Лапароскопия желчного пузыря при сахарном диабете

Желчнокаменная болезнь и сахарный диабет

У больных сахарным диабетом старше 20 лет частота обнаружения камней в желчном пузыре достигает 30%, в го время как у лиц этого возраста в обшей популяции частота ЖКБ составляет 11,6%. Чаще страдают женщины, у которых в отличие от мужчин установлена ассоциация ЖКБ с инсулинорезистентностью и дисфункцией β-клеток. Выявлена положительная корреляция между длительностью заболевания сахарным диабетом и частотой формирования камней в желчном пузыре.

В.В. Цуканов и соавт., обследовав 70 больных сахарным диабетом типа 1 и 55 типа 2, холелитиаз выявили в 17,6% случаев. У лиц с ЖКБ и сахарным диабетом определялась достоверная прямая корреляция между содержанием липидов в сыворотке крови и насыщением желчи холестерином.

Высокая частота желчных камней у больных сахарным диабетом обусловлена 2-3-кратно повышенным риском холелитиаза по сравнению с другими заболеваниями. Это связано с тем, что у больных сахарным диабетом одновременно присутствуют два ведущих фактора, участвующих в патогенезе формирования холестериновых желчных камней, — секреция литогенной желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря. В связи с этим темны образования желчных камней v больных сахарным диабетом достигают 3,56% ежегодно.

Еще в 1978 г. М.Р. de Lеon и соавт. показали, что больные сахарным диабетом, так же как и больные желчнокаменной болезнью, секретируют литогенную желчь, и па этом основании считали сахарный диабет и ЖКБ тесно связанными заболеваниями.

Механизм нарушения моторной функции желчного пузыря у больных сахарным диабетом еще полностью не раскрыт. Высказывается предположение, что это обусловлено нарушением нервной регуляции в связи с имеющейся у этих больных висцеральной нейропатией. Исследованиями выявлена положительная корреляция между степенью полинейропатии и нарушением сократительной функции желчного пузыря. Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано также и с липоматозом его стенки, который часто бывает у больных сахарным диабетом с избыточной массой тела.

Исследования не подтверждают снижение уровня холецистокинина после желчегонного завтрака у больных сахарным диабетом. Однако у этих больных снижается чувствительность холецистокининовых рецепторов и их количество в стенке желчного пузыря. По данным X. Ding и соавт., экспрессия гена рецептора холецистокинина А у больных сахарным диабетом с холецистолитиазом была статистически достоверно меньше, чем у больных, имеющих только желчные камни. Эти результаты полностью коррелировали с изменением СФЖП у больных.

Течение сахарного диабета сопровождается многочисленными патологическими изменениями в организме. В частности, снижение СФЖП у больных сахарным диабетом может быть связано с нарушением кровообращения в стенке желчною пузыря.

Исследования показывают, что у больных сахарным диабетом с желчными камнями толщина стенки сосудов на поперечном срезе превышает таковую у больных ЖКБ (0,81 ± 0,09 мкм против 0,58 ±0,15 мкм, р

Мускатный орех с кефиром — худеем без вреда для здоровья

Желчекаменная болезнь при диабете

Если есть сахарный диабет риск развития желчнокаменной болезни (ЖКБ) значительно выше, чем у здоровых людей. Это связано с нарушениями обменных процессов в организме и эндокринным характером заболевания. ЖКБ проявляется в виде конкрементов (камней), которые возникают в желчных протоках или желчном пузыре. Патология развивается длительное время, часто обнаруживается случайно во время планового осмотра.

Разновидности недуга

В 70% случаев заболевание диагностируется у женщин от 30-ти до 60-ти лет, страдающих сахарным диабетом, в 30% — у мужчин разного возраста, а в целом каждый 10-й человек из 100 сталкивается с желчнокаменной болезнью, а после 70-ти лет — почти каждый 3-й.

Мочекаменная болезнь классифицируется в зависимости от различных факторов, основные из которых указаны в таблице:

Причины желчекаменной болезни при сахарном диабете

К основным факторам, которые провоцируют возникновение желчнокаменной болезни при сахарном диабете относятся:

• генетическая предрасположенность;
• метаболический синдром, ферментопатия;
• недостаточная физическая активность, малоподвижность;
• ожирение, резкие перепады веса;
• заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
• патологии эндокринной системы, гипотиреоз;
• аллергические реакции;
• эмоциональное перенапряжение стрессы;
• нарушение двигательной функции мочевого пузыря;
• патологические изменения холестеринового, фосфолипидного, липидного, кальциевого, билирубинового, жирового обмена веществ;
• функциональная или анатомическая специфика структуры желчного пузыря;
• недостаточное количество жиров в организме, избыток углеводов;
• дискинезия желчевыводящих путей;
• застой, изменение состава, слишком высокая концентрация желчи;
• значительное увеличение в крови холестерина и кальция.

Вернуться к оглавлению

Сахарный диабет, как фактор риска

У диабетиков риск возникновения, патологического развития, быстрого прогрессирования желчнокаменной болезни довольно высокий. Также у них чаще возникают осложнения и присоединяются инфекции. Дополнительные факторы, влияющие на развитие заболевания у диабетиков:

• более плотные, толстые стенки и слишком узкий просвет сосудов желчного пузыря;
• секреция литогенной желчи;
• уменьшение сократительной функции желчного пузыря;
• длительность и тяжесть течения сахарного диабета;
• липоматоз патологические изменения кровообращения стенки желчного пузыря;
• висцеральная нейропатия;
• взаимосвязь между концентрацией холестерина в желче и количеством липидов в сыворотке;
• деструктивный процесс в желчном пузыре.

При желчекаменной болезни операция не всегда нужна, но при дополнительном диагнозе диабет, чаще всего встает вопрос операбельного вмешательства.

Особенности течения ЖКБ при сахарном диабете:

• латентность;
• значительный риск возникновения осложнений, в том числе гангренозного холецистита;
• длительное отсутствие симптомов;
• чаще возникает необходимость в оперативном вмешательстве;
• развитие синдрома диабетического нейрогенного желчного пузыря.

Вернуться к оглавлению

Симптоматика

При сахарном диабете обнаружить камни в желчных протоках довольно сложно, поскольку болезнь развивается медленно и длительное время не дает о себе знать, иногда клинические проявления не беспокоят на протяжении 5—10 лет.

Основные симптомы желчнокаменной болезни указаны в таблице:

Лапароскопия желчного пузыря: подготовка, удаление, что после операции

Желчный пузырь — один из важнейших органов пищеварительной системы, находящийся под печенью, роль которого заключается в концентрации и накоплении желчи, которую производит печень. Желчь играет важнейшую роль в процессе пищеварения, она из печени проникает в желчный пузырь по желчным протокам.

Когда человек принимает пищу, из накопленной в желчном пузыре желчь, по протокам выделяется в двенадцатиперстную кишку, она расщепляет жиры, активизирует ферменты. При развитии различных заболеваниях желчного пузыря, камнеобразовании, во многих случаях рекомендовано удаление желчного пузыря различными методами, среди которых наиболее щадящими является лапароскопическое удаление желчного пузыря.

Основные технологии, которыми владеют современные хирурги, оперирующие различные формы холецистита следующие:

• Открытая лапароскопическая холецистэктомия — ОЛХЭ из минидоступа, при этом используются инструменты «Мини — ассистент»
• ЛХЭ — Видеолапароскопическая холецистэктомия
• ТХЭ — Традиционная холецистэктомия, которая производится из косого или из срединного лапаротомного доступа, по показаниям производится вмешательство па протоках

Кому показана лапароскопия желчного пузыря?

На сегодняшний день она может выполнятся при всех видах и осложнениях желчнокаменной болезни, но каждый конкретный клинический случай досконально рассматривается и при наличии рисков и противопоказании прибегают к полостным операциям. Лапароскопическая холецистэктомии показана:

• При остром холецистите при приступе в первые 2 суток
• При хроническом калькулезном холецистите
• Наличие механической желтухи и конкрементов в протоках, при этом показана лапароскопическая холедохолитотомия, удаляющая только камни из желчных протоков.
• Камненосительство — то есть бессимптомный холецистолитиаз.

Очень важно вовремя производить диагностику холецистита и наличия камней в желчной пузыре, самое простое и доступное исследование — это УЗИ органов брюшной полости, особенно если постоянно или периодически человека беспокоят боли в правом подреберье, дискомфорт после приема пищи, тошнота и пр. (см. Холецистит симптомы и лечение). Кроме камней в желчном пузыре УЗИ может выявить полипы или полипоз желчного пузыря, что угрожаемое онкологическим состоянием, поскольку полипы внутренних органов считаются предродовыми состояниями.

Склонность же к камнеобразованию возникает чаще всего у женщин старше 50 лет, особенно при наличии ожирения, сахарного диабета у женщин, прочих нарушений обмена веществ (см. диета при камнях в желчном). Причем, у 60-80% пациентов холецистит протекает бессимптомно или иногда проявляется желчной коликой — приступ острой боли от 15 минут до 6 часов, когда проток перекрывается камнем, при этом боль может иррадиировать в правое плечо, в область желудка, между лопатками, обычно это случается ночью или вечером, сопровождается рвотой. Когда устанавливается диагноз калькулезного холецистита, должен решаться вопрос о плановой холецистэктомии.

Какая операция при заболеваниях желчного пузыря самая щадящая?

Учитывая то, что возникновение камней в желчном пузыре при хроническом калькулезном холецистите напрямую связано с нарушением обмена веществ у пациента, механическое избавление от них, то есть удаление или дробление не приводит к излечению, и камнеобразование происходит снова.

Поэтому лапароскопия по удалению камней желчного пузыря сегодня практически не производится, а лечить калькулезный холецистит принято только радикальным методом — удалением желчного пузыря — холецистэктомией. Чаще всего ее производят как лапароскопию желчного, цена которой варьируется в зависимости от региона и конкретной клиники от 9 тысяч до 90 тысяч рублей и считается наиболее современной, прогрессивной, более щадящей операцией.

Какие преимущества ЛХЭ лапароскопической холецистэктомии перед полостной открытой холецистэктомией:

• Уменьшается риск развития послеоперационных грыж, поскольку маленькие разрезы не более 2 см сводят риск к минимуму.
• При открытой операции длинна разреза может достигать 20 см и ее заживление, особенно при рыхлом телосложении, может быть очень длительным, при ЛХЭ же надрезы составляют 0,5 -2 см, их всего 4 и заживление происходит значительно быстрее.
• По этим же причинам и послеоперационные боли после лапароскопии значительно меньше.
• Пребывание в стационаре также сокращается от 2 до 5 дней.

Есть ли противопоказания к лапароскопической холецистэктомии?

И даже при массе преимуществ перед прочими операциями, у лапароскопической холецистэктомии, как у любого хирургического вмешательства есть противопоказания — это в первую очередь наличие в прошлом оперативных вмешательств в брюшной полости, на желудке, селезенке, печени при травмах и ранениях, а также при операциях на кишечнике. Наличие спаек или приращений к брюшной стенке внутренних органов при лапароскопической операции увеличивают риск ранения этих органов при введении в брюшную полость инструментов.

Также при заболеваниях легких и дыхательной недостаточности, такая операция также может быть противопоказана, поскольку при накачивании газа в брюшную полость при лапароскопии желчного пузыря, происходит смещение диафрагмы, а мышца, отделяющая брюшные органы от органов грудной клетки, смещается кверху, что создает дополнительные проблемы с дыханием.

Также к противопоказаниям относятся:

• значительные легочно-сердечные нарушения
• общий и разлитой перитонит
• некоррегируемое нарушения свертываемости крови
• Ожирение 2-3 степени
• Поздние сроки беременности

Кроме этих основных противопоказаний, также существуют и прочие нежелательные факторы, которые могут быть выявлены при обследовании пациента и тогда используют удаление желчного пузыря открытым путем.

Предоперационная подготовка

Предоперационное обследование пациента должно включать следующие анализы и процедуры:

• Клинический анализ мочи, крови, важно значение СОЭ
• Биохимическое исследование крови, включающее АсаТ, К, Na, Cl, АлаТ, билирубин, мочевина, щелочная фосфатаза, общий белок, общий холестерин, белковые фракции, глюкоза, фибриноген, креатинин.
• Анализы на гепатиты, ВИЧ, сифилис, группа крови, резус-фактор
• ЭКГ, флюорография, ЭГДС
• Коагулограмма
• Заключение стоматолога и терапевта

После поступления пациента в палату, хирург осматривает больного, оценивает результаты всех анализов, все преимущества и риски лапароскопии, и предлагает наилучший вариант в каждом конкретном клиническом случае. Как правило, после 6 часов вечера накануне операции, принимать пищу не рекомендуется, пить нельзя уже после полуночи, вечером и утром производится очистительная клизма. А вот прием таких лекарственных средств как антикоагулянты, аспирин, НПВС и витамин Е стоит прекратить за 10 дней до предполагаемой операции.

Как происходит операция?

Лапароскопическая холецистэктомия производится под эндотрахеальным наркозом (общим). Для облегчения визуализации всех органов брюшной полости, хирург с помощью специальной иглы вводит газ в брюшную полость. В специальные 4 надреза вводятся специальные инструменты и видеокамера.

Чтобы осуществить удаление желчного пузыря при лапароскопии необходимо отсечь артерии и пузырный проток, поэтому на них специально накладываются металлические клипсы. Через один из наиболее крупных надрезов происходит извлечение желчного пузыря, прокладывается тонкий дренаж к ложу желчного, на ранки накладываются швы.

При обнаружении в ходе операции сильного воспалительного процесса, при напряжении желчного пузыря, прироста окружающих органов или множества спаек — закончить операцию лапароскопическим методом, в таких случаях не удается, поскольку высок риск повреждения близлежащих органов.

Тогда хирурги переходят на открытую полостную операцию, поэтому каждого больного перед лапароскопией желчного пузыря предупреждают о возможности такого экстренного варианта.

Местные противопоказания к подобной операции обычно выявляются до операции, но могут обнаружиться в процессе лапароскопического осмотра и хирургического вмешательства:

• Внутрипеченочный желчный пузырь
• Острый панкреатит или механическая желтуха
• Онкологический процесс в желчном пузыре
• Значительные рубцово — инфильтративные изменения в печеночно-дуоденальной связе и шейке желчного

Послеоперационный период

Сразу после операции лапароскопии желчного пузыря, пациента доставляют в палату, в течение часа обычно больной просыпается, иногда может возникнуть такое диспептическое расстройство как тошнота, прием Церукала это останавливает. Обычно спустя несколько часов начинают возникать боли различной интенсивности, которые обязательно купируются обезболивающими средствами, даже наркотическими анальгетиками.

• Инфузионная терапия назначается только по показаниям.
• Антибиотики назначаются при дегерметизации органа в процессе ЛХЭ или при остром воспалении желчного пузыря.
• В первый день после лапароскопии кушать ничего не разрешается, на следующий день производится перевязка и если у пациента нет выделений по дренажу, его удаляют.
• Кормление начинают на 2 сутки. Постепенно пациент в течение 2-3 дней начинает возвращаться к обычному хождению, начинает принимать пищу дробно, понемногу, только диетическую пищу.
• В стационаре пациент обычно находится 1-7 дней, что определяется характером операции и особенностями клинического случая.

При отсутствии плохих анализов, температуры, сильных болей, незаживающих ран, пациента могут отпустить домой до 7 суток. Тогда он приходит уже за выпиской, снятия швов, рекомендаций по диетическому питанию и получением больничного листа. Как правило, через пару недель после операции пациент возвращается к привычному образу жизни, включая занятия спортом и легкий физический труд.

Источники: https://sunmuseum.ru/bolezni-zhelchnyh-putey/1329-zhelchnokamennaya-bolezn-i-saharnyy-diabet.html, https://etodiabet.ru/diab/bolezni/zhelchekamennaya-bolezn-pri-saharnom-diabete.html, https://zdravotvet.ru/laparoskopiya-zhelchnogo-puzyrya-podgotovka-udalenie-chto-posle-operacii/