Консервативное лечение рака желудка
Рак
желудка (РЖ) по заболеваемости и смертности
по-прежнему занимает первое место
среди всех злокачественных новообразований
человека. Наиболее высокая заболеваемость
сохраняется в Японии—68 на 100000
населения. В недавнее время была
проанализирована частота РЖ в разных
странах, используя строго
стандартизованные показатели. Установлено
20-кратное различие в распространенности
этой локализации рака между Японией и
Дакаром в Сенегале. Важно, что за последние
40 лет частота РЖ прогрессивно снизилась
почти во всех странах, однако в то же
время смертность остается достаточно
высокой, и ежегодно от рака желудка
во всем мире умирает около 500 000 человек.
Известно,
что имеется целый ряд стран с высоким
риском заболевания РЖ (Япония, Чили,
Коста-Рика, Исландия, Финляндия,
Австрия) и страны с относительно низкой
вероятностью развития опухоли (США,
Австралия, Канада, Новая Зеландия).
Смертность от РЖ на 1UU
UOO
жителей составляет в Японии 60 для мужчин
и 35 для женщин; в США соответственно 7,5
и 3,7. В увеличении риска развития РЖ
большую роль играют алиментарные
факторы: употребление пищи, содержащей
бензпирен, дибенз-антрацен и их
производные, которых много в копченых
и жареных на огне продуктах; нитрозаминов,
концентрация которых возрастает на
фоне истинной ахлоргидрии; пищевых
красящих добавок; злоупотребление
алкоголем, солеными продуктами и острыми
приправами. В генезе РЖ имеет значение
недостаточное употребление зелени,
фруктов и овощей, содержащих витамины
С, А, Е и диетические пищевые волокна.
Для профилактики РЖ, по мнению ряда
авторов, необходимо ограничить
употребление жареного и копченого мяса
и рыбы, не использовать пищевые жиры
для повторного обжаривания продуктов,
ограничить прием жиров животного
происхождения, пряностей, соленого.
Пища должна быть сбалансированной,
включающей в достаточном количестве
продукты, содержащие указанные витамины.
РЖ
излечим хирургическим путем, если он
своевременно распознан. Утвердившийся
в литературе термин «ранний рак желудка»
принят для обозначения опухолей
небольшого размера, инвазия которых
ограничивается пределами слизистой
(поверхностный рак) или распространяется
на подслизистый слой (ин-вазивный рак).
С каждым годом частота выявления
«раннего» РЖ неуклонно растет, особенно
в странах с большим его распространением,
в частности в Японии. Число случаев
«раннего рака желудка» в настоящее
время охватывает сотни и тысячи больных,
причем процент его выявления реально
характеризует диагностический
потенциал онкологического учреждения.
Методом
выбора лечения РЖ служит своевременная
операция, предпринятая по поводу
«раннего рака желудка». Сенсационный
характер имели недавно опубликованные
данные японских исследователей,
сообщивших о 90% 5-летней выживаемости
этой группы больных, прооперированных
в условиях обычной, неспециализированной
городской больницы. Важно, что в
большинстве случаев авторы прибегали
к частичной или субтотальной резекции
желудка.
Таким
образом, к лекарственному противоопухолевому
лечению приходится прибегать лишь
в ситуациях, когда хирургическое
вмешательство из-за масштабов
распространенности рака или метастазирования
становится бесперспективным. Выделяют
химиотерапию и иммунотерапию. Последняя
находится в стадии становления, а поэтому
мы остановимся лишь на некоторых ее
аспектах. Примерно то же относится к
симптоматическому лечению неоперабельного
рака желудка, сведения о чем можно
почерпнуть в монографии М. Л. Гершановича
и М. Д. Панкина (1986) «Симптоматическое
лечение при злокачественных заболеваниях».
Наибольшие
основания для применения химиотерапии
ro:!
никают
после оперативного удаления рака желудка
в интересах подавления необнаруженных
метастазов. Полагают, что наиболее
эффективно использовать химиотерапию
вскоре после удаления первичной опухоли,
когда оставшиеся раковые клетки находятся
в состоянии активного деления. Другим
показанием к ней служит
неоперабельный
рак желудка IV клинической группы. По
сравнению с раком пищевода, РЖ более
чувствителен к химиотерапии, но
средняя выживаемость больных увеличивается
при этом все же незначительно. Применение
при злокачественных опухолях
желудочно-кишечного тракта 5-фторурацила
(5-ФУ) или фторафура
является стандартной (эталонной)
терапией, с которой и по сей день
сравнивают эффективность других
препаратов, применяемых в отдельности
или в комбинации. Установлено, что
применение 5-ФУ не обеспечивает заметного
удлинения жизни неоперированных больных
РЖ. В среднем, при лечении 5-ФУ улучшение
наблюдается примерно в 20% случаев, обычно
носит лишь временный характер. По вопросу
о методе введения и тактике лечения
5-ФУ существуют противоречивые мнения.
Однако новейшие данные показывают, что
внутривенное введение препарата в
дозах 15 мг/кг массы тела в сутки более
эффективно, чем пероральное его
применение, а курс ударных доз более
оправдан, чем еженедельное назначение.
Обычно внутривенно вводят 4 ампулы по
250 мг в каждой, ежедневно до появления
побочных явлений в виде диареи, рвоты,
стоматита и падения числа лейкоцитов
ниже 3-Ю9/л
или тромбоцитов ниже 100-ЮУл. Средняя
длительность курса — 8—12 сут.
Создание
эффективных комбинаций химиотерапевтических
препаратов для лечения РЖ сопряжено с
большими трудностями, так как совместное
применение имеющихся для этих целей
медикаментов чревато потенцированием
серьезных осложнений, свойственных
каждому из них. Комбинированная
химиотерапия позволяет получить
определенный терапевтический эффект
у 31—55% больных с неоперабельным РЖ.
Наибольшей эффективностью и распространением
обладает комбинация 5-ФУ с адриамицином
и митомицином (схема FAM).
Ее считают наименее токсичной и наблюдают
непосредственный эффект у 40% больных с
раком желудка.
Однако
приходится признать, что оптимальная
тактика хи-миотерапевтического лечения
больных с нерезектабельным РЖ пока
остается нерешенной задачей. Вновь
обсуждается вопрос о «поддающихся» и
«не поддающихся» (responders
и unrespon-ders)
этому виду лечения злокачественных
опухолях желудка, хотя критерии такого
разделения еще не вполне разработаны
и не могут использоваться повсеместно
практическими врачами.
Весьма
неутешительными оказались материалы
последнего времени, в которых подведены
итоги лечения FAM-терапией большой
группы больных с адсиокарапномой желудка
[Cnllinan
S.
et
al.,
1985|. Установлено, что 96,6% больных умерло,
причем средняя выживаемость составила
лишь 29 нед. Комбинированная химиотерапия
часто сопровождалась серьезными
гематологическими осложнениями.
Лечение оказалось существенно более
доро-у\^
чем изолированное применение тех же
ппепяпятов, и не имело отчетливых
преимуществ в лечебной эффективности.
Близкие
результаты были получены при использовании
модифицированной схемы лечения FAM
у больных с раком желудка. Циклы лечения
повторялись каждые б нед. Токсические
проявления были относительно редки
и не требовали прекращения лечения,
однако общая средняя выживаемость не
превышала 6,8 мес, причем достоверных
различий между «поддающимися» и «не
поддающимися» терапии не выявлялось.
Схема комбинированной химиотерапии,
обозначаемая как FAM,
согласно В. К.Качалову (1986), применяется
в двух вариантах:
FAM
I:
— фторурацил
600 мг/м2
внутривенно в 1-й, 8-й, 29-й и 36-й день;
— адриамицин
30 мг/м2
внутривенно в 1-й и 29-й день:
— митомицин
С 10 мг/м2
внутривенно капельно в 1-й день. Курс
лечения повторяют с 56-го дня.
FAM
II:
— фторафур
1000 мг/м2
внутривенно или внутрь с 1-го по 5-й день
и с 36-го
по
40-й:
— адриамицин
40 мг/м2
внутривенно в 1-й и 36-й день:
— митомицин
С 10 мг/м2
внутривенно капельно в 1-й день.
Повторные
курсы — через 56 дней.
В
Ленинграде в НИИ онкологии им. Н. Н.
Петрова М. Л. Гер-шановичем была предложена
оригинальная схема комбинированного
лечения больных РЖ IV клинической группы:
— винкристин
по 2 мг 1 раз в неделю — 4 нед:
— метотрексат
25—40 мг внутримышечно в те же дни:
— фторафур
(аналог 5-фторурацила) — в те же дни 500
мг внутривенно;
— преднизолон
30 мг внутрь или 120 мг в свечах;
— циклофосфан
— на 3—5-й день недели по 300 мг внутримышечно.
Эта
схема приближается к современным
небезуспешным схемам лечения лейкозов
и лимфогранулематоза. Включение
пред-низолона
в эту схему не кажется странным, так как
кортикосте-роиды в качестве симптоматических
средств стали широко использоваться
у больных с терминальными формами рака.
Они нередко улучшали настроение, вызывали
некоторую эйфорию, повышали аппетит,
способствовали прибавке массы тела,
усиливали и пролонгировали действие
анальгетиков.
Помимо
гематологических нарушении,
хпмнотсрапсвтическос лечение нередко
сопровождается тошнотой и рвотой. Для
устранения этих симптомов используются
различные препараты: эта-перазин,
диметпрамид. церукал. домперидон.
Последний менее известен является
брнзимтячпл-,!»-,!» «р°!ппд!!1>»-;
Oi!
пказы вает преимущественно периферическое
действие, усиливает про-пульсивную
активность желудка и одновременно дает
антагонистический тормозящий эффект
на дофамии, стимулирующий мо-торику
желудка. Кроме того, препарат оказывает
центральное тормозящее действие на
пусковую хеморсиепторную зону в области
дна IV желудочка. Оптимальным признается
внутривенное введение лекарства в дозах
от 4 до 40 мг. Возможна комбинированная
терапия противорвотными средствами с
различным механизмом действия. Так,
значительной эффективностью, по нашим
наблюдениям, наделено сочетание иерукала
по 0,01 г 3 раза в день за /.> ч до еды и на
ночь с нейролептиком этаперазином
одновременно по /2—1 таблетке в 0,01 г.
Может также с успехом использоваться
диметпрамид по 0,02 г 3 раза в день за /^ ч
до еды или внутримышечно по 1 мл 2%
раствора, который, однако, с осторожностью
должен_ назначаться больным с артериальной
гипотонией, которая нередко встречается
при раке. Недостаточно эффективно
применение в качестве противорвотпых
средств анестезина или 0,25—0,5% раствора
новокаина внутрь, а также инъекций
витамина Вс,.
Резкое
снижение массы тела v
больных РЖ обусловлено отрицательным
азотистым балансом вследствие анорексии
и недостаточного приема пиши, атрофии
ворсинчатого аппарата, нарушений
резорбции в тонкой кишке и повышенного
катаболизма. Проводимая больным
химиотерапия усугубляет все эти
нарушения. Считается, что высококалорийное
парентеральное питание
несколько активизирует иммунные защитные
процессы и создает оптимальные условия
для проведения адекватного лечения.
Парентеральное белковое питание
необходимо сочетать с введением
достаточного количества калорий,
источником которых традиционно является
глюкоза. Кроме того, больной должен
получать 1,5—2 г/кг в сутки белка, т.
е. в общей сложности 2000— 2500 ккал/сут.
Введение липидных эмульсий показано
только при пониженном содержании
существенно важных жирных кислот или
при невозможности компенсировать
потребность в калориях одной глюкозой.
Наиболее безопасен внутривенно вводимый
интралипид, содержащий эмульгатор из
желтка куриного яйца. Онкологическим
больным необходимо по показаниям вводить
достаточное количество электролитов
и витаминов. Опасность метаболических
осложнений устраняется медленным
введением растворов на протяжении 12—24
ч, угроза «катетерового сепсиса» —
тщательнейшим соблюдением мер асептики.
Не
вдаваясь во все подробности пока не
устоявшихся методов иммунотерапии
рака, коротко остановимся на некоторых
опытах ее применения при рассматриваемой
его локализации. С этой целью назначали
внутрь вакцину
BCG
больным IV клинической группы. Полученные
результаты свидетельствуют о разительном
7-кратном увеличении двухлетней
выживаемости. Достигнутый эффект авторы
объясняют активизацией лимфокинами
макрофагов в регионарных лимфоузлах.
Лимфокины освобождались из субпопуляции
Т-лимфоцитов под воздействием контакта
с вакциной. Определенного внимания
заслуживают первые публикации о
возможности использования моноклональных
антител, направленных
против аденокарциномы желудка и не
оказывающих никакого влияния на
нормальную слизистую оболочку желудка.
Происходит своеобразная иммуносорбция
антител на клеточных мембранах
опухолевых клеток с последующим их
разрушением. Возможно, что моноклональные
антитела могут быть использованы в
иммунотерапии РЖ, которая, несомненно,
является новым, перспективным
направлением консервативного лечения
подобных больных.
Очевидно,
что единственно оправданным и эффективным
методом лечения больных РЖ является
операция своевременно установленных
ранних форм опухолевого поражения.
Химиотерапия, а в будущем и иммунотерапия,
могут явиться важными, а не исключается
— и основными способами борьбы с РЖ.
Однако на сегодняшний день возможности
этих лечебных направлений остаются
скромными, и максимум, что с их помощью
можно достигнуть, заключается в
некотором удлинении жизни и облегчении
страданий больных.
Рак желудка – это злокачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки желудка. Признаками рака желудка служат снижение аппетита, похудание, слабость, боль в эпигастрии, тошнота, дисфагия и рвота, быстрое насыщение при приеме пищи, вздутие живота, мелена. Установлению диагноза способствует проведение гастроскопии с биопсией, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, эндосонографии, определение опухолевых маркеров, исследование кала на скрытую кровь. В зависимости от распространенности рака желудка производится частичная или тотальная резекция желудка; возможно проведение химиотерапии и лучевой терапии.
Общие сведения
Рак желудка – злокачественное новообразование, в большинстве случаев исходящее из железистых эпителиальных клеток желудка. Среди злокачественных опухолей желудка в 95% выявляются аденокарциномы, реже – другие гистологические формы – лимфомы, плоскоклеточный рак, лейомиосаркомы, карциноид, аденоакантомы. Мужчины болеют раком желудка в 1,7 раза чаще женщин; обычно заболевание развивается в возрасте 40-70 лет (средний возраст 65 лет). Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе — в лимфоузлы.
Рак желудка
Причины рака желудка
В настоящее время гастроэнтерология недостаточно знает о механизмах развития и причинах возникновения рака желудка. Современная теория развития рака желудка предполагает, что заметную роль в его возникновении играет инфицированность Helicobacter Pylori. Среди факторов риска отмечают следующие: курение, хронический гастрит, операции на желудке, пернициозная анемия, генетическая предрасположенность. Состояниями с высоким риском развития рака является аденома желудка, атрофический гастрит, хроническая язва желудка.
Чаще всего рак развивается у лиц среднего возраста и старше, заболевают чаще мужчины. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует полностью избегания рака желудка. Равно как и у людей с сочетанием нескольких канцерогенных факторов рак желудка возникает далеко не всегда.
Классификация рака желудка
Рак желудка классифицируется по стадиям согласно международной классификации злокачественных новообразований: классификация TNM, где T – состояние (стадия развития) первичной опухоли (от нулевой стадии предрака до четвертой стадии прорастания опухоли в соседние ткани и органы), N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах (от N0- отсутствия метастазов, до N3 – заражения метастазами более 15 региональных лимфоузлов), M – наличие метастазов в отдаленных органах и тканях (М0 – нет, М1 – есть).
Симптомы рака желудка
Ранняя стадия развития рака желудка часто протекает без клинических проявлений, симптоматика начинает развиваться, как правило, уже при опухоли второй-третьей стадии (прорастание в подслизистые слои и далее).
С развитием заболевания выявляются следующие симптомы: боль в эпигастрии (первоначально умеренная), тяжесть в желудке после приема пищи, снижение аппетита и похудание, тошнота вплоть до рвоты (рвота, как правило, сигнализирует о снижении проходимости желудка – закупорке опухолью привратникового отдела). При развитии рака в области кардии возможна дисфагия (нарушение глотания).
На третьей стадии рака (когда опухоль поражает все слои стенки желудка вплоть до мышечного и серозного) возникает синдром раннего насыщения. Это связано со снижением растяжимости желудка.
При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака: анемия, снижение питания, раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости. Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения. Диагноз «рак желудка» устанавливают только на основании данных исследования биоптата.
Однако выявления подобных симптомов требует немедленного обращения к врачу-гастроэнтерологу для прохождения обследования и максимально раннего обнаружения злокачественного новообразования.
Диагностика рака желудка
Единственным основанием для установления диагноза «рак желудка» является результаты гистологического исследования новообразования. Но для выявления опухоли, выяснения ее размеров, характеристики поверхности, локализации и осуществления эндоскопической биопсии проводят гастроскопию.
Наличие увеличенных лимфоузлов средостения и метастазов в легких можно выявить при рентгенографии легких. Контрастная рентгенография желудка визуализирует присутствие новообразования в желудке.
УЗИ органов брюшной полости проводят для выяснения распространения опухолевого процесса. С теми же целями (детальная визуализация новообразования) проводят мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). В определении распространения злокачественного процесса помогает ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография (вводимая в организм радиоактивная глюкоза собирается в тканях опухоли, визуализируя вышедший за пределы желудка злокачественный процесс).
МРТ живота. Большое эндофитное объемное образование в стенке тела желудка; метастаз в печени
При лабораторном исследовании крови выявляют специфические онкомаркеры. Кал проверяют на присутствие скрытой крови. Детальное исследование опухоли, возможность ее хирургического удаления определяют при диагностической лапароскопии, при этом также возможен забор биоптата для исследования.
Лечение рака желудка
Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.
При раке желудка могут применять три основных методики лечения злокачественных образований: хирургическое удаление, химиотерапию и лучевую терапию. В большинстве случаев используется сочетание методик. Тактика лечения определяется специалистом-онкологом, после комплексного обследования пациента, получения рекомендаций смежных специалистов.
В случаях раннего выявления опухоли (на стадиях 0 и 1), когда метастазы отсутствуют, прорастание в стенку не достигает подслизистых слоев, возможно полное хирургическое удаление рака. Проводится удаление участка стенки желудка, пораженного раком, часть окружающих тканей, близлежащие лимфоузлы. Иногда, в зависимости от степени поражения желудка опухолью, производится частичная или тотальная резекция желудка.
После такого рода операций общий объем желудка заметно уменьшается, либо, если желудок полностью удален, пищевод соединяется с тонким кишечником напрямую. Поэтому пациенты после резекции желудка могут употреблять ограниченное количество пищи за один прием.
Лучевую терапию (облучение пораженных опухолью органов и тканей ионизирующим излучением) производят для остановки роста и уменьшения опухоли в предоперационном периоде и в качестве средства, подавляющего активность раковых клеток и уничтожения вероятных очагов рака после удаления опухоли.
Химиотерапия – медикаментозное подавление роста злокачественных образований. Комплекс химиотерапевтических препаратов включает в себя высокотоксичные средства, разрушающие опухолевые клетки. После операции по удалению злокачественного новообразования химиотерапию применяют для подавления активности оставшихся раковых клеток, чтобы исключить вероятность рецидива рака желудка. Зачастую химиотерапия комбинируется с лучевой терапией для усиления эффекта. Хирургическое лечения также, как правило, сочетается с тем или иным способом подавления активности раковых клеток.
Пациенты, страдающие раком желудка, должны хорошо, полноценно питаться на протяжении всего лечения. Организму, борющемуся со злокачественной опухолью, требуется большое количество белка, витаминов, микроэлементов, необходима достаточная калорийность суточного рациона. Трудности возникают в случае выраженного угнетения психики (апатии, депрессии) и отказа от пищи. Иногда возникает необходимость в парентеральном введении питательных смесей.
Осложнения рака желудка и побочные эффекты терапии
Тяжелые осложнения, значительно ухудшающие течение заболевания, могут быть как непосредственным результатом наличия злокачественной опухоли, так и стать следствием весьма тяжелопереносимых методов противоопухолевой терапии. При раке желудка зачастую возникают кровотечения из сосудов поврежденной стенки, что способствует развитию анемии. Крупные опухоли могут некротизироваться, ухудшая общее состояние организма выделением в кровь продуктов некротического распада. Потеря аппетита и усиленное потребление опухолевой тканью питательных веществ способствует развитию общей дистрофии.
Продолжительная лучевая терапия может способствовать развитию выраженного лучевого ожога, а так же лучевого дерматита и лучевой болезни. Побочными эффектами химиотерапии является общая слабость, тошнота (вплоть до регулярной рвоты), диарея, алопеция (облысение), сухость кожи, дерматиты, экзема, ломкость ногтей, деформация ногтевых пластин, расстройства половой сферы.
Одним из распространенных осложнений может быть присоединившаяся инфекция. Вследствие подавленного иммунитета течение инфекционного процесса может быть весьма тяжелым.
Прогноз и профилактика рака желудка
Рак желудка диагностируется, как правило, уже на стадии неизлечиваемой опухоли. Только в сорока процентах случаев выявляется новообразование, при котором есть вероятность излечения (рак на ранней стадии без метастазирования либо с метастазами в близлежащих лимфоузлах). Таким образом, при выявлении рака третьей и четвертой стадии, при его склонности к быстрому течению и осложнениям прогноз кране неблагоприятен.
Оперативное лечение в сочетании с тем или иным методом противоопухолевой терапии дает пятилетнюю выживаемость после операции у 12% пациентов. В случае раннего обнаружения рака (поверхностное распространение без прорастания в подслизистые слои стенки желудка) выживаемость увеличивается до 70% случаев. При озлокачествленной язве желудка вероятность выживаемости – от 30 до 50%.
Наименее благоприятный прогноз у неоперабельных опухолей, поразивших насквозь все слои желудочной стенки и проникших в окружающие ткани. Неблагоприятно течение рака, если выявлены метастазы в легких и печени. При неоперабельных опухолях желудка терапия направлена на облегчение симптомов и максимально возможное снижение скорости прогрессирования заболевания.
Основными мерами профилактики рака желудка являются: своевременное лечение заболеваний, которые являются предраковыми состояниями, регулярное правильное питание, отказ от курения. Значимой мерой в профилактике развития злокачественных новообразований является контроль состояния слизистой желудка и своевременное выявление зарождающихся опухолевых процессов.
