Конкременты в желчном пузыре мкб 10
Желчно-каменная болезнь — образование в желчном пузыре камней, различных по размеру и структуре. Желчно-каменной болезнью страдает примерно каждый десятый человек старше 40 лет, женщины страдают в два раза чаще. Реже болеют дети. Иногда предрасположенность к заболеванию передается по наследству. Чаще встречается у коренных жителей Америки и у людей испанского происхождения. К факторам риска относится избыточный вес, a также рацион питания с большим содержанием жиров.
Камни формируются из желчи (жидкости, с помощью которой осуществляется пищеварение). Желчь вырабатывается в печени, а затем скапливается в желчном пузыре. Выработка желчи происходит в основном за счет холестерина, пигментов и различных солей. Изменение химического состава желчи может стать причиной образования камней. Примерно каждый пятый камень состоит только из холестерина и примерно каждый двадцатый — только из пигментов. Обычно в желчном пузыре образуется большое количество камней, некоторые из них могут достигать значительных размеров.
Часто желчно-каменная болезнь развивается без каких-либо объективных причин. Тем не менее, камни, состоящие из холестерина, скорее образуются у людей со значительным избыточным весом.
К образованию пигментных камней может привести слишком интенсивный процесс разрушения красных кровяных телец, что бывает при гемолитической анемии и серповидно-клеточной анемии. Затрудненное опорожнение желчного пузыря, которое может привести к сужению желчных протоков, также повышает риск развития заболевания.
Желчно-каменная болезнь часто протекает без симптомов. Тем не менее, симптоматика может развиться, если один или более камней преграждают пузырный проток или общий желчный проток. Камень, частично или полностью преграждающий поток желчи, вызывает приступ, известный под названием желчной колики, которая проявляется следующими симптомами:
— боль в верхней правой части живота, варьирующаяся от умеренной до острой;
— тошнота и рвота.
Приступы обычно оказываются быстро проходящими. Обычно возникают после приема жирной пищи, которая заставляет желчный пузырь сжиматься. Застрявшие в желчных протоках камни преграждают выход желчи. Это может привести к сильному воспалению или инфицированию желчного пузыря и желчных протоков. Закупорка желчных протоков также может быть причиной развития желтухи.
Если на основе имеющихся симптомов врач заподозрил у пациента желчно-каменную болезнь, необходимо сдать анализ крови. Кроме того, пациент должен пройти ультразвуковое обследование. Если установлена закупорка желчного протока, точное местонахождение камня в желчном пузыре может быть обнаружено с помощью специальной процедуры — эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, в ходе которой с помощью эндоскопа в желчные протоки вводится контрастное вещество, а затем делается рентгеновский снимок.
Желчно-каменная болезнь, протекающая без симптомов, не требует специального лечения. Если симптомы не постоянны или же носят мягкую форму, возникновения дальнейших эпизодов дискомфорта можно избежать с помощью диеты с низким содержанием жиров. Тем не менее, если симптомы не проходят или же состояние пациента ухудшается, возможно, необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения (удаление желчного пузыря с помощью традиционных хирургических методов или же щадящей хирургии). Удаление желчного пузыря обычно приводит к полному выздоровлению. Отсутствие желчного пузыря в большинстве случаев никак не отражается на здоровье пациента, желчь продолжает бесперебойно поступать через проток непосредственно в кишечник. Существуют медикаменты, с помощью которых можно добиться рассасывания камней, полностью состоящих из холестерина, но для полного их исчезновения могут потребоваться месяцы или даже годы. Альтернативный метод — лечение достигается с помощью ударного действия ультразвуковой волны, когда камни разбиваются на небольшие части, и в дальнейшем они безболезненно проходят в тонкий кишечник, а затем выводятся из организма с каловыми массами. Использование медикаментов и литотрипсии делает необязательным применение хирургических методов.
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Причины
- Патогенез
- Симптомы
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Желчекаменная болезнь.
Желчный пузырь, заполненный конкрементами
Описание
Желчекаменная болезнь – это патология гепато-биллиарной системы, связанная с нарушением обмена липидов и желчных пигментов, сопровождающаяся образованием конкрементов в просвете желчного пузыря или желчных протоках на любом уровне.
Внутрипеченочный холелитиаз – образование камней в печеночных желчных протоках.
Холедохолитиаз – образование камней в общем желчном протоке.
Холецистолитиаз – образование камней в просвете желчного пузыря.
Причины
Желчные камни – кристаллические структуры различных размеров, образовавшиеся путем смешания нормальной и патологических компонентов желчи.
На долю пигментных камней приходится около 20%, остальные 80% — холестериновые и смешанные.
Смешанные и холестериновые камни содержат не менее 70% холестерина, примеси ионов кальция, желчных пигментов. Пигментные желчные камни состоят из билирубина, кальция, при этом содержание холестерина не превышает 10%.
Факторы риска к образованию холестериновых камней:
- ожирение;
- гиподинамия;
- высококаллорийная, богатая холестерином и бедная пищевыми волокнами пища;
- пожилой возраст;
- женский пол;
- наследственность;
- сопутствующий сахарный диабет;
- беременность;
- прием женских половых гормонов, пероральных контрацептивов, лечение клофибратом;
- длительное парентеральное питание;
- голодание;
- стволовая ваготомия;
- спинальные травмы;
- болезни тонкой кишки;
- аномалии развития желчного пузыря.
Факторы риска развития пигментных камней:
- хронический гемолиз;
- алкогольный цирроз печени;
- хронические инфекции желчных путей;
- гельминтозы;
- пожилой возраст;
- демографические аспекты (жители Дальнего Востока, сельской местности).
Пентада, включающая самые распространенные факторы риска для желчекаменной болезни: женский пол, белокурые волосы, рожавшие, возраст старше 40 лет, полные.
УЗИ при желчекаменной болезни
Патогенез
Образование липогенной желчи возможно при повышении уровня холестерина в желчи (при ожирении, приеме клофибрата, повышении активности оксиметилредуктазы. В результате таких изменений снижается секреция желчью желчных солей и липидов. Это может наступить вследствие длительного парентерального питания.
Во втором этапе камнеобразования происходит кристаллизация холестерина желчью. Этому способствует муциновый гликопротеин, его синтез контролируется простогландинами. Немаловажную роль имеет дискинезия и аномалии развития желчных путей.
Патогенетические стадии развития процесса при желчекаменной болезни:
1 стадия. Симптомы и конкременты отсутствуют. Диагноз ставится на основании исследования желчи, где выявляются холестериновые хлопья и преципитаты.
2 стадия. Наличие камней и застоя желчи, присоединения признаков воспаления.
3 стадия. Развитие калькулезного холецистита.
Симптомы
Стадийность болезни:
1. Доклиническая – нарушение метаболизма холестерина, желчных кислот, липидов.
2. Клиническая:
А) изменение физических свойств – нарушение коллоидной устойчивости;
Б) стадия образования микролитов – агломерация частиц, дисмоторные нарушения;
В) образование макролитов – агломерация микролитов;
3. Стадия осложнений.
Около 30% случаев протекает бессимптомно, т. Н. «немые» камни.
Основным признаком желчекаменной болезни является приступ желчной колики, связанный с продвижением конкремента и спазмом желчных путей.
Беспокоит боль в правом подреберье, с типичной иррадиацией в правую руку, ключицу, область сердца (имитация стенокардии). Болевой синдром интенсивный, обычно развивается после погрешностей в диете. Длительность колики до нескольких часов. Присоединяется тошнота и рвота желчью, не приносящая облегчения.
При поздней диагностике нередко выявляется эмпиема стенки желчного пузыря, желчный перитонит, пузырно-двенадцатиперстные свищи.
Если камни попадают в общий желчный проток, наблюдается его закупорка (холедохолитиаз), для которой характерны интенсивная боль и механическая желтуха. Присоединяется восходящий холангит. Наблюдается лихорадка с приступами озноба, повышается уровень билирубина, СОЭ, щелочной фосфатазы.
Лапаротомия и лапароскопия при ходецистэктомии
Диагностика
Осмотр больного позволяет определить болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (симптом Кортнера), в точке Кера на высоте вдоха.
Точка Керра определяется в углу между прямой мышцей живота и реберной дугой справа. Положительный симптом Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Кроме болезненности, пальпация желчного пузыря позволяет определить увеличение его размеров.
Информативность УЗИ-диагностики составляет 95-98%. Затруднения при этом исследовании могут наблюдаться при небольших размерах камня. В норме длина желчного пузыря составляет 7-10 см, диаметр около 3 см, объем колеблется от 30 до 70 мл, толщина передней стенки желчного пузыря 2-3 Конкремент определяется как округлое, эхогенное образование, с типичной акустической дорожкой при размерах более 0,5 Холестериновые камни легче желчи, поэтому они «плавают» в желчном пузыре.
Распространено проведение диагностического УЗИ после желчегонного завтрака.
Большую информативную нагрузку несет рентгенографическое и КТ-исследование.
При внутривенном введении контраста проводится холангиография, которая может быть чрезпеченочной, интраоперационной или эндоскопической.
Лечение
Пациентам с холелитиазом показана регулярная дозированная физическая нагрузка и рациональное питание. Назначается диета № 5 с исключением алиментарного излишества жирной пищи. Предлагается прием пищи по часам.
В начале заболевания рекомендовано медикаментозное растворение камней. Используется хенодезоксихолевая кислота и урсодезоксихолевые кислоты. Растворению поддаются только холестериновые камни.
Условия и показания к проведению медикаментозного растворения камней:
- холестериновые камни, рентгенотрицательные, размерами до 2 мм.
- функционирующий желчный пузырь.
- занятость камнями до ½ объема.
- давность диагностики заболевания не более 2-3 лет.
- нет камней в протоках.
- согласие больного на длительное лечение.
Используется хенофальк в капсулах по 0,25 действующего вещества, применяется перед сном, в следующих дозировках:
- до 60 кг – 3 капсулы.
- до 75 кг – 4 капсулы.
- 75 – 90 кг – 5 капсул.
- более 90 кг – 6 капсул.
Длительность лечения хенофальком от нескольких месяцев до 2-3 лет. Также распространено назначение урсофалька – о 10 мг препарата на каждые 10 кг веса.
Холецистэктомия – оперативное вмешательство по удалению желчного пузыря. Холецистэктомию проводят лапаротомическим или лапароскопическим путем. Вариантами операции являются холецистолитотомия, папиллосфинктеротомия, холецистостомия.
Показания к проведению оперативного вмешательства при желчекаменной болезни:
• Наличие камней в желчном пузыре, сопровождающееся клинической картиной желчекаменной болезн;
• Сопутствующий хронический холецистит (повторные желчные колики, нефункционирующий желчный пузырь);
• Камни в общем желчном протоке;
• Осложнения в виде эмпиемы, водянки или гангрены желчного пузыря;
• Перфорация и пенетрация пузыря с формированием свищей;
• Развитие синдрома Миризи;
• Подозрение на рак желчного пузыря;
• Наличие кишечной непроходимости, вызванной желчным камнем.
Основные медуслуги по стандартам лечения | ||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|
Выбор метода лечения пациентов с желчнокаменной болезнью определяется клиническим течением заболевания.
Хенотерапия заключается в применении медикаментозного перорального литолиза препаратами желчных кислот холестериновых некальцифицированных единичных конкрементов, размерами не более 15 мм (при сохранённой сократительной функции желчного пузыря).
- Показания к хенотерапии
- Противопоказания к применению хенотерапии
Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные деоксихолевой кислоты):
- урсодеоксихолевая кислота (
УДХК
(
Урсосан
,
Урсофальк
)).
УДХК кислота тормозит всасывание холестерина в кишечнике и способствует переходу холестерина из конкрементов в желчь.
УДХК назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
- Хенодеоксихолевая кислота (
ХДХК
).
ХДХК тормозит синтез холестерина в печени и также способствует растворению холестериновых конкрементов.
ХДХК назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями (вода, чай, соки, молоко).
Длительность лечения одним из этих препаратов составляет от 6 до 24 месяцев при непрерывном приёме.
Ввиду того, что точки приложения действия этих кислот различны, наиболее эффективен сочетанный приём этих лекарственных средств, но в данном случае каждый препарат применяется в меньшей дозе, чем обычно (ХДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут + УДХК внутрь 7-8 мг/кг/сут однократно вечером).
Перед началом лечения пациент должен быть информирован о частоте рецидивов камнеобразования после окончания лечения, которая составляет около 50%, а также о длительности терапии, достигающей 2 года.
Лечение обычно хорошо переносится, за исключением случаев появления диареи. При этом дозу уменьшают и после нормализации стула вновь постепенно повышают. При использовании ХДХК диарея развивается у 30% пациентов, при приёме УДХК — у 2%, при сочетании двух лекарственных средств — у 5%.
Во время лечения у 2-5% пациентов отмечается повышение активности печёночных ферментов (
АсАТ
,
АлАТ
,
ГГТП
), поэтому на протяжении первых 3 месяцев лечения необходимо контролировать уровень ферментов каждые 4 недели.
Лечение желчными кислотами не служит профилактикой желчных колик и осложнений желчнокаменной болезни. Поскольку растворение конкрементов происходит в среднем за 18 мес., то в период лечения возможно развитие колик и их осложнений (закупорка пузырного протока, обтурационная желтуха, острый холецистит, холангит, панкреатит, обызвествление (кальцификация) конкрементов), частота которых не превышает таковую у пациентов, не получающих лекарственные средства.
Пероральная литолитическая терапия не увеличивает вероятность применения хирургического лечения, поскольку показания к операции возникают на протяжении 1 года — 2 лет после первого приступа желчной колики и у 10% пациентов, не леченных с помощью желчных кислот. Риск неблагоприятного исхода операции при применении литолитического лечения в тех случаях, когда больного приходиться оперировать не возрастает.
Данный метод доступен для очень небольшой группы пациентов с неосложнённым течением заболевания (не более 20% пациентов).
Желчекаменная болезнь — название говорит само за себя и обозначает патологическое состояние желчных путей с образованием в них песка и камней. Перед вами краткое руководство для врача.
Желчнокаменная болезнь или ЖКБ (код по МКБ 10 К80) представляет собой хроническую патологию с наследственной предрасположенностью, при которой в любом отделе желчевыводящих путей могут обнаруживаться конкременты.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Этиология и патогенез
В настоящее время изучено влияние на процесс образования конкрементов в желчевыводящих путях следующего ряда предрасполагающих факторов:
- особенности генотипа. В целом ЖКБ (код по МКБ К80) характеризуется полигенным типом наследования. Однако в ряде случаев имеется четкое моногенное наследование в ряду поколений мутации гена, кодирующего синтез белка холестерин-7-гидроксилазы;
- ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа повышают уровень холестерина в желчи, угнетают моторику желчевыводящих путей и тем самым способствуют образованию камней;
- переход на диету с энергетической ценностью 800 ккал в сутки и менее способствует экскреции холестерина с желчью;
- женский пол, прием эстрогенов также способствует захвату гепатоцитами холестерина из липопротеинов крови и транспорту его в состав желчи;
- голодание, беременность, длительное питание парентеральным путем угнетает моторику желчевыводящих путей, запуская формирование из билиарного сладжа камней;
- формированию пигментных камней способствуют гемолитические анемии и другие состояния, приводящие к повышению уровня неконъюгированного билирубина: цирроз печени различной этиологии, муковисцидоз, глистные инвазии желчных протоков.
☆ Классификация желчнокаменной болезни в Системе Консилиум
Скачать документ сейчас
Несмотря на наличие предрасполагающих факторов, для формирования желчных камней требуется выполнение ряда обязательных условий. На первом месте стоит перенасыщение желчи холестерином.
Вторым условием является образование ядер будущих камней из моногидрата холестерина.
В-третьих, для формирования камней крайне необходимо удлинение времени нахождения желчи в желчевыводящих путях из-за гипомоторики соответствующих мышц.
Процесс образования камней начинается с изменения структуры желчи. Перенасыщение ее холестерином приводит к образованию нестабильных пузырьков (холестерин, фосфолипиды, желчные кислоты), которые склонны сливаться в большие смешанные мицеллы, дающие основу для роста кристаллов.
Из них впоследствии и образуются желчные конкременты.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Классификация
По ряду признаков желчнокаменная болезнь (код по МКБ 10 К80) классифицируется на ряд форм. В первую очередь камни различаются по химическому составу: холестериновые, пигментные и смешанные.
По локализации выделяют холецистолитиаз, холедохолитиаз и внутрипеченочный холелитиаз.
Образования желчевыводящих путей могут быть одиночными и множественными. По клинической картине различают:
- ЖКБ с латентным (бессимптомным) течением;
- болевую форму ЖКБ с типичными приступами желчной колики;
- ЖКБ с типичными диспепсическими расстройствами;
- ЖКБ, текущую под маской других заболеваний.
☆ Факторы, предрасполагающие к образованию желчных камней, таблица в Системе Консилиум
Клиническая картина
В ряде случаев ЖКБ может протекать бессимптомно. Типичный пациент — рожавшая женщина старше 40 лет, гиперстеник с избытком массы тела.
В большинстве случаев желчекаменная болезнь (код по мкб 10 К80) проявляется приступами желчной колики и острого калькулезного холецистита. В первой ситуации наблюдаются следующие симптомы:
- связь болевых ощущений с приемом за 1,5-2 часа до приступа жирной пищи;
- боль при желчной колике постепенно нарастает, достигая «плато» — самых интенсивных ощущений;
- болевые ощущения при приступе желчной колики могут сохраняться от нескольких минут до нескольких часов;
- боль локализуется в правом подреберье, часто иррадиирует в правую лопатку, правую половину шеи, межлопаточное пространство;
- желчной колике часто сопутствует тахикардия или брадикардия, явления диареи или задержки стула;
- нередко приступ болей в правом подреберье сопровождается субфебрилитетом.
Острый холецистит при ЖКБ часто возникает из-за закупорки шейки желчного пузыря камнем.
До 85% случаев имеют признаки инфицирования желчи и стенки пузыря кишечной палочкой, клебсиеллой, стрептококком, клостридиями: фебрильная лихорадка, разлитые боли в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании и изменении положения тела.
Диагностика
Диагностика ЖКБ у взрослых (код по МКБ К80) основывается на проведении физикального осмотра, использовании лабораторных и инструментальных методов диагностики:
- при объективном осмотре определяется выраженная болезненность при пальпации в зоне правого подреберья, а также положительный симптом Кера, Мейо-Робсона и Мюсси-Гергиевского;
- в общем анализе крови выявляется лейкоцитоз порядка 10-15*109/л со сдвигом нейтрофильной формулы влево;
- при биохимическом анализе крови отмечается гипербилирубинемия (в пределах 85 мкмоль/л) и умеренное повышение уровня АсАТ и АлАТ;
- в диагностике ЖКБ методом выбора является ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков;
- обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить около 15% холестериновых и 50% пигментных камней;
- выявить рентгенонегативные камни помогает эндоскопическая ретроградная холангиография. Контрастное вещество вводится в билиарные пути через большой дуоденальный сосочек;
- распознать мелкие конкременты способна магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Однако это исследование нельзя применить у больных и имплантированным искусственным водителем ритма, не совместимым с МРТ;
- метод компьютерной томографии позволяет диагностировать только камни, содержащие достаточно включений кальция (порядка 50% всех камней);
- билиосцинтиграфия с технецием позволяет выявить обструкцию желчного пузыря и желчных протоков.
Дифференциальная диагностика ЖКБ проводится со следующими заболеваниями:
- острым инфарктом миокарда задней стенки левого желудочка;
- обострением хронического панкреатита;
- язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;
- кишечной коликой.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Методы лечения
В отношении пациентов с бессимптомным течением ЖКБ применяется тактика активного наблюдения.
В терапии желчнокаменной болезни немаловажную роль играет регулярная физическая нагрузка и рациональное питание (умеренная калорийность, исключение из рациона выпечки, простых углеводов и жирной пищи).
Основным методом хирургического лечения острого калькулезного холецистита является операция холецистэктомии.
Доказано, что это вмешательство предотвращает развитие осложнений ЖКБ и рака желчного пузыря. В настоящее время все более популярной становится методика лапароскопической холецистэктомии.
В 10-15% случаев после операции наблюдается совокупность расстройств со стороны пищеварительного тракта, которые обозначаются как постхолецистэктомический синдром.
При сохранной функции желчного пузыря и размерах камней не более 30 мм может применяться методика чрескожной ударно-волновой литотрипсии.
Заменить этот способ способен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Однако эффективен он только у 10% пациентов с ЖКБ. Для купирования желчной колики применяются спазмолитики, с целью ликвидации диспепсических расстройств — прокинетики.
