÁÌÁ ÚÁÂÏÌÅ×ÁÎÉÑ, ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÐÏÒÁÖÅÎÉÅ ×ÓÅÈ ÏÒÇÁÎÏ× É ÓÉÓÔÅÍ, ÞÔÏ ÍÏÖÅÔ ÐÒÉ×ÏÄÉÔØ Ë ÓÍÅÒÔÉ ÐÁÃÉÅÎÔÁ.
áÂÓÃÅÓÓ ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ ÐÒÏÔÅËÁÅÔ ÎÁÍÎÏÇÏ ÌÅÇÞÅ, ÞÅÍ ÖÅÌÞÎÙÊ ÐÅÒÉÔÏÎÉÔ. ôÁË ËÁË ÄÌÑ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÑ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÈÁÒÁËÔÅÒÎÏ ÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÉÅ ÐÏÄÐÅÞÅÎÏÞÎÙÈ, ÐÏÄÄÉÁÆÒÁÇÍÁÌØÎÙÈ É ÐÅÞÅÎÏÞÎÙÈ ÁÂÓÃÅÓÓÏ×, ËÏÔÏÒÙÅ ÉÍÅÀÔ ÓÔÅÒÔÕÀ ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÕ, ÔÏ ÐÒÁ×ÉÌØÎÙÊ ÄÉÁÇÎÏÚ ÞÁÝÅ ×ÙÓÔÁ×ÌÑÅÔÓÑ ÉÎÔÒÁÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÏ.
ìÅÞÅÎÉÅ
åÓÌÉ ÐÁÃÉÅÎÔ Ó ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÅÍ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÎÁÈÏÄÉÌÓÑ × ÏÔÄÅÌÅÎÉÉ ÇÁÓÔÒÏÜÎÔÅÒÏÌÏÇÉÉ, ÔÒÅÂÕÅÔÓÑ ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÙÊ ÐÅÒÅ×ÏÄ × ÏÔÄÅÌÅÎÉÅ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÌÉÂÏ ÏÐÅÒÁÃÉÏÎÎÕÀ. ìÅÞÅÎÉÅ ÐÅÒÆÏÒÁÃÉÉ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ ÔÏÌØËÏ ÈÉÒÕÒÇÉÞÅÓËÏÅ, ÏÄÎÁËÏ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÂÏÌØÎÙÈ ÔÒÅÂÕÅÔ ÍÁÓÓÉ×ÎÏÊ ÐÏÄÇÏÔÏ×ËÉ Ë ÏÐÅÒÁÃÉÉ. ÷ ÏÔÄÅÌÅÎÉÉ ÉÎÔÅÎÓÉ×ÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÉÎÆÕÚÉÏÎÎÁÑ ÔÅÒÁÐÉÑ, ÏÂÅÚÂÏÌÉ×ÁÎÉÅ, ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ ××ÅÄÅÎÉÅ ÁÎÔÉÂÉÏÔÉËÏ× ÛÉÒÏËÏÇÏ ÓÐÅËÔÒÁ ÄÅÊÓÔ×ÉÑ. ðÏÄÇÏÔÏ×ËÁ Ë ÏÐÅÒÁÃÉÉ ÄÏÌÖÎÁ ÂÙÔØ ÎÁÐÒÁ×ÌÅÎÁ ÎÁ ËÏÍÐÅÎÓÁÃÉÀ ÐÏÌÉÏÒÇÁÎÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ. ëÁË ÔÏÌØËÏ ÓÏÓÔÏÑÎÉÅ ÂÏÌØÎÏÇÏ ÓÔÁÂÉÌÉÚÉÒÕÅÔÓÑ, ÐÒÏ×ÏÄÉÔÓÑ ÏÐÅÒÁÔÉ×ÎÏÅ ×ÍÅÛÁÔÅÌØÓÔ×Ï.
íÅÔÏÄÏÍ ×ÙÂÏÒÁ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÓÒÅÄÉÎÎÁÑ ÌÁÐÁÒÏÔÏÍÉÑ Ó ÏÔËÒÙÔÏÊ ÈÏÌÅÃÉÓÔÜËÔÏÍÉÅÊ, ÓÁÎÁÃÉÅÊ É ÄÒÅÎÉÒÏ×ÁÎÉÅÍ ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ. èÉÒÕÒÇ ÄÏÌÖÅÎ ×ÙÑ×ÉÔØ ×ÓÅ ÇÎÏÊÎÉËÉ, ÚÁÔÅËÉ É ÁÂÓÃÅÓÓÙ, ×ÎÉÍÁÔÅÌØÎÏ ÏÓÍÏÔÒÅÔØ ÐÅÞÅÎØ. åÓÌÉ × ÂÒÀÛÎÏÊ ÐÏÌÏÓÔÉ ÎÅ ÂÕÄÅÔ ×ÙÑ×ÌÅÎÏ ÖÅÌÞÉ, ÇÎÏÑ, ÔÏ ÎÁÌÉÞÉÅ ÚÅÌÅÎÏÇÏ ÏËÒÁÛÉ×ÁÎÉÑ × ÏÂÌÁÓÔÉ ÐÅÞÅÎÏÞÎÏÊ Ó×ÑÚËÉ ÍÏÖÅÔ ÇÏ×ÏÒÉÔØ Ï ×ÎÕÔÒÉÐÅÞÅÎÏÞÎÏÍ ÐÒÏÂÏÄÅÎÉÉ ÖÅÌÞÎÏÇÏ ÐÕÚÙÒÑ Ó ÆÏÒÍÉÒÏ×ÁÎÉÅÍ ÁÂÓÃÅÓÓÁ ÐÅÞÅÎÉ.
Также:
Перфорация стенки желчного пузыря; Прободной холецистит;Gallbladder perforation; GBP.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Прободение желчного пузыря (K82.2)
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID
Общая информация
Краткое описание
Прободной холецистит развивается у пациентов с его гангренозной формой либо за счет пролежня стенки пузыря желчным камнем при калькулезном холецистите. В первом случае прободение возникает чаще всего в области дна желчного пузыря, во втором — в области шейки.
Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что ведет к разлитию гнойной пузырной желчи по всем ее отделам:
· Клинически момент прободения проявляется резчайшими болями в животе и повторной рвотой.
· Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют.
· В первые минуты отмечается урежение пульса и гипотензия.
· В последующем артериальное давление стабилизируется, пульс по мере развития перитонита резко учащается.
· При исследовании живота выявляется картина распространенного перитонита.
Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость развивается в 1-3 % случаев острого холецистита.
Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом:
· В момент перфорации гнойная желчь поступает в подпеченочное пространство, что сопровождается усилением болей в правом подреберье
· и постепенным нарастанием симптомов гнойной интоксикации (сухой язык, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
· Симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.
Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате приводит к образованию подпеченочного абсцесса с развитием синдрома системной воспалительной реакции.
Классификация
Общие положения.
1. не существует всеобъемлющей классификации перфорации стенки ЖП
2. чаще всего (в 90% случаев) перфорация связана с острыми или хроническими с калькулезными или некалькулезными холециститами.
3. обычно перфорация стенки происходит в области дана ЖП или Гартмановского кармана. Это связано с наименьшим кровоснабжением дна и с локализацией камней в области шейки ЖП.
А.) По этиологии
1. Вследствие холецистита
1.1. калькулезного
1.2. некалькулезного
2. Травматическая
2.1. ятрогенная
2.2. неятрогенная
3. Другие причины
3.1. опухоли ЖП и прилежащих органов
3.2. прочие причины (аномалии, завороты и др.)
4. Идиопатический
Б.) Различают прикрытую и открытую (свободную) перфорацию стенки ЖП.
1. Перфорация может быть прикрыта поджелудочной железой или кишечником или сальником.
2. Открытая перфорация желчного пузыря по Niemeier классифицируется в зависимости от развивающихся осложнений следующим образом.
Тип 1 (острый) с развитием разлитого желчного перитонита;
тип 2 (подострый) с локализацией воспалительного экксудата и желчи в месте перфорации, с перихолецистическим абсцессом, с локализованным (местным) перитонитом;
Тип 3 (хронический) включает в себя формирование внутреннего (c ДПК, с тонкой кишкой, с ободочной кишкой) или внешнего свищей.
Недавние исследования показали преобладание перфораций второго типа по сравнению с другими.
Этиология и патогенез
В большинстве случаев к развитию перфорации стенки ЖП приводят локальные деструктивные её изменения, возникающие вследствие острого холецистита, ассоциированного с ЖКБ (эмпиема ЖП, гангренозная форма острого холецистита, эмфизематозная форма острого холецистита). Острый некалькулезный холецистит значительно реже приводит к прободению ЖП.
Хронический холецистит с большими желчными камнями также может приводить к перфорации стенки ЖП, вследствие пролежня.
Описаны случаи возникновения перфорации стенки ЖП на фоне брюшного тифа, травм
Перфорация в результате окклюзии пузырного протока (чаще камнем), вызывает рост внутрипузырного давления за счет внутренней секреции. Повышение внутрипросветного давления в свою очередь препятствует венозному и лимфатическому дренажу вызывая локальную сосудистую недостаточность и приводит к некрозу и перфорации стенки желчного пузыря. При хроническом калькулезном холецистите механизмом возникновения является пролежень стенки, особенно при большом камне, лежащем на дне пузыря.
Перфорация, может развиться стремительно в сроки от 48 часов до 2 недель (с момента приступа желчной колики) при остром холецистите, и в неопределенные сроки при хроническом. Чаще всего перфорация развивается а сроки до 5 суток с момента появления первых симптомов.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.65
Распространенность. Является редкой патологией. Наиболее часто связан с острым калькулезным холециститом. Случаи прободения по разным данным фиксируются в 2-10% случаев ОКХ. Медиана значений большинством хирургов оценивается на уровне 3%.
Пол. По имеющимся данным женщины страдают чаще, приблизительное соотношение 3:2, по другим данным соотношение обратное. Очевидно имеется в видк тот факт, что перфорации на фоне острого некалькулезного холецистита возникают чаще всего у мужчин, а калькулезного хронического и острого холециститов у женщин.
Средний возраст пациента около 60 лет (по некоторым данным старше 45 лет). Хотя описаны случаи острого калькулезного холецистита с перфорацией стенки ЖП у 19-летних пациентов и детей они читаются редкостью. В случае прободения ЖП другой этиологии (например травмы), возраст не играет роли, однако почти все случаи перфорации стенки ЖП связаны с ЖКБ или острым некалькулезным холециститом.
Факторы и группы риска
1. Для случаев ассоциированных с холециститом.
А.Для пациентов старшего возраста:
— Сахарный диабет;
— Тяжелая системная патология;
— Атеросклероз;
Б. Для пациентов молодого возраста:
— Иммуносупрессия любой этиологии (СПИД, прием СГКС, врожденная недостаточность иммунитета и прочее);
— Системные тяжелые инфекции.
2. Для травматической перфорации
— вмешательство на области печени и ЖП
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
лихорадка; тахикардия;боль в животе; боль в правом верхнем квадранте живота; напряжение в правой половине живота;слабость; недомогание; внезапное уменьшение боли в правом верхнем квадрате живота; тахикардия; артериальная гипотензия; симптомы раздражения брюшины.
Cимптомы, течение
Общие положения.
Клиническая картина перфорации может значительно варьироваться: от остро возникающей бурной симптоматики до единичного болевого приступа умеренной интенсивности. Это зависит от формы холецистита (острый или хронический), от места перфорации, от возраста пациента, от наличия иммуносупрессии и пр.
В клинической картине заболевания на первый план выступают симптомы выраженной системной воспалительной реакции, тогда как болевые ощущения
могут уменьшаться, что связано с гибелью нервных окончаний в жёлчном пузыре. Клинически момент прободения характеризуется резчайшими болями
в животе, повторной рвотой. Больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, снижаются частота пульса и АД. При пальпации возникают
резкая болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется положительный симптом Щёткина-Блюмберга.
Прободение жёлчного пузыря при отграничении его воспалительным инфильтратом протекает с менее выраженными клиническими проявлениями, так как
инфицированная жёлчь скапливается в подпечёночном пространстве и не поступает в свободную брюшную полость. Нередко это заканчивается образованием
подпечёночного (паравезикального) абсцесса, который в свою очередь может прорваться в свободную брюшную полость. В момент перфорации усиливается
боль в правом подреберье, постепенно нарастают симптомы системной воспалительной реакции и развивается картина разлитого перитонита.
На фоне хронического холецистита с хроническими непостоянными ноющими болями, пациенты могут ощущать кратковременный болевой приступ с последующим самопроизвольным его стиханием.
Желтуха встречается редко и обусловлена сдавлением желчных протоков перивезикулярным инфильтатом или камнем.
Диагностика
Общие положения.
Признаки перфорации ЖП при ЖКБ можно разделить на прямые и косвенные: обнаружение камней за пределами желчного пузыря или визуализация разрыва стенки желчного пузыря являются прямыми признаками. Косвенные признаки включают в себя наличие абсцесса вне желчного пузыря и наличие камней в желчном пузыре вместе с утолщением стенки желчного пузыря.
Обзорная рентгенография. У пациентов с крупными рентгеноконтрастными конкрементами удается их выявить , иногда вне проекции ЖП. Выявление уровней газа и жидкости в проекции ЖП и пневмобилии является скорее исключением, чем правилом. При обзорной рентгенографии можно вявить также признаки нижнедолевой пневмонии, что существенно для дифдиагностики.
УЗИ: утолщение стенки ЖП; наличие перихолецистической жидкости; наличие жидкости в правых отделах живота;положительный сонографический симптом Мерфи. Видимый дефект стенки ЖП является единственным достоверным признаком перфорации желчного пузыря. Однако при его отсутствии даже косвенные признаки (холецистит, перихолецистит, конкременты в ЖП, индуративный хронический панкреатит и пр.) могут сыграть свою положительную диагностическую роль, особенно у лиц старше 65 лет с выраженной нейтрофилиией и локальной болезненностью.
КТ является предпочтительным методом при подозрении на прободение ЖП. Неровная стенка ЖП, спавшийся ЖП в окружении жидкости имеют характерный внешний вид, который можно увидеть в некоторых случаях перфорации по типу 1. Исследовании показали, что растяжение желчного пузыря и отек его стенок может быть ранними признаками надвигающейся перфорации. КТ имеет некоторое преимущества по чувствительности и специфичности симптомов, но в целом оба метода считаются равнозначными. При оценке КТ все признаки условно разделяют на 3 большие группы:
— изменения собственно ЖП;
— изменения в околопузырном пространстве, связанные с перихолециститом;
— изменения рядом расположенных органов.
УЗИ и КТ не могут сами по себе, вне отрыва от клиники, анамнеза и лабораторных тестов помочь в ранней диагностике, однако совокупность всех методов делает диагностику значительно точнее.
ЭКГ выполняется всем пациентам взрослого возраста, особенно с выраженной артериальной гипотензией, нарушениями ритма, признаками ИБС в анамнезе.
Лабораторная диагностика
Не существует никаких специфических тестов для лабораторной диагностики перфорации ЖП.
Принято считать, что лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, С-реактивного белка и прочих маркеров воспаления являются достаточным подтвержднием диагноза только в совокупности с анамнезом, клиникой и методами визуализации.
В зависимости от возраста пациента, типа перфорации, наличия иммуносупрессии показатели тестов могут значительно варьироваться. Описаны единичные случаи слабой гипербилирубинемии и незначительного повышения печеночных тестов, но они свидетельствуют лишь о наличии сопутствующего холангита или другой патологии и не играют существенной роли.
Дифференциальный диагноз
Общая информация.
Дифдиагностика очень сложна. Основной вопрос возникающий пр этом имеется холецистит с или без перфорации стенки ЖП. Ответ на этот вопрос определяет методику инструментальной диагностики (использование контрастных методов исследования) и вмешательства: выбор лапароскопической или открытой (лапаротомной) холецистэктомии.
Дифференциальный диагноз следует проводить с
— острым калькулезным и некалькулезным холециститами без перфорации стенки ЖП.
— перихолциститом и подпеченочным абсцессом другой этиологии;
— панкреатитом,
— тупой травмой живота (что не исключает перфорации), опухолевыми процессами области ЖП;
— прободной язвой ДПК без выраженного кровотечения
— опухолями области ЖП.
Единственным достоверным средством дифдиагностики при подозрении на перфорацию стенки ЖП при сомнительной клинике являются КТ, МРТ и диагностическая лапароскопия.
Осложнения
желчный перитонит
печеночный абсцесс
подпеченочный абсцесс
тазовый абсцесс
пневмония
панкреатит
острая почечная недостаточность
холецистокишечный свищ
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Общие положения.
Лечение заключается в хирургическом вмешательстве с целью холецистэктомии. Чаще всего применяется открытый доступ, лапароскопические техники по ряду причин практически не используются. В зависимости от осложнений объем вмешательства варьируется.
Эмпирическая АБТ должна быть начата до оперативного вмешательства и продолжена после него на необходимый срок.
Препараты выбора:
— ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол;
— амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим или цефоперазон) + метронидазол.
— амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон или цефоперазон) + метронидазол;цефоперазон/сульбактам.
Альтернативные препараты:
— фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; цефоперазон/сульбактам;
— ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин или нетилмицин) + метронидазол; цефепим + метронидазол; фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин или пефлоксацин) + метронидазол.
Прогноз
Прогноз зависит от многих факторов (состояние организма, возраст, тип прободения, сопутствующая патология, сроки поступления и пр.).
Летальность оценивается в целом как 12-16%. По некоторым данным до 27% (для отдельных групп пациентов, для отдельных регионов). Считается, что задержка оперативного вмешательства на 48-72 часа приводит к 4 кратному возрастанию летальности.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
Лечение основного заболевания. Своевременная холицистэктомия.
Информация
Информация
1.JPMA 2010 March, 2010 «Gall bladder perforation: A rare complication of Acute Cholecystitis» Saad Akhtar Khan Gulfam, Abdul Wahid Anwer, Zeeshan Arshad, Khalid Hameed, Mustafa Shoaib
2. World J Gastroenterol 2006 December 28; 12(48): 7832-7836
Diagnosis and treatment of gallbladder perforation
Hayrullah Derici, Cemal Kara, Ali Dogan Bozdag, Okay Nazli, Tugrul Tansug, Esra Akca
3. Gut, 1991,32,956-958
Acute gall bladder perforation — a dilemma in early
diagnosis
C L Ong, T H Wong, A Rauff
4. «Acute gallbladder perforation with gallstones spillage in a cirrhotic patient». Costanza Chiapponi, Stephan Wirth and Matthias Siebeck / World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:11
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
