Кто выжил после рака желудка
Наибольшее количество заболевших отмечено в Японии, РФ, коре в Чили и на Филлипинах. Наименьшая заболеваемость в таких странах, как Австралия, США, Новая Зеландия.
Прогноз заболеваемости
Какова заболеваемость раком желудка в разных странах, мы можем узнать из следующих данных: в США ежегодно регистрируют 24000 новых случаев заболевания, первичный диагноз «рак желудка», в РФ диагноз ставят 48200 пациентам. Заболеваемость раком желудка в Японии составляет 77,9 на 100000 населения среди мужчин и 33,3 – среди женщин.
В России же заболеваемость мужской части населения почти в 2 раза превышает такой показатель у женщин и составляет 32,8 на 100000. У женщин он равен 19,6. Согласно статистическим данным, наиболее высокий уровень заболеваемости раком желудка отмечается в Новгородской области и Республике Тува, а минимальный – в Магаданской области, регионах Северного Кавказа, и Чукотском автономном округе РФ. В Москве в 2011 году было выявлено 2972 новых случаев рака желудка.
В РФ общее количество лиц, у которых выявлен рак желудка, на 30% увеличилось за период с 1970 по 2013 год и составило102798 человек. Однако эти цифры не говорят об увеличении заболеваемости, поскольку за этот период уменьшилось количество пациентов, умерших от этого заболевания. Показатель смертности за указанный период времени составил 12,2% среди мужчин и 10% среди женщин.
В других странах европейских странах кривая смертности от злокачественных новообразований желудка для мужчин и женщин различного возраста такая же. Тем не менее, смертность от рака желудка в РФ одна из наиболее высоких в мире. Россия занимает второе место по смертности среди 45 стран мирра среди мужчин и 3-е в структуре женской смертности.
Значительно увеличился показатель смертности россиян от рака желудка на 1-м году жизни после постановки первичного диагноза. Это связано с тем, что рак желудка 4 стадия, прогноз при котором слишком пессимистичен, стал выявляться всё чаще. Наибольшее количество рака желудка (50%) первой стадии выявляют в Японии, в других же странах этот показатель не выше 21%. Успехи японских онкологов в выявлении ранних форм рака желудка связаны с тем, что в стране внедрён массовый скрининг населения в соответствии с программой борьбы с раком.
В странах Европы в последние годы прослеживается тенденция к увеличению (на 30%) в структуре онкозаболеваемости рака желудка кардиоэзофагеального отдела органа. В Японии же доминирующие позиции занимает антральный рак желудка, который выявляют в 71% случаев. Существует мнение, что возникновение рак желудка в антральном отделе желудка связано с Helycobacter Pylori, а нерадикальные схемы санации желудка вызывают миграцию микроорганизмов в дистальные отделы органа.
Прогноз в зависимости от этиологических факторов
Особенности национальной кухни непосредственно влияют на прогноз заболеваемости раком желудка. Так, россияне употребляют в пищу большое количество сложных углеводов в виде хлеба, картофеля и мучных изделий, японцы и азиаты – рис, в котором снижен содержание витамина «С», и мало фруктов. Это на 20% повышает риск заболеть раком желудка у жителей азиатских стран. Но граждане РФ употребляют в пищу большое количество солений, маринованных продуктов, жирную жареную пищу, что, соответственно, повышает риск заболеваемости раком желудка на 15%.
Одной из главных причин развития рака желудка в Корее признано национальное блюдо кимча, употребление которого на50% повышает риск развития новообразований в желудке. Употребление большого количества солёного чая жителями Северного Пакистана в 35% случаях признано причиной онкопатологии желудка. При употреблении большого количества животных жиров риск рака желудка возрастает в 2,5 раза.
На 15% повышает риск возникновения кардиального рака желудка у мужчин употребление крепких спиртных напитков. Курение в 43% пациентов приводит к развитию новообразований в желудке. Установлена также прямая корреляционная связь между частотой рака желудка и уровнем содержания в почве молибдена, меди и кобальта. В то же время цинк и марганец оказывают обратное действие.
Относительный риск возникновения этой патологии повышается в 3-4 раза у людей, которые находились на грудном вскармливании менее одного года. Канцерогенным действием обладают нитриты и нитраты. Установлено, что резкое изменение кулинарных привычек может приводить к снижению уровня заболеваемости раком желудка. Так, американские исследователи отмечают, что во 2 поколении иммигрантов из Японии в США на 30% снизилась заболеваемость злокачественными новообразованиями желудка. Протекторный эффект в 47% людей оказывает зелёный чай, полифенолы которого подавляют синтез интерлейкина-8.
На заболеваемость раком желудка непосредственным образом влияет инфекционный фактор. Так, относительный риск малигнизации при наличии Helicobacter Pylori составляет 2,5. Эта бактерия экспертами Международного агентства по изучению рака отнесена к канцерогенам первого порядка. При раке желудка в 90% случаев выявляют вирус Эпштейна-Барра. То, что он является причиной малигнизации, доказывают результаты исследования онкомаркеров EBV, которые выявлены в 81%-90% атипичных клеток опухоли желудка. В 7% жителей Японии выявлен EBV –ассоцированный тип рака этого органа, в то время как в РФ этот показатель равен 9%, а в США – 17%.
На заболеваемость раком желудка влияют некоторые генетические факторы. Так, вероятность заболеть этой онкологической патологией у лиц, имеющих A(II) группу крови выше, чем у людей с иной кровью. На прогноз заболеваемости влияет и ген Е–кадхерин (CDH–1), который выявляют у 15% пациентов. Также, обнаружены изменения экспрессии таких генов, как p53 (в 40% случаях), k–ras (в 10%), а также c–erb B2 — в20%.
Выявлены фоновые и некоторые и предраковые заболевания желудка. К ним относятся:
хронический атрофический гиперпластический гастрит (35%);
пернициозная анемия (10»%);
гиперпластический гигантоскладочный гастрит (23%);
аденоматозные полипы (53%);
болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия) – в 10% случаев.
Прогноз в зависимости от симптомов заболевания
Клиническая картина рака желудка не содержит патогномоничных симптомов, однако, на наличие злокачественного новообразования на ранних его стадиях может указывать синдром «малых признаков». Признаки раннего рака желудка таковы:
немотивированная слабость (в 70% пациентов);
повышенная утомляемость (90%);
отвращение к мясной пище (45%);
прогрессирующее снижение массы тела (51%);
дискомфорт в желудке (67%).
Признаками запущенности заболевания являются видимые метастазы, к которым относятся:
Вирховский метастаз в левый надключичный лимфоузел (56%);
метастаз Шницлера в парарактельной клетчатке; (31%);
метастаз Крукенберга в яичнике у женщин (21%);
метастаз Айриша в подмышечный лимфоузел (35%);
метастаз сестры Джозефины в пупок (12%).
При подозрении на рак желудка показаны такие исследования:
эзофагогастродуоденоскопия с биопсией информативна в 89% пациентов;
рентгеноскопия желудка в 25% случаях не позволяет выявить ранние стадии неопроцесса;
компьютерная томография выполняется для выявления метастазов;
лапароскопия показана 100% пациентов с подозрением на отдалённые метастазы;
определение онкомаркеров в 97% случаев позволяет заподозрить наличие начальной стадии злокачественного новообразования .
Основным методом лечения рака желудка является оперативное вмешательство. В Японии при раннем раке в 90% случаях более 10 лет выполняют эндоскопическую резекцию слизистой – endoscopic mucosal resection. Радикальная операция при раке желудка выполняется у 70% пациентов. Она предусматривает удаление органа или его части в пределах здоровых тканей. Также удаляется большой и малый сальник, регионарный лимфатический аппарат.
При невозможности выполнить радикальную операцию, применяют её паллиативный вариант: наложение гастроэнтероанастомоза. Она избавляет пациента от тягостных расстройств, которые связанны с нарушением проходимости желудка. Также уменьшается интоксикация организма и снижается риск развития кровотечения из опухоли, в которой происходит распад тканей.
Так как рак желудка относится к категории низко радиочувствительных опухолей, лучевая терапия для лечения пациентов применяется в 12% случаях для облегчения состояния пациентов с запущенными формами заболевания. Шансы на жизнь пациентов, у которых выявлен рак желудка, меняются в зависимости от гистологического типа опухоли. Так, у пациентов, которым поставлен диагноз «перстневидноклеточный рак желудка», прогноз неутешительный, поскольку эта форма рака имеет склонность к агрессивному течению патологического процесса.
Выживаемость в зависимости от стадии заболевания
К сожалению, на момент постановки диагноза у большинства пациентов отмечается распространённый процесс, поэтому общий показатель пятилетней выживаемости составляет 15%, а в течение десяти лет выживает 11% пациентов. Этот показатель значительно выше у лиц молодого возраста и составляет от 16% до 22%. После 70 лет шанс выжить имеется у 5% -12% лиц.
Пятилетняя выживаемость при первой стадии рака желудка составляет 80%. К сожалению, он диагностируется в 1 из 100 случаев. При постановке первичного диагноза у 6% пациентов выявляют 2 стадию рака желудка. У них показатель пятилетней выживаемости 56%.
Третья стадия рака желудка диагностируется у 1 пациента из 7. Выживаемость пациентов, страдающих раком желудка 3a стадии, пятилетняя выживаемость составляет 38%. При стадии 3b стадии заболевания пятилетняя выживаемость ниже – 15%.
80% пациентам ставится первичный диагноз «рак желудка 4 стадия. Прогноз выживаемости здесь ещё хуже. Специалисты считают, что пациенту здорово повезло, если он останется жив в течение 2 лет с момента выявления заболевания. Пятилетняя выживаемость пациентов этой группы не превышает 5%.
А какой же прогноз выживаемости пациентов, прооперированных по поводу рака желудка? К сожалению, оперативному вмешательству подлежит только40% пациентов с диагнозом « рак желудка». Операция в большинстве случаев является только методом выбора. После оперативного вмешательства показатель пятилетней выживаемости не превышает 12%. Он может превысить 70% в случае выявления поверхностного новообразования. При наличии язвы-рака желудка прогноз выживаемости находится в диапазоне от 30% до 50%.
Прогноз качества и продолжительности жизни зависит от того, вовремя ли выявлено заболевание. Выживаемость пациентов с ранними стадиями патологического процесса выше, чем с запущенными формами рака.
ЧиÑаеÑе Ñакже
28 маÑÑа 2016, 13:22
СÑаÑиÑÑика Ñака желÑдка
Ðо даннÑм междÑнаÑодного агенÑÑÑва по изÑÑÐµÐ½Ð¸Ñ Ð¾Ð½ÐºÐ¾Ð»Ð¾Ð³Ð¸ÑеÑÐºÐ¸Ñ Ð·Ð°Ð±Ð¾Ð»ÐµÐ²Ð°Ð½Ð¸Ð¹, Ñак желÑдка Ð½Ð°Ñ Ð¾Ð´Ð¸ÑÑÑ Ð½Ð° 4 меÑÑе по…
16 маÑÑа 2016, 12:19
ÐеÑÐ¾Ð´Ñ Ð¸ÑÑÐ»ÐµÐ´Ð¾Ð²Ð°Ð½Ð¸Ñ Ñака
ÐÐ»Ñ Ð´Ð¸Ð°Ð³Ð½Ð¾ÑÑики Ñака иÑполÑзÑÑÑÑÑ ÑазлиÑнÑе меÑодÑ, коÑоÑÑе вклÑÑаÑÑ Ð¾Ð±Ñий оÑмоÑÑ, лабоÑаÑоÑнÑе и инÑÑÑÑменÑалÑнÑе обÑледованиÑ. С…
03 маÑÑа 2016, 14:23
ÐÑÐ¾Ð³Ð½Ð¾Ð·Ñ Ð²ÑживаемоÑÑи пÑи Ñаке гÑÑдинÑ
Рак гÑÑÐ´Ð¸Ð½Ñ â злокаÑеÑÑвенное новообÑазование, ÑазвиваÑÑееÑÑ Ð² ÑезÑлÑÑаÑе мÑÑаÑии коÑÑнÑÑ ÐºÐ»ÐµÑок. РболÑÑинÑÑве ÑлÑÑаев он…
Рак, поражающий органы желудочно-кишечного тракта, излечим. Главное — вовремя его обнаружить. Избавление от опухоли малотравматично настолько, что практически не влияет на качество жизни. Но вот доступно оно немногим. Почему? На этот вопрос «Доктору Питеру» отвечает Олег Ткаченко, заведующий отделением эндоскопии НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова.
Недавно в Петербург приезжали японские хирурги делиться опытом выполнения эндоскопических операций при онкологических заболеваниях. На самом деле такие операции в Петербурге уже делаются. Олег Ткаченко как раз в Японии обучался этому методу хирургии во время стажировки, и использует его уже в течение 3,5 лет.
– Олег Борисович, все знают эндоскопию как диагностический метод (фиброгастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия, уретроскопия). А что такое эндоскопическая хирургия, и в каких случаях ее применяют в онкологии?
– Эндоскопией называют все методы диагностики, с помощью которых можно заглянуть в обследуемый орган. Гибкая внутрипросветная эндоскопия до недавнего времени, действительно, была исключительно диагностической процедурой в гастроэнтерологии, ее уделом была диагностика гастритов, язв, опухолей. Потом с ее помощью начали убирать полипы желудка и кишечника, останавливать кровотечения. Сегодня эндоскопия стала отдельным направлением — хирургическим: благодаря тому, что появилось более совершенное оборудование, мы можем видеть новообразования, которые раньше не видели, и можем их удалять. Как выполняется эндоскопическая операция, может представить любой человек, которому хоть раз в жизни делали ФГДС: в орган через гибкий эндоскоп вводятся специальные инструменты, с помощью которых хирург удаляет новообразование, при этом весь процесс и свои действия он видит на мониторе и управляет ими.
Не могу сказать, что это массовый метод хирургии — он используется редко, но событием всероссийского масштаба быть перестал: практически во всех регионах страны есть хирурги, которые его используют.
– Почему именно у японцев мы учимся оперировать рак желудка? Потому что у них это, так сказать, национальная болезнь, и у них больше опыта применения таких операций?
– Любая эндоскопия основана на использовании высокотехнологичного оборудования, а «законодатель мод» в эндоскопическом оборудовании — Япония. Рак желудка в этой стране, действительно, очень распространенное заболевание, но важнее другое — его выявляемость на ранней стадии, когда эту операцию можно применить, у них очень высокая. Когда я был на стажировке в японской больнице, в одном из ее отделений ежедневно оперировали 3-5 человек. У нас в институте делается 1 диссекция (удаление большой внутрислизистой опухоли) в неделю и чуть чаще мы делаем резекции (удаление небольших опухолей)…
Хотя сказать, что у нас низкий уровень заболеваемости раком желудка, кишечника и пищевода, нельзя. Да, рак пищевода в общей структуре заболеваемости занимает 13-е место. Но в общей группе пациентов, пролеченных от рака пищевода, пятилетняя выживаемость составляет всего 8-12%. Это запущенные пациенты, около 70% из них приходят уже на 3-4 стадии, когда остается только паллиативное лечение.
(Как найти хоспис для онкологического больного, можно узнать здесь)
Опухоли в желудке возникают намного чаще, и уровень летальности тоже высокий. Фактически единственный способ спастись — выявить на ранней стадии и сделать операцию. Потому что химиотерапия при раке желудка (особенно если он обнаружен на 3-4 стадии) практически бесполезна, лучевая — малоэффективна.
В то же время лечение рака желудка, кишечника, пищевода на 1-й стадии дает 95-100-процентную пятилетнюю выживаемость — заболевание вылечивается. Лечение опухолей, обнаруженных на 2-й стадии, успешно в 80% случаев, а на 4-й — в 1-2 %.
– В чем отличие лапароскопической операции от эндоскопической для пациента?
– Оба эти метода относятся к щадящей хирургии, в отличие от полостных операций, которые тяжело переносятся, особенно пожилыми людьми. Лапароскопические операции проводятся через несколько проколов в области живота, а эндоскопические — через гибкие зонды, которые вводятся через гортань и пищевод и через прямую кишку.
При использовании обоих методов процесс операции контролируется — выводится на экран под большим увеличением, поэтому они называются эндовидеохирургическими. Лапароскопия переносится значительно легче, чем полостная операция, остаются совсем небольшие шрамы. После операции пациенты уже на третьи сутки ходят и хорошо себя чувствуют. А после эндоскопических, при которых не делается никаких наружных повреждений, даже таких щадящих, как при лапароскопии, восстановление происходит еще быстрее. И если бы не теоретически возможные риски кровотечения, после эндоскопического удаления опухоли желудка пациента можно было бы на следующий день отпускать домой. Мы выписываем его на третьи сутки.
Пациента в это время ничего не беспокоит, но могут какое-то время сохраняться ноющие боли в животе. Он получает лечение, как при язвенной болезни, и через месяц в среднем (зависит от объема вмешательства) послеоперационная рана рубцуется.
(Какие еще современные операции помогают раковым больным вылечиваться и сохранять органы, читайте здесь)
Это органосохраняющая операция: мы не удаляем органы и не нарушаем их функции, на качестве жизни эти операции в дальнейшем никак не сказываются. А подумайте, каково это — жить с колостомой после травматичной операции на кишечнике и ходить с пакетом на боку? Или жить с гастростомой и питаться через шприц? Наши операции позволяют этого избежать.
– Если даже для лапароскопических операций есть ограничения по видам опухолей, то для эндоскопии их, вероятно, еще больше. Какие опухоли рекомендуется удалять этим методом?
– Растущие в слизистом (внутрислизистом) и подслизистом слое. Во втором случае эндоскопия применяется не всегда, а в зависимости от глубины роста, от прорастания в сосуды (лимфатические и венозные). Вообще, эндоскопическое удаление опухоли в подслизистом слое остается предметом дискуссий, особенно в отношении опухоли пищевода. Многие специалисты говорят, что можно удалять эндоскопически только внутрислизистый рак (опухоль может быть каких угодно размеров, но она еще не проросла вглубь), подслизистый (опухоль проросла в следующий слой желудка) уже нельзя. Хотя в Японии его удаляют эндоскопически почти всегда.
Мы делаем диссекцию пищевода в подслизистом слое в ситуации, когда вероятность выживания пациента после тяжелой открытой операции — 50 на 50. Это ситуация, когда из двух зол выбирают меньшее: у пациента риск умереть на операционном столе составляет 50%, а риск развития метастазов после эндоскопической операции, скажем, 30%.
В других случаях мы предоставляем выбор пациенту. У эндоскопических операций есть большое преимущество перед большой хирургией: после нее есть следующий шаг — лапароскопия или открытая операция, в случае если возникают послеоперационные проблемы. А после открытой — уже ничего не сделаешь, особенно это обидно, если человек не дообследовался, прежде чем лечь под скальпель: ему удалили желудок, а оказалось, что это был ранний рак. От рака его вылечили, но он получил другие проблемы, связанные с отсутствием жизненно важного органа.
– А может, это происходит не от переоценки опасности опухоли, а оттого, что врачи не знают о возможности избавления от нее с помощью эндоскопии?
– Теоретически о ней знают все. А практически — то ли не верят в возможности эндоскопии, то ли не знают их, поэтому даже пациентов с опухолями 1-й и 2-й стадии, о которых мы и говорим, направляют на полостные операции. С другой стороны, в нашей системе врач не заинтересован направлять пациента на операцию в другое учреждение, поэтому если пациент попадает в определенную клинику, то ему делают такую операцию, которую умеют делать. Хотя врач обязан по закону рассказать пациенту обо всех способах лечения его заболевания, которые существуют в мире. И пациент должен сам принимать решение. А в мире лечение внутрислизистого рака – всегда эндоскопия.
– Вы хотите сказать, что такие операции должны уметь делать в каждой больнице?
– Не уверен. Должны уметь в специализированной городской клинике, областной, федеральной. И у каждой из них будут пациенты на эти операции, только когда появятся стандарты лечения опухолей ЖКТ. По ним всем пациентам с опухолями желудка, не имеющим по результатам КТ и УЗИ распространения в лимфоузлы и отдаленных метастастазов, должно быть выполнено эндоУЗИ для уточнения стадии заболевания и, по показаниям, им должно быть рекомендовано эндоскопическое лечение. Сейчас есть определенные правила направления на эндоскопическую хирургию, но они носят рекомендательный характер.
– Сколько у нас проводится эндоскопических операций по поводу опухолей пищевода, желудка и кишечника?
– В Петербурге их делают только в Областной больнице и в нашем институте. Сколько их выполняется в Областной больнице, не знаю. Наша группа за 3,5 года выполнила 70 диссекций и около 200 разных вариантов резекций слизистой. Сейчас мы делаем диссекции раз в неделю, резекции чаще. А когда только начинали, у нас было всего 4 эндоскопических рака, на следующий год — 7, потом — 20. Теперь их число растет: отработана техника проведения операций, появились более совершенные инструменты, мы стали меньше бояться осложнений.
– У вас есть данные по статистике выживаемости после эндоскопических операций?
– В онкологии показателем успешности лечения признана пятилетняя выживаемость после операции. У нас такой статистики нет, потому что мы делаем их всего 3,5 года. За это время не было ни одного рецидива, все пациенты каждые полгода обследуются.
– Можно ли как-то вычислить потребность в таких операциях в городе?
– Выявляемость на ранней стадии раков пищевода, желудка, кишечника очень низкая — около 10–15 % от общего числа. И даже они не все могут быть прооперированы эндоскопическим методом, скажем, опухоли пищевода очень быстро прорастают в подслизистый слой, а там уже есть целый список противопоказаний для малой хирургии.
– ФГДС – единственный способ диагностики рака желудка? Очень уж неприятная процедура, чтобы делать ее регулярно…
– С одной стороны, процедура — не из приятных, с другой, люди предпочитают не знать о своих проблемах со здоровьем, поэтому редко обследуются, если у них ничего не болит. А ведь рак не имеет симптомов на ранних стадиях, поэтому выявляется, только если человек регулярно обследуется или опухоль обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу. Так что лучше перебороть страхи и делать ФГДС так часто, как требуется, другого способа обнаружить «ранний рак» нет.
– Насколько реально ввести в России программу скрининга, как в Японии?
– Это очень дорогое удовольствие для любой страны, поэтому невозможно не только в России, но и в большинстве западных стран. Если заболеваемость не находится на первом месте, то просчитывается экономическая эффективность скрининга. В этом случае получается, что рак желудка дешевле лечить, чем всех обследовать. Понятно, что эти подсчеты конкретного человека не утешат, когда у него обнаружится рак на 4-й стадии. Поэтому спасение от рака желудка (пищевода, кишечника) у нас — дело рук каждого конкретного человека, никаких социальных или экономических рычагов для регулярного обследования у нас нет.
Сравните с той же Японией. Да, скрининг проводится в рамках страховой медицины. Но у них страховая медицина другая: человек оплачивает 30% стоимости медицинской услуги, как гастроскопии, так и удаления желудка. 30% от стоимости ФГДС — небольшие деньги (около 50 долларов), 30% стоимости лечения раннего рака с помощью эндоскопии — уже солидная сумма, а удаление желудка при запущенном раке — огромная сумма, у пациента может не оказаться таких денег. Поэтому он материально заинтересован в том, чтобы болезнь была обнаружена, когда ее дешевле лечить.
Впрочем, если ввести такую систему у нас, это вряд ли что-то изменит кардинально, если даже в Японии есть люди, которые делают ФГДС нерегулярно.
– Кому надо делать ФГДС в первую очередь?
– Прежде всего, входящим в группу риска — тем, у кого есть родственники, перенесшие онкологические заболевания ЖКТ, страдающим хроническими заболеваниями желудка или кишечника, тем, у кого были полипы, хеликобактер. Этим людям следует уже с 40 лет регулярно делать гастро- и колоноскопию.
– Допустим, они обследуются, и рак желудка выявляется на ранней стадии чаще, чем сегодня. Все нуждающиеся смогут прооперироваться эндоскопически? У нас столько специалистов нет.
– Да, эндоскописты не хотят этим заниматься. Выбирая в медицинском вузе узкую специализацию «эндоскопия», не больше 40% хотят заниматься хирургической эндоскопией вообще, речь не только об опухолях желудка. Но надо ли обучать 6 лет специалиста, который будет всю жизнь смотреть на гастриты? Нигде в мире нет специальности «эндоскопист»-диагност, этой диагностикой на Западе занимается врач — гастроэнтеролог или хирург. А эндоскопист там — это обязательно и хирург.
– Это дорогие операции? Входят ли они в программу оказания высокотехнологичной медицинской помощи?
– Стоимость — от 50 тысяч руб, в зависимости от сложности операции и от используемых инструментов (они одноразовые). Эти операции проводятся по квотам, поскольку поток пациентов у нас стабильный, но небольшой, квот хватает всем.
© Доктор Питер
