Конкремент культи желчного пузыря

№493958 Резидуальный конкремент культи желчного пузыря после холецистэктомии

Новиков Сергей Валентинович Муж., 43 лет. Россия Москва

Зарегистрированный пользователь

16.08.2011 14:36

Не соц.опрос и не «теоретический» вопрос для практикующих хирургов от коллеги коллегам:

Пациентка, россиянка, с хроническим калькулезным холециститом, по настоятельному увещеванию родственников, открывших клинику в земле обетованной, согласилась оперироваться в Израильской клинике. В плановом порядке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, контрольных обследований не выполнялось, пациентка в положенные сроки выписалась и убыла на родину.
Через несколько дней у пациентки возникла температура. Пациентка лечилась в домашних условиях. Но состояние ухудшалось, присоединилось пожелтение кожных покровов и она обратилась за помощью в отечественное лечебное учреждение. При УЗИ выявлено расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, множественные конкременты во внепеченочных желчных протоках, абсцесс печени. Пациентке дренировали под УЗИ абсцесс печени, а конкременты из протоков были удалены эндоскопически (РХПГ+МЛЭ). Абсцесс благополучно был излечен.
Но! При рентгеноскопии желчных протоков (РХПГ) была выявлено следующая проблема. Во время лапароскопической холецистэктомии был удален не весь желчный пузырь, а оставлен весь пузырный проток с шейкой и фрагментом Гартмановского кармана желчного пузыря. Во фрагменте желчного пузыря остался камень 10 мм. Пациентка чувствует себя удовлетворительно, после полной ликвидации абсцесса, холангита, желтухи и удаления всех камней из протоков.
В данный момент стоит вопрос об удалении резидуального камня при помощи ретроградной эндоскопии (РХПГ+МЛЭ) через пузырный проток (если это удастся, то остается большая культя фрагмента желчного пузыря) или выполнять повторную лапароскопию с полным удалением остатков желчного пузыря с камнем и шейки пузыря с пузырным протоком (пациентка не в восторге от повторной операции)?
Вопросы:
1. При УЗИ до холецистэктомии не было выявлено наличие холедохолитиаза из-за неквалифицированного УЗИ или конкременты мигрировали из пузыря в протоки в процессе манипуляций с пузырем во время операции?
2. Контрольное УЗИ после любой плановой неосложненной операции не выполняется за рубежом? А как принято в Вашей клинике?
3. Насколько нежелательно оставление большой культи желчного пузыря в случае удаления резидуального конкремента при РХПГ+МЛЭ?
4. Как Вы поступали в Вашей практике в подобных случаях?

Ваше мнение?
Заранее благодарен!
Ответит можно в личном сообщении.

Максимов Алексей Васильевич. Врач-хирург, Москва

Врач-хирург, Москва

1) Скорее всего произошла миграция мелких конкрементов через пузырный проток во время мунипуляций с пузырем. Однако, это бывает довольно редко и встречается только при нарушении технологии проведения операции, что косвенно подтверждается оставленными фрагментами пузыря и неклипированным пузырным протоком. Даже если по тем или иным причинам весь пузырь целиком удалить не получается, то нужно переходить на открытую холецистэктомию. Однако, если это невозможно по жизненным показаниям, то обязательно остается дренаж в ложе пузыря на довольно длительный период и пациентке об этом должно быть сообщено.
Что касается способа удаления, то лично я предпочитаю повторную лапароскопическую операцию, потому что после манипуляций с общим желчным протоком и культей желчного пузыря с конкрементами очень часто развиваются очень тяжелые панкреатиты вплоть до панкреонекроза. При этом операцию следует планировать не ранее 6-8 месяцев от момента полного выздоровления, которое подтверждено субъективными ощущениями и лабораторными показателями.
Весь этот период времени необходимо соблюдать строжайшую диету и проводить обязательный УЗИ-контроль каждые 2-3 месяца.
2) Контрольное УЗИ перед выпиской делается по показаниям, если человек оперирован по полису ОМС. И практически в 100% случаев, если пациент оперируется по полису ДМС или за наличный расчет.
3) Оставление длинной культи пузырного протока безусловно гарантирует развитие постхолецистэктомического синдрома, а также не исключает возможности повторного развития холедохолитиаза.
4) Лично у меня таких ситуаций не было, а если бы она случилась, я бы сгорел от стыда и не смог спокойно смотреть в глаза своим коллегам и пациентам.
Глубоко убежден, что в подобных ситуациях необходима повторная лапароскопическая операция. Повторюсь, но статистика говорит сама за себя: РХПГ и манипуляции в общем желчном протоке довольно часто осложняются тяжелейшими панкреатитами, а при ПСТ — и забрюшинными флегмонами.

Время создания: 16 Августа 2011 20:56

Реклама от консультанта:

Запись на прием +7 (495) 103-46-23, ул. Мясницкая, 19

Консультации в личных сообщениях и по телефону НЕ ведутся.О лечении заочно
В соответствии с Российским законодательством (ст. 70 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») назначать лечение имеет право только лечащий врач.

«Постановка диагноза без очного осмотра пациента является не только незаконной, но и несет прямую угрозу причинения вреда жизни и здоровью граждан. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема.»
Росздравнадзор.

Егиев Валерий Николаевич, д.м.н., проф.,. руководитель центра хирургии и онкологии

руководитель центра хирургии и онкологии

1 Камни находилиь в протоках до операции, это ошибка дооперационного УЗИ2 После операции УЗИ производится всем больным3 В этом случае показано лапароскопическое удаление оставшейся части желчного пузыря.

Время создания: 16 Августа 2011 22:35

Реклама от консультанта:

Клиника хирургии и онкологии www.endomed.ru Лечебно-реабилитационного центра Минздравсоцразвития www.med-rf.ru. Запись на консультацию 8-495-502-60-16

Леонид Григорьевич Лагодич. Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология

Врач-хирург, общая хирургия, детская хирургия, травматология и ортопедия, урология, проктология, флебология

Конкременты могли мигрировали в результате манипуляций с желчным пузырем. Но, вероятнее всего, не диагносцирован камень холедоха, обструкция которого могла наступить после мигрпации мелких камней из желчного пузыря;Контрольное обследование перед выпиской обязательно;Нежелательно. Оставленная культя — источник всяких неожиданностей. Требуется повторная операция с которой по срокам спешить не следует. Желательно, выждать 2-3 месяца после первой операции, причем, чем больше, тем лучше.Со мной таких ситуаций не было, но во время моей практики и лапароскопических операций не было.

Время создания: 17 Августа 2011 20:45

Реклама от консультанта:

Обращайтесь в «личку», отвечу подробно! Обеспечу консультативное сопровождение всего процесса лечения. лИЧНЫЕ ОБРАЩЕНИЯ ПЛАТНЫЕ (250 — 500 руб Поблагодарить консультанта, осуществить материальную поддержку сайта можно посредством кнопки «сказать спасибо!»

Мнение зала, форум (0)

Похожие вопросы, темы (10)

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы — неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с
другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Зарегистрироваться Создать сообщение без регистрации

Источник

Рецидив
болей после так называемых органосохраняющих
операций, например холецистостомии,
связан с тем, что причина заболевания
не устранена. В равной мере это относится
и к тем случаям, когда оставлена часть
желчного пузыря или избыточная культя
пузырного протока, особенно если
последние содержат патологические
включения в виде камней или замазки.
Избыточной культей, по мнению одних
авторов является культя, длина которой
превышает 0,5 см., по мнению других – от
1 до 2 см.

Клинической
картины, характерной для “болезни
культи” пузырного протока нет. Обычно
она смазана и не имеет строгой очерченности:
чаще всего возникают приступы болей в
правом подреберье, иногда с лихорадкой,
желтухой. Рентгенологически при
внутривенной холангиографии удается
обнаружить избыточную культю пузырного
протока, а также получить представление
о ширине гепатикохоледоха. Болевой
синдром и признаки желчной гипертензии
при обнаружении избыточной культи
пузырного протока являются показанием
к проведению повторной операции, цель
которой не только в удалении избыточной
культи, но и в полной ревизии гепатикохоледоха
с устранением препятствия свободному
току желчи в ДПК. Удаление оставленного
ранее желчного пузыря или его остатков,
а также избыточно длинной культи
пузырного протока является обязательным,
так как последние представляют не только
субстрат для поддержания воспалительной
реакции, но и могут содержать камни иди
замазкообразные массы, гранулемы или
другие источники воспалительного
процесса.

Стриктуры желчных протоков.

Сужение
желчевыводящих путей после ранее
произведенных операций составляет от
6,5 до 20%. Причины сужения протоков более
чем в 95% случаев связаны с травмой протока
во время операции на желчных путях,
желудке и ДПК, а также последствиями
манипуляций на протоке. Второй по частоте
причиной сужения протоков являются
воспалительные изменения стенок.
Воспаление может быть вызвано конкрементом
или дренажной трубкой, а также пролежнем
от камня или трубки. После удаления
трубки, если произошел надрыв стенки
протока, также начинается процесс
рубцевания. Причиной сужения может
явиться вторичное вовлечение протоков
в процесс в связи с язвенной болезнью,
перихоледохеальным лимфаденитом или
другими воспалительными явлениями в
гепатопанкреатодуоденальной зоне.
Причиной стриктуры желчных протоков
может быть первичный склерозирующий
холангит (болезнь Дельбе). Заболевание
чаще встречается у мужчин. Первые
клинические признаки в виде желтухи,
кожного зуда и лихорадки в возрасте
20-40 лет, у 25-75% больных болезнь сочетается
с язвенным колитом. Морфологическая
картина сводится к перипортальной
реакции тканей с лимфоидной инфильтрацией
плазмотическими клетками и макрофагами,
перидуктальному фиброзу с утолщением
стенок протока и сужением просвета.

В
постановке диагноза ведущая роль
принадлежит непосредственному
контрастированию желчных протоков либо
путем ретроградной панкреатохолангиографии,
либо путем чрескожной чреспеченочной
холангиографии. При неполной стриктуре
контрастное вещество узкой полоской
поступает в дистальный отдел протока
с последующей эвакуацией в ДПК.

Профилактикой
этого тяжелого последствия операций
на желчных путях является прежде всего
плановая санация больных с ЖКБ, выполнение
основных правил техники при проведении
операции на желчных путях, щадящие
манипуляции на органах
гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Распространение желчнокаменной болезни увеличивается с каждым десятилетием вдвое. Бессимптомное течение заболевания становится причиной развития осложнений и необходимости хирургического вмешательства. Удаление желчного пузыря, последствия которого в 40% случаев приводят к развитию постхолецистэктомического синдрома, активно применяется для лечения желчнокаменной болезни.

Лапароскопическая операция на желчном пузыре

Показания к операции

Удаление желчного пузыря, за и против которого существуют весомые аргументы, стало стандартом лечения желчнокаменной болезни. В пользу операции говорят следующие факты:

холецистэктомия позволяет избежать грозных последствий ЖКБ: перфорации желчного, острого панкреатита, перитонита;
при наличии немых камней, осложнение может возникнуть в любой момент из-за незначительных причин;
плановая операция несет меньше рисков, чем экстренная;
ЖКБ часто сопровождается дисфункцией желчного пузыря.

Однако часть специалистов считает, что холецистэктомия должна проводиться только по строгим показаниям. Проведение операции в целях профилактики осложнений ЖКБ нецелесообразно, так как сопряжена с определенным риском.

Показания к холецистэктомии:

хронический калькулезный холецистит;
гнойное воспаление, флегмона, гангрена желчного пузыря, перфорация стенок;
фарфоровый желчный;
полипоз желчного;
острый холецистит.

Риск развития ЖКБ увеличивается с возрастом. После 70 лет у каждого четвертого обнаруживают камни в желчном пузыре. Известны случаи ЖКБ не только у взрослых, но и у детей. Причиной считают наследственную предрасположенность и врожденные аномалии строения билиарной зоны.

Мужчина и женщина в 70 лет

Осложнения

Лапароскопическая холецистэктомия – это малоинвазивный метод удаления органа. Вырезание органа проводится через мини-доступы. Хирург делает три-четыре прокола, после которых остаются малозаметные шрамы, не нарушающие внешний вид кожи.

Успех лапароскопии зависит от технической оснащенности клиники и профессионализма врача. По данным статистики осложнения встречаются в 1% случаев. Проблемы могут быть связаны с недостаточной подготовкой к операции. К наиболее частым явлениям относится: сердечная недостаточность, пневмония, нарушение работы почек, печени, развитие послеоперационной грыжи.

Осложнения интраоперационного периода

Во время проведения операции основную опасность представляют технические ошибки хирурга, которые могут привести к травматизации тканей. К основным осложнениям относится механическое и термическое повреждение желчных и печеночных протоков, паренхимы печени, кишечника, желудка. Наиболее опасно травмирование крупных сосудов: воротной вены и печеночной артерии.

Негативным моментом во время проведения операции является риск прорыва стенок органа. Это приводит к изливанию содержимого и контакту брюшной полости с воспалительной жидкостью, желчью и конкрементами.

Хирурги проводят лапороскопическое удаление желчного пузыря

Желчеистечение после холецистэктомии

В послеоперационный период у 20% больных в брюшной полости обнаруживают скопление жидкости. Однако опасное желчеистечение встречается у 1% пациентов.

Если желчь выходит через проколы, может образоваться свищ. При истечении желчи внутри формируются патологические состояния:

Билома – это скопление желчи в брюшной полости, ограниченное стенками кишечника или сальником.
Желчный асцит – это изливание в брюшную полость стерильной желчи. В ответ на раздражение брюшина начинает выделять жидкость.

Адаптация организма

Жизнь после удаления желчного пузыря зависит от включения компенсаторных механизмов пищеварительной системы. В 60% случаев организм успешно адаптируется к новым условиям. Лечащий врач даст подробные рекомендации, пропишет необходимые медикаменты.

Через один-два дня после лапароскопии пациента выписывают из больницы, в дальнейшем его наблюдает гастроэнтеролог. Врач назначает медикаментозную терапию, которая включает спазмолитические средства и препараты с урсодезоклеиновой кислотой. Первые необходимы для расслабления гладкой мускулатуры и сфинктера Одди, который контролирует выброс желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. Препараты с желчными кислотами снижают риск образования новых камней.

Для успешной адаптации важно соблюдать рекомендации по диетическому питанию. Есть необходимо каждые два с половиной часа. В первый месяц после операции спиртное абсолютно противопоказано.

Последствием после операции по удалению желчного пузыря является перемена формы путей. В течение 25–30 дней протоки изменяются, становятся веретенообразными. У здорового человека они имеют ровную форму трубки. После того как удалили орган центральная часть протока расширяется, он становится похож на веретено. Появляется дополнительный объем, где происходит накопление и концентрация желчи. Проток частично выполняет функцию пузыря.

Девушка после операции ест диетическую пищу

Постхолецистэктомический синдром

После удаления органа у человека могут проявиться симптомы нарушения работы пищеварительной системы. Патологические состояния после оперативного вмешательства принято делить на три группы:

нарушение моторики сфинктера Одди;
нарушение проходимости протоков;
другие заболевания пищеварительной системы, которые были до операции или развились после нее: хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, дискинезия кишечника и другие.

Существует три причины непроходимости желчных путей. В 5–20% случаев развивается холедохолитиаз, или попадание камня в протоки. Конкременты могут возникнуть в результате рецидива желчнокаменной болезни. В 10% случаев камни пропускают врачи во время операции. В 20% случаев желчеотделение нарушают стриктуры протоков, которые возникают после травм тканей во время операции или повреждений слизистой конкрементами.

Синонимами постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) являются такие формулировки, как дисфункция сфинктера Одди и дискинезия желчевыводящих путей. Заболевание развивается после оперативного вмешательства и характеризуется нарушением оттока желчи и секрета поджелудочной железы.

ПХЭС развивается у 30% пациентов после холецистэктомии. Основным симптомом является боль с правой стороны живота под ребрами и нарушение работы кишечника. Причины патологии делят на две группы:

Не связанные с проведением операции

Хирургические ошибки

● неправильный или неполный диагноз;

● развитие нового заболевания.

● оставленные камни;

● длинная культя пузырного протока;

● повреждение протока, спайки, стриктуры, гранулемы, культевая невринома.

Гранулема – это воспаление шва, при котором возникают небольшие узелки ткани. Невринома – это доброкачественное образование на культе пузырного протока.

Желчный пузырь – это не только сосуд для хранения концентрированной желчи. Орган участвует в регуляции работы сфинктера Одди и поджелудочной железы. В его слизистой оболочке выделяется холецистокинин, который участвует в регулировании выброса желчи и тонуса сфинктера печеночного и панкреатического протоков.

В результате операции из-за снижения регулятивной функции гормона возможны два вида нарушения желчеотделения: повышенный и пониженный тонус сфинктера Одди. В первом случае желчь начинает застаиваться, повышается давление в протоках, возникает угроза появления сладжа и камней.

При низком тонусе сфинктера протоков желчь постоянно попадает в кишечник, не достигает нужной концентрации, снижаются ее бактерицидные свойства. Возникает угроза попадания инфекции в желчные протоки.

В желчи содержатся гормоноподобные вещества, которые активируют ферменты поджелудочной железы. После оперативного вмешательства этот процесс нарушается, в результате наблюдается расстройство пищеварения.

Камни из желчного пузыря

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома

Главными признаками ПХЭС является болевой синдром в области живота и расстройство пищеварения (диспепсия кишечника). Характер жалоб и локализация неприятных ощущений зависят от типа нарушения:

билиарный тип, патология желчных протоков;
панкреатический тип, нарушена функция сфинктера панкреатического протока;
сочетанный тип, дисфункция общего сфинктера, который контролирует поступление желчи и сока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку.

При билиарном типе патологии боль локализуется в правом подреберье, отдает в спину. При дисфункции сфинктера панкреатического протока неприятные ощущения присутствуют с левой стороны живота, облегчаются, если наклониться вперед. Сочетанный тип характеризуется опоясывающей болью.

Помимо боли ПХЭС характеризуется расстройством пищеварительного процесса, нарушением моторики кишечника. Наиболее частыми симптомами является диарея, тошнота и рвота, метеоризм, снижение массы тела. Поносы трудно останавливаются даже после 24-часового голодания. Возможна и обратная картина: многодневные запоры, боли в животе, бобовидный кал, признаки интоксикации, боль при дефекации.

Могут присутствовать признаки дуоденальной гипертензии, или повышенного давления в двенадцатиперстной кишке. К характерным симптомам относится привкус горечи во рту, отрыжка, боль в области желудка, правом боку, тошнота и рвота, приносящая облегчение.

Девушка прикрывает рот

Лечение ПХЭС

Прогноз при постхолецистэктомическом синдроме благоприятный. При соблюдении режима, диеты, медикаментозной терапии симптомы патологии постепенно исчезают.

Диетотерапия

После холецистэктомии назначается лечебное питание №5а и №5. Первый вариант применяется сразу после операции в течение одной-двух недель. Диета №5а предусматривает механическое. Химическое и термическое щажение билиарного тракта. Назначается дробный режим питания: 6 раз в день с приемом пищи перед сном. Это позволяет избежать застоя желчи в протоках.

Список продуктов лечебного стола №5:

Название продукта	Разрешено	Запрещено
Мясо	Белое мясо куры, индейки, кролика	Свиной, говяжий, бараний жир, куриная кожа, субпродукты
Рыба	Постные сорта	Жирные сорта, деликатесы: икра, креветки, мидии
Молочные продукты	Молоко и кисломолочные продукты с низким процентом жирности	Продукты с высоким процентом жирности
Крупы, пасты	Гречневая, овсяная, манная каши, макароны из твердых сортов пшеницы	Рис, пшено, кукурузная крупа
Овощи	Кабачок, тыква, патиссон, огурец, цветная и брюссельская капуста, брокколи	Овощи с высоким содержанием кислот и эфирных масел: щавель, редис, редька, шпинат, репа, помидор, белокочанная капуста, лук, чеснок
Фрукты	Сладкие фрукты и ягоды	Смородина, клюква, цитрусовые, кислые сорта яблок, слив, вишни
Хлебобулочные изделия	Вчерашний пшеничный хлеб, галетное печенье	Ржаной хлеб, сдоба, десерты с кремом
Напитки	Компоты, кисели, чай с молоком	Крепкий чай и кофе, алкоголь, газированные напитки

Медикаментозное лечение

Терапия постхолецистэктомического синдрома зависит от причин его появления и сопутствующих осложнений. Применяются следующие препараты:

Для снижения литогенности желчи используются медикаменты с урсодезоксихолевой кислотой.
Желчегонные препараты для разжижения секрета и очистки желчных путей: Овесол, Аллохол.
Гепатофальк, гептрал при включении печени в патологический процесс.
Дюфалак при запоре для нормализации стула.
Антибактериальная терапия: тетрациклин, энтерол, метронидазол и другие. Может потребоваться один или два курса со сменой таблеток.
Препараты со спазмолитическим действием для снижения тонуса сфинктера Одди.
Пробиотики и пребиотики: бифиформ, хилак-форте. Назначают после курса антибиотиков для восстановления и поддержания здоровой микрофлоры кишечника.
Ферментные лекарства.

Холецистэктомия у женщин

Прекрасная половина человечества в три раза чаще страдает от ЖКБ. По статистике женщины со светлыми волосами чаще страдают от ЖКБ. Высокий уровень эстрогена – одна из причин появления камней. Доказательством этому служит высокий процент заболеваемости ЖКБ среди мужчин, которые принимали гормональные препараты для лечения аденомы простаты. Многократная беременность также повышает риск появления желчного сладжа и камней.

Последствия удаления желчного пузыря у женщин связаны с осложнением течения будущих беременностей в отдаленной перспективе. Отсутствие органа никак не влияет на способность к зачатию. Однако во время вынашивания ребенка ЖКТ испытывает повышенную нагрузку. Органы меняют привычное расположение, испытывают давление увеличенной матки.

Беременная женщина сидит в позе лотоса

Ограничения трудоспособности

Пациенты после удачно проведенной операции и результативного периода адаптации могут заниматься любым трудом без ограничений. В первые 1–2 месяца после хирургического вмешательства противопоказаны тяжелые физические и эмоциональные нагрузки, деятельность с вынужденным неудобным положением тела. Тяжелые осложнения после операции могут служить поводом к присвоению третьей группы инвалидности.

Заключение

Последствия удаления органа в жизни обычно ограничиваются необходимостью следовать дробному режиму питания, минимизировать употребление жирной пищи. Осложнения лапароскопической операции встречаются в 1–3% случаев.

У людей без желчного пузыря может развиваться постхолецистэктомический синдром, который характеризуется билиарной болью и расстройством пищеварения. В этом случае применяется диетотерапия и медикаментозное лечение.

Источник