Лапароскопическая хирургия рака желудка

Лапароскопические операции при раке желудка (РЖ) в настоящее время выполняются в ограниченном числе хирургических центров нашей страны [1, 2]. При этом в мире в последние годы отработаны и в значительной мере стандартизированы подходы к радикальному миниинвазивному лечению РЖ различных стадий. В специализированных центрах, прежде всего Японии и Южной Кореи, лапароскопическое выполнение дистальных резекций желудка и тотальных гастрэктомий при РЖ стало обычной клинической практикой [3].

В Южной Корее на протяжении последних десятилетий отмечается наиболее высокая в мире заболеваемость РЖ, превышающая 40 случаев на 100 000 населения в год. В результате усилий по организации среди населения этой страны эндоскопического скрининга РЖ и централизации пациентов в специализированных центрах южнокорейские специалисты являются одними из ведущих мировых экспертов в области хирургического и комбинированного лечения больных РЖ [4].

На протяжении последних 20 лет лидирующие позиции в Южной Корее занимает отделение хирургии желудка Сеульского национального университетского госпиталя (SNUH) под руководством профессора Хан-Кванг Янга (Han-Kwang Yang). Уже к 2006 г. в проспективной базе данных Центра были накоплены сведения о более 12 000 прооперированных пациентов, что позволило использовать эти данные при разработке 7-й редакции классификации TNM для РЖ [5, 6].

В 2012 г. в отделении было выполнено 1130 операций по поводу опухолей желудка, из которых более 600 — лапароскопическим способом. Летальность не превышает 0,5%, число осложнений около 15%. Только за 2012 г. опубликовано 24 статьи в рецензируемых журналах с импакт-фактором более 1, включая такие авторитетные издания, как Journal of Clinical Oncology, Annals of Surgery, Surgical Endoscopy [7—9]. В том же году в отделении побывали на стажировках более 30 специалистов из 11 стран мира.

Учитывая нечастую для отечественных специалистов возможность детально познакомиться с опытом мировых лидеров в лапароскопической хирургии желудка, приводим отчет о стажировке заведующего отделением хирургической онкологии ФГБУ «ЛРЦ» к.м.н. В.К. Лядова, проходившей с 4 по 16 ноября 2013 г. в SNUH под руководством профессора Хан-Кванг Янга.

Организационные аспекты работы Центра по лечению РЖ. Отдел общей хирургии SNUH разделен на специализированные подразделения, включающие хирургию РЖ, панкреатобилиарное отделение, отделение хирургии и пересадки печени, детскую хирургию, эндокринную хирургию (включая маммологию) и сосудистую хирургию (включая пересадку органов за исключением печени), всего около 300 коек.

Под руководством профессора Янга находятся стационарное отделение на 40 коек, амбулаторный центр (поликлиника), научно-исследовательская лаборатория. Отделение активно сотрудничает с межклиническим отделением эндоскопии, где ежесуточно гастроэнтерологами и (реже) хирургами проводится до 100 эндоскопических исследований, включая эндосонографию. Эндоскопическая диссекция слизистой оболочки и подслизистого слоя при наиболее ранних формах РЖ выполняется гастроэнтерологами в рамках терапевтического стационара.

Большинство операций в отделении выполняются 3 ведущими хирургами, примерно 10% операций выполняют начинающие специалисты. В отделении 4 постоянных сотрудника, включая проф. Янга, 3 врача, проходящих 2-летнюю последипломную подготовку по лечению РЖ (fellow), и 6 клинических ординаторов и интернов.

В штатном составе отделения помимо врачей и палатных медсестер выделены дополнительные сотрудники. Это медсестра, координирующая госпитализацию пациентов и планирование операций, а также медсестра, занимающаяся проведением клинических исследований (researchnurse), в обязанности которой входят контроль за соблюдением протоколов проводимых в отделении исследований, сбор и внесение в базы данных требуемой информации, наблюдение за пациентами после выписки.

Важнейшее значение в Центре придается постоянному мониторированию и обсуждению результатов клинической и научной работы. Так, более половины операций выполняются в понедельник-вторник (по 5—6 вмешательств). В среду утром проводится еженедельное научное заседание, посвященное обсуждению текущих научных проектов, среди которых на настоящий момент около 30 клинических исследований и 17 фундаментальных работ. Вечером того же дня проводится междисциплинарное заседание с участием гастроэнтерологов, морфологов, медицинских онкологов, лучевых диагностов, посвященное обсуждению интересных клинических случаев и тактики лечения наиболее сложных из поступающих пациентов.

Утром в четверг в рамках стационарного отделения проф. Янга проводится обсуждение прошедших за истекшую неделю операций и всех находящихся в отделении пациентов. При этом обсуждение ведется на основе ежедневно обновляемой проспективной базы данных, включающей данные по всем пациентам с учетом всех возникающих осложнений. Обязательно обсуждаются проспективно анализируемые результаты и осложнения каждого из оперирующих хирургов.

В пятницу утром в рамках Отдела общей хирургии проводится традиционная лекция для врачей, ординаторов и студентов, в ходе которой приглашенные специалисты (так, за время стажировки это были президент Японского гепатопанкреатобилиарного общества профессор Hiroki Yamaue и руководитель отделения хирургии желудка Сеульского медицинского центра Асан профессор Byung-Sik Kim) выступают с докладами по актуальным вопросам хирургии.

Особый интерес представляет то, что традиционных для нашей страны утренних врачебно-сестринских конференций не проводится, отсутствует практика ведения бумажной истории болезни. Ординаторы под руководством старших врачей проводят обходы собственных пациентов, подробная информация о витальных показателях и результатах обследований заносится в компьютер медсестрами и мгновенно становится доступна врачу. Автоматически в единую электронную систему заносятся и архивируются данные лучевых и эндоскопических методов исследования. Каждое рабочее место оборудовано двумя мониторами, кроме того, дополнительно в каждой ординаторской имеется большой монитор для просмотра данных обследований (снимки и эндоскопия).

В целом можно сказать, что механизм работы отделения доведен до автоматизма, работа врачей сосредоточена на лечебных аспектах, работа с медицинской документацией переведена в электронный формат и основана на использовании многочисленных формализованных протоколов.

Методологические аспекты выполнения операций на желудке и послеоперационного ведения больных. В отделении применяется единый диагностический алгоритм: гастроскопия с предоперационным клипированием проксимального и дистального краев опухоли (при ранних и инфильтративных формах рака), эндосонография, мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости с внутривенным контрастированием и пероральным приемом газообразующего вещества для наполнения желудка [10, 11].

В каждой операционной Центра (всего в операционном блоке более 30 операционных) оборудованы рабочие станции для хирургов с мониторами для просмотра данных обследований и документации, а также медсестер для списания расходных материалов. Обращает внимание тщательность выполнения каждой, даже самой незначительной манипуляции. Так, на столике операционной сестры всегда имеются линейка и стерильный маркер, которыми хирург всегда намечает анатомические ориентиры, места разрезов и установки троакаров как перед операцией, так и в ее процессе.

Особое внимание уделяется профилактике раневых осложнений и имплантационных метастазов. Для отгораживания раны (лапаротомной либо минилапаротомии) обязательно используются протекторы из полиуретановой пленки, но не марлевые салфетки. Любое гастро- либо энтеротомическое отверстие сразу укрывается салфеткой либо пеленкой.

C целью стандартизации техники и уменьшения риска микробной контаминации большинство анастомозов, в том числе в открытой хирургии, формируется с использованием сшивающих аппаратов. Ушиваются лишь энтеро (гастро)томические отверстия для ввода бранш аппарата. Как в открытой, так и лапароскопической хирургии все сосуды перед пересечением дважды клипируются пластиковыми клипсами «Гемолок», поскольку они надежнее обычных металлических. При лимфодиссекции широко применяется ультразвуковой скальпель Harmonic Ace, в основном для уменьшения риска диссеминации раковых клеток из пересеченных лимфатических путей [12].

После удаления препарата на отдельном столике в операционной выполняется вырезка дистального и проксимального краев резекции для выполнения срочного гистологического исследования, а также вырезка отдельных групп лимфатических узлов (ЛУ). При наличии положительной проксимальной границы резекции сразу выполняется экстирпация культи желудка (гастрэктомия).

Экстубация проводится в операционной, после чего больные чаще всего переводятся в профильное отделение.

Лапароскопически-ассистированная дистальная резекция желудка. Показания SNUH: ранний РЖ (cT1a/bN0) при невозможности эндоскопического лечения за исключением опухолей средней трети и проксимальной части нижней трети тела желудка [13]. В последнем случае выполняется резекция с сохранением привратника (см. ниже). Лапароскопические операции при местно-распространенном РЖ (cT24N01M0) часто выполняются в отделении, однако лишь в рамках рандомизированного исследования KLASSII, посвященного сравнению отдаленных результатов открытых и лапароскопических вмешательств в данной группе больных.

Техника: используются 5 троакаров, расположенных веерообразно. Вход в брюшную полость осуществляется под пупком по методу Хассана. Хирург работает всегда справа от больного, рядом с ним оператор камеры, первый ассистент слева от больного. Большой сальник при раннем раке удаляется не целиком (парциальная оментэктомия), однако полностью удаляется клетчатка, включающая 4-ю и 6-ю группы Л.У. Затем выделяются и лигируются у основания правые желудочные сосуды. Печень отводится с помощью лепесткового ретрактора, который устанавливается через дополнительный вкол по линии планируемой мини-лапаротомии. Во всех случаях удаляется клетчатка по ходу собственной и общей печеночной артерии, проксимального отдела селезеночной артерии, вокруг чревного ствола. При инвазии опухоли в подслизистый слой (Т2) лимфодиссекция выполняется в объеме D2 [13]. Клипируются левая желудочная артерия и левая желудочная вена. Тщательно мобилизуется к препарату правая паракардиальная (1-я) группа Л.У. При дистальном расположении опухоли короткие желудочные сосуды обычно сохраняются целиком. После полной мобилизации желудка выполняется верхнесрединная лапаротомия длиной 5 см, устанавливается пленочный протектор. Желудок извлекается, ниже привратника накладывается аппарат для кисетного шва и двенадцатиперстная кишка (ДПК) отсекается.

В культю вводится и фиксируется кисетным швом головка циркулярного сшивающего аппарата диаметром 28 мм. После этого желудок со стороны большой кривизны частично рассекается сшивающим аппаратом типа GIA-60 либо TLC-55 с отступом от края опухоли не менее 5 см. В удаляемой части желудка по большой кривизне формируется гастротомическое отверстие, в которое вводится шток сшивающего аппарата. Он заводится в остающуюся культю желудка и разворачивается в сторону культи ДПК. Стилет аппарата выводится на уровне начала скрепочного шва со стороны большой кривизны, формируется гастродуоденоанастомоз конец в конец [14]. С помощью GIA-75 мм отсекается оставшаяся непересеченной часть малой кривизны желудка, препарат удаляется. Брюшная полость промывается и дренируется. Обязательно проводится контрольная лапароскопия.

Показанием к субтотальной резекции служат опухоли тела желудка, расположенные по большой кривизне. В последнем случае выполняется реконструкция по Бильрот-II либо по Ру (в зависимости от предпочтений хирурга).

Лапароскопически-ассистированная пилоросохраняющая резекция желудка. Показания: ранний РЖ (cT1a/bN0) при невозможности эндоскопического лечения при локализации в средней трети и проксимальной части нижней трети тела желудка. Для специалистов SNUH противопоказанием к данной операции служит ситуация, при которой в ходе предоперационного эндоскопического клипирования опухоли врач может одновременно увидеть нижний край опухоли и вход в привратник.

Техника: для сбережения функции привратника проводится выделение и сохранение нижней привратниковой артерии и вены, начального отдела правой желудочной артерии, а также печеночной ветви заднего ствола блуждающего нерва. При этом выполняется полное удаление 1-й и 6-й групп ЛУ, однако 5-я удаляется лишь частично. В серии работ показано, что это никак не влияет на онкологическую целесообразность операции при опухолях, не инвазирующих в мышечный слой стенки желудка (T1a/b) [15, 16]. Желудок пересекается не менее чем на 3 см проксимальнее привратника, при этом расстояние до края опухоли должно быть не менее 2 см. В противном случае объем операции расширяется до стандартной дистальной резекции. Анастомоз формируется экстракорпорально по описанной выше методике.

Преимущества и недостатки: при сравнительном ретроспективном анализе 176 лапароскопических стандартных и 116 пилоросохраняющих операций, выполненных в SNUH с 2003 по 2011 г., в группе больных ранним раком тела желудка, расположенным выше 5 см от привратника, показано, что количество осложнений статистически значимо не различалось (19% против 15%) [17]. При сохранении привратника чаще встречалось нарушение эвакуации из желудка (2% против 8%), что обусловило необходимость в 7 случаях однократной баллонной дилатации привратника, у 1 пациента — двукратной и у 1 — временной (7 дней) установки стента. В то же время при исключении этого специфического для сохранения привратника осложнения количество осложнений в контрольной группе было статистически значимо выше (р<0,05). Длительность операций с сохранением привратника была значимо меньше (в среднем на 23 мин; p<0,001). Количество удаленных ЛУ не отличалось, за исключением 5-й группы. Однако среди больных, которым выполнялась стандартная дистальная резекция, ни у одного не отмечено метастазов в 5-й группе Л.У. Трехлетняя безрецидивная выживаемость составила более 98% в обеих группах, локорегионарных рецидивов не отмечено.

Наконец, показано, что при выполнении стандартной дистальной резекции в первые полгода после операции снижение уровня общего белка и альбумина в сыворотке, а также уменьшение жировой массы по данным контрольной компьютерной томографии выражено в большей степени, чем при сохранении привратника.

Лапароскопическая тотальная гастрэктомия. Показания: проксимальный ранний РЖ (проксимальные резекции при данном показании иногда выполняются в SNUH [18, 19], однако их число сокращается в связи с высокой частотой клинически значимого рефлюкса), местно-распространенный РЖ в рамках исследования KLASS-II (см. выше).

Техника: расположение троакаров и положение оперирующего хирурга/ассистентов прежнее. При распространенном РЖ выполняется тотальная оментэктомия. После пересечения ДПК сшивающим аппаратом желудок отводится краниально и осуществляется лимфодиссекция в полном объеме D2. Пищевод перевязывается сразу выше кардиоэзофагеального перехода. По зонду в пищевод вводится воздух, после чего ультразвуковыми ножницами пищевод пересекается справа на половину окружности. Начинается интракорпоральное формирование кисетного шва полипропиленовой нитью с захватом слизистой оболочки пищевода. Затем выполняется мини-лапаротомия и через полученное отверстие в брюшную полость вводится головка сшивающего аппарата диаметром 25 мм. Минилапаротомное отверствие герметизируется с помощью перчатки, надетой на край пленочного раневого протектора, через один из пальцев перчатки устанавливается троакар. Головка аппарата вводится в пищевод. Кисетный шов завершается, пищевод окончательно отсекается и кисет затягивается. Дополнительно кисетный шов герметизируется эндопетлей. Определяется петля тонкой кишки, с которой будет формироваться анастомоз, место анастомоза маркируется нитью-держалкой. Клапан с минилапаротомного отверстия снимается. Желудок удаляется. Тонкая кишка рассекается в месте планируемого эзофагоеюноанастомоза между двумя зажимами. Ручным швом формируется межкишечный анастомоз, ушивается окно в брыжейке, после чего в отводящий конец тонкой кишки вводится продетый через один из пальцев перчаточного клапана сшивающий аппарат. Минилапаротомное отверстие вновь герметизируется. Формируется эзофагоеюноанастомоз, особое внимание при этом уделяется тому, чтобы отводящая от анастомоза петля не попала в кольцо анастомоза. Открытый конец кишки отсекается линейным сшивающим аппаратом.

Данная методика представляется одним из наиболее простых и экономичных вариантов интракорпорального эзофагоеюноанастомоза.

Основное впечатление, возникающее после посещения отделения желудочной хирургии SNUH, — блестящие хирургические результаты достигнуты не только благодаря огромному потоку пациентов и отработанной до мелочей хирургической технике, но вследствие постоянного глубокого анализа собственных результатов, регулярного обмена опытом с коллегами из разных стран, обширной исследовательской работы и создания эффективной междисциплинарной команды экспертов.

Чрезвычайно важно, что при внедрении любых новых технологий (так, в отделении накоплен опыт более 150 робот-ассистированных резекций желудка и гастрэктомий с помощью системы DaVinci) во главу угла ставится безопасность пациента. Даже отработанные до мелочей лапароскопические операции у больных с местнораспространенными опухолями выполняются лишь в рамках проводимого в самом отделении исследования, а стандартом до анализа результатов данного рандомизированного исследования являются открытые операции. Каждое осложнение подробнейшим образом классифицируется и анализируется, каждый случай летального исхода даже среди «трудных» больных с запущенными формами рака расценивается как катастрофа, требующая всесторонней оценки и профилактики.

Представляется, что и в нашей стране создание крупных специализированных центров, аккумулирующих крупный клинический и исследовательский опыт, в частности в области лечения РЖ, является оптимальным способом улучшения результатов лечения пациентов с этим заболеванием. Однако для наиболее эффективного функционирования подобных центров необходимо их дальнейшее объединение в межклинические группы для проведения методологически обоснованных крупных контролируемых исследований.