Лазеротерапия на желчный пузырь
Удаление камней из желчного пузыря лазером – одна из прогрессивных методик, позволяющая раздробить желчные конкременты и вывести их из организма, не прибегая к травматичной полостной операции. При желчнокаменной болезни врачи стараются по возможности сохранить орган и его функции, и применение лазера успешно решает эту задачу.
Почему образуются камни
Желчный пузырь выполняет важную роль, он аккумулирует желчь, необходимую для нормального пищеварения и выталкивает ее небольшими порциями в двенадцатиперстную кишку. Именно в желчном пузыре желчные кислоты приобретают высокую концентрацию, необходимую для расщепления поступающей пищи.
Если по каким- либо причинам функции желчного пузыря нарушаются, желчь застаивается, образуется песок (взвесь), из которого со временем формируются твердые конкременты. Они могут повреждать оболочку органа, провоцируя воспалительный процесс, или достигнув крупных размеров, закупоривать желчные протоки. Это серьезное осложнение, сопровождающееся резкими болезненными коликами, общим ухудшением состояния, температурой, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов. В этом случае требуется немедленное хирургическое вмешательство.
В последние годы полостные операции применяют все реже, на первый план выходят малоинвазивные процедуры – дробление камней лазером или ультразвуком. Такие методы отличаются существенными преимуществами, поскольку являются более щадящими, помогают избегать серьезных осложнений и быстрее восстанавливаться после операции.
Виды камней в желчном пузыре
Если у пациента обнаруживают камни в желчном пузыре, врач в первую очередь должен определить их состав. Желчные конкременты могут быть холестериновыми, пигментными (билирубиновыми), известковыми или смешанными.
- Холестериновые камни образуются при застое желчи, в результате выпадения холестерина в осадок. Со временем они слипаются и формируют единичные или множественные конкременты округлой формы желто- зеленого цвета. Их размеры могут быть самыми разными – от 1 мм до 4 см в диаметре.
- Билирубиновые (пигментные) камни – формируются из желчного пигмента билирубина в процессе распада гемоглобина. Этот процесс провоцируют инфекционные заболевания или хронические интоксикации организма. Пигментные камни обычно небольшого размера (до10мм), их цвет варьируется от темно- зеленого до черного.
- Известковые конкременты образуются в результате отложения солей кальция, сопровождающимся воспалительным процессом в желчном пузыре. Смешанные образования появляются при наслоении кальцинатов на пигментные или холестериновые камни.
Состав желчных камней имеет принципиальное значение при выборе метода лечения желчнокаменной болезни без операции. Лазерное удаление применяют в том случае, когда в органе формируются конкременты холестеринового типа. При этом их размер не должен превышать 2 – 3 см, допустимое количество камней – не более трех.
Когда рекомендуют лазерное удаление камней в желчном пузыре?
Удаление холестериновых камней лазером проводят в том случае, когда обычное оперативное вмешательство невозможно осуществить по объективным причинам. Показанием к лазерной терапии является невозможность применения общей анестезии, вследствие таких заболеваний, как:
- патологии сердечно-сосудистой системы:
- тяжелая сердечная недостаточность;
- заболевания дыхательной системы;
- сердечно- легочная недостаточность.
Пациентам с подобными патологиями рекомендуется лазеротерапия, которая проводится без применения общего наркоза и позволяет извлечь камни, сохранив орган и его функции. Лазерное удаление камней в желчном пузыре предполагает минимальное повреждение кожных покровов и внутренних органов и переносится пациентами гораздо легче, чем полостная операция.
Как проходит операция?
Удаление камней лазером (литотрипсия) осуществляется в медицинском учреждении, оснащенном необходимым высокоточным оборудованием. Процедура проводится высокопрофессиональным врачом – хирургом. Перед операцией пациент должен пройти полноценное обследование, позволяющее определить наличие сопутствующих заболеваний и возможные противопоказания.
Лазерная установка представляет собой мощный оптический квантовый генератор, который формирует световой луч высокой плотности. Луч лазера узкого сечения используют в разных областях хирургии, в том числе и для удаления камней из желчного пузыря. Специальный оптический прибор позволяет точно фокусировать лазерное излучение и направлять его на проблемную зону. При этом достигает высокая мощность излучения на единицу площади, что позволяет дробить желчные конкременты.
Основное требование – определенная структура и размер камней. Лазерную процедуру применяют для расщепления холестериновых конкрементов, размер которых не превышает 3 см. Если желчный пузырь полностью забит камнями, проводить литотрипсию не имеет смысла, в этом случае поможет только классическая холецистэктомия, то есть удаление желчного пузыря. Литотрипсию лазером проводят, если в желчном пузыре находится не более трех конкрементов.
Во время процедуры хирург делает небольшой прокол в брюшной полости, через который вводят катетер, позволяющий направить луч лазера к зоне воздействия. Точно сфокусированный пучок лазерного излучения дробит камни, превращая их в песок и небольшие осколки. В дальнейшем они выводятся из организма естественным путем.
Ход процедуры отслеживается с помощью УЗИ. Изображение выводится на экран монитора, что позволяет хирургу в мельчайших подробностях следить за расщеплением конкрементов и предотвращать воздействие лазера на окружающие ткани.
Процедура проводится в амбулаторных условиях, и длиться около 30минут. Процесс восстановления не занимает много времени, уже через 2- 3 дня пациент может вернуться к обычной жизни. Иногда одно сеанса оказывается недостаточно для полного разрушения камней. В этом случае через некоторое время проводится повторная процедура. В дальнейшем рекомендуется соблюдение определенной диеты, чтобы исключить рецидивы болезни и повторное образование камней в желчном пузыре.
Противопоказания к литотрипсии
К проведению процедуры лазерного удаления камней в желчном пузыре имеется ряд ограничений. Современную технологию противопоказано применять при следующих состояниях:
- наличие электростимулятора;
- нарушение свертываемости крови;
- тяжелые инфекционные заболевания;
- онкология;
- ожирение (вес более 120 кг);
- пожилой возраст (старше 60 лет).
В остальных случаях – это наиболее прогрессивный и щадящий метод, позволяющий оперативно удалить камни из желчного пузыря.
Преимущества лазерной процедуры
Основные плюсы лазерной терапии – это:
- безболезненность,
- возможность избежать применения общего наркоза,
- минимальное количество противопоказаний и послеоперационных осложнений,
- это щадящий и бескровный метод, без применения разрезов. Проникновение в брюшную полость осуществляется через небольшой прокол. В результате удается свести к минимуму возможные осложнения, пациент восстанавливается намного быстрее и уже через несколько дней возвращается к привычной жизни.
Недостатки
Среди недостатков процедуры называют:
- риск ожога слизистых;
- вероятность травмирования желчевыводящих путей осколками камней.
Процедура должна проводиться хирургом высокой квалификации, поскольку малейшее отклонение луча лазера вызовет ожоги слизистой и стенок пузыря, что грозит формированием язвы и развитием осложнений. Если при расщеплении конкрементов образуются острые осколки, они могут поранить оболочку пузыря и спровоцировать его инфицирование и развитие воспалительного процесса. К тому же, многие пациенты испытывают сильные болевые ощущения в момент выхода образовавшегося песка и мелких осколков через мочеточники.
Еще один минус – лазерная процедура может применяться только для дробления холестериновых камней определенного размера (не более3 см). При этом существует риск рецидива и повторного образования конкрементов, если пациент в дальнейшем не будет придерживаться строгой диеты.
Сколько стоит?
Цена операции по удалению камней из желчного пузыря лазером варьируется в зависимости от клиники, квалификации врача и региона проживания. Так, минимальная стоимость процедуры в Москве начинается от 10 500 рублей за сеанс. В некоторых случаях для полного устранения камней приходится прибегать к нескольким процедурам.
Так что окончательная стоимость лечения составит существенную сумму. Какой метод удаления камней выбрать, необходимо решить совместно с лечащим врачом, который учтет возможные риски и предложит оптимальный вариант решения проблемы.
Отзывы об операции
Отзыв № 1
В прошлом месяце прошла через процедуру дробления камней в желчном пузыре лазером. Операция прошла удачно, врач сказал, что камень удалось расщепить до мелкого песочка. Восстановилась я быстро, небольшой прокол на животе затянулся через несколько дней. Да и песок вышел практически безболезненно. Сейчас главное – соблюдать диету, чтобы не было рецидивов болезни.
Валерия, Спб
Отзыв №2
В прошлом году удалял камни из желчного пузыря лазером. Сама процедура длилась недолго и была безболезненной. Сильные боли начались, когда стал выходить песок и мелкие осколки. Никакие обезболивающие не помогали!
Мучился два дня, если бы знал, что будут такие последствия, выбрал бы другой вариант лечения. В итоге месяц назад, на очередном обследовании опять обнаружили камни в желчном пузыре. Так что дорогостоящее лечение не гарантировало отсутствие рецидивов.
Юрий, Новосибирск
Применение неинвазивных (прежде всего — транскутанного) методов лазерного воздействия перспективно и логично, особенно если учесть высокую проникающую способность лазерного излучения в биологические ткани и простоту проведения таких процедур. Не менее важно отсутствие каких-либо субъективных ощущений у больного во время подобных сеансов лазеротерапии.
В основу проводимого нами исследования положена гипотеза о возможности обратного развития отдельных патологических процессов в организме человека.
Выбор низкоэнергетического лазерного излучения в качестве средства воздействия обусловлен, с одной стороны, механизмами его действия [1, 12, 14, 15, 22] на целостный организм как высокоорганизованную, неравновесную, самоструктурирующуюся и самоорганизующуюся систему [10], с другой — данными многочисленных лабораторных и клинических исследований, доказывающих эффективность использования низкоэнергетических лазеров в лечении патологии гепатобилиарной системы.
Эксперименты на животных [6, 8] и клинические исследования [18, 20] позволили выявить нормализующее влияние лазерного излучения на функцию гепатоцитов.
Имеются данные о положительном влиянии лазерного излучения (при использовании инвазивного метода воздействия) на физико-химические параметры желчи (электропроводность, показатель преломления, диэлектрическая проводимость, вязкость, рН, поверхностное натяжение, время нуклеации и др.) больных желчнокаменной болезнью [4]. Многочисленны сообщения об эффективном использовании инвазивных методов гелий-неонового лазерного воздействия в клинике острого и хронического холецистита [5, 7, 11, 13, 19, 21]. Курсовое лазерное воздействие (гелий-неоновый лазер) на зоны Захарьина — Геда и биологически активные точки у больных с патологией желчевыводящих путей способствовало нормализации сократительной функции желчного пузыря, уменьшению проявлений воспалительного процесса [9]. Сравнительный анализ эффективности различных видов лазерного излучения (сравнивались гелий-неоновый лазер, лазер на парах меди, азотный лазер и галлий-арсенидовый лазер) при использовании транскутанного метода воздействия в эксперименте на крысах выявил наибольшие положительные сдвиги при использовании галлий-арсенидового лазера [6]. Отмечено, что наименьшей оптической плотностью обладают биологические ткани для длин волн 0,7-1,4 мкм, т. е. в красном и в ближнем инфракрасном диапазоне [12].
Применение неинвазивных (прежде всего — транскутанного) методов лазерного воздействия более перспективно и логично, особенно если учесть высокую проникающую способность лазерного излучения в биологические ткани и простоту проведения таких процедур. Не менее важно отсутствие каких-либо субъективных ощущений у больного во время подобных сеансов лазеротерапии. Следует сказать, что использование транскутанных методов лазерного воздействия предъявляет специфические требования к лазерной медицинской аппаратуре. Более эффективным оказывается применение галлий-арсенидовых низкоэнергетических медицинских лазерных аппаратов с матричными излучателями и большой площадью (до 8-20 см2) излучающей поверхности [16, 17].
В нашем исследовании мы использовали портативный терапевтический лазерный аппарат “Биномм” импульсного действия с шестью галий-арсенидовыми излучателями и площадью излучающей поверхности 12 см2. В качестве метода воздействия было выбрано сочетанное применение методов полизонального последовательного транскутанного лазерного воздействия на сосудисто-нервные сплетения [17] и лазерного воздействия на анатомические проекции печени (правой доли) и желчного пузыря. Проведение сеансов лазеротерапии (ежедневно) тесно увязывалось с приемами пищи, что обосновано с точки зрения концепции П. К. Анохина (1975, 1980) о механизме формирования функциональных систем. Суммарные и зональные дозы лазерного воздействия варьировались на протяжении курса лечения в связи с прогностическим моделированием терапевтического результата на основе динамики состояния больного. Длительность курса определялась возрастом и состоянием больного, клинической картиной заболевания, количеством и размерами конкрементов и не была ограничена общепринятыми временными рамками проведения курса физиотерапевтических процедур.
Этапные результаты исследования представлены на примере больной Т. Ф-ко, 37 лет, готовившейся к плановому хирургическому лечению по поводу желчнокаменной болезни, осложненной хроническим холециститом.
Перед началом курса лазеротерапии больная предъявляла жалобы на общее нарушение самочувствия, чувство тяжести и постоянные тянущие боли в правом подреберье, диспептические расстройства. Больная на протяжении длительного времени пользовалась болеутоляющими, спазмолитическими и ферментными препаратами. Проведенное ультразвуковое исследование выявило деформацию и эхо-признаки воспаления стенки желчного пузыря, наличие конкремента в желчном пузыре, расширение печеночных желчных протоков. Неподвижность конкремента при смене положений тела больной свидетельствовало о его спаянности со стенкой желчного пузыря. Максимальный размер конкремента в исходном (до начала курса лазеротерапии) ультразвуковом исследовании составил 18,3 мм (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Исходные (до начала курса лазеротерапии) данные ультразвукового исследования желчного пузыря больной Т. Ф-ко |
В условия проводимого исследования не входило прекращение приема фармакологических препаратов, ранее назначенных гастроэнтерологом в качестве симптоматического лечения. Тем не менее больная уже после второго сеанса лазеротерапии самостоятельно отказалась от приема всех ранее принимавшихся регулярно лекарственных средств в связи с полным отсутствием уже на этой стадии лечения болевого синдрома, нормализацией функций кишечника, улучшением общего состояния. На протяжении 2,5 недели ежедневного лазерного воздействия по предложенной нами схеме отсутствовали какие-либо жалобы на плохое самочувствие. Незначительные транзиторные болевые ощущения были отмечены лишь к концу третьей недели лазеротерапии, накануне контрольного ультразвукового исследования.
Ультразвуковое исследование, выполненное примерно через три недели после начала ежедневных лазеротерапевтических процедур, выявило уменьшение эхо-признаков воспалительной реакции в стенке желчного пузыря, абсолютную подвижность и незначительное уменьшение размеров конкремента: максимальный размер — 16,4 мм. При этом отмечено некоторое изменение эхо-структуры конкремента (рис. 2). Отсутствовала динамика в величине просвета печеночных желчных протоков.
|
| Рисунок 2. Контрольное (второе) ультразвуковое исследование желчного пузыря больной Т. Ф-ко |
На следующем двухнедельном этапе лечения разовые зональные и соответственно суммарная дозы лазерного воздействия были снижены вдвое по сравнению с дозами, использовавшимися на первоначальном этапе. На протяжении всего этого периода лечения, вопреки ожидаемому (в связи с подвижностью конкремента), отмечено полное отсутствие болевого синдрома, отсутствие жалоб больной на функцию пищеварительного тракта и общее самочувствие, даже на фоне эпизодического грубого нарушения диеты.
Данные последующего (третьего) ультразвукового исследования выявили практическое отсутствие эхо-признаков воспалительного процесса стенки желчного пузыря, сохранение подвижности конкремента и уменьшение его максимального размера до 11,2 мм (рис. 3). Ультразвуковое исследование после пищевой нагрузки свидетельствует о некоторой гиперкинетичности стенки желчного пузыря (сокращение объема желчного пузыря до 1/2 от исходного). Отмечено отсутствие динамики (по сравнению с предыдущими исследованиями) величины просвета печеночных желчных протоков. Сохранялась деформация стенок желчного пузыря, что несколько осложнило определение его объемов.
 |
| Рисунок 3. Этапное (третье) ультразвуковое исследование желчного пузыря больной Т. Ф-ко |
Наблюдение за пациенткой в течение последующих двух недель во время перерыва в курсе лечения позволило отметить полное отсутствие болевого синдрома и субъективно (со слов больной) — стабилизацию общего состояния на удовлетворительном уровне.
Предварительные результаты настоящего исследования органично укладываются в гипотезу о возможности обратного развития отдельных патологических процессов в организме человека при условии адекватного изменения состояния внутренней среды организма.
Предполагается, что сроки деструкции конкремента в желчном пузыре при создании соответствующих условий адекватны срокам его формирования и — не исключено — напрямую связаны в том числе с длительностью индивидуального, генетически обусловленного периода адаптации организма к изменениям (в связи с лечебным воздействием), в данном случае — в гепатобилиарной системе организма. Длительность курса физиотерапевтического (и не только!) лечения (при безошибочном выборе средств и методов воздействия) не должна ограничиваться общепринятыми в физиотерапии временными рамками. Она определяется сроками адаптации организма больного к изменяющимся в процессе лечения условиям существования организма.
Результаты исследования не противоречат данным многочисленных исследований о возможности использования эффектов взаимодействия лазерного излучения с организмом человека в терапии воспалительных процессов стенки желчного пузыря. Вместе с тем хотелось бы еще раз подчеркнуть, что нами были использованы неинвазивные, транскутанные методы лазерного воздействия.
Не исключено, что сократимость стенки желчного пузыря не играет ведущей роли в патогенезе желчнокаменной болезни. Тем не менее нормализация ее сократимости после курсового лечения с использованием низкоэнергетических лазеров открывает дополнительные позитивные перспективы в клинике данного заболевания.
Уменьшение размеров конкремента в процессе лазеротерапии (при его абсолютной подвижности) увеличивает риск его “вклинивания” в ductus choledochus. Поэтому есть основания предполагать, что в практическом плане наиболее перспективно сочетанное использование органосохраняющего эндоскопического хирургического метода (холецистостомия с эвакуацией конкрементов) и лазеротерапии. Такой сочетанный органосохраняющий и менее травматичный вариант лечения желчнокаменной болезни может явиться весомой альтернативой широко применяющейся холецистэктомии. И тем не менее даже несмотря на недостаточность клинического опыта консервативного лечения желчнокаменной болезни с использованием низкоэнергетических лазеров, представленные результаты свидетельствуют о возможности развития такого направления в клинике.
Литература
1. Александров М. Т. Основы лазерной клинической биофотометрии. 1991.
2. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. 1975.
3. Анохин П. К. Узловые вопросы теории функциональной системы. 1980.
4. Баракаев С. Б., Джураев Х. Ш. Динамика физико-химических свойств желчи под влиянием гелий-неонового лазера. 1988.
5. Брискин Б. С., Минасян А. М., Елисеенко В. И. Лазерное облучение в сочетании с микрохолецистостомией при остром холецистите. 1992.
6. Ворожейкин В. М., Артыков Ш. Н. Влияние разных видов низкоинтенсивного лазерного излучения на структуру печени в норме и при экспериментальной патологии. 1991.
7. Грубник В. В., Золотарев Т. А. и др. Возможности использования полупроводникового лазера у больных холециститом. 1992.
8. Ивушкин С. А., Александров М. Т., Плаксина Г. В., Тимакова В. С., Дроздова Г. А., Римарчук Г. В., Лапрун И. В., Изучение действия лазерного излучения на морфофункциональное состояние ткани печени неполовозрелых крыс на модели экспериментального гепатоза. 1992.
9. Ермолов С. Ю., Радченко В. Г., Жигалин А. С., Креслина В. А. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении заболеваний биллиарной системы. 1992.
10. Илларионов В. Е. Методологические основы теории и практики лечебного применения низкоэнергетического лазерного излучения. 1992.
11. Ильхамов Ф. А., Вахидов А. В., Агзамов А. И., Юсупов А. К. Возможности полилазерного воздействия в хирургии печени и желчевыводящих путей. 1991.
12. Корепанов В. И. Руководство по лазерной терапии. 1995.
13. Корпан Н. Н., Макеев А. Ф., Рустамов И. Р., Абдуганиев А. А. Комбинированный метод внутривенного лазерного облучения крови в лечении больных с воспалительными заболеваниями печени, желчных протоков и поджелудочной железы. 1988.
14. Мостовников В. А., Мостовникова Г. Р., Плавский В. Ю. и др.. Фотофизический механизм терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения. 1991.
15. Никулин М. А., Козлов В. Г., Васильев А. Г. Субмолекулярные механизмы биологического действия излучения гелий-неонового лазера. 1991.
16. Павлов С. Е., Кузнецова Т. Н. Методика применения физиотерапевтических средств (низкоэнергетических ИК-лазеров) в тренировочном процессе пловцов. 1997.
17. Павлов С. Е. Повышение физической работоспособности пловцов с использованием метода полизонального транскутанного лазерного воздействия. 1998.
18. Павловский М. П., Орел Г. Л., Варивода Е. С. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении хронических заболеваний печени. 1988.
19. Пикуза В. И., Илларионов В. Е., Сапукевич В. Н. Влияние магнитолазерного воздействия на предоперационную подготовку и течение послеоперационного периода при холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью. 1992;
20. Потапов А. С., Банкова В. В. Состояние клеточных мембран у детей с хронической патологией печени и желудка на фоне лечения полупроводниковым лазером. 1991.
21. Приз А. Н. Хирургическое лечение холецистита с использованием лазеров. 1991.
22. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике / Под ред. О. К. Скобелкина. 1997.
Обратите внимание!
- Желчнокаменная болезнь — достаточно распространенное заболевание: после 40 лет камни в желчном пузыре находят у 32% женщин и у 16% мужчин
- В основе образования конкрементов в желчном пузыре лежит нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин-мицелий) и количеством растворенных веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин), что связывается с хроническими нарушениями функций гепатоцитов и снижением эвакуаторной способности желчного пузыря
- При наличии камней в желчном пузыре в 30% случаев отмечают инфицирование желчи
- Желчнокаменная болезнь может сопровождаться воспалением стенки желчного пузыря
- На сегодняшний день не существует весомых альтернатив оперативному лечению желчнокаменной болезни (холецистэктомии), показанному еще и в связи со снижением (вплоть до тотального) сократительной способности стенки желчного пузыря, его эвакуаторной способности и, в случае эндоскопического удаления конкрементов, крайне высокой вероятности образования их вновь
