Комбинированные резекция при рака желудке
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
Рак желудка является одним из самых распространенных онкологических заболеваний. В России рак желудка занимает второе место в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями.
За последнее десятилетие двадцатого века заболеваемость раком желудка снизилась в России с 44,5 до 33,6 среди мужчин и с 19,6 до 14,8 на 100 ООО населения среди женщин. Однако, несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, эта патология остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Ее важность ярко иллюстрируют те же статистические показатели. Например, в 1999 году в России заболело раком желудка 48,8 тысяч человек, умерло от рака желудка – 45,1 тысяч человек, летальность на первом году после установления диагноза составила 56,9 % (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.Н., 2001).
Неоспоримый факт снижения заболеваемости раком желудка является малым утешением для российских онкохирургов и потому, что все крупные онкологические центры отмечают увеличение как удельного веса, так и общего количества обращений больных в запущенных, распространенных стадиях болезни. В том же 1999 году в России распределение вновь выявленных больных по стадиям было следующим: I—II стадии болезни – 18,1%, III – 31,3%, IV – 42,6%; стадия не установлена у 8,0% больных (Аксель Е.М., Давыдов М.И., Ушакова Т.И., 2001). Кроме того, наблюдается интенсивный рост числа низкодифференцированных форм рака, которые встречаются чуть ли не у половины заболевших.
Вместе с повсеместным уменьшением показателей заболеваемости раком желудка, в течение двух последних десятилетий отмечается увеличение частоты аденокарциномы кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода в странах Западной Европы и в США. Частота этого заболевания увеличивается так интенсивно, как ни одна другая форма опухоли.
На сегодняшний день поиск новых подходов, позволяющих надеяться на улучшение отдаленных результатов лечения, сохраняет свою актуальность. Выбор оптимального варианта лечения больных раком желудка до настоящего времени остается одной из наиболее сложных и дискуссионных проблем у представителей различных онкологических и хирургических школ и направлений.
Наиболее ярким образцом различий подходов в лечении рака желудка традиционно принято считать западную и японскую школы (хотя в последнее время отмечается стойкое схождение позиций этих школ). Примечательны часто противоречивые результаты исследований, проводимых с применением, казалось, одинаковых схем диагностики и лечения.
Неоспорим, впрочем, только тот факт, что до настоящего времени основным и наиболее эффективным компонентом лечения рака желудка остается хирургический.
Хирургическое лечение рака желудка имеет более чем вековую историю. Общепризнано, что приоритет в выполнении дистальной резекции желудка принадлежит Реап (Франция, 1879), Rydygier (Польша, 1880), Billroth (Австрия, 1881). Именно Теодору Бильроту удалось выполнить первую успешную, в плане непосредственных результатов (больная умерла через четыре месяца от рецидива заболевания), резекцию желудка. Первую попытку гастрэктомии сделал Connor (США, 1884); операция закончилась смертельным исходом. Первую успешную гастрэктомию выполнил Schlater (Австрия, 1897).
Особый вклад в развитие хирургии рака желудка сделан отечественными хирургическими школами. Значительную лепту в разработку хирургических подходов и методик внесли почти все видные хирурги прошлого века. Примечательно, что первую резекцию желудка в России выполнил Китаевский (С.-Петербург) в 1881 году, то есть спустя лишь 5 месяцев после Бильрота.
Хирургическое лечение рака желудка не может осуществляться без планомерного использования по соответствующим показаниям различных видов комбинированных гастрэктомий и резекций, что доказано опытом многих отечественных и зарубежных хирургов. При комбинированных операциях очень важно уделять особое внимание сбалансированному подходу в решении вопросов радикализма, безопасности и восстановления функции организма. Даже если резекция при раке желудка является паллиативной, она в любом случае ликвидирует симптомы заболевания и увеличивает срок жизни больного.
Быстрое распространение раковой опухоли желудка в глубину приводит к тому, что не менее чем у одной трети больных, госпитализированных для хирургического лечения, отмечено прорастание опухоли в соседние органы (Мартынюк В.В., Кузнецов А.И., 1985; Mabogunje О.A., Lawrie Y.H., 1985; Denecke Н., 1989). Частота комбинированных операций среди радикальных вмешательств при раке желудка в среднем составляет 12,8-31,0% (Ванцян Э.Н., 1978; Давыдов М.И., Саакян А.М., 1992; Кочегарова А.А. и соавт., 1989; Кухаренко З.М., Баймухамедов А.А., 1994; Аманов С.А. и соавт., 1996).
Первые попытки выполнения комбинированных операций при раке желудка относятся к концу XIX века. В 1890 году Schede впервые успешно осуществил комбинированную операцию с одномоментной резекцией поперечно-ободочной кишки. В отечественной хирургии рака желудка первые комбинированные гастрэктомии выполнил С.Ф. Дерюжинский.
Первыми принципиальными сторонниками выполнения комбинированных операций являлись R.R. Graham (1943), Н. Lefevre (1946), P. Allison и S. Borrie (1949). Учитывая пути лимфооттока от проксимального отдела желудка, они указывали на необходимость спленэктомии и резекции хвоста и тела поджелудочной железы во всех случаях рака кардиального отдела желудка. Таким образом, в середине прошлого века наметилась тенденция к выполнению комбинированных операций по принципиальным соображениям онкологического радикализма, когда вмешательство на желудке при далеко зашедшем раке дополняется удалением зоны вероятного наличия метастазов, включая резекцию смежных органов.
По мнению ряда авторов (Мельников А.В., 1957; Саакян А.М., Давыдов М.И., 1992; Karaesonyi S. et al., 1990; Korenaga D. et al., 1990), комбинированные операции в сочетании с расширенной лимфодиссекцией увеличивают показатели пятилетней выживаемости у больных раком желудка. При этом прогноз заболевания в большей степени определяет полноценно выполненная расширенная лимфодиссекция (Харитонов Л.Г., 1983; Сукач С.Е., 1992; Takahashi Т., 1985; Jirkova A. et al., 1989).
Одним из вариантов комбинированной резекции при раке желудка является левая верхняя абдоминальная эвисцерация, предложенная и внедренная в клиническую практику японскими хирургами в 1980 году (Nishi М., 1993). По мнению этих авторов, обычное хирургическое лечение распространенного диффузного рака желудка, как правило, сопровождается неблагоприятным прогнозом. Это связано с повышенной метастатической активностью опухоли и ее частым имплантационным распространением. При этом иногда, по обстоятельствам, резекции или удалению подвергаются диафрагма, левая доля печени, левый надпочечник и левая почка.
Главным образом левосторонняя верхняя абдоминальная эвисцерация показана больным раком проксимального отдела или средней трети желудка в тех случаях, когда имеется: 1) опухолевая инфильтрация серозного покрова желудка на достаточно большом участке, особенно по большой кривизне или по задней стенке желудка; 2) распространение опухоли по лимфатическим путям на окружающие желудок ткани; 3) прямое врастание рака желудка или опухолевого конгломерата из лимфатических узлов в окружающие желудок ткани и органы, начальная, ограниченная по распространенности диссеминация по брюшине, в том числе малого и/или большого сальников, мезоколон, особенно когда диссеминация ограничена сальниковой сумкой. М. Nishi и его коллеги (1985, 1993) применили данную операцию у 103 из 6 236 больных раком желудка, оперированных с 1960 по 1989 год. Частота послеоперационных осложнений составила 57%. Послеоперационная летальность на протяжении 1 месяца после операции была равна 6,3%, которая не представляется столь высокой при сравнении с показателями летальности после стандартных операций. Однако пятилетняя выживаемость оказалась не так высока, как ожидалось, и составила всего лишь 8%.
Несмотря на это, операция даже тем больным, которые умерли, значительно продлила жизнь и многих пациентов освободила от болевых ощущений.
В зависимости от того, по каким причинам были произведены комбинированные операции, Б.Е. Петерсон (1976) разделял их на следующие группы:
1) вынужденные, по онкологическим показаниям;
2) по «принудительно-онкологическим соображениям», когда макро-морфологических данных для такого расширения операции нет;
3) по «техническим причинам».
Наиболее неблагоприятными в прогностическом отношении являются наблюдения, когда опухоль желудка прорастает в соседние органы. Прогноз значительно лучше у тех больных, у которых имеется воспалительное спаяние желудка с соседними органами и которым одновременно выполнялась комбинированная операция с расширенной лимфодиссекцией.
К.В. Даниельбек (1974) сообщил, что среди больных раком желудка, которым были выполнены комбинированные операции вследствие ошибочной оценки границ опухолевого поражения или по техническим причинам, пять лет прожили 23,6%.
Результаты комбинированных операций при истинном прорастании опухоли в окружающие органы по их данным были малоудовлетворительными. Из 27 больных, у которых имелось истинное прорастание опухоли в соседние органы, 5-летний срок прожил только один.
Большинство хирургов выполняет комбинированные операции по онкологическим показаниям, то есть либо при прорастании опухоли желудка в соседние органы и ткани, либо вследствие обширного метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Однако возможность интраоперационного подтверждения истинного врастания опухоли желудка в соседний орган при срочном гистологическом исследовании весьма сомнительна, и это подразумевает необходимость его удаления для исследования. Достоверное определение истинного врастания рака желудка в соседний орган возможно лишь при гистологическом исследовании методом серийных срезов.
По данным МНИОИ им. Герцена, из 302 комбинированных операций при раке желудка в 73,2% наблюдений вмешательства выполнены при местно-распространенном процессе. При этом плановое гистологическое исследование операционных препаратов дало заключение об истинном прорастании рака желудка в окружающие органы и ткани только в 47,2% случаев. Требует внимания тот факт, что у 19,9% больных после комбинированных вмешательств была выявлена I—II стадии процесса. Таким образом, более чем в 50% наблюдений не представляется возможность дифференцировать истинное опухолевое прорастание от паратуморального воспаления с последующим спаянием с окружающими тканями. Отказ от выполнения комбинированного хирургического вмешательства в подобных ситуациях мог бы лишить пациентов шанса на выздоровление.
При выполнении комбинированных резекций течение раннего послеоперационного периода складывается из особенностей, присущих вмешательствам на каждом из органов. Более того, послеоперационные осложнения, присущие манипуляциям на каждом из органов, могут закономерно вызвать развитие различных осложнений со стороны других составляющих комбинированных вмешательств (вторичная несостоятельность пищеводных анастомозов при развитии острого послеоперационного панкреатита и т.д.).
В современной литературе четко прослеживаются определенные тенденции, характеризующие новые направления в подходах к диагностике и хирургическому лечению рака желудка. Отмечается рост числа больных, которым операции выполняются с расширенной лимфодиссекцией. Увеличивается удельный вес больных, которым производят комбинированные гастрэктомии. Можно говорить о более агрессивном подходе к хирургическому лечению больных раком желудка. Большая группа авторов свидетельствует в пользу расширенных комбинированных операций по поводу рака желудка, не отмечая при этом сколь-либо существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности.
Мы полагаем, что решение проблем расширенных и комбинированных оперативных вмешательств при раке желудка связано с накоплением достаточного хирургического опыта, индивидуализацией в связи с этим тактических и патогенетических подходов к их выполнению. Актуальными остаются вопросы разработки технически простых и надежных способов профилактики ранних послеоперационных осложнений при хирургических операциях по поводу рака желудка и широкого их внедрения в клиническую практику. Широкое внедрение комбинированных вмешательств при раке желудка невозможно без разработки технических аспектов повышения надежности таких соустий, а также формирования принципов патогенетического подхода к выбору конкретных методик их наложения.
Рак желудка один из наиболее часто встречаюшихся онкологических заболеваний в мире,занимающая второе и третье место. По сводным данным, 5-летняя выживаемость для всех больных не превышает 10%, что связывают с высокой запущенностью болезни. Более 70% больных поступают на лечение со значительным местным и/или отдаленным распространением опухоли, что у более трети из них, или невозможно проводить куративные резекции или только объемные и травматичные резекции способны обеспечить ихдолжный радикализм [12,54,11]. Неслучайно, основными составляющими улучшения результатов лечения у больных раком желудка считаются раннее выявление опухоли и ее куративная резекция [22,68].
На сегодня куративность хирургического лечения определяется обширностью удаления опухоли и объемом регионарной лимфатической диссекции, а факторы прогноза –это размеры опухоли, T стадия, количество удаленных лимфатических узлов, количество негативных и позитивных узлов. Поэтому, обеспечение куративного объема операции в 2230% случаев возможно только с применением комбинированных резекций, когда в едином блоке с желудком или его частью удаляются регионарные лимфатические узлы (не менее 20 30) и вовлеченный в опухолевый процесс соседний с ним орган (органы) [19]. Комбинированные гастрэктомии длительные по времени и травматичные вмешательства, свысоким уровнем осложнений и летальности, в связи с чем, отношение специалистов к хирургическому лечению рака желудка в стадии T4 не однозначное [2].
В ряде работ указывается, что расширение показаний к агрессивным комбинированным гастрэктомиям снижает частоту пробных лапаратомий и представляет больным шансвыжить [11]. Чем более настойчив хирург в своем желании удалить опухоль, тем выше вероятность перевода пациента из разряда инкурабельного в разряд излечимого. Сторонники объемных резекций считают, что первичное поражение, при опухолях III и IV стадии, должно удаляться на столько широко, на сколько позволяет местное ее распространение. Этим продлевается жизнь оперированного, улучшается качество его жизни [70]. Уровень послеоперационных осложнений 31.2%, летальность 13.6% и 5-летняя выживаемость всех больных со стадией T4 25%, указывают на эффективность “enbloc” комбинированных резекции, поэтомутакие опухоли не должны считаться нерезектабельными[52]. Тем более, что после ограниченных вмешательств или пробных лапаротомии ни один больной не переживает 13 месячный срок[72].
По некоторым данным, 5-летней выживаемости при куративных комбинированных резекциях составляет 36.9%41% [30]. Она значительно лучше после одиночных резекций по сравнению с множественными (29% и 0%) и при ограниченной опухолевой диссеминации брюшины (P1 против P23). Для “enbloc” комбинированных резекций благоприятны опухоли с любым типом роста по Вorrmann кроме IV, ограниченной инвазией (один орган), распространением в лимфатические узлы не более уровня N2, безинкурабельных факторов. Так как, резекция дополнительного органа не является для больных предиктором выживаемости, при отсутствии видимых инкурабельных факторов, ряд авторов, рекомендуют полностью удалить опухолевый процесс, независимо от количества и локализации вовлеченных в процесс органов [32,35,71]. При отсутствии инкурабельных факторов (перитонеальная диссеминация, метастазы в печень, обширное вовлечение в процесс лимфатических узлов) 5-летняя выживаемость достигает 36.7%, что значительно выше чем у больных с только гастрэктомией или неполным удалением вовлеченного в процесс органа 17.4% (P<0.05) [42,30,59]. Особенно благоприятны результаты у больных с узелнегативнымпроцессом 5-летняя выживаемость до 37,0% [28]. При показателе соотношения пораженных узлов к удаленным>0.2 выживаемость ухудшается.
Стремление к максимальной диссекции регионарных лимфатических узлов привело к разработке комбинированных резекций желудка с удалением селезенки и резекции хвоста поджелудочной железы. Особенно часто они выполняются при раке проксимальной половины органа, изза вовлечения в процесс лимфатических узлов по ходу селезеночной артерии (No11) и ворот селезенки (No10). В ряде рекомендаций отмечается необходимость этих операций только при прямом прорастании опухоли в поджелудочную железу и/или селезенку или поражении регионарных узлов, диссекция которых без их удаления невозможна [55]. В то же время, считается, что комбинированные гастрэктомии, с расширенной лимфодиссекцией эффективны только при условии обеспечения куративности резекции – ограниченное количество пораженных регионарных узлов (до 6 или менее) и относительно небольших размерах первичной опухоли (менее 10 см) [33,30]. Тогда как, от не куративных резекций при раке желудка в стадии T4 желательно отказаться. В ряде работ, указывaется нанеприемлимо высокий уровень осложнений и летальности у этой категории больных, принеудовлетворительном показателе выживаемости – от 2 до 35 мес (в среднем 17 мес) [48,67]. Особенно неблагоприятны результаты при комбинации гастрэктомии с колэктомией, тогда как после резекции поджелудочной железы или печени,при их прямой опухолевой инфильтрации, они лучше[27,46].
В отдельных работах указывается, что комбинированные резекции еnbloc, возможно, должны использоваться при любых поражениях желудка, даже при диссеминации более чем P1, если нет других инкурабельных факторов [31]. Такой подход базируется наданных об эффективности паллиативных комбинированных резекций и лучшей при этом выживаемости по сравнении с нерезецированными больными. Кроме того, учитывается роль адьювантной химиотерапии, повышение эффективности которойпозволяет улучшить выживаемость у больных с метастазами в печень, перитонеальной диссеминацией и метастазами в лимфатические узлы [40].
В некоторых сериях, изза интраоперационных проблем, высокого уровня послеоперационных осложнений и госпитальной смертности, продления сроков госпитализации больных, а также ухудшения качества их жизни авторы ставят под сомнение целесообразность широкого применения комбинированных резекций [56,71,9]. Тем более, что итраоперационная оценка прорастания опухоли в соседний с желудком орган не всегда подтверждается при гистологическом исследовании препарата, когда вместно инвазии выявляется перифокальное воспаление. В этой связи считается, что больным с IV стадией болезни не показано хирургическое лечение и они должны получать химиотерапию, а при развитии дисфагии или стеноза подвергаться эндоскопическому стентированию или шунтирующим операциям. Изза присущих паллиативным гастрэктомиям осложнениям и летальности эти лечебные опции должны быть оставлены для кандидатов с большей вероятностью благоприятных результатов [39]. В то же время, нередко, паллиативные резекции являются следствием позднего выявления опухолевого процесса и выполняются вынужденно, в связи с необходимостью предотвращения осложнений связанных с растущей опухолью (кровотечение, стенозы, перфорация)[73].
Наиболее часто вместе с желудком подвергаются резекции толстая кишка 45%, хвост поджелудочной железы и селезенка 42.5%, левая доля печени 28.5% и головка поджелудочной железы 10.5%[19,55,62]. Менее часто – это яичники и левый надпочечник. На сегодня показаниями для выполнения комбинированных резекций являются:
- непосредственное прорастание опухоли в соседний орган;
- метастазы в лимфатических узлах соседнего органа;
- повреждение смежного органа по ходу операции или его удаление по поводу другого заболевания.
Основные осложнения это внутрибрюшные абсцессы, анастомозиты, послеоперационные кровотечения, панкреатиты. Они по различным оценкам составляют 23,539.5% [54,15,47]. После комбинированных резекций осложнения встречаются вдвое чаще по сравнению с таковыми после обычных гастрэктомий[23] и среди них преобладает недостаточность анастомоза (у 24.2%) [25,4]. Уровень осложнений выше у возрастных больных, при низком уровне гемоглобина и общего белка, после реконструкций по Billroth II, тотальной гастрэктомии с дистальной панкратэктомией и/или спленэктомией, при резекции дополнительных 2 и более органов [44,47].Большинства больных старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания (81,6%) и у каждого второго из них выраженная анемия, гипопротеинемия, электролитные нарушения. У трети больных комбинированные операции выполняются на фоне дисфагии или стеноза разной степени выраженности и в послеоперационном периоде, на фоне длительной лимфорреи из брюшной полости, у них развиваются гнойносептические осложнения [16]. Считается, что это является причиной гнойных осложнений (нагноение раны, эвентрация, абсцессы брюшной полости) у значительного числа этих больных (12% оперированных).
Летальность по различным оценкам достигает 3,612.5% [15,47]. Значительно более высокий ихуровень отмечен у возрастных больных и у мужчин [47]. Если этот показатель у больных в возрасте < 60 лет увеличивается на 3%, тоу больных > 69 лет на 18% [15]. Большинство смертей приходят на недостаточность анастомоза 62.5% [54]. В то же время, она не зависит от уровня гемоглобина и белка в плазме, стадии болезни по pTNM, типа вмешательства: простая или многоорганная резекция, субтотальная или тотальная гастрэктомия, радикальная или паллиативная процедура или только пробная лапаротомия, проводимой спленэктомии или панкреатэктомии хвоста, объема лимфаденэктомии D1 или D2, типа восстановления пищеварительного тракта, субтотальной или паллиативной гастрэктомии[45]. Хотя вляние этих фаткоров на летальность остается дискутабельной. В частности, есть данные о ее повышении при IV стадии болезни; паллиативным удалением опухоли; мультивисцеральной резекцией и развитии осложнений. В этой связи, авторы считают необходимым исключить лимфодиссекции и мультивисцеральные резекций у больных с IV стадией болезни [25]. Летальность в группах с различными реконструктивными процедурами или с ручным и механическим формированием анастомоза значительно не отличаются [11].
Прогноз у больных раком желудка неблагоприятный и общая 5-летняя выживаемостьу оперированных менее 20% [44]. Отмечено значимое различие в средней выживаемости у резецированных (18 мес) и нерезецированных больных (4 мес); после комбинированных резекций (20 мес) и без них (12 мес); после куративных (27 мес.) и некуративных резекций (13 мес.) [12]. Куративные резекции позволяют достичь 40.2% 5летней выживаемости против 3.3% после некуративных [54,5]. Однако их проведение зависит от локализации и распространения опухоли, особенно в регионарные лимфатические узлы. В свою очередь при комбинированных резекциях без метастазов в печень, перитонеальной диссеминации и обширного распространения, независимо от количества и локализации вовлеченных в процесс органов, 5 летняя выживаемость может составить 32,7%. С другой стороны, при наличии таких инкурабельных фаткоров, как P23, H23 или N4, они не эффектвины[12,21,3]. Большинство авторов считают, что многоорганные комбинированные резекции могут быть результативны только при надлежащем отборе больных [47], а при наличии инкурабельных факторовпоказаны паллиативные гастрэктомии, снижающие неблагоприятные симптомы заболевания, улучшающие качества жизни больных и продлевающие выживаемость[69].
Таким образом, представленный обзор литературыпо комбинированным резекциям при раке желудка показывает неоднозначность отношения специалистов к аналогичным вмешательствам. Однако в ближайшее время, до радикального улучшения ранней диагностики патологии, для многих больных эти операции остается единственным шансом на излечение и разработки по улучшению результатов лечения после них остаются актуальными.
Авторы: А. М. Саакян, М. Г. Аветян
Вестник хирургии Армении, Г. С. Тамазяна N2 (75) 2011 г. стр. 7-17
Скачать в формате pdf 280 kb
Другие статьи на эту тему
Пути улучшения пред и интраоперационного лечения больных периампулярными опухолями перенесшими панкреатодуоденэктомию
Технические аспекты панкреатодуоденэктомий при периампулярных поражениях
Факторы риска развития панкреатических фистул после панкреатодуоденэктомий
Панкреатодуоденэктомия в лечении периампулярных опухолей
Комбинированные резекции при раке желудка
Лечение метастазов печени колоректального рака
Некуративные гастрэктомии в хирургии рака желудка
Сравнительная оценка хирургического лечения рака желудка у больных 71 год и старше
Хирургическая коррекция осложненного рака желудка у пожилых и старческих больных
Хирургия колоректального рака осложненного острой кишечной непроходимостью
Профилактика отека верхней конечности после радикальной мастэктомии
Хирургия рака желудка у пожилых больных (Обзор литературы)
Профилактика тромботических осложнений у онкологических больных
Проблема резектабельность местно-распространенного дистального рака желудка
