Лечение язвы желудка квадротерапия
Комментарии
Сателлитный симпозиум в рамках
VIII Российского Национального Конгресса «Человек и Лекарство»
[ 5 апреля 2001 г ]
Содержание
Т.Л. Лапина
Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко ММА им. И.М. Сеченова
Для проведения эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori врач должен выбрать схему лечения оптимальную для конкретного больного. Часто это оказывается не таким простым, так как важным бывает учитывать целый ряд факторов: необходимо остановиться на каком-то определенном режиме терапии, подобрать конкретные компоненты этой схемы, установить продолжительность лечения, проанализировать клиническую ситуацию, разумно оценить стоимость лекарств, входящих в схему.
Основные принципы эрадикационной терапии инфекции H.pylori известны. Процитируем их по тексту «Рекомендаций по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Российской группы по изучению H.pylori [1]: Основой лечения является использование комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
- способной в контролируемых исследованиях уничтожать бактерию Helicobacter pylori, как минимум, в 80% случаев;
- не вызывающей вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приема лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
- эффективной при продолжительности курса не более 7-14 дней
Нормативные документы органов, управляющих здравоохранением, или консенсус специалистов призваны оказать помощь практическим врачам. Они опираются на клинический опыт и данные рандомизированных контролируемых исследований. Для объединенной Европы таким нормативным документом стал Доклад Согласительной конференции по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с инфекцией H.pylori, принятый в городе Маастрихт в 1996 году [2]. В 1997 году были приняты авторитетные Российские рекомендации [1]. Современные подходы к диагностике и лечению инфекции H.pylori, отвечающие требованиям медицины, основанной на доказательствах, отражены в итоговом документе конференции, которая проходила в Маастрихте 21-22 сентября 2000 г. Европейская группа по изучению Helicobacter pylori во второй раз организовала авторитетное совещание для принятия современного руководства по проблеме H.pylori. За 4 года, истекших с момента принятия Первого Маастрихтского соглашения, в этой области знаний достигнут значительный прогресс, что заставило обновить прежние рекомендации.
Второе Маастрихтское соглашение устанавливает на первое место среди показаний к антигеликобактерной терапии язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы. Эрадикационная терапия при язвенной болезни является необходимым лечебным мероприятием, и обоснованность ее использования при этом заболевании базируется на очевидных научных фактах. Второе Маастрихтское соглашение подчеркивает, что при неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки нет необходимости продолжать антисекреторную терапию после проведения курса эрадикационной терапии. Ряд клинических исследований показал, что после удачного эрадикационного курса заживление язвы, действительно, не требует дальнейшего назначения медикаментов. Рекомендуется также проводить диагностику инфекции H.pylori у больных язвенной болезнью, получающих поддерживающую или курсовую терапию антисекреторными средствами, с назначением антибактериального лечения. Проведение эрадикации у этих больных дает существенный экономический эффект, что связано с прекращением длительного приема антисекреторных препаратов.
В качестве показаний для эрадикационной терапии названы также MALT-лимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака. Кроме того, антигеликобактерная терапия может быть показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка, и проведена по желанию пациента (после подробной консультации с врачом).
Итоговый документ Маастрихтской конференции (2000 г.) впервые предлагает планиривать лечение инфекции H. pylori, предусматривая возможность его неудачи. Поэтому предлагается рассматривать его как единый блок, предусматривающий не только эрадикационную терапию первой линии, но и в случае сохранения H. pylori — второй линии одновременно (см. табл. 1).
Важно отметить, что число возможных схем антигеликобактерной терапии сокращено. Для тройной терапии предлагается всего две пары антибиотиков. Для квадротерапии в качестве антибактериальных агентов предусмотрены только тетрациклин и метронидазол.
Терапия первой линии: Ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Тройная терапия назначается как минимум на 7 дней.
В случае отсутствия успеха лечения назначается терапия второй линии: Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день + Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день. Квадротерапия назначается как минимум на 7 дней.
Если препараты висмута не могут быть использованы, в качестве второго лечебного курса предлагаются тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы. В случае отсутствия успеха второго курса лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Последним тезисом Согласительного доклада является следующий: антибиотики, специфически направленные против H.pylori, пробиотики и вакцины могут войти в арсенал антигеликобактерной терапии в будущем, но в настоящее время эти препараты и лечебные подходы находятся в стадии разработки, и практических рекомендаций не существует.
Из рекомендаций Второго Маастрихтского соглашения исключена схема лечения блокатор протонного насоса + амоксициллин + производное нитроимидазола (метронидазол). Эта комбинация является привычной для России, где метронидазол в силу своей низкой стоимости и «традиционного» использования в качестве «репаранта» при язвенной болезни является практически неизменным антигеликобактерным агентом. К сожалению, при наличии штамма H.pylori, резистентного к производным нитроимидазола, эффективность данной схемы лечения значительно снижается, что доказано не только в европейских иссследованиях, но и в России. По результатам рандомизированного контролируемого мультицентрового исследования эрадикация инфекции в группе, получавшей метронидазол 1000 мг, амоксициллин 2000 мг и омепразол 40 мг в сутки на протяжении 7 дней была достигнута в 30% случаев (доверительный интервал для вероятности 95% составил 17%-43%) (В.Т. Ивашкин, П.Я. Григорьев, Ю.В. Васильев и соавт., 2001). Таким образом, можно только присоединиться к мнению европейских коллег, которые исключили эту схему из рекомендаций.
К сожалению, эрадикационная терапия инфекции H.pylori не обладает стопроцентной эффективностью. Не со всеми положениями Второго Маастрихтского соглашения можно однозначно согласиться, и без вдумчивого анализа перенести их в нашу страну.
Так российские врачи часто используют схемы тройной терапии на основе препарата висмута в качестве лечения первой линии. Мультицентровое исследование Российской группы по изучению H.pylori (2000 г.) показало доступность и эффективность такого подхода в нашей стране, в том числе на примере схемы субцитрат коллоидного висмута + амоксициллин + фуразолидон.
Антигеликобактерная терапия должна совершенствоваться, и Второе Маастрихтское соглашение имеет существенное значение для ее оптимизации.
Таблица 1. СХЕМЫ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИИ Helicobacter pylori
по Маастрихтскому соглашению (2000)
Терапия первой линии
Тройная терапия
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в день
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или
+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день +
метронидазол 500 мг 2 раза в день
Квадротерапия
Лансопразол 30 мг 2 раза в день или
Пантопразол 40 мг 2 раза в день +
Висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день
+ метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ тетрациклин 500 мг 4 раза в день
Литература
1. Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. – 1998. — №1. – с.105-107.
2. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. // Gut. – 1997. – Vol. 41. – P.8-13.
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Ежегодно ученые изобретают инновационные методики лечения патологий ЖКТ. Квадротерапия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кроме кислотопонижающих препаратов, включает комплекс антибиотиков для угнетения возбудителя — Хеликобактер пилори. Благодаря подобному курсу лечения устраняются не только симптомы, но и фактор, спровоцировавший возникновение патологии.
Что такое квадротерапия?
Это понятие включает применение 4 препаратов с целью лечения хеликобактерной инфекции, которая спровоцировала появление язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка. Прием этих медикаментов обеспечивает возможность полноценно питаться, не прибегая к строгим диетам, рекомендуемым при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Удобство периодичности применения позволяет не нарушать ранее установленный ритм жизни.
Применение комбинированных лекарственных средств устраняет полипрагмазию, а употребление пролонгированных форм препаратов позволяет сократить количество суточных приемов.
Вернуться к оглавлению
Показания к проведению квадротерапии
Действие антибактериальных препаратов направлено на устранение патогенных микроорганизмов.
Употребление этих 4 препаратов показано в таких случаях, как:
- Диагноз «язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки», который был поставлен на основании результатов лабораторных и инструментальных методов исследования.
- Мalt-лимфома желудка.
- Диагноз «атрофический гастрит», установленный с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭФГДС).
- Период после удаления злокачественной опухоли желудка.
- Гастрокарцинома, обнаруженная ранее у близких родственников пациента.
Вернуться к оглавлению
Как проводится квадротерапия при язвенной болезни?
Длится она не более 2 недель. Схема употребления компонентов квадротерапии, а также нюансы дозировки время от времени обновляются. Обусловлено это новыми данными, поступающими от практикующих специалистов, наблюдающих своих пациентов и учитывающих результаты клинических исследований. Согласно последней схеме, применяют определенные комбинации препаратов и их дозировки.
Вернуться к оглавлению
Любой антацид
К таковым относятся ингибиторы протонной помпы желудка, уменьшающие кислотность благодаря блокировке выделения хлористоводородной кислоты желудочного сока. Употребляют их перорально, полторы недели, дважды в день. Доза подбирается индивидуально и зависит от физиологии желудочно-кишечного тракта пациента. Дозировки антацидов подробнее описаны в таблице:
| Торговое название | Доза, мг |
| «Омепразол» | 20 |
| Lansoprazole | 30 |
| «Пантопразол» | 40 |
| Esomeprazole | 20 |
| «Рабепразол» | 20 |
Вернуться к оглавлению
Висмута субсалицилат
Препарат стабилизирует повышенную кислотность желудка.
Это коллоидное вещество, комплексно снижающее кислотность, угнетающее рост бактерий и оказывающее противовоспалительное влияние на слизистую стенку желудка. Применяется четырежды в день, на протяжении полутора недель. Непосредственно на Хеликобактер пилори висмута субсалицилат воздействует, угнетая активность фермента уреазы, который активно участвует в метаболических процессах бактериальной клетки.
Вернуться к оглавлению
Антибиотики «Метронидазол» и «Тетрациклин»
Это антибактериальное и антипротозойные вещество, относящееся к группе нитроимидазолов. Сюда также принадлежат препараты «Тинидазол» и «Орнидазол». Применяют «Метронидазол» по 0,5 г трижды в день, в течение полутора недель. Механизм воздействия включает влияние на жизнедеятельность Хеликобактер пилори. «Тетрациклин» же относится к одноименному ряду и имеет свойство подавлять образование белков в бактериальной стенке. Эта его бактерицидная особенность обеспечивает литическое влияние на Хеликобактер пилори. Принимают «Тетрациклин» по 0,5 г четырежды в день, на протяжении полутора недель.
Вернуться к оглавлению
Эрадикационная терапия при язвах
Понятие «эрадикация» подразумевает полное уничтожение возбудителя с целью лечения заболевания, которое он спровоцировал. При язве желудка таким патогеном является Хеликобактер пилори. Эрадикационная терапия при язвенной болезни проводится с помощью антибиотиков, к которым бактерия чувствительна. В 80% случаев она имеет успех. Тройная терапия содержит все компоненты для уничтожения возбудителя, кроме препаратов висмута, которые содержатся в квадротерапии.
Вернуться к оглавлению
Противопоказания и побочные эффекты
Кому противопоказана квадротерапия?
Метод квадротерапии не применяют в период беременности и лактации.
Повышенная чувствительность к любому из 4 компонентов терапии является прямым противопоказанием к применению. А также в группу риска входят:
- больные с органическими поражениями центральной нервной системы;
- беременные, особенно во втором и третьем триместрах;
- женщины в период лактации;
- пациенты с почечной и печеночной недостаточностью.
Вернуться к оглавлению
Побочные реакции
Они развиваются у 10—15% пациентов, что свидетельствует о невысокой токсичности препаратов. Поражаются такие органы и системы:
- Кровеносная и лимфатическая:
- снижение количества лейкоцитов;
- падение уровня тромбоцитов.
Незначительно снижаются иммунные реакции организма.
- Иммунитет:
- развитие реакции повышенной чувствительности.
- Метаболические процессы:
- снижение количества натрия;
- падение показателей магния и кальция.
- Нервная система и органы чувств:
- бессонница;
- головокружение;
- депрессия;
- немотивированное возбуждение;
- головная боль;
- сонливость;
- помутнение зрения;
- нарушение вкуса;
- агрессия;
- спутанность сознания;
- парестезии (нарушения кожной чувствительности).
- Дыхательная система:
- спазм бронхов.
Возможно нарушение стула.
- Желудочно-кишечный тракт:
- боль в животе;
- запор;
- диарея;
- метеоризм;
- тошнота, сопровождающаяся рвотой;
- ксеростомия (сухость во рту);
- воспаление десен;
- грибковое поражение слизистых.
Вернуться к оглавлению
Более редкие осложнения
На кожных покровах может возникать зуд, высыпания, дерматит, покраснение кожи. Печень и желчный пузырь также страдают. Проявляется это пожелтением дермы, повышением печеночных ферментов в крови, энцефалопатией. В опорно-двигательном аппарате ощущается боль (в суставах и мышцах), вымывание кальция из костей. Выделительная система поражается в виде интерстициального воспаления почек. иногда у женщин начинается гинекомастия.
Под
эрадикацией понимается полное уничтожение
как вегетативных, так и кокковых форм
Н.р. из СОЖ и ДПК.
Вначале, когда шел поиск антихеликобактерных
препаратов invitro,
их оказалось очень много. Однако вскоре
выяснилось, чтоinvivoбольшинство антибиотиков не влияет на
рост и размножение Н.р., поскольку они
полностью или частично теряют свою
активность в кислой среде или не обладают
способностью диффундировать через слой
слизи, под которым обычно располагается
Н.р.
Поэтому сейчас для антихеликобактерной
терапии (АХТ) имеется ограниченное число
препаратов.
Группа
нитромидазолов(метронидазол,
тинидазол).
Антибактериальная
активность метронидазола варьирует от
90-100% до полного отсутствия эффекта.
Последнее связывают с быстрым развитием
резистентности к препарату. И тем не
менее, метронидазол остается ключевым
компонентом терапии Н.р. инфекции и
может быть эффективен, когда в комбинации
с ним назначаются высокие дозы висмута,
тетрациклин и ингибиторы протоновой
помпы.
Группа
нитрофурановых производных (фуразолидон,
нитрофурантоин, фурадонин).
Нитрофураны
действуют только в кислой среде. Данные
об их влиянии на эрадикацию Н.р.
противоречивы: от 93-97% до 0%.
Препараты
коллоидного висмута (де-нол,
вентрисол, бисмофальк).
Оказывают выраженное ингибирующее
влияние на рост и размножение Н.р. в СОЖ
и ДПК. Под влиянием де-нола Н.р. теряет
способность к адгезии, нарушается их
метаболизм благодаря торможению
ферментных систем. В группах больных,
в которых в эрадикационную комбинацию
лекарственных средств включался
коллоидный субцитрат висмута (де-нол,
гастростат), эффективность оказалась
выше как по частоте эрадикации Н.р., так
и по купированию активности хронического
гастрита. Висмут субсалицилат/субцитрат
входит в «терапию второй линии».
Рекомендованную Европейской группой
по изучению Н.р. (Второе Маастрихтское
Соглашение. 2000).
Антибактериальные
препараты – макролиды (кларитромицин,
азитромицин, рокситромицин),тетрациклины,
полусинтетические пенициллины
(амоксициллин).
Новый
полусинтетический антибиотик из группы
макролидов кларитромицин (клацид)
обладает кислотоустойчивостью и широким
спектром антимикробной активности.
Прием клацида в течение 7 дней вызывает
эрадикацию Н.р. в 60-65% случаев.
Азитромицин (сумамед) – первый
представитель новой группы макролидных
антибиотиков – азалидов. Он высокоэффективен
в отношении Н.р., накапливается в ткани
желудка. Желудочной слизи и желудочном
соке после однократного приема,
сохраняется 24 часа и медленно уменьшается
в течение 5 дней. Частота эрадикации
Н.р. азитромицином составляет 47-94%, в
сочетании с омепразолом и метронидазолом
– 75-85%.
Антихеликобактерная монотерапия
тетрациклином приводит к эрадикации
Н.р. в 20% случаев, в сочетании с
метронидазолом, висмутом и омепразолом
он эффективен в 89-95% случаев. Поэтому,
по рекомендации Второго Маастрихтского
Соглашения (2000), для квадротерапии
предусмотрены только тетрациклин и
метронидазол.
Уничтожение инфекции Н.р. радикально
меняет течение ЯБ. Если после рубцевания
язвенного дефекта рецидивы заболевания
в течение года наступают у 60-70% больных,
на фоне пролонгированного приема
Н2-блокаторов – у 25-40%, то после
успешной эрадикации Н.р. – только у 4-5%
(J.G. Penston, 1996), а риск осложнений дуоденальной
язвы в течение 1-4 лет оценивается как
нулевой. АХТ хорошо изучена в соответствие
со стандартами доказательной медицины.
Большое количество контролируемых
клинических испытаний дает основание
уверенно пользоваться теми или иными
схемами эрадикации.
АХТ должна отвечать следующим требованиям:
Обладать
высокой терапевтической и санирующей
активностью в отношении Н.р.Обеспечивать
эрадикацию Н.р. из СОЖ и ДПК не менее,
чем у 80% больных после короткого курса
лечения.Доступной
стоимостью для большинства больных.
Поэтому
в настоящее время уже не используются
схемы двойной терапии: омепразол+амоксициллин
или кларитромицин, которые обладают
эрадикационным эффектом только у 52-62%
больных.
Одной
из основных причин, снижающих эффективность
эрадикационной терапии, является
нарастающая резистентность Н.р. к
применяемым антибактериальным средствам,
а также неадекватное или неправильное
лечение инфекции. Так, кроме резистентности
к метронидазолу, зарегистрированы
штаммы Н.р., резистентнные к кларитромицину
(10-15%), амоксициллину (2%-16%).
В последнее время зарегистрированы
полирезистентные штаммы Н.р. Причем
мутационная устойчивость Н.р. доказана
в отношении почти всех используемых
для эрадикации средств.
Эту проблему пытаются решить с помощью
short-termсхем
(X.Calvefetal., 2000), использования
высоких доз препаратов или плазмидов.
Содержащих синтетические гены, кодирующие
малые олигорибонуклеиды, с целью
трансформации антибиотикорезистентных
штаммов Н.р. в антибиотикочувствительные
штаммы, разработки анти-Н.р. вакцин.
Неадекватное или неправильное лечение
Н.р. – инфекции также приводит к появлению
у населения устойчивых штаммов бактерии.
На сегодняшний день еще существует
значительный разрыв в отношении к АХТ
ученых и терапевтов-практиков.
Современные подходы к диагностике и
лечению инфекции Н.р., отвечающие
принципам доказательной медицины,
отражены в итоговом документе конференции
в Маастрихте (2000) – см. табл.
Таблица. Н.pylori, | ||
Терапия | Терапия (назначается в | |
Тройная Продолжитель-ность | Ингибитор протонной помпы Омепразол (или метронидазол | — |
Квадротерапия Продолжитель-ность | — | Ингибитор протонной помпы Омепразол 20 мг 2 р. в день + тетрациклин 500 4 р. в день |
Число эрадикационных схем АХТ сокращено.
Схема ранитидин или
фамотидин+амоксициллин+метронидазол
исключена из рекомендаций вследствие
ее малой эффективности, которая, по
последним данным, не превышает 50% (А.С.
Пиманов, 2000). Для тройной терапии (терапия
первой линии) предлагается всего две
пары антибактериальных средств –
кларитромицин (1000 мг/сут) и амоксициллин
(2000 мг/сут) или метронидазол (1000 мг/сут)
на фоне приема БПН (в стандартной дозе)
или ранитидина висмута цитрата.
Сочетание кларитромицин и амоксициллин
– предпочтительней. В случае неудачи
должна проводиться квадротерапия
(терапия второй линии) – БПП, висмут
субсалицилат/субцитрат, метронидазол,
тетрациклин (Т.Л. Лапина, В.Т. Ивашкин,
2001).
Таким образом, терапией выбора при
Н.р.-ассоциированной ЯБ является
эрадикационное лечение. Требования к
результатам лечения включают в себя
полную ремиссию с двумя отрицательными
тестами на Н.р. (проводятся не раньше
4-х недель после отмены лекарственного
лечения).
После окончания комбинированной
эрадикационной терапии рекомендуется
продолжить лечение еще в течение 5
недель при дуоденальной и7
недель при желудочной локализации язв
с использованием фамотидина (40 мг)
или ранитидина (300 мг в сутки вечером в
19 часов).
При Н.р.-независимой форме ЯБ, протекающей
с гиперацидностью, краеугольным камнем
признается лечение антисекреторными
препаратами из группы Н2-блокаторов
гистаминовых рецепторов и блокаторы
протонной помпы (G.N.J.Tytgat,
1998). В качестве симптоматических средств
используются антациды.
Показаниями
для непрерывного лечения (в течение
месяцев и лет) являются:
Неэффективность
проведенной терапии.Неполная
ремиссия при адекватной терапии,
особенно у молодых и при впервые
выявленной язве.Осложненная
язвенная болезнь.Наличие
сопутствующих заболеваний, требующих
приема НПВП.Сопутствующий
рефлюкс-эзофагит.Больные
старше 60 лет с ежегодными обострениями
при адекватном курсовом лечении.
Непрерывная
поддерживающая терапия заключается в
приеме антисекреторного препарата в
половинной дозе, например, фамотидина
20 мг ежедневно вечером.
Если у диспансерного больного ЯБ в
течение 3-х лет нет обострений и он
находится в состоянии полной ремиссии,
то такой больной подлежит снятию с
диспансерного учета и в лечении по
поводу ЯБ, как правило, не нуждается.
Показания | |
Абсолютные | Относительные |
Перфорация язвы Стеноз Профузное Малигнизация |
|
В
клинических испытаниях показано, что
многие простагландины , особенно
простагландины группы Е (Е1 и Е2), помогают
в лечении язвы двенадцатиперстной
кишки. Они уменьшают базальную и
стимулированную секрецию соляной
кислоты и повышают устойчивость слизистой
к повреждению. В низких дозах экзогенные
простагландины:
—
стимулируют секрецию слизи в желудке;
—
увеличивают секрецию бикарбоната в
желудке и двенадцатиперстной кишке;
—
стимулируют кровообращение в слизистой
желудка;
—
препятствуют диффузии ионов водорода
в слизистую;
—
стимулируют регенерацию клеток.
Простагландины
обычно не используют для лечения язвенной
болезни из-за побочных эффектов ( понос
, повышение сократительной активности
матки) и доступности других методов
лечения.
Аналог
простагландина Е1 мизопростол разрешен
к применению в США только для профилактики
образования язв при приеме НПВС .
1. Омепразол
оказывает более мощный язвозаживляющий
эффект, чем Н2-рецепторные блокаторы.
Частота заживления дуоденальных язв
при его курсовом назначении приближается
к 100%. W. Schepp и М. Classen (1995) подвели итог
мультицентровых сравнительных
исследований курсового (1 месяц) лечения
двумя новейшими представителями
«семейства» блокаторов протонной
помпы — пантопразолом (40 мг в сутки) и
ранитидином (300 мг на ночь). В 1-й группе
к исходу 4-й недели заживление наступило
в 96% случаев, а во 2-й — только в 85%. Было
выявлено, что эти препараты хорошо
переносятся больными и быстро купируют
боли в животе.
2. Омепразолу
и другим более современным блокаторам
протонной помпы не присуще дозозависимое
действие: доза в 20 мг не менее эффективна,
чем вдвое большая (рис. 3.8).
3. При
развитии рефрактерности к
Н2-гистаминоблокаторам омепразол в дозе
40 мг в сутки является препаратом выбора,
при применении которого зарубцовывается
большинство язв.
4. Блокаторы
протонной помпы умеренно подавляют
рост Helicobacter pylori путем снижения активности
уреазы, вырабатываемой Helicobacter pylori. В то
же время омепразол может способствовать
«переселению» Helicobacter pylori в тело
желудка, а также образованию «кокковидных»
форм Helicobacter pylori, крайне трудно поддающихся
лекарственной терапии.
5. Блокаторы
протонной помпы несомненно составляют
важный элемент многокомпонентных
лекарственных антигеликобактерных
схем, ибо обеспечивают оптимальный
уровень снижения секреции (рН > 3,0) и
длительное сохранение достигнутого
эффекта (более 18 ч). Эрадикация Helicobacter
pylori — центральный момент предотвращения
рецидивов заболевания.
Препаратом
с максимальной выраженностью
антисекреторного эффекта в тех дозировках,
в которых он применяется, считается
эзомепразол (нексиум), представляющий
собой оптический изомер омепразола
То,
о чем уже давно на основе своего опыта
и размышления говорили клиницисты,
нашло отражение в рекомендациях
Маастрихт-3. Отмечено, что 14-дневная
эрадикационная терапия оказывается
примерно на 12% более эффективной, чем
7-дневные схемы лечения. Поэтому сегодня
мы можем рекомендовать пролонгацию
эрадикационной терапии хотя бы до 12-14
дней. Обращает на себя внимание, что во
всех схемах в качестве краеугольного
камня лечения используются ингибиторы
протонной помпы. Это связано с определенными
фармакодинамическими особенностями
данной группы препаратов. В частности,
in vitro доказана определенная, хотя и не
очень выраженная собственная активность
ингибиторов протонной помпы, бактерицидной
в отношении Helicobacter Pylori.
Еще
на совещании Маастрихт-2 в 2000 году был
определен спектр показаний, при которых
необходимо проводить эрадикацию (в
скобках указан уровень доказательности):
Язвенная
болезнь желудка, язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки в стадии
обострении или ремиссии, включая
осложненную язвенную болезнь (1);Хронический
антральный гастрит (2);MALT-лимфома
(2);Атрофический
гастрит (2);Состояние
после резекции желудка по поводу рака
(3);Эрадикация
H.pylori показана лицам, являющимся
ближайшими родственниками больных
раком желудка (3).
15
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
