Кто в туле удалял желчный пузырь

По статистике острый холецистит занимает второе место в структуре экстренных хирургических вмешательств. О современных малоинвазивных методах лечения нам рассказывает заведующий хирургическим отделением областной больницы № 2 им. Л.Н. Толстого, врач первой категории Иван Гречин.

Причины возникновения:

Желчнокаменная болезнь. Является основной причиной в развитии острого и хронического воспаления в желчном пузыре (холецистите). Конкременты вызывают постоянную травматизацию стенки пузыря, перемещаясь они могут нарушать проходимость пузырного протока, а также проваливаясь в холедох, нарушать проходимость желчевыводящих путей.

Функциональная недостаточность желчного пузыря.

Сюда можно отнести дискинезии (гипокинетическая форма дискинезии). Отсутствие тонуса желчного пузыря приводит к увеличению его размера, истончении стенки (атрофии) и застою желчи.

Рефлюкс панкреатического сока в желчный пузырь.

При этом возникает острый ферментативный холецистит.

Инфекционные причины.

Разными путями бактерии попадают в желчный пузырь и при определенных условиях вызывают воспаление.Также воспаление могут вызвать различные паразитарные инвазии: описторхоз, лямблиоз, амебиаз, аскаридоз и т.п.

Сосудистые причины.

У больных в пожилом и старческом возрасте может произойти тромбоз или эмболия пузырной артерии с последующим развитием гангрены желчного пузыря.

Диагностика заболеваний желчного пузыря

— Ультразвуковое исследование брюшной полости.

Дополнительные методы исследования:

-МРТ

-Компьютерная томография брюшной полости

-Клинический и биохимический анализы крови и мочи

Лечение – хирургия единого доступа

Заболевания желчного пузыря страшны своей не прогнозируемостью, сопровождаются рядом серьезных осложнений. Исход в ряде случаев непредсказуем. Поэтому очень важно вовремя обратиться за медицинской помощью, дабы избежать неприятностей. На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения является оперативное вмешательство. Современная хирургия не стоит не месте. Постоянно внедряются новые технологии, направленные на обеспечение малой травматичности при лечении данных заболеваний. Наименее инвазивными являются эндоскопические методы. Одним из последних достижений стала методика холецистэктомии через один прокол . В основе стратегии минимизации оперативного доступа лежат новейшие достижения лапароскопической хирургии, позволяющие осуществить все этапы вмешательства (оперативный доступ, работа на органах, удаление органа из брюшной полости и закрытие доступа) всего через один небольшой разрез 2–2,5 см в пупочном кольце.

Преимущества:

1. Малая травматичность 2. Операция проводится как мужчинам, так и женщинам 3. Позволяет за один раз прооперировать сочетанную патологию. 4. Сокращение сроков послеоперационной реабилитации 5. Высокий косметический эффект (послеоперационный шов незаметен, а через год практически исчезает) Избегая множества проколов, вмешательство можно осуществить не только на соседних органах, но и на достаточно далеко расположенных друг от друга в брюшной полости. Так, хирурги могут сделать за одну операцию холецистэктомию и резекцию яичника или осуществить пластику при двусторонней грыже и так далее. Такие вмешательства называются симультанными. Целесообразность их проведения решается только оперирующим хирургом.

ВАЖНО

А что у нас?

22.09.10г в ТОБ №2 впервые в Тульской области проведена операция по удалению желчного пузыря с помощью методики «одного прокола».

О ПРОТИВОПОКАЗАНИЯХ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИСТОМ

Реклама

P { margin-bottom: 0.21cm; }На самые важные вопросы о проблемах с желчным пузырем отвечает д.м.н., гастроэнтеролог, профессор кафедры госпитальной терапии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени И.П. Павлова, главный врач ПолиКлиники ЭКСПЕРТ (г. Санкт-Петербург) Сабир Мехтиев.

Откуда берутся камни

— Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — это одно из самых распространенных заболеваний человека. По частоте она уступает только болезням сердечно-сосудистой системы и сахарному диабету. В США от камней и проблем в желчном пузыре страдает примерно каждый четвертый человек, в России — каждый пятый. Но, увы, наши люди весьма начитаны об инфарктах, инсультах, атеросклерозе, но относительно камней в желчном пузыре — нередко присутствует полная неразбериха. Отсюда и необоснованные страхи, и «варварские» способы «изгнания» камней.

Давайте для начала разберемся, как эта болезнь возникает. В ее основе лежат нарушение обмена холестерина и застой желчи. Это те же проявления атеросклероза, только в желчевыводящей системе. Желчь становится более вязкой за счет перенасыщения холестерином. Почему же нарушается обмен холестерина в желчи? Основными причинными факторами являются наследственность и генетические особенности. При прямом наследовании ЖКБ встречается в 4 раза чаще. В Южной Америке, например, есть племя индейцев племени пима, которые имеют дефектный ген разжижения желчи. В результате, 70% представителей этого племени к 30-летнему возрасту страдают ЖКБ.

В группе риска — пышные блондинки средних лет

— Камни в желчном пузыре могут обнаруживаться как у мужчин, так и у женщин. Но в средней возрастной группе у женщин они выявляются чаще. Раньше ЖКБ вообще считалась преимущественно дамским недугом. Еще в 1554г. Фернелиус дал описание желчных камней и наблюдающихся при них симптомах. В XIX веке Дивером был описан портрет человека, наиболее склонного к ЖКБ (потом это назвали пятью правилами Дивера):

1. Женский пол.

2. Возраст старше 40 лет.

3. Цвет волос светлый, рыжий или русый.

4. Телосложение пышное («рубенсовское»).

5. Женщина, имеющая множественные беременности, неоднократно рожавшая.

Кстати, Антон Павлович Чехов первым употребил термин «желчный человек» в литературе, описывая подозрительного, неприветливого, язвительного и придирчивого мизантропа. Но такой портрет характерен скорее для тех, у кого больная печень, то есть правильно было бы их называть «печеночными людьми». А «желчные люди» — это в большинстве своем милые, приятные, коммуникабельные женщины средних лет.

Большая частота ЖКБ у женщин детородного возраста связана с гормональным фактором: почти у каждой второй представительницы прекрасного пола за период беременности развиваются разные стадии болезни. Чаще всего это песок в желчном пузыре. Механизмы развития данных изменений включают застой, изменения гормонального фона, всплеск эстрогенов и давление плода на внутренние органы. У большинства к концу беременности проблема исчезает сама, но примерно у 12,5% женщин камни остаются на всю жизнь.

Осторожней с гормонами и антибиотиками

Также к значимым факторам риска камней в желчном пузыре относятся врожденные особенности его строения (деформации, перетяжки, перекруты тела и шейки желчного пузыря, которые составляют до 50% заключений УЗИ брюшной полости). Этот фактор касается в равной степени и мужчин, и женщин.

Нередко в развитии ЖКБ повинны контрацептивы и другие гормональные препараты, применяемые в гинекологии. Они могут вызывать различные поражения печени в виде лекарственного гепатита и изменять вязкость желчи. Так что совет женщинам с наследственной предрасположенностью к ЖКБ — перед тем, как начинать прием таких препаратов, сделать УЗИ желчного пузыря, оценить риски. У 8 из 10 все будет нормально, а у 2-3 — камни в желчном пузыре.

Некоторые антибиотики, в особенности цефалоспорины 3-го поколения, также способны сильно нарушать внутреннюю структуру желчи. Причем бывает достаточно одного курса при наличии других факторов риска, чтобы в течение года образовались камни в желчном пузыре. Так что никогда не стоит принимать подобные лекарства без назначения врача. И даже при их назначении желательно сообщить доктору, что у вас есть или были проблемы с желчным пузырем, печенью или поджелудочной железой.

Болит правый бок — пора вырезать пузырь?

«Доктор, у меня нашли на УЗИ камни в желчном пузыре, но меня ничего не беспокоит», — говорит пациент.

В ответ: «Пожалуйте на операцию во вторник». Перепуганный пациент, разумеется, верит и ложится на стол.

На самом деле всегда ли стоит удалять камни или для этого существуют строгие показания – это очень важный вопрос. Дело в том, что у камней есть только одно проявление — желчная колика. Чувство тяжести в правом боку, тошнота, вздутие живота не всегда имеют отношения к тому, что «камни шевелятся» или «закупоривают желчный проток». В этом и состоит основная разница между мнением хирургов и терапевтов — правильная оценка симптомов. Общие диспепсические симптомы могут давать деформация и нарушение моторики желчного пузыря и циркулярной мышцы в месте впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку (сфинктера Одди), изменение консистенции желчи, появление песка (хлопьев) в желчном пузыре, но совсем не обязательно камней.

У желчнокаменной болезни есть три основные стадии.

1 стадия. Густая желчь, есть песок, нет камней.

Диагноз обычно ставится по УЗИ. Но УЗИ тоже надо уметь делать правильно: если пациент на УЗИ просто лежит, то может быть ничего видно и не будет. Диагностика станет гораздо более точной, если в процессе исследования пациент будет поворачиваться на бок, сделает несколько наклонов, чтобы «взболтать» содержимое желчного пузыря. Без таких приемов — точность диагностики составляет 30%, с их применением — до 80%.

Для пациента это самая перспективная стадия для консервативного (без операции) лечения. Мы всегда говорим нашим «узистам» — нашли песок, хлопья, густую желчь — сразу рекомендуйте консультацию к специалисту-гастроэнтерологу.

2 стадия. Камни уже появились, но колик не было.

Хирурги в таких случаях, как правило, сразу пишут в карточке «калькулезный холецистит», то есть указывают на наличие воспаления и необходимость операции. Но более чем 90% таких пациентов на деле воспаления не имеют и в неотложной операции не нуждаются. Это стадия болезни называется камненосительство — когда камни есть, а симптомов, связанных с камнями, то есть желчных колик, нет. При этом наличие тяжести, реакции на жирное и жареное может быть, что связано с моторными изменениями мышц желчного пузыря и сфинктера Одди.

Если у пациента не было колик, нет постоянно действующих факторов риска, и благоприятный прогноз, то в принципе камни никак не мешают жить. При этом крупные камни представляют даже меньшую опасность, чем маленькие. Стоит бояться именно мелких камней, так как они легко проскакивают в желчный проток и могут его закупорить. Но само по себе бессимптомное (без колик) наличие камней не является показанием к операции по удалению желчного пузыря. Об этом свидетельствуют современные хирургические рекомендации (Программа Еuricterus).

3 стадия. Есть и камни, и колики.

Что такое колика? Для пациента это боль под ложечкой или в правом подреберье, когда болит долго, более 30 минут и до нескольких часов, боль ничем не снимается, пациент мечется. Колика часто беспокоит ночью, сопровождается рвотой. Наутро могут пожелтеть белки глаз, измениться (потемнеть) цвет мочи. При колике камень вклинивается в шейку желчного пузыря или повреждает его стенку. Колика всегда оставляет повреждающий след на внутренней поверхности желчного пузыря или желчных протоков, что изменяет прогноз пациента, повышая риск повторных приступов.

Но и первая колика тоже не всегда 100%-ное показание для удаления желчного пузыря. Есть исследование, в котором более 200 пациентов с ЖКБ наблюдали в течение 19 лет. В результате было установлено, что первая и вторая колики никогда не приводили к механической желтухе.

Когда камень вклинивается в шейку желчного пузыря, возникает механическая желтуха, при этом нарушается отток желчи, и она поступает не в желчный пузырь, а может всасываться в кровь. Это крайне тяжелое состояние, с высоким риском инфекционных осложнений, сепсиса, кровотечений и летального исхода, при котором из пяти человек двое или трое могут погибнуть.

Как упоминалось первая и вторая колики не приводят к механической желтухе, а вот ее риск после третьей колики превышает 50%. Именно поэтому хирургами были выработаны международные рекомендации, по которым ни первая, ни вторая колика не являются показаниями к неотложной операции.

На практике развитие у пациента второй колики — это показание к тому, чтобы снять острое состояние, нормализовать общее состояние пациента, и уже потом планово прооперировать в ближайшее время. Чем в более остром состоянии проводится операция, тем выше риски тяжелых осложнений.

Второй колики может не быть никогда!

— Однако, бывает, что после того как случилась первая колика, второй может и не быть никогда. Многое зависит от глубины повреждения стенки желчного пузыря, правильной профилактики, коррекции питания и образа жизни. Пациент обязательно должен быть предупрежден — если случится вторая колика, откладывать нельзя, надо готовиться к плановой операции.

Нередко напуганные хирургами пациенты начинают прислушиваться к себе и любые изменения в организме связывают с желчным пузырем и думают, что колика начинается. Любая слабость, тошнота, тяжесть в правом боку пугают и начинается излишнее акцентирование на проблеме и желание срочно избавиться от желчного пузыря. Не надо однако думать, что после операции сразу станет лучше. Хорошо, если после операции не будет становиться хуже.

В целом около 70% пациентов с камнями в желчном пузыре оперировать не надо! Во всем мире это плановая операция. В нашей стране количество неотложных холецистэктомий колоссальное, в сравнении с западной статистикой. Это связано с многими факторами, с незнанием проблемы пациентами и желанием хирурга быстро «помочь» больному. При этом, холецистэктомия является одной из самых частых операций в мире.

Желчный пузырь — очень полезный орган

— Лично я жесткий противник ранних и тем более профилактических холецистэктомий. Желчный пузырь — очень полезный орган. Это поршень в шприце, который нагнетает желчь в желчный проток и кишечник. Пузырная желчь по составу сильно отличается от печеночной. Она минимум в десять раз более концентрированная, а по механизму влияния это принципиально другое химическое вещество, которое по иному влияет на процессы пищеварения, способствует усвоению жиров и жирорастворимых витаминов, активирует ферменты поджелудочной железы, уничтожает вредные бактерии. Удаление желчного пузыря, как резервуара пузырной желчи, приводит к страданию всех этих функций.

Сокращение желчного пузыря напрямую связанно с фазами пищеварения. Вот человек поел, выработался гормон, сокращающий желчный пузырь, пузырь сократился, желчь пошла в кишечник, изменилось рН в тонкой кишке, началось кишечное пищеварение.

Когда желчного пузыря нет, то желчь «стекает» в кишечник непрерывно, независимо от того, ест человек или не ест. Нарушается также обратное всасывание желчи в кишечнике, когда часть желчных кислот теряется и развивается их дефицит. Люди с удаленным желчным пузырем — это пациенты, примерно в 30% случаев страдающие на всю оставшуюся жизнь гастроэнтерологическими проблемами.

Всем, кто перенес удаление желчного пузыря, я бы рекомендовал наблюдаться у специалиста хотя бы раз в год, а лучше раз в полгода. Ведь статистика показывает, что камни могут снова появиться в протоках в 25% случаев в течение 5 лет.

Можно ли «растворить» или «вывести» камни?

— Есть этапы заболевания, которые либо можно обратить назад (хотя бы на одну стадию), либо стабилизировать. Если камень «завелся» в желчном пузыре и живет там больше года, то на него оседают соли кальция и он становится практически нерастворимым. Растворение камней происходит на ранней (до года) стадии. Мы никогда не обещаем нашим пациентам растворить камни (и если кто-то обещает, рекомендую не верить). Если это произойдет на поздней стадии, то это – «маленькое чудо». Чудеса, как известно, иногда случаются, и что реально, так это то, что камни могут стать меньше. Вполне возможно растворить песок и хлопья (сладж). Но растворить большие камни маловероятно. Вывести из желчного пузыря сформированный камень, которому два и более лет практически невозможно, хотя нет правил без исключений.

Ультразвуковая литотрипсия (дробление камней, метод, который успешно используется в лечении почечнокаменной болезни) в отношении камней