Лечение химический ожог желудка и пищевода
Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.
Общие сведения
Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% — с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.
Ожог пищевода
Причины ожога пищевода
Наиболее частая разновидность повреждений пищевода — химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.
Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.
Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.
По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.
Симптомы ожога пищевода
При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.
Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.
Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» — страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.
Диагностика ожога пищевода
Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.
После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.
Лечение ожога пищевода
Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.
После поступления в стационар производится постановка желудочного зонда, обильно орошенного маслом. Перед постановкой зонда осуществляется местная анестезия слизистой рта и глотки. Через зонд удаляется содержимое желудка и производится инактивация повреждающего вещества. При ожоге щелочью производят промывание желудка неконцентрированным раствором уксусной кислоты или маслом; кислоту нейтрализуют содовым раствором. Если точно неизвестно, чем вызван ожог, рекомендуется промыть желудок большим количеством воды, либо ввести через зонд молоко. Промывать желудок следует только в первые шесть часов после получения ожога, в дальнейшем эта процедура нецелесообразна.
Сразу после инактивации повреждающего агента вводится антибиотик для профилактики гнойных осложнений, осуществляется обезболивание и седация пациента, начинается дезинтоксикационная и противошоковая терапия. При ожоге пищевода первой степени кормить больного можно начинать уже на вторые-третьи сутки пребывания в стационаре. При ожоге второй степени кормление не начинают раньше седьмых-восьмых суток. В случае ожогов третьей степени вопрос энтерального питания решается в индивидуальном порядке.
На седьмые-десятые сутки от получения ожога начинают проводить бужирование пищевода. Процедура заключается в ежедневном введении в просвет пищевода бужей возрастающего диаметра, что способствует расширению просвета и уменьшению рубцевания. Если в остром периоде ожога терапевтические мероприятия были проведены в полном объеме, а в подострой фазе – правильно произведено бужирование пищевода, то удовлетворительные результаты восстановления проходимости пищевода достигаются в 90% случаев.
Если же в отдаленном периоде развиваются грубые рубцовые стриктуры, значительный стеноз пищевода, либо его полная непроходимость – проводится оперативное лечение (стентирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцовой стриктуры пищевода, эндоскопическое расширение стеноза пищевода, пластика пищевода).
Прогноз и профилактика ожога пищевода
Прогноз при ожоге пищевода обусловлен видом, количеством и концентрацией химического раствора; степенью тяжести ожога; уровнем рН жидкости (наиболее тяжелые повреждения развиваются при рН ниже 2 и выше 12); правильностью оказания первой и дальнейшей медицинской помощи; наличием и тяжестью осложнений. Наиболее неблагоприятный прогноз при ожогах пищевода третьей степени – смертность в этой группе достигает 60%. У остальных пациентов прогноз более благоприятен, при правильном оказании помощи нормальное функционирование пищевода сохраняется у 90% больных. Профилактика ожогов пищевода — это соблюдение правил хранения опасных и едких веществ: отдельно от напитков и пищи, в недоступном для детей месте, в специально промаркированной таре.
.
Химические ожоги пищевода и желудка.
Классификация. Первая помощь. Лечение
[+]
Повреждения
пищевода.
Травматические
повреждения (наружные и внутренние)
Ожоги
и их последствия
Химические
ожоги пищевода.
Едкие
вещества (щелочи и кислоты) вызывают
тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные
попытки среди взрослых и несчастные
случаи у детей, связанные с приемом
уксусной эссенции, щелочей или детергентов
(например, хлорной извести). Наиболее
опасные крепкие щелочи, применяемые в
быту. Меньшим повреждающим действием
обладают аммиакосодержащие моющие,
отбеливающие и дезинфицирующие вещества,
некоторые медикаментозные средства.
Кислоты вызывают больше повреждений в
желудке, чем в пищеводе. Раннее появление
ожогов полости рта (или их отсутствие)
и наличие дисфагии не отражает степени
повреждения пищевода. Оценка степени
повреждения требует срочного проведения
эндоскопии. При лечении ожогов пищевода
рекомендуют немедленно назначать
кортикостероиды и антибиотики широкого
спектра действия. У выживших возможно
развитие стриктур и карциномы пищевода
в отдаленных сроках.
Этиология.
Случайный
или преднамеренный (с суицидальной
целью прием внутрь концентрированных
кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные
электролит) или щелочек (нашатырный
спирт, каустическая сода).
Патогенез.
Кислоты
вызывают коагуляционный некроз тканей
с образованием плотного струпа, который
препятствует проникновению вещества
вглубь и уменьшает попадание его в
кровь.Щелочи
вызывают колликвационный некроз,
который способствует переносу и
распространению щелочи на здоровые
участки. Ожоги щелочами характеризуются
более глубоким и распространенным
поражением стенки пищевода.Принятое
внутрь вещество, помимо местного,
оказывает и общетоксическое действие
с развитием полиорганной недостаточности
(прежде всего печеночно-почечной).
Выделяют
4 стадии патологоанатомических изменений:
I | Гиперемия |
II | Некроз |
III | Образование |
IV | Рубцевание |
Степень
морфологических изменений зависит от
концентрации едкого вещества, его
количества, степени наполнения желудка,
сроков оказания первой помощи, характера
принятого вещества.
Клинически
выделяют три степени ожога пищевода:
I | Гиперемия |
II | Поражение |
III | Поражение |
Клиника.
1
стадия Острая стадия (5-10 суток):
Боль
в области рта, глотки, за грудиной, в
эпигастральной области.Гиперсаливация.
Дисфагия.
Шок
в ближайшие часы после травмы.Ожоговая
токсемия через несколько часов начинается
превалировать.ОАК-
лейкоцитоз ,сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, увеличение соэ, повышение
гематокрита, гипо- и диспротеинэмия.
2
стадия Стадия мнимого благополучия
(7-30 сут):Проглатывание пищи становится
несколько свободным, в результате
отторжения некротизированых тканей
пищевода приблизительно с конца 1-й
недели. Может появиться кровотечение.
Осложнения:
пищеводные кровотечения, перфорации
стенки пищевода, при наличии обширных
раневых поверхностей развивается
сепсис.
3
стадия — образование стриктуры (от 2 до
6 мес, иногда годами) При рентген-
отсутствие продольной складчатости
слиз.оболочки, участки сужений пищевода
различной протяженности. Дисфагия
увеличивается. При эзофагоскопии-
раневые поверхности покрыты струпом,
легко кровоточат.
Лечение.
Ожоги:
Промывание
полости рта и желудка растворами
антидотов.Обильное
питье (вода, молоко) с последующим
вызыванием рвоты.Обязательное
раннее (в первые часы) промывание желудка
(объем жидкости по возрасту — от 1 до 5
л).Интенсивная
противошоковая терапия.Седативные
препараты (пипольфен, супрастин).Дезинтоксикационная
терапия.При
развитии острой почечной недостаточности
— методы экстракорпорального очищения
крови (вплоть до гемодиализа).Инфузионная
терапия под контролем диуреза ( по
показаниям — форсированный диурез),
антибиотикотерапия.Кортикостероидная
терапия.Питье
рыбьего жира, растительного масла.При
ожогах 2-3 степени раннее (с 7-8 дня)
бужирование соответствующим возрастному
просвету пищевода бужом.
Лечение
осложнений:
Раннее
бужирование пищевода в течение 1-1.5
месяца в сочетании с кортикостероидами
и лидазой.В
стадии образования стриктуры основной
метод лечения — бужирование.
Показания:
бужирование показано всем больным с
послеожоговыми стриктурами пищевода
(если удается провести через сужение
металлический проводник).Противопоказания:
медиастенит, бронхопищеводный свищ.
Виды
бужирования:
«Слепое»
— через рот.Полыми
рентгеноконтрастными бужами по
металлическому проводнику (наиболее
часто).Под
контролем эзофагоскопа. Показано, когда
возникают затруднения при проведении
проводника.По
принципу «бужирование без конца»
(при наличии гастростомы у больных с
извитыми и множественными стриктурами).Ретроградное
(через гастростому).
Показания
к оперативному лечению:
Полная
облитерация просвета пищевода.Неоднократные
неудачные попытки проведения бужа
через стриктуру.Рецидив
стриктуры после бужирования.Пищеводно-трахеальные,
пищеводно-бронхиальные свищи.Перфорация
пищевода при бужировании.Более
двух лет с момента ожога.
Типы
операций:
При
сегментарных стриктурах — частичная
пластика пищевода.При
обширных стриктурах — тотальная пластика
пищевода с предгрудинными или
внутригрудинным расположением
трансплантата из тонкой или толстой
кишки.
ИЗ
ДРУГОГО ИСТОЧНИКА:
Повреждения
пищевода едкими веществами
Повреждения
пищевода, вызванные едкими веществами,
возникают в результате несчастных
случаев и отмечены главным образом у
детей. У взрослых и подростков проглатывание
едких жидкостей обычно преднамеренно
и осуществляется во время суицидных
попыток.
ПАТОЛОГИЯ
Едкие
вещества вызывают как острое, так и
хроническое повреждение. Щелочи
растворяют ткань и поэтому пенетрируют
глубоко; кислоты вызывают коагуляционный
некроз, что ограничивает их пенетрацию.
Отмечают корреляцию между глубиной
повреждения и концентрацией раствора
гидроокиси натрия. Сокращения пищевода
бывают самыми слабыми у границы раздела
поперечно-полосатой и гладкой мускулатур.
Клиренс в этой зоне может быть значительно
слабее, поэтому едкие вещества находятся
в контакте со слизистой оболочкой дольше
и действуют на этом уровне больше, чем
в нижних отделах.
Нарушения,
вызванные повреждающим действием
щелочного раствора, наступают в три
фазы. В острую
некротическую фазу, продолжающуюся 1-4
дня после повреждения, отмечают коагуляцию
и интенсивную воспалительную реакцию,
В фазу образования язв и грануляций,
начинающуюся спустя 3-5 дней после
повреждения, поверхностная некротическая
ткань отшелушивается, оставляя изъязвления
на остро воспаленной основе, и
грануляционная ткань заполняет дефект.
Третьей фазой является рубцевание,
которое возникает после 3-й недели,
следующей за повреждением. Предварительно
сформированная соединительная ткань
начинает сокращаться, образуя в результате
этого сужение пищевода. В течение этого
периода усилия хирурга должны быть
направлены на уменьшение формирования
стриктуры.
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническая
картина ожога пищевода определяется
степенью и размером првреждения. Ранние
жалобы включают боль в полости рта и
загрудин-ной^бласти, гиперсаливацию,
боль при глотании и дисфагию. К частым
симптомам относятся лихорадка,
кровотечение и рвота. В период фазы
рубцевания вновь появляются жалобы на
дисфагию, что обусловлено фиброзом и
сужением пищевода. Если дисфагия не
развилась в течение 8 мес, вероятность
развития стриктуры незначительна. Для
установления повреждения пищевода
предлагают раннюю эзофагоскопию. Обзор
не должен проводиться за пределами
проксимальной части пищевода в целях
уменьшения возможности перфорации.
Рентгенографическое исследование
крайне важно для последующего врачебного
контроля с целью идентификации стриктур.
ЛЕЧЕНИЕ
Немедленное
лечение заключается в ограничении зоны
ожога посредством глотания нейтрализующих
веществ в течение 1-го часа. Щелок или
другие щелочи может быть нейтрализован
приемом уксусной эссенции, разбавленной
в два раза лимонным или апельсиновым
соком. Кислота может быть нейтрализована
с помощью молока, жидкого яичного белка
или антацидов. Рвотные средства
противопоказаны, так как возобновляющаяся
рвота содержит в своей массе едкое
вещество, которое, контактируя с
пищеводом, может вызвать перфврацию
при слишком сильной рвоте. Корректируют
гиповолемию и назначают антибиотики
широкого спектра действия для уменьшения
воспалительной реакции и предотвращения
инфекционных осложнений. Для обеспечения
питания помещают еюностомическую
трубку. Оральное питание можно начинать,
когда уменьшается дисфагия, характерная
для начальной фазы. Проведение дилатаций
можно осуществлять в первый день после
повреждения с целью предохранения
просвета пищевода. Этот подход противоречит
другому мнению, что дилатаций могут
травмировать пищевод. Использование
стероидов для ограничения фиброза
спорно.
Наличие
обширного некроза пищевода часто
приводит к перфорации, которую лучше
всего устранять с помощью резекции.
Когда отмечают значительное вовлечение
в процесс желудка, часть пищевода,
расположенная рядом, всегда подвергается
некрозу или тяжелому ожогу, при этом
полная гастрэктомия и почти тотальная
эзофагэктомия становятся необходимостью.
Некоторые
авторы предлагают использовать
интралюминальный пище-водный стент
больным, у которых выявлен очевидный
некроз пищевода и желудка; биопсия
задней стенки желудка должна быть
выполнена с целью исключить скрытое
повреждение. Необходимо провести
эзофагоскопию, если присутствуют
стриктуры, и начинать дилатацию.
Антеградная и ретроградная дилатаций
с помощью бужа Текера более предпочтительны.
Период времени, в течение которого
хирург выполняет повторные дилатаций
до резекции пищевода, проблематичен.
Если в течение курса лечения хирург не
может восстановить или поддержать
адекватный просвет пищевода, тогда
вопрос о применении оперативного
вмешательства считают решенным.
Общеизвестно,
что желудок, тощая и толстая кишка служат
органами, используемыми для замещения
пищевода либо через заднее средостение,
либо с помощью ретростернального
подхода. Свободные трансплантаты тощей
кишки, получающие кровоснабжение из
верхней щитовидной артерии, обеспечивают
отличные результаты. Минимальные ошибки
в тактике ведения больного или технике
хирургических вмешательств могут
привести к серьезным или даже фатальным
осложнениям.
Место
верхнего анастомоза зависит от выявленного
размера повреждения фарингеального
или цервикального отделов пищевода.
Выздоровление — длительный процесс и
может требовать нескольких эндоскопических
дилатаций и частых повторных операций.
Резекции в виде рукава, которые выполняют
при наличии коротких стриктур, не могут
быть успешными, так как анастомоз выходит
в зону патологии.
Проведение
обходного шунтирования поврежденного
пищевода, возникшего в результате
воздействия едких веществ, проблематично.
Если пищевод помещают влево, следует
принимать во внимание образование язв
в результате желудочно-пищеводного
рефлюкса или развитие карциномы. Однако
обширный хирургический доступ, необходимый
для удаления пищевода, увеличивает риск
осложнений. Оставляя пищевод на месте,
хирург предотвращает нарушение функций
блуждающих нервов и желудка. Более
опытные хирурги рекомендуют удаление
пищевода, если риск операции не слишком
высок.
Хим.ожоги
желудка.
Этиология
так же.
Клиника:
-боль
в глотке, за грудиной, в эпигастральной
обл.
-дисфагия
-рвота
жидкостью цвета «кофейной гущи» со
слизью и примесью алой крови
-явления
шока.
-на
слиз оболочке рта и глотки видны следы
ожога от принятой жтдкости.
-при
пальпации живота-болезненность и
напряжение мышц эпигастрия
Лечение
так же.
Соседние файлы в папке ответы по заболеваниям
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
