Лечение язвенной болезни желудка осложненной стенозом

следует
понимать патологическое изменение в
пилорическом отделе желудка, которое
вызывает сужение его просвета и нарушает
нормальное опорожнение желудка от его
содержимого.

Причиной
пилородуоденального стеноза чаще
являются язвы двенадцатиперстной кишки,
реже препилорические язвы и язвы
пилорического канала.

Клиника:
три стадии:

1
компенсированную

—
не имеет сколько-нибудь выраженных
клинических признаков, так как желудок
сравнительно легко преодолевает
затруднение прохождения пищи через
суженный участок

—
Общее состояние больных удовлетворительное

—
больные отмечают чувство полноты и
тяжести в эпигастральной области,
преимущественно после обильного приема
пищи, несколько чаще, чем прежде, возникает
изжога, отрыжка кислым и эпизодически
рвота желудочным содержимым с выраженным
кислым привкусом. После рвоты исчезает
боль в эпигастральной области

—
При рентгенологическом исследовании
желудок нормальных размеров или несколько
расширен, перистальтика его усилена,
пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация
из желудка своевременная или замедлена
на срок до 6—12 ч.

2
субкомпенсированную

— 
усиливается чувство тяжести и полноты
в эпигастральной области,

—
появляется отрыжка с неприятным запахом
тухлых яиц вследствие длительной
задержки пищи в желудке

—
беспокоят резкие коликообразные боли,
связанные с усиленной перистальтикой
желудка

—
 боли сопровождаются переливанием,
урчанием в животе

—
Почти ежедневно возникает обильная
рвота, приносящая облегчение, поэтому
нередко больные вызывают рвоту
искусственно. Рвотные массы содержат
примесь пищи, принятой задолго до рвоты

—
общая слабость, быстрая утомляемость,
похудание, нарушение водно-солевого
обмена и кислотно щелочного состояния

—
При физикальном исследовании обнаруживают
натощак «шум плеска» в желудке.

—
У худощавых больных видна волнообразная
перистальтика желудка, меняющая контуры
брюшной стенки

—
При рентгенологическом исследовании
желудок расширен, натощак содержит
жидкость, перистальтика его ослаблена.

—
Пилородуоденальный канал сужен.
Выраженное замедление эвакуации
контрастной массы, через 6—12 ч в желудке
имеются остатки контрастной массы,
через 24 ч желудок не содержит контрастную
массу.

3
декомпенсированную

— 
характерны чувство распирания в
эпигастральной области,

—
обильная ежедневная рвота, иногда много
кратная. При отсутствии самостоятельной
рвоты больные вынуждены вызывать рвоту
искусственно или прибегать к промыванию
желудка через зонд.

—
Рвотные массы содержат зловонные
разлагающиеся многодневной давности
пищевые остатки. После опорожнения
желудка наступает облегчение на несколько
часов

—
Возникает жажда, снижается диурез в
результате обезвоживания.

—
Недостаточное поступление в кишечник
пищи и воды является причиной запоров.
У некоторых больных возникают поносы
вследствие поступления продуктов
брожения из желудка в кишечник.

—
резко истощены, обезвожены, адинамичны

—
 Кожа сухая, легко собирается в
складки, тургор кожи снижен. Язык и
слизистые оболочки полости рта сухие.

—
Через брюшную стенку видны контуры
растянутого желудка, переполненного
содержимым, временами можно отметить
судорожную перистальтику желудка.
Толчкообразное сотрясение брюшной
стенки рукой вызывает «шум плеска»
в желудке.

— 
При рентгенологическом исследовании
желудок значительно расширен, с большим
количеством содержимого натощак Принятая
водная взвесь сульфата (сернокислого)
бария скапливается в нижней части
желудка в виде чаши с широким верхним
горизонтальным уровнем, над которым
виден слой жидкого содержимого желудка.
Нижний полюс желудка расположен низко,
иногда на уровне лонного сочленения
Перистальтика желудка ослаблена. В
момент исследования поступления
контрастной массы в двенадцатиперстную
кишку нет. Эвакуация контрастной массы
из желудка задержана более чем на 24 ч.
При прогрессировании декомпенсации
дальнейшее расширение желудка приводит
к резкому истончению его стенки, к потере
возможности восстановления
моторно-эвакуаторной функции желудка.
Наряду с этим происходит микробное
заселение слизистой оболочки желудка
вследствие гнилостного брожения
застоявшейся пищи.

Дифференциальный
диагноз:

 проводят
между пилородуоденальным стенозом
язвенного происхождения и стенозом,
обусловленным раком выходного отдела
желудка. Необходимо учи тывать различия
в динамике заболевания. У больных
язвенной болезнью имеется длительный
(в течение нескольких лет) анамнез
хронического рецидивирующего заболевания.
У больных раком желудка анамнез обычно
короткий, быстрее наступает истощение.
При пальпации живота иногда определяют
опухоль. В случае ракового стеноза при
рентгенологическом исследовании можно
выявить дефект наполнения в выходном
отделе желудка, отсутствие значительного
расширения желудка и выраженной
перистальтики. Наличие язвенного
анамнеза не исключает ракового поражения
слизистой желудка. Наиболее информативным
методом диагностики является гастроскопия
с биопсией. Однако не всегда удается
установить этиологию стеноза.

Нарушении
водно-электролитного баланса:

уменьшение
объема циркулирующей жидкости в
сосудистом русле, сгущения крови,
«централизация кровообращения»,
гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический
алкалоз.

Признаки
волемических нарушений:

—
головокружение и обмороки при подъеме
в постели;

—
частый пульс, снижение артериального
давления, тенденция к коллапсу;

—
бледность и похолодание кожных покровов;
снижение диуреза.

Гипокалиемия
(концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически
проявляется мышечной слабостью, парезами
и параличами. Снижение уровня К+ в плазме
до 1,5 ммоль/л приводит к параличу
межреберных нервов, возможен паралич
диафрагмы и остановка дыхания. 
Наблюдаются понижение артериального
давления (преимущественно диастолического),
нарушения ритма сердечных сокращений,
расширение сердца, систолический шум
на верхушке. Может произойти сердечный
блок, остановка сердца в систоле.
Изменения на электрокардиограмме при
гипокалиемии: удлинение интервала Q —
Т, уменьшение амплитуды и уплощение
зубца Т, появление зубца U. С гипокалиемией
связана динамическая кишечная
непроходимость, проявляющаяся метеоризмом.

В
результате нарушений водно-электролитного
баланса и возникающих волемических
расстройств >>снижается почечный
кровоток,>> уменьшается клубочковая
фильтрация, >>снижается диурез,>>
появляется азотемия.>>

В
связи с почечной недостаточностью из
крови не выводятся «кислые» продукты
обмена веществ,>> рН крови снижается,
>>алкалоз переходит в ацидоз. При
алкалозе в плазме уровень ионизированного
кальция снижается вследствие присоединения
Са+ к альбумину. В результате
дисэлектролитемии изменяется
нервно-мышечная возбудимость и в тяжелых
случаях развивается гастрогенная
тетания.

Признаки:
общие судороги, тризм, сведение кистей
рук («рука акушера» — симптом
Труссо), подергивание мышц лица при
поколачивании в области ствола лицевого
нерва (симптом Хвостека). Гипохлоремический
и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся
с азотемией, при отсутствии правильного
лечения может стать несовместимым с
жизнью.

Лечение:
хирургическое.

Больным
с признаками активной язвы необходимо
провести курс противоязвенной терапии
(2—3 нед), в результате которого исчезнет
отек, периульцерозный инфильтрат и даже
может наступить заживление язвы.

При
компенсированном стенозе больные могут
быть оперированы после короткого (5—7
дней) периода подготовки (противоязвенного
лечения, систематической, 1—2 раза в
день, аспирации содержимого желудка).

Больным
с субкомпенсированным и декомпенсированным
стенозом, имеющим выраженные расстройства
водно-электролитного баланса и
кислотно-щелочного состояния, необходима
комплексная предоперационная подготовка,
в которую должно быть включено проведение
следующих мероприятий:

1Лечение
волемических нарушений (введение
растворов декстрана, альбумина, протеина,
изотонического раствора хлорида натрия).

 Для
коррекции нарушений водно-электролитного
баланса и кислотно-щелочного состояния
необходимо введение растворов
кристаллоидов, содержащих К+, Na+, Сl+.

Внимание!
Препараты калия можно вводить только
после восстановления диуреза. Для
поддержания водного равновесия больной
должен получать изотонический раствор
глюкозы по 500 мл каждые 6—8 ч.

Контроль
за проводимым лечением: оценка общего
состояния больного, показатели
гемодинамики (пульс, артериальное
давление, шоковый индекс, почасовой
диурез), ОЦК и ее компонентов, показатели
кислотно-щелочного состояния, электролиты
плазмы, гемоглобин, гема-токрит, креатинин,
мочевина.

2.
Парентеральное питание, обеспечивающее
суточные потребности в калориях.

 3.
Противоязвенное лечение.

 4.
Систематическая декомпрессия желудка
(аспирация желудочного содержимого
через зонд 2—3 раза в день).

Операция:

Селективная
проксимальная ваготомия может быть
выполнена при компенсированном
стенозе
при достаточной проходимости
пило-робульбарной зоны. Если через
пилоробульбарный отдел не удается
провести толстый желудочный зонд во
время операции, селективная проксимальная
ваготомия должна быть дополнена
дренирующей желудок операцией.

Ваготомия
с дренирующими желудок операциями
показана при субкомпенсированном
стенозе.

Резекция
2/3 желудка или пилороантрумэктомия с
ваготомией показаны при: а) декомпенсированном
стенозе, б) сочетанной форме язвенной
болезни, когда наряду с пилородуоденальным
сте нозом имеется язва желудка, в) наличии
интраоперационных признаков дуоденостаза.

Желудочное кровотечениеявляется
одним из наиболее распространенных и
опасных обострений язвенной болезни.
Нужно помнить, что чаще кровоточат язвы
двенадцатиперстной кишки, чем желудка.
Скрытые (оккультные) небольшие кровотечения
клинически не проявляются, подозрением
для этого является положительная реакция
на скрытую кровь в кале (реакция
Грегерсена, Вебера). Кардинальными
признаками гастродуоденального
кровотечения (кровопотеря более чем
300-400 мл) является рвота «кофейной гущей»,
которая характерна для язвы желудка,
или густой дегтеподобный стул — мелена,
который является симптомом дуоденального
кровотечения почти в 90% случаев. Среди
других признаков могут наблюдаться
общая слабость, «мелькание мушек» перед
глазами, головокружение, ощущение
сердцебиения, шум в ушах, потеря сознания,
степень проявления которых зависит от
объема кровотечения. Эти признаки могут
появляться раньше чем рвота кровью или
мелена. Характерным является симптом
Бергмана — исчезновение боли в животе,
которая беспокоила раньше, сразу после
начала кровотечения. Характерными
признаками также является рвота
желудочным содержимым типа «кофейной
гущи», мелена, нарастающая слабость,
тахикардия, снижение артериального
давления.

Перфорация язвы. Клиника характеризуется
внезапной («кинжальной») болью в
эпигатрии, доскообразнымнапряжением
мышц передней брюшной стенки, развитием
колаптоидного состояния (бледность
кожных покровов и брадикардия) и
перитонита (положительный симптом
Щеткина-Блюмберга), исчезновение
печеночной тупости. Перитонит развивается
через 6-8 ч. Подтверждение диагноза
возможно рентгенологическим выявлением
свободного газа в брюшной полости и по
данным эндоскопического исследования.

Пенетрация.Язва задней и боковой
стеноклуковицыдвенадцатиперстной
кишки и постбульбарные язвы чаще
пенетрируют в головку поджелудочной
железы и печень, реже – в толстую кишку
или ее брыжейку, язвы желудка – в малый
сальник и тело поджелудочной железы.
Заподозрить пенетрацию возможно по
усилению проявлений или изменению
клинической картины течения заболевания.

Появляются симптомы поражения органов,
в которые произошла пенетрация, боль
усиливается и становится постоянной,
теряется связь с употреблением пищи,
не купируется антацидами и спазмолитиками,
иррадиирует в спину или поясничную
область, влево или становится опоясывающей.
Диагноз подтверждается появлением
лабораторных признаков воспаления
(повышение уровня лейкоцитов, увеличение
СОЭ), повышением температуры тела до
субфебрильних цифр, иногда пальпацией
воспалительного инфильтрата,
рентгенологичекси и эндоскопически.

Стеноз пилоруса.Возникает, как
правило, после рубцевания язв, расположенных
в пилорическом отделе. В компенсированной
стадии стеноза под влиянием лечения
проходимость пилоруса и эвакуация пищи
постепенно возобновляется. При
субкомпенсированном стенозе в клинической
картине на первое место выходят частые
упорные рвоты пищей, съеденной накануне,
ощущение тяжести и переполнения в
эпигастральной области после пищи,
прогрессивное похудание больного,
отрыжка тухлым. При рентгенологическом
исследовании контраст в желудке
задерживается дальше 6 часов при
декомпенсированном стенозе рвота и
боль становятся постоянными, нарастает
истощение, при пальпации живота в
эпигастрии определяется «шум плеска»,
видимой становится перистальтика
желудка.

Малигнизацияпроявляется потерей
периодичности и сезонности обострений,
а также постоянностью боли, прогрессирующим
снижением секреторной функции желудка,
анемией, увеличением СОЭ, кахексией
больных.

Перивисцерит(перигастрит,
перидуоденит). Характеризуется спаечным
процессом между желудком (двенадцатиперстной
кишкой) и соседними органами. Клинически
проявляется интенсивной болью, которая
усиливается после приема пищи, при
физических нагрузках и встряхиваниях
тела, иногда — повышением температуры
до субфебрильних цифр и увеличением
СОЭ. Рентгенологически и эндоскопически
при перивисцерите определяется деформация
желудка и двенадцатиперстной кишки с
ограничением подвижности этих органов.

Дифференциальную диагностику
язвенной болезни проводят с раком
желудка, заболеваниями желчных путей,
хроническим панкреатитом, симптоматическими
язвами, абдоминальной формой инфаркта
миокарда.