Лечение анастомозита после резекции желудка
Анастомозит – патология, развивающаяся после полного или частичного удаления желудка. Заболевание относят к группе синдромов, имеющих общее название – болезнь оперированного желудка. Частота развития послеоперационного анастомозита достигает 25%.
Читайте далее о причинах, основных симптомах болезни, ее диагностике, а также о том, как проходит лечение анастомозита после резекции желудка.
Причины возникновения анастомозита
Анастомозит – воспалительный процесс, развивающийся в месте образованного в результате операции соединения (анастомоза) между различными участками пищеварительного тракта, с целью восстановления его целостности. После тотального удаления желудка хирурги формируют анастомоз между кардиальным отделом пищевода и тонким кишечником. При частичной резекции желудка сшиваются сохранившийся отдел желудка и двенадцатиперстная кишка.
Точные причины заболевания неизвестны. Предполагается, что факторы риска возникновения патологии:
- Ошибочная техника наложения соединяющего шва. Так, непрерывный шов и сквозные проколы иглой повышают вероятность развития воспалительного процесса.
- Индивидуальные особенности организма больного. При некоторых хронических заболеваниях (например, при сахарном диабете), а также у пациентов пожилого возраста способность тканей восстанавливаться после повреждений значительно снижается, что приводит к несостоятельности формируемых соединений.
- Тип шовного материала. Возможно развитие аллергии на чужеродные белки, входящие в его состав. Например, на кетгут, который изготовлен из кишечника крупного рогатого скота.
- Компрессия анастомоза другими органами брюшной полости. Давление раздутых петель кишечника затрудняет заживление швов.
-
Удаление 2/3 желудка по поводу язвенной болезни увеличивает риск анастомозита. - Инфицирование места соединения.
- Нарушения белкового и кислотно-щелочного гомеостаза в послеоперационном периоде. Падение концентрации белков в плазме крови и развитие ацидоза снижают интенсивность регенерации тканей.
Острый и хронический анастомозит
Острый анастомозит после резекции желудка развивается у всех больных в первые 4–5 дней после операции и имеет характер острого воспаления. Причина его возникновения – травмирование тканей пищеварительного тракта хирургическими инструментами. Воспалительный процесс сопровождается сильным отеком слизистой в области наложенных швов. В результате развивается полная или частичная непроходимость оперированного участка ЖКТ. В течении недели острое воспаление проходит, и работа анастомоза восстанавливается. В 10–15% случаев острый анастомозит переходит в хроническую форму.
Частота развития хронического анастомозита наиболее высока в первые 5 лет после гастрэктомии. Чаще это осложнение возникает у мужчин. Постоянный воспалительный процесс, протекающий в зоне операционных швов приводит к нарушению функционирования органов. Возникновение рубцовых изменений слизистой оболочки приводит к возникновению участка сужения пищеварительной трубки и застою содержимого.
Прогноз заболевания зависит от активности воспалительного процесса и сопутствующих осложнений в виде формирования рубцов и язвенных поражений. В наиболее тяжелой форме болезни образуются некротические язвенные поражения участка соединения с возможным прободением в брюшную полость.
Симптомы анастомозита
Больные предъявляют целый комплекс жалоб, связанных с нарушением работы желудочно-кишечного тракта. Среди них:
- тошнота;
- отрыжка;
- изжога;
- горький вкус во рту;
- повышенное отделение слюны;
- рвота пищевым содержимым с примесью желчи;
- тяжесть в подложечной области после приема пищи;
- снижение аппетита;
- боли в эпигастральной области, а также по всему животу;
- метеоризм.
Помимо этого, пациенты жалуются на ухудшение общего состояния:
-
снижение массы тела; - плохой сон;
- головные боли;
- повышенную утомляемость;
- боли в сердце;
- головокружение.
Диагностика
Постановка диагноза осуществляется с помощью эндоскопических методов обследования, а также рентгена желудка с использованием рентгенконтрастного вещества.
Эзофагогастроскопия позволяет визуализировать область соединения и непосредственно оценить тяжесть поражения. В случае воспалительного процесса врач увидит гиперемию (покраснение) слизистой, отечность участка анастомоза, сужение просвета соустья. В тяжелых случаях происходит образование эрозий и язв слизистой оболочки.
Рентгеноскопия желудка проводится с использованием взвеси бария в качестве контраста. Обследование позволяет выявить участки сужения в зоне анастомоза и оценить скорость эвакуации бариевой взвеси.
Полезное видео
Каковы особенности операции и с чем могут столкнуться пациенты можно узнать из этого видео.
Лечение
Терапия острой послеоперационной формы анастомозита после резекции желудка включает в себя:
- системное введение антибиотиков;
- удаление с помощью зонда желудочного содержимого, для избегания его застаивания;
- доставку противовоспалительных препаратов непосредственно к месту наложения соединения с помощью зонда.
Лечение хронического анастомозита комплексное и проводится в условиях стационара в течение минимум 7-10 дней. Лечебные мероприятия включают в себя:
- Системную противовоспалительную терапию. Больному проводят внутривенные или внутримышечные инъекции глюкокортикоидных гормонов (преднизолона или гидрокортизона). Длительность гормональной терапии 4–7 дней в зависимости от тяжести процесса. Глюкокортикоиды подавляют иммунную систему, что приводит к стиханию воспалительных проявлений.
- Для снятия спазматических симптомов и нормализации перистальтики назначают спазмолитики: но-шпу, папаверин, бускопан.
- В некоторых случаях проводят низкоинтенсивную лазерную терапию области анастомоза с помощью эндоскопа.
- При прогрессировании симптоматики пациента переводят на внутривенное питание.
Язвенные дефекты слизистой анастомоза желудка лечат по тем же принципам, что и язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, проводя антибактериальную терапию и используя блокаторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол).
Важную роль в лечении играет диетотерапия. После удаления желудка первые 3–4 месяца больные должны питаться механически щадящими блюдами (протертыми, приготовленными на пару). Затем рацион постепенно расширяют, стремясь сделать его максимально питательным и легкоусвояемым организмом. Важную роль играет дробное питание – прием пищи 6–8 раз в день.
При формировании стеноза участка соединения отделов пищеварительного тракта консервативные методы неэффективны и необходима операция, для восстановления проходимости ЖКТ.
Профилактика развития анастомозита заключается в строгом выполнении рекомендаций лечащего врача. Соблюдение диеты и режима питания минимизирует раздражающее действие пищи на оперированный участок и предотвратит развитие осложнений. Важно принимать все назначенные гастроэнтерологом лекарственные препараты. Раз в полгода необходимо проходить контрольную гастроскопию, которая позволит выявить заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.
Анастомозитом называется воспалительный процесс, образующийся в области наложенного искусственным образом анастомоза (соединения сосудов) в органах желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев анастомозит приводит к нарушению функции проходимости пищи прооперированного желудка.
Причины
Основными причинами возникновения анастомозита являются:
- Травмирование тканей желудочно-кишечного тракта;
- Плохая адаптация слизистых во время проведения операции;
- Желудочно-кишечные инфекции анастомоза;
- Расположенность к гиперпластическим процессам;
- Реакции организма на шовный материал.
Анастомозит после резекции желудка является одним из наиболее частых осложнений и требует дополнительного проведения лечения.
Симптомы
Симптомы проявления заболевания делятся на три группы:
- Легкая степень – клинических проявлений нет. При эндоскопическом обследовании наблюдается отек и кровоизлияние, проходимость анастомоза не нарушена;
- Средняя степень – появляется тяжесть в желудке после еды, незначительная рвота, икота. Эндоскопическое обследование выявляет отек слизистой, много мелких кровоизлияний, небольшое наслоение пленок фибрина и уменьшение просвета анастомоза;
- Тяжелая степень – клинические нарушения проявляются обильной рвотой с примесью желчи, пациенты резко худеют, происходит обезвоживание организма. Эндоскопический анализ показывает сильный отек слизистой анастомоза, обильные кровоизлияния, большие наложения фибрина и полное сужение соединившихся сосудов.
Диагностика
Диагностика желудочно-кишечных анастомозов производится при помощи инструментальных и лабораторных методов исследования и не представляет больших трудностей.
Инструментальные методы – это эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Эндоскопический анализ состоит в том, чтобы провести зонд в отводящую петлю для энтерального питания, и проводится на ранней стадии анастомозита после резекции желудочно-кишечного тракта.
Проводимые эндоскопические обследования в послеоперационный период более информативные и предоставляют возможность точнее определить состояние пациента и провести необходимое лечение.
Рентгенологическое определение заболевания является более полным при исследовании функции анастомоза желудочно-кишечного тракта, и полученные данные могут стать решающими при диагностике болезни. Результаты рентгеновского обследования пищеводного анастомоза зависят от локализации и вида заболевания.
Кроме диагностического лечения немаловажную роль играют лабораторные исследования, которые позволяют установить насколько эффективным является проводимое консервативное лечение.
Течение болезни
В послеоперационный период на фоне органических преобразований развивается осложнение, в результате которого появляется воспалительный отек слизистой в области анастомоза. Симптоматика проявлений обусловлена появлением в культе желудка жидкости и газов, вследствие чего возникает тошнота и рвота.
Острое воспаление сопровождается сужением и нарушается проходимость желудочного — кишечного тракта. При остром протекании заболевания пациент резко теряет вес и у него появляются признаки обезвоживания. В этом случае необходима повторная резекция желудка.
Лечение
При лечении анастомозитов широко используется противовоспалительная терапия и рентгенотерапия. К противовоспалительным мероприятиям относится назначение средств, которые уменьшают отек слизистой анастомоза: антибиотики, десенсибилизирующие средства, а также физиотерапевтические процедуры: УВЧ и компрессы в области живота. Больному проводится систематическое промывание желудка, назначается полное парентеральное питание и лечение общеукрепляющими препаратами.
Противовоспалительная рентгенотерапия является эффективным методом своевременного лечения заболевания и нередко приводит к восстановлению функции проходимости анастомоза. Если консервативная методика лечения анастомозита является не эффективной, назначается повторная резекция желудка.
Прогноз
Прогноз лечения анастомозита на отдалённый период можно получить после проведения диагностики и результатов проводимой комплексной терапии. При лёгкой и средней стадии болезнь имеет положительный прогноз. Случается, что после проведения операции больной чувствует себя хорошо, но это является всего лишь иллюзией.
В послеоперационном периоде следует придерживаться врачебных предписаний (ограничения двигательной активности и строгой диеты) на протяжении 5-6 месяцев. В противном случае появляется вероятность возникновения неутешительного прогноза.
В 25% случаев зафиксирован демпинг-синдром – моментальное сбрасывание не переваренной пищи в кишечник. Данный процесс сопровождается тошнотой, головокружением, потливостью и обморочными состояниями. Для предотвращения подобного отклонения следует принимать пищу маленькими порциями 6-7 раз в день.
В некоторых случаях, после лечения анастомозита может развиться злокачественная опухоль и щелочной рефлюкс-гастрит (попадание в желудок щелочного содержимого из кишечника).
Изобретение относится к медицине, абдоминальной хирургии, может быть использовано для лечения воспаления в области анастомозита после резекции желудка. Удаляют застойное содержимое из культи желудка после резекции желудка. Вводят в культю желудка перфторуглеродную эмульсию. В частном случае в качестве перфторуглеродной эмульсии используют «Перфторан». Способ позволяет сократить сроки лечения анастомозита. 1 з.п. ф-лы.
Изобретение относится к медицине, в частности к абдоминальной хирургии, и может быть использовано для лечения воспалительного процесса в области анастомоза после резекции желудка.
Известен способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий парэнтеральное введение раствора питательных веществ и эвакуацию застойного содержимого желудка [1] . Однако лечение анастомозита по этому способу требует не менее двух недель, а при тяжелых формах анастомозита трудно переносится больным и иногда требует повторной операции.
Известен также способ лечения анастомозита после резекции желудка, заключающийся в введении в культю желудка депо-формы противомикробного средства и фиксации ее в области анастомоза [2]. Однако применение этого способа ограничено тем, что многие известные на сегодняшний день противомикробные средства оказывают действие на ферментативные функции тканей макроорганизма и поэтому могут оказывать на него токсическое действие.
Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому изобретению является способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий удаление застойного содержимого и ведение в культю желудка раствора противовоспалительного средства [3]. В этом способе в качестве противовоспалительного средства используют 20%-ный раствор сорбитола, который представляет собой шестиатомный спирт. При попадании в организм за счет всасывающей способности слизистой желудка сорбитол, благодаря своей высокой биологической активности, претерпевает метаболические превращения, окисляясь до сорбозы, и теряет свои противовоспалительные свойства. Поэтому при лечении воспалительного процесса по существующему способу требуется неоднократное (до 8-ми доз) введение сорбитола в культю желудка, что удлиняет срок купирования процесса.
Техническая задача предлагаемого изобретения заключается в сокращении срока лечения анастомозита.
Поставленная задача достигается тем, что в известном способе лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающем удаление застойного содержимого и введение в культю желудка раствора противовоспалительного средства, в качестве противовоспалительного средства используют перфторуглеродную эмульсию, например, «Перфторан» [4].
Указанные особенности предлагаемого изобретения представляют его отличие от прототипа и обуславливают новизну предложения. Эти отличия являются существенными, поскольку именно они обеспечивают создание достигаемого технического результата, отраженного в технической задаче, и отсутствуют в известных технических решениях с тем же эффектом.
Пример. Больной К., 45 лет, по поводу рака выходного отдела желудка выполнена субтотальная резекция желудка по Бильрот-1 + лимфаденэктомия по А.Ф. Черноусову. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 6 сутки у больной возникли явления анастомозита, которые выражались в слабости, в чувстве тяжести в эпигастральной области после приема пищи, в появлении икоты, отрыжки пищей и в задержке бариевой взвеси в культе желудка. После установления диагноза больной назначена инфузионная терапия. Одновременно в культю желудка через трансназальный зонд, после удаления застойного содержимого, вводили перфторуглеродную эмульсию «Перфторан» по 200 мл один раз в день со скоростью 40-60 капель в минуту. Уже через сутки после начала терапии с внутрижелудочным введением «Перфторана» у больной улучшились состояние и эвакуация бариевой взвеси из культи желудка. На третьи сутки от начала лечения клиниколабораторные признаки анастомозита не выявлялись. На 14 сутки после операции больная выписана в удовлетворительном состоянии.
При лечении анастомозита согласно заявляемому способу, благодаря высокой биохимической стойкости перфторуглеродной эмульсии и ее кислородотранспортным свойствам, а антибактериальные свойства кислорода известны (см. например [5] ), достигается очищение тканей и модулирование защитных сил организма, что ускоряет нормализацию трофики анастомоза и купирование процесса в целом.
Источники информации 1. Большая медицинская энциклопедия. Главный редактор А.Н.Бакулев. Государственное научное издательство «Большая советская энциклопедия». — М., 1959 г.- Т. 10, С. 148.
2. А. с. 1291148 СССР. МКИ A 61 K 31/00, заявлено 04.05.84 г.; опубликовано 23.02.87 г.; БИ N 7.
3. Сухоруков В. П. , Коршунова Т.П. Успешное лечение тяжелого позднего анастомозита внутрижелудочным введением сорбитола./ Ежемесячный научно-практический журнал «Клиническая хирургия». — Киев, «Здоровья». — 1987, N 2, с. 62 (прототип).
4. Перфторуглеродные эмульсии. Препринт. Пущино. 1993 г. С. 10-11.
5. Антибактериальные свойства кислорода. Knighton D.R. et al. Oxygen as an antibiotic. The effect of inspired oxygen on bacterial clearance/ Arch. Surg.-1990.-Vol.25, N 1. — P. 97-100.
Формула изобретения
1. Способ лечения анастомозита после резекции желудка, предусматривающий удаление застойного содержимого и введение в культю желудка противовоспалительного средства, отличающийся тем, что в качестве противовоспалительного средства используют перфторуглеродную эмульсию.
2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве перфторуглеродной эмульсии используют «Перфторан».
В области
гастроеюнального анастомоза в раннем
послеоперационном периоде может
развиться воспалительный процесс с
образованием воспалительного инфильтрата.
Происходит сужение анастомоза и нарушение
эвакуации из желудка.
Причинами развития
анастомозита бывают: значительная
травматизация тканей и плохая адаптация
слизистых оболочек во время
операции, инфекция
желудочно-кишечного анастомоза,
склонность организма к гиперпластическим
процессам, шовный материал.
Клиническая картина
анастомозита проявляется выраженными
болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой.
Рвота повторяется
в течении суток, несколько раз, временно
после рвоты наступает облегчение. При
аспирации из желудка у больных удаляется
значительное количество содержимого.
При рентгеноконтрастном
исследовании культя желудка увеличена
в размерах, барий или поступает тонкой
струей или вообще не поступает из желудка
в тонкую кишку, часто отсутствует
перистальтика желудка.
При эндоскопическом
исследовании края анастомоза отечны,
гиперемированы, могут выявляться эрозии
в области анастомоза. Выходное отверстие
резко сужено.
Лечение анастомозита,
как правило, консервативное. Больным
несколько раз в сутки проводится
аспирация желудочного содержимого с
промыванием желудка. Перорально назначают
амидопирин, адреналин, антибиотики,
раствор новокаина. Парантерально
вводятся антибиотики и
антигистаминные
препараты. Проводится коррекция
водно-электролитного баланса.
Эндоскопически
через анастомоз проводится тонкая
трубка для зондового питания больного.
В отдаленном
послеоперационном периоде могут
наступать рубцовые деформации и сужение
анастомоза. При значительном сужении
анасмотоза у больных появляются сильные
боли в эпигастрии, обильная рвота,
наступает обезвоживание организма.
Лечение данной
патологии оперативное: разъединение
спаек и сращений с восстановлением
проходимости анастомоза или же наложение
обходных гастроеюнальных анастомозов.
8.6. Пептические и рецидивные язвы после резекции желудка
Язвы анастомоза,
культи желудка и в анастомозированной
кишке обычно развиваются через 1,5-2 года
после резекции желудка. Наблюдаются
они у 2-4% оперированных больных. У 95%
больных рецидивные язвы встречаются
после хирургического лечения по поводу
язвы двенадцатиперстной кишки и только
у 5% больных по поводу язвы желудка.
Причиной появления
пептических язв является сохранение
высокой кислотной продукции в культе
желудка. К этому обычно приводит или
экономная резекция желудка, которая не
устранила высокую кислотопродукцию
желудка, или оставление в культе
двенадцатиперстной кишки слизистой
оболочки привратниковой части желудка.
Клинически
пострезекционные пептические язвы
проявляются болью, которая напоминает
боли при язве двенадцатиперстной кишки.
Боль обычно связана с приемом пищи, чаще
появляется ночью, после приема пищи
утихает. В дальнейшем боль становится
постоянной. Кроме того, больные жалуются
на тошноту, изжогу, отрыжку кислым.
Пальпаторно боль отмечается в эпигастрии
и правом подреберье.
С целью диагностики
данного осложнения прибигают к
контрастному рентгенологическому
исследованию культи желудка и анастомоза,
эндоскопическим методом исследования,
а так же к раздельной желудочной
рН-метрии.
Рентгеноконтрастным
исследованием можно определить
моторно-эвакуаторную функцию культи
желудка, проходимость анастомоза,
состояние отводящей петли тонкой кишки,
а также выявить «нишу».
При помощи
эндоскопических методов исследования
определяется наличие и локализация
язвы, оценивается состояние слизистой
культи
желудка и петли
тонкой кишки. Для того, чтобы убедиться
оставлена ли даже минимальная часть
слизистой оболочки антрального отдела
желудка берется биопсийный материал
из культи желудка, а при помощи ретроградной
дуоденоскопии и из культи двенадцатиперстной
кишки.
В случаях обнаружения
в биопсийном материале пилорических
желез можно с уверенностью говорить о
причине пептической язвы на почве
недостаточной по объему резекции
желудка.
При раздельной
рН-метрии при рецидивных пептических
язвах в культе желудка определяются
сильнокислые показатели.
Пептические
пострезекционные язвы часто осложняются
кровотечениями из язвы (от 5 до 10%),
пенетрацией в брыжейку тощей кишки,
тело и хвост поджелудочной железы, а
так же поперечно-ободочную кишку (от 4
до 9%), перфорацией (2%), формированием
желудочно-тонко-толстокишечных свищей
(3%).
С введением в
хирургическую практику реконструктивной
гастроеюнопластики появились случаи
возникновения пептических язв в
тонкокишечной вставке. Обычно у этих
больных в течение многих лет после
резекции желудка отсутствует свободная
соляная кислота в желудочном соке.
После реконструктивных
операций продукция ее не только
восстанавливается, но и достигает
высоких показателей. Последнее и приводит
к образованию пептических язв в
тонко-кишечной вставке.
После резекции
желудка могут возникать пептические
язвы за счет синдрома Золлингера-Эллисона.
Клиническая картина
у этих больных такая же как и при
пептических язвах. Кроме того у больных
часто отмечаются поносы, высокий уровень
кислопродукции натощак и после нагрузки
пищей, а также высокие цифры гастрина
в крови. У части больных при помощи
эхоскопии можно обнаружить гастриному
в поджелудочной железе.
Лечение пептических
и рецидивных пострезекционных язв
обычно начинается с консервативной
терапии в условиях хирургического
стационара. Консервативная терапия
должна быть комплексной и интенсивной,
включая использование блокаторов
Н2-рецепторов желудка, ингибиторов
протонной помпы и др. У части больных
медикаментозное лечение приносит
облегчение, а при неэффективности оно
имеет важное значение в порядке
предоперационной подготовки.
Учитывая, что
пептические пострезекционные язвы
склонны к различным тяжелым осложнениям
(кровотечениям, перфорации, пенитрации),
и консервативная терапия часто бывает
малоэффективной, основным методом
лечения этой патологии является
хирургический.
Обычно делается
резекция культи желудка с анастомозом
и выключенным участком тонкой кишки
одним блоком. Целесообразней в данном
случае анастомоз выполнить по Ру.
Соседние файлы в предмете Хирургические болезни
- #
- #
- #
- #
- #
- #
