Кровотечение в желудке лечение операция
Желудочное кровотечение – это истечение крови из поврежденных сосудов желудка в просвет органа. В зависимости от интенсивности может проявляться слабостью, головокружением, анемией, рвотой «кофейной гущей», черным стулом. Заподозрить желудочное кровотечение можно на основании анамнеза и клинических анализов, но точно поставить диагноз возможно только после проведения эзофагогастродуоденоскопии. Лечение при незначительных геморрагиях консервативное (гемостатики, переливание свежезамороженной плазмы и т. д.), при профузных – только хирургическое (эндоскопическая коагуляция, клипирование, расширенная операция).
Общие сведения
Желудочное кровотечение – опасное осложнение многих заболеваний не только желудочно-кишечного тракта, но и свертывающей системы крови, других систем организма. Частота патологии в мире составляет примерно 170 случаев на 100 тысяч человек взрослого населения. Раньше считалось, что основная причина развития желудочной геморрагии – язвенная болезнь.
Однако, несмотря на разработку новых успешных методов лечения этого заболевания, частота кровотечений из данного отдела ЖКТ за последние двадцать лет остается неизменной. Это связывают с большим выбором различных лекарственных препаратов, их бесконтрольным приемом, из-за чего на первое место среди причин желудочно-кишечных кровотечений вышли лекарственные эрозии и изъязвления слизистой желудка. Летальность колеблется от 4% до 26%, это осложнение является лидером среди причин экстренной госпитализации в стационар.
Желудочное кровотечение
Причины
Долгие годы язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки оставалась основным причинным фактором развития желудочных кровотечений. В последние годы заболеваемость язвенной болезнью значительно снизилась, однако сохраняющаяся высокая стрессовая напряженность в обществе, низкая медицинская грамотность населения, бесконтрольный прием нестероидных противовоспалительных средств привели к неожиданному росту частоты желудочных кровотечений практически в три раза.
Сегодня основными причинами патологии являются неязвенные поражения слизистой желудка: лекарственные эрозии, стрессовые поражения, синдром Меллори-Вейса. К образованию кровоточащих язв может приводить хроническая почечная недостаточность. К другим причинам относят ишемию слизистой желудка на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, цирроз печени, злокачественные новообразования (а также сопутствующую им химиотерапию), химические и физические ожоги слизистой желудка. Провоцировать развитие кровотечений из ЖКТ могут черепно-мозговые травмы, шок, значительное общее переохлаждение, сепсис, тяжелый психоэмоциональный стресс, инфаркт миокарда, гиперпаратиреоз, терминальная онкопатология.
Факторами риска летальности являются возраст пациента старше 60 лет; низкое артериальное давление, выраженная брадикардия либо тахикардия (особенно опасно сочетание гипотензии с тахикардией); хроническая недостаточность функции сердца, печени, почек, легких; нарушения сознания; длительное предшествующее лечение антикоагулянтами и антиагрегантами. Доказано, что у пациентов, не прошедших курс антихеликобактерной терапии, риск повторного кровотечения в течение последующих 2-х лет составляет практически 100%.
Классификация
Желудочное кровотечение может быть острым и хроническим. Острая геморрагия обычно обильная, быстро приводит к ухудшению состояния больного, требует немедленного начала интенсивной терапии. Хроническое кровотечение необильное, вызывает постепенную анемизацию, может никак не проявляться, кроме умеренной слабости и утомляемости.
Патология может быть скрытой и явной. Скрытое кровотечение не имеет выраженной клиники, пациент может долгое время о нем не подозревать. Подтвердить наличие данного состояния может анализ кала на скрытую кровь. Явное кровотечение обычно проявляется кровавой рвотой, меленой, симптомами выраженной анемии. По тяжести кровопотери различают геморрагию легкой, средней и тяжелой степени.
Симптомы желудочного кровотечения
Клиника во многом зависит от интенсивности и длительности геморрагии. Кратковременные неинтенсивные кровотечения могут проявляться только головокружениями при смене положения тела, мельканием мушек перед глазами, слабостью. При кровопотере средней интенсивности кровь скапливается в полости желудка, частично попадает в двенадцатиперстную кишку. Под воздействием желудочного сока гемоглобин окисляется, превращаясь в гематин.
Когда скопившаяся кровь достигает определенного объема, возникает рвота кровянистым содержимым, цвет которого из-за примеси гематина напоминает «кофейную гущу». Если же кровотечение интенсивное, полость желудка заполняется очень быстро и гемоглобин не успевает окислиться. В этом случае в рвотных массах будет содержаться большое количество алой крови. Попавшая в двенадцатиперстную кишку кровь, проходя через весь пищеварительный тракт, также подвергается изменениям, окрашивая стул в черный цвет.
Кроме рвоты «кофейной гущей» и мелены, хроническое кровотечение проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, снижением работоспособности, бледностью кожи и слизистых. Острое кровотечение предполагает быстрое появление перечисленных симптомов, пациент предъявляет жалобы на мелькание мушек перед глазами, холодный липкий пот. При значительной кровопотере могут отмечаться нарушения сознания (вплоть до комы), развивается геморрагический шок. При профузном кровотечении либо несвоевременном обращении пациента за медицинской помощью возможен летальный исход.
Диагностика
Если у пациента имеется одно из предрасполагающих заболеваний, врач-гастроэнтеролог может заподозрить желудочное кровотечение при наличии жалоб на слабость, утомляемость, бледность. В первую очередь назначаются клинические анализы: развернутое исследование крови с определением уровня Hb и тромбоцитов, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма. Данные анализы могут выявить значительное снижение уровня гемоглобина, нарушения свертывающей системы крови.
Однако основным методом диагностики является гастроскопия – эндоскопическое исследование слизистой желудка. Консультация врача-эндоскописта с проведением ЭГДС позволит обнаружить варикозно расширенные вены пищевода и верхних отделов желудка, которые могли послужить источником кровотечения. Кроме того, имеется возможность обнаружить эрозии и язвы желудка, разрывы слизистой оболочки (при синдроме Меллори-Вейса). Для выявления заболеваний, которые могут привести к возникновению желудочного кровотечения, используют УЗИ органов брюшной полости и другие вспомогательные методики диагностики.
Лечение желудочного кровотечения
Лечение умеренной геморрагии, не вызывающей значительного ухудшения состояния пациента, может проводиться амбулаторно или в отделении гастроэнтерологии. Для консервативной остановки кровотечения назначают гемостатические лекарственные средства, для коррекции постгеморрагической анемии применяются препараты железа. При возникновении острой обильной геморрагии требуется обязательная госпитализация в стационар с использованием хирургического гемостаза.
При поступлении в отделение пациенту обеспечивают полный покой, надежный венозный доступ, начинают интенсивное восполнение объема циркулирующей крови кристаллоидными, коллоидными растворами и препаратами крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат, эритроцитарная масса). На область желудка помещают пузырь со льдом. После относительной стабилизации состояния проводится экстренная остановка гастродуоденального кровотечения путем клипирования или лигирования кровоточащих сосудов при гастродуоденоскопии, прошивание кровоточащей язвы желудка. Если причиной кровотечения является язва желудка, проводится ее иссечение, а в некоторых случаях – резекция желудка (удаляется 2/3 органа и создается анастомоз между культей желудка и кишечником).
После осуществления инструментального гемостаза назначается антисекреторная и симптоматическая терапия, направленная на профилактику возникновения повторных желудочных кровотечений. Пациента следует уведомить о том, что несвоевременно распознанное желудочное кровотечение может привести к развитию выраженной анемии, геморрагического шока, острой почечной недостаточности, а в последующем — к полиорганной недостаточности и смерти. Именно поэтому так важно выполнять все рекомендации гастроэнтеролога, провести полный курс антисекреторной терапии.
Отмечено, что в группе пациентов молодого и среднего возраста использование эндоскопического гемостаза в сочетании с антисекреторной терапией приводит к наилучшим результатам, частота рецидивов в этих возрастных группах минимальная. Однако у пожилых пациентов эффективность данной методики не столь высока, а достаточно частые случаи повторных кровотечений у больных в возрасте приводят к увеличению летальности от данного осложнения до 50%.
Прогноз и профилактика
Исход зависит от степени тяжести геморрагии, своевременности диагностики и лечения. При хронических низкоинтенсивных кровотечениях прогноз относительно благоприятный, своевременно проведенное лечение основного заболевания значительно улучшает качество жизни пациента, снижает риск смертельных осложнений. Профузные кровотечения имеют очень плохой прогноз. Связано это с затруднениями диагностики, поздним началом адекватной терапии. Острые обильные геморрагии часто заканчиваются летальным исходом.
Профилактика заключается в предупреждении заболеваний, которые могут служить причиной развития данного осложнения. Необходимо ежегодно посещать терапевта для раннего выявления язвенной болезни, других заболеваний ЖКТ, системы крови. Пациентам с язвенной болезнью желудка рекомендуется проходить своевременные курсы антихеликобактерной и антисекреторной терапии.
Хирургическое лечение кровотечений из язвы желудка. Тактика хирурга при кровотечениях из язв желудка.Идеальным методом лечения кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. Эта операция дает надежную гарантию гемостаза и снижает частоту повторных кровотечений и рецидивов язвы. Однако не все пациенты могут перенести эту операцию из-за нестабильной сердечно-сосудистой патологии или тяжелого общего состояния в связи с преклонным возрастом и наличием иных сопутствующих заболеваний. В таких случаях рекомендуется проведение местного гемостаза, который, хотя и является далеко не идеальным методом лечения, так как часто может приводить к повторным кровотечениям, все же может спасти жизнь больному в сложной ситуации. Решение об операции у таких пациентов должно быть принято прежде, чем их состояние значительно ухудшится. В принятии подобного решения хирургу могут помочь несколько факторов: 1. Если кровотечение вызвало шоковое состояние.
Язвы желудка кровоточат у 10—20% пациентов. Кровотечение чаще является показанием к операции при язвах желудка, чем при язвах даенадцатиперстной кишки. Кроме того, язвы желудка должны оперироваться более безотлагательно, чем кровоточащие дуоденальные язвы, так как язвы желудка чаще встречаются у пожилых пациентов, чем дуоденальные, и кровотечение из них чаще рецидивирует. Большинство язв желудка локализуется на малой кривизне и сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки у 15% пациентов. В 10—15% случаев язвы желудка озлокачествляются, поэтому хирург постоянно должен помнить о вероятности малигнизации. При кровотечении из язвы желудка могут возникнуть две ситуации: В первом случае можно осуществить местный гемостаз путем продольной гастротомии передней стенки желудка вблизи язвы, которая облегчает наложение гемостатическпх швов. Во втором случае продольную гастротомию выполняют по средней линии передней стенки вдоль всего тела желудка. Сразу после рассечения стенки желудка края разреза захватывают большими атравматичными зажимами DuvaL Этим преследуют две цели: У больных с кровоточащими язвами, расположенными высоко вблизи большой кривизны желудка (очень редкое расположение пептической язвы), хирург может прибегнуть к инвагинации большой кривизны правой рукой для выведения язвы в положение, в котором удобнее накладывать гемостатические швы. Если во время ревизии желудка кровотечение остановилось, швы все равно должны быть наложены. У некоторых пациентов вместо проведения гемостаза прошиванием дна язвы, можно выполнить резекцию края желудка, включающего язву, с последующей реконструкцией желудка. Клиновидная резекция — менее объемная операция, чем стандартная резекция, но ее можно выполнить только при локализации язвы в определенных участках желудка. Язвы малой кривизны, расположенные выше угловой вырезки, можно удалять посредством клиновидной резекции без каких-либо опасений. При расположении язвы ниже вырезки выполнение клиновидной резекции противопоказано, так как при этом будет поврежден нерв Latarjet. — Также рекомендуем «Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Операции при кровотечениях из язв.» Оглавление темы «Осложнения язв желудка. Осложнения после резекции желудка.»: |
Все
больные с желудочно-кишечными
кровотечениями подлежат госпитализации
в хирургический стационар независимо
от степени тяжести кровотечения,
общего состояния, причины, обусловившей
возникновение кровотечения.
При
поступлении необходимо выполнять ФГС
как можно раньше от момента поступления.
Перед ФГС при необходимости следует
тщательно отмыть желудок ледяной
водой зондом максимального диаметра,
ибо сгустки крови в желудке мешают
осмотру слизистой оболочки и могут быть
ошибочно приняты за опухоль. Запрещается
возврат больного для отмывания желудка
из эндоскопического кабинета назад
в приемный покой или в отделение. При
выявлении эндоскопистом продолжающегося
кровотечения об этом необходимо лично
поставить в известность дежурного
хирурга для избежания лишних транспортировок
больного и потерь драгоценного
времени.
Противопоказания
к ФГС: острый
инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, агональное
состояние.
При
наличии технических возможностей,
необходима хотя бы временная остановка
кровотечения при выполнении ФГС:
1)
электростимуляция кровоточащего сосуда,
участка слизистой;
клепирование
или лигирование кровоточащего сосуда;обкалывание
адреналином или 70° спиртом на растворе
новокаина вокруг зоны кровотечения;распыление
пленкообразующих веществ — ферракрил,
трансалеча и др.;местная
гипотермия — хлорэтил, углекислый газ;аргоноплазменная
коагуляция.
Консервативная терапия
Полный
физический и психический покой (то есть
строгий постельный режим) — 5 суток после
полной остановки кровотечения. Все
лечебные и диагностические процедуры,
транспортировки должны проводиться
больному в положении лежа.Локальная
гипотермия желудка с помощью пузырей
со льдом.Диета
Мейленграхта с первых суток поступления
в стационар при избрании консервативной
тактики ведения больного.Очищение
кишечника от крови — сифонные клизмы
до «чистой воды» с первых суток после
поступления больного в стационар до
появления стула коричневого цвета.Местное
воздействие на кровоточащий участок
— прием антацидов (альмагель по 1 столовой
ложке 6 раз в сутки или его аналоги).
6.
Парентеральное введение препаратов:
а) раствор
кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки
в течение 3-х суток, затем перейти на
прием per
os
кваматела 40 мг в сутки (или его аналоги
— Н-блокаторы или Н2-блокаторы).
б) этамзилат
натрий 12,5% — 2,0 внутримышечно 4 раза в
сутки (или дицинон 2% — 2,0);
в) платифиллин
0,2%-1,0 подкожно 2 раза в сутки;
7.
Восполнение ОЦК — инфузионная терапия
в зависимости от объема кровопотери
(полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль,
растворы глюкозы, солевые растворы).
Переливание эритромассы, плазмы,
перфторана показано только при кровопотере
тяжелой степени (дефицит ОЦК более 30%,
Нв крови ниже 50 г/л).
Показания к операции и метод оперативного вмешательства
Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, осложненная кровотечением.
Признана
активно-индивидуализированная тактика,
которая определяется с учетом данных
ФГС и оценки тяжести состояния больного.
Экстренные
операции производятся у больных с
профузным, продолжающемся кровотечением
сразу же при поступлении больного в
стационар., то есть больной с продолжающимся
кровотечением должен быть подан из
эндоскопического кабинета (или
приемного отделения) сразу в операционную.
Экстренная
операция также показана при любом
рецидиве кровотечения, в том числе
легкой степени, возникшем несмотря на
проводимое консервативное лечение,
во время пребывания больного в стационаре.
Срочные
операции выполняются в течение первых
4-6 часов пребывания больного в стационаре
после короткого периода интенсивной
предоперационной подготовки по
следующим клинико-эндоскопическим
критериям:
Эндоскопические
критерии:
Гемостаз
считать неустойчивым,когда:
в дне язвы четко определяется тромбированный
сосуд с тромбом красного, коричневого
или вишневого цвета; наличие рыхлого
или пульсирующего сгустка крови; наличие
свежей крови, содержимого цвета
«кофейной гущи» в желудке или
двенадцатиперстной кишке; тромб или
сгусток смывается струйкой воды.
Гемостаз
считать устойчивым,когда:
отсутствует свежая кровь, содержимое
цвета «кофейной гущи» в желудке или
двенадцатиперстной кишке; дно язвы
покрыто фибрином белого или грязно-серого
цвета; наличие плотно фиксированного
тромба белого цвета; в дне язвы гемосидерин;
тромб не смывается струйкой воды и не
удаляется при механическом воздействии.
Клинические
критерии: возраст
пациента, язвенные кровотечения в
анамнезе, тяжесть кровопотери,
давность от начала кровотечения, характер
сопутствующих заболеваний, характер
проводимой консервативной терапии.
Анатомо-морфологические
критерии:
локализация язвы, размеры, состояние
краев язвы.
Высокий
риск рецидива кровотечения:
кровотечение тяжелой и средней степени
тяжести; эндоскопически — признаки
неустойчивого гемостаза; возраст
пациентов от 30 до 60 лет и старше;
перенесенные ранее обострения язвенной
болезни, осложненные кровотечением;
хронические пенетрирующие язвы; особенно
задней стенки двенадцатиперстной кишки
и малой кривизны; размеры язвы 1 см и
более; кровотечение с давностью до 2-х
суток.
Низкий
риск развития рецидива кровотечения
в больнице: кровотечение легкой и средней
степени тяжести с давностью свыше 2-х
суток, признаки эндоскопически устойчивого
гемостаза; локализация язвы на передней
стенке двенадцатиперстной кишки; возраст
больных до 30 лет; отсутствие язвенного
анамнеза.
Таким
образом, срочная операция показана
больным с тяжелой и со средней степенью
кровопотери при давности кровотечения
до 2-х суток и признаками неустойчивого
гемостаза, а также больным, которые по
разным причинам отказались от
экстренной операции. Всем остальным
больным показана консервативная терапия
по вышеописанным принципам.
Для
исключения рецидива кровотечения нужно
установить постоянный зонд в желудок
или выполнить повторную ФГС.
Операция
в плановом порядке после полной остановки
кровотечения показана при незажившей
язве и при наличии других осложнений
(пенетрация, стеноз) через 18-21 день.
Наиболее
оптимальной операцией при кровотечении
из язвы желудка признана резекция
желудка с сохранением пилорического
жома. При невозможности ее выполнения,
показана резекция по Бильрот-I.
Операция иссечения язвы должна быть
признана порочной (так как по времени
ее выполнения она нисколько не короче,
зато приводит к частым осложнениям в
послеоперационном периоде и именно
из-за этого и гибели больного, а не из-за
тяжести его состояния при поступлении).
Операция
— гастротомия — прошивание язвы должна
выполняться в исключительно редких
случаях при наличии тяжелой сопутствующей
патологии.
При
кровотечении из язвы двенадцатиперстной
кишки наиболее оптимальной операцией
признана стволовая ваготомия в сочетании
с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу
с иссечением язвы или выведением ее за
контур двенадцатиперстной кишки
(экстерриторизацией).
При
невозможности ее выполнения (огромные,
каллезные язвы, пенетрация в соседние
органы) показана резекция желудка по
Гофмейстер-Финстереру или при низких
язвах на «У»-образно выключенной петле
с ушиванием культи двенадцатиперстной
кишки по Е.М.Благитко. Резекция желудка
«на выключение» не обеспечивает
гемостаза и поэтому запрещена.
При
выполнении любых операций показана
установка назоеюнального зонда (на 30
см ниже связки Трейтца) для последующего
раннего кормления (со 2-х суток). В
послеоперационном периоде показана
антибактериальная терапия, анальгетики,
инфузионная терапия, прозерин, витамин
В12,сифонные
клизмы до «чистой воды» с первых суток
после операции, электростимуляция
кишечника. Вставать можно со 2-3 суток
после операции. На 12-14 сутки после
операции обязательна контрольная
рентгеноскопия желудка.
Кровотечение
при раке желудка
Ведущее
место в диагностике рака имеет ФГС, ибо
при ней кроме детального осмотра
опухоли, установления ее размеров,
возможна гистологическая верификация.
Следует помнить, что за опухоль может
быть принят сгусток крови в желудке.
Не
всегда кровотечения свидетельствуют
о запущенности рака. Вопрос о радикальности
операции и ее объеме может решиться
только во время операции.
Всем
больным, поступающим в стационар с
кровотечением при раке желудка,
назначается консервативная гемостатическая
терапия в полном объеме (см. — язвенная
болезнь). Если кровотечение удалось
остановить, то проводится обследование,
позволяющее уточнить диагноз,
распространенность процесса, наличие
метастазов (УЗИ, рентгенография легких,
рентгеноскопия желудка, лапароскопия).
При
продолжающемся кровотечении больного
следует оперировать. Только при прямых
противопоказаниях (резко выраженная
легочно-сердечная недостаточность,
наличие отдаленных метастазов и при
наличии гистологического подтверждения
рака!) от операции следует отказаться
и продолжить консервативную терапию.
Если
во время операции опухоль признана
нерезектабельной, имеются отдаленные
метастазы, то операцию следует закончить
прошиванием кровоточащего участка,
по возможности — прошиванием тканей
вокруг опухоли, перевязкой левой
желудочной артерии. В ряде случаев
(небольшая опухоль при наличии
отдаленных метастазов) допустима
паллиативная резекция желудка.
При
резектабельной опухоли — выполняется
радикальная операция по онкологическим
принципам.
Синдром
Маллори-Вейсса
Кровотечение,
как правило, артериальное. Тяжесть
кровотечения зависит от количества,
протяженности и глубины разрывов стенки
желудка, характера и калибра поврежденного
сосуда.
Основной
метод диагностики — ФГС. При выполнении
ФГС при продолжающемся кровотечении
показана эндоскопическая остановка
кровотечения, гемостатическая и
дезинтоксикационная терапия.
Операция
показана при продолжающемся кровотечении
при кровопотере средней и тяжелой
степени при безуспешности эндоскопической
его остановки.
Объем
операции — гастротомия, прошивание
разрывов слизистой отдельными
узловыми или П-образными, или Z-образными
швами нерассасывающими
нитями. Целесообразно предварительно
захватить кровоточащие сосуды зажимами
и перевязать их. Ушивать разрывы следует
с нижнего их угла. Если прошивание
оказывается неэффективным, прибегают
к перевязке левой желудочной артерии
(операция Стойка).
В
послеоперационном периоде основное
внимание уделяют ликвидации анемии,
борьбе с парезом кишечника, профилактике
и лечению алкогольного делирия и
печеночной недостаточности, так как
высока угроза развития делирия.
Эрозивный
гастрит
Гастрит
является причиной кровотечений у 5-30%
больных со всеми кровотечениями.
Наиболее частая причина его возникновения
— употребление алкоголя. Чаще всего
диагноз геморрагического гастрита
ставится путем исключения других
заболеваний. Патогномоничных симптомов
нет. Основной метод диагностики — ФГС.
Кровотечение при геморрагическом
гастрите капиллярное (слизистая оболочка
«плачет» кровью).
Лечение
при геморрагическом гастрите консервативное
(см. — язвенная болезнь). Показана
эндоскопическая остановка кровотечения,
в том числе повторная.
Пептическая
язва анастомоза желудка, приводящей и
отводящей петель тонкой кишки.
Большое
значение имеет тщательный сбор анамнеза
о сроках и объеме выполненных операций,
характере и продолжительности болевого
синдрома.
Диагноз
уточняется при ФГС — необходимо
осматривать не только анастомоз, но
и отводящую, и приводящую петлю тощей
кишки.
Начинают
лечение с консервативных мероприятий
(см. — язвенная болезнь), делая упор
на максимальные дозы Н-блокаторов.
При
остановленном кровотечении после
купировании анемии показано дообследование
— рентгеноскопия желудка (размеры культи
желудка, ширина анастомоза, начало
эвакуации, ее окончание, ширина отводящей
петли и пассаж по ней, наличие заброса
бариевой взвеси в приводящую петлю
и время задержки в ней, наличие грыжи
пищеводного отверстия диафрагмы),
анализ желудочного сока (через 2 суток
после отмены всех Н2 Н-блокаторов,
антацидов и спазмалитиков), дуоденальное
зондирование.
После
купирования анемии больного целесообразно
перевести для дообследования в
специализированный хирургический
стационар.
Оперативное
лечение
при поступлении показано только при
продолжающемся кровотечении. Минимальный
объем — гастротомия, прошивание
кровоточащего сосуда в дне язвы, при
наличии технических возможностей —
стволовая ваготомия.
Соседние файлы в папке attachments
- #
- #
- #
- #
- #
22.05.20153.41 Mб24Стандарты хир.помощи Екатеринбург 2009.rtf
- #
