Комбинированная операция при раке желудка

Расширенные и комбинированные операции при раке желудка

При любой локализации рака в третьей, а иногда и в четвертой стадии болезни может встать вопрос о выполнении резекции желудка, сопряженной с частичным или полным удалением соседнего органа, в котором обнаружили метастаз опухоли или прорастание ее. Проблема расширенных и комбинированных вмешательств тесно связана с вопросами показаний к радикальной операции, определением операбельное™ процесса, состояния больного, его компенсаторных возможностей, а также от возможностей хирурга, его опыта и характера. Обстоятельства, касающиеся личности хирурга, играют немалую роль в судьбе больных, жизнь которых находится на грани со смертью, и продление жизни идет бок о бок с риском, который должен быть понят и оправдан не только оперирующим хирургом, но п всеми другими людьми, имеющими прямое или косвенное отношение к больному или хирургу. В связи с этим возникает много сложных вопросов, при разрешении которых арбитром должен быть только «господин факт». Твердо должны быть определены по крайней мере два положения: 1) если хирург не владеет в совершенстве желудочной хирургией, не распола¬ает достаточными техническими навыками и опытом и не имеет перспектив к устранению этих недостатков, он не должен самостоятельно браться за комбинированные операции; 2) если хирург владеет этими операциями, он обязан идти на них и должен находить поддержку.

Нам несколько раз приходилось оперировать больных со злокачественными опухолями желудка, которые во время лапаротомии в другом лечебном учреждении были признаны неоперабельными. О таких случаях упоминает в своей книге и Б. Е. Петерсон (1972). К. В. Даниель-Бек, Ю. Л. Розанов, И. В. Колядюк (1972) оперировали 10 больных, которые при предыдущих операциях были признаны неоперабельными, и 8-ми сделали радикальные операции. Как попадают эти больные к другому хирургу? Пожалуй, есть два пути: 1) присутствовавший при первой операции родственник больного, врач, был не согласен с выводом хирурга о неоперабельности состояния и обратился за помощью к другому; 2) больной или родственник его ищут более квалифицированную помощь. Вот один из примеров.

Больной Р. 56 лет поступил в клинику 08.04.63. Две недели назад был оперирован в одной из городских больниц по поводу рака желудка. Была сделана только лапаротомия, что, судя по документам, обусловлено падением артериального давления и прорастанием опухоли в брыжейку поперечной ободочной кишки. Родственница больного (врач) утверждала, что прорастания опухоли в брыжейку нет, состояние операбельное, и настаивала на радикальной операции. Общее удовлетворительное состояние больного позволяет ставить вопрос об оперативном вмешательстве. При пальпации определяется легко смещаемая опухоль плотной консистенции. Больной согласен на операцию и вполне подготовлен к ней.

12. 04. 63. Операция, субтотальная резекция желудка. Наркоз — интубационный, эфирно-кислородный. Иссечен свежий послеоперационный рубец в эпигастральной области, и на протяжении 18 см вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружена плотная бугристая грибовидной формы опухоль (в диаметре до 12 см), располагающаяся в пилорическом отделе желудка. Опухоль свободно вместе с желудком смещается, в соседние органы не прорастает. Обнаружены метастазы в регионарные лимфатические узлы малого сальника и лимфатические узлы первого порядка по большой кривизне. Метастазы в малом сальнике определяются вплоть до пищевода, но легко отводятся ниже с сальником и левой желудочной артерией. В печени, кишечнике и в других органах метастазов нет. Острым путем большой сальник отделен  от  поперечной  ободочной  кишки,  тупым  и частично  острым  путем разъединены рыхлые спайки между задней поверхностью желудка и поджелудочной железой. Задняя поверхность свободна от опухоли, и только на границе верхней и средней трети его определяется неправильной формы образование в диаметре до 0,5 см, похожее на метастаз. Это определило уровень резекции. Желудок по большой кривизне мобилизован вплоть до дна. Малый сальник полностью иссечен, левые желудочные сосуды перевязаны и пересечены тотчас у места отхождения, все лимфатические узлы ушли вместе с препаратом. Пересечение малого сальника и перевязка левых желудочных сосудов производились после обработки культи двенадцатиперстной кишки (ушита обвивным швом и погружена кисетным, укрепленным узловыми швами к которым подвязана часть сальника). Через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки к желудку подведена короткая петля кишки и узловыми швами подшита к задней поверхности, в субкардиальном отделе (по малой кривизне тотчас около пищевода, а по большой — на 7 см отступя от него). Желудок пересечен и препарат удален. Затем наложен анастомоз между культей желудка и кишкою.

В феврале 1976 года в нашей клинике сделана радикальная резекция желудка больной 65 лет (история болезни № 1071/203), которая накануне поступления была выписана из другой клиники с диагнозом «неоперабельный рак желудка». В этих примерах ситуация еще сложнее — у первого больного прорастания соседнего органа не было и комбинированная операция не потребовалась, а второй больной было отказано в операции, как неоперабельной. Очень точными являются слова С. С. Юдина: «Каждый хирург решает этот вопрос по-своему. Одни по природной робости и осторожности станут отступать перед трудностями операции, опасаясь испортить статистику и поколебать свою репутацию; за них больные будут расплачиваться жизнью. Другие, переоценивая собственное умение, порой проявляют излишнюю храбрость и в увлечении трудностью задачи забывают, что хирургия все же не должна превращаться в спорт».

Сложен вопрос о лечении больных раком желудка, требующих комбинированных операций. Подробные и убедительные обоснования к применению таких операций представил Б. А. Королев (1951), однако до сих пор здесь много спорного, не устоявшегося, что и позволяет некоторым хирургам признавать этих больных неоперабельными или делать им паллиативные операции. Вот несколько ярких фактов, свидетельствующих о чрезвычайных трудностях и сложностях этой проблемы.

В 1957 году Е. Л. Березов, сыгравший выдающуюся роль в разработке и внедрении комбинированных операций, опубликовал замечательную книгу «Расширенные и комбинированные резекции желудка при раке». В предисловии к этой книге Н. А. Бакулев, высоко ее оценивая, писал: в монографии «излагаются весьма интересные и вызывавшие до недавнего времени спорные толкования вопросы расширенных и комбинированных операций». Эти операции «должны выполняться хирургами, обладающими соответствующим опытом, а начинающие хирурги должны идти по этому пути постепенно, ограничиваясь вначале паллиативными операциями, чтобы не увеличивать резко послеоперационную летальность». В «Этюдах желудочной хирургии» С. С. Юдин восклицает: «Трудны эти вопросы. Даже тогда, когда обдумываешь их в сотый раз за 40 лет хирургической деятельности, когда переживешь сотни радостей и огорчений, то и тогда мудрено дать вполне четкий ответ». И далее: «И вновь, и вновь на память приходят многочисленные случаи нежданных, почти чудотворных, стойких исцелений больных после отчаянных резекций». В 1954 году на конференции онкологического института им. П. А. Герцена С. С. Юдин поддержал работы Е. Л. Березова и, в частности, заявил: «…если с умом делать расширенные резекции, то это не повышает процента смертности». И сравнительно недавно Б. В. Петровский (1968) в «Избранных лекциях по клинической хирургии» писал: «Что касается сверхрадикальных операций при раке желудка, захватывающем соседние органы (толстую кишку, селезенку, левую долю печени, тело и хвост поджелудочной железы, диафрагму или абдоминальную часть пищевода), то некоторые американские хирурги (Бруншвич, Юнгсстин п др.), увлеченные техницизмом, не считают необходимым принципиально отказываться от этих трудных, очень рискованных вмешательств… Основными предпосылками для подобной тактики хирурга являются общее состояние больного…, отсутствие асцита и отдаленных метастазов, а также очень высокий уровень мастерства хирурга в производстве технически сложнейших операций в брюшной полости. Подобные операции, естественно, во всем мире не нашли большого числа последователей».

Приведенные мнения выдающихся хирургов едва ли внесли ясность в проблему, и это понятно и объяснимо: в этом разделе желудочной хирургии нет обобщающих правил, не разработаны законы, все определяется во время операции и обусловлено многочисленными индивидуальными особенностями болезни, больного и хирурга. Поэтому и нельзя дать рецепта в каждом отдельном случае. Но идти на эти операции надо. Еще Schloffer (1913) писал: «Если резекция может быть предпринята хотя бы с некоторой надеждой на успех, она должна быть непременно сделана, так как даже в случаях, в которых шансы на радикальное излечение кажутся неблагоприятными, иногда достигаются неожиданно хорошие и прочные результаты». Поддерживают широкое применение комбинированных резекций желудка Gergely, Csikos, Imre (1972),    Smith    (1974)  Bancu и соавт.   (1974) и многие другие хирурги.

Должны существовать лишь общие принципы, которые можно свести к нескольким положениям: 1) если общее состояние больного позволяет идти па комбинированную операцию, то ее надо делать; 2) комбинированные операции так же, как и гастрэктомии и проксимальные резекции, позволительно делать хирургу с высокой хирургической техникой и большим опытом желудочной хирургии; 3) прорастание опухоли в левую долю печени, в тело или хвост поджелудочной железы, селезенку, в поперечную ободочную кишку или ее брыжейку, в желчный пузырь, в диафрагму требует комбинированной операции, включающей в себя резекцию вовлеченного в процесс органа (печень, кишка, брыжейка) или удаление его (селезенка, желчный пузырь); конечно, комбинированную операцию можно выполнять только в том случае, если нет недоступных удалению метастазов в лимфатические узлы и в отдаленные органы; 4) при наличии удалимой опухоли желудка и метастазов в другие органы, которые можно резецировать или убрать полностью вместе с метастазами, комбинированные операции надо считать оправданными; 5) большинство комбинированных операций является рискованными, они граничат с несостоятельностью защитных реакций организма и смертельными осложнениями, по этот риск надо считать оправданным, понятным и для родственников больного, судьба которого без попытки хирургического вмешательства предрешена; попытка продлить жизнь очень часто заканчивается успехом, часто вполне оправдывает такой риск; 6) при лечении больных, нуждающихся в комбинированных операциях, надо учитывать индивидуальные особенности больного, характер его родственников и хирурга.

Не буду описывать эти многочисленные и разнообразные комбинированные операции. Отмечу лишь свой оптимистический взгляд на них. По моему мнению, нет существенного увеличения летальности после этих операций, и не однажды мы убеждались в возможности удлинения жизни больным после гастрэктомии, сочетавшейся с одновременным удалением селезенки, резекцией левой доли печени и хвоста поджелудочной железы.

Паллиативные операции при раке желудка

Хирургическое лечение больных, которым невозможно выполнить радикальную операцию, а их состояние усугубляется непроходимостью входа в желудок или в области привратника, должно быть направлено на восстановление пассажа пищевых масс и обеспечение питания. Для этого применяют обходные анастомозы.

Современное обезболивание и возможности тонкой хирургической техники позволяют с успехом делать обходные анастомозы даже больным, находящимся в весьма тяжком состоянии. Мы принципиально против наложения наружных свищей на желудок и тощую кишку. Гастростома в желудочной хирургии сыграла свою роль и сейчас должна иметь значение только как временное мероприятие. Больные очень тяжело переносят такой способ питания. Многим гастростома приносит мучений не меньше, чем сама болезнь. Некоторые больные рассматривают этот «выход из положения» как еще более трудный этап своих страданий и порою делают попытки к самоубийству.

Гастростомию и еюностомию надо рассматривать как меры исключительные, крайние, когда нет никакой возможности восстановить естественный пассаж пищи. Не оправдали себя и теперь применяются редко так называемые реканализация и интубация при раке кардии. В свое время мы выполнили две такие операции, не получили серьезных осложнений, которых описано немало (Б. Е. Петерсон, 1972), но успеха не добились и больше не возвращались к ним. Правда, некоторые хирурги (А. А. Гукасян и соавт., 1972; и др.) настойчиво рекомендуют эти операции и считают их оправданными.

У подавляющего большинства больных можно наложить обходные анастомозы. При раке кардии это приходится делать после ревизии опухоли, когда убеждаешься в неудалимости ее. Мы широко идем в зависимости от локализации опухоли и трансабдоминально, и трансторакально на ревизию распространенности ракового процесса и, в случае невозможности радикальной операции, делаем обходные анастомозы. Больные, как правило, легко переносят эти операции, у них быстро улучшается состояние, и, что самое главное, им возвращается возможность нормально питаться, разжевывать пищу, ощущать ее вкус и проглатывать. В зависимости от распространенности рака, степени вовлечения в процесс желудка, накладывают эзофагофундоанастомоз (это удается у большинства больных), эзофаго-гастроанастомоз с передней стенкой желудка или с большой кривизной, эзофаго-еюноанастомоз, когда невозможно наложить анастомоз между пищеводом и желудком (рис. 46). При неоперабельных формах рака пилорического отдела накладывают в зависимости от локализации и распространенности опухоли, желудочно-кишечные анастомозы.

К паллиативным операциям относятся паллиативные резекции желудка. При этих операциях удаляется первичная опухоль, а метастазы или элементы опухоли остаются. По мнению Б. Е. Петерсона (1972), паллиативные резекции можно делать в том случае, когда хирург шел на радикальную операцию, но убедился в невыполнимости ее, и только при трех обстоятельствах: состояние больного удовлетворительное, опухоль легко удалима, а метастазирование не обширное. Сторонников этих операций мало. Расчет на повышение эффективности химиотерапии у этих больных не оправдывается.

С целью улучшения результатов лечения больных раком желудка предпринимаются попытки комплексного лечения, включающего, кроме операции, лучевые или лекарственные воздействия. Особенно большие надежды па эти дополнительные воздействия возлагаются у больных, операции которым выполнены на грани операбельности или после паллиативных вмешательств. Еще не сложилось определенного мнения о химиотерапии, результаты бывают разными. Поэтому трудно определить, у какого больного химиотерапия оказалась эффективной.

В литературе тоже нет единого мнения в оценке лучевой и химиотерапии. По мнению Stein (1966), послеоперационная радиотерапия не дает положительных результатов. Maki (1966) пишет, что предоперационная лучевая терапия дает много осложнений. Сдержанно оценивают результаты химиотерапии 5-фторурацилом, метотрексатом, цитотоксином и эндоксаном некоторые американские (Ojima, Sullivan; 1966) и австрийские (Karrer, Boeckl; 1966) хирурги. Однако есть твердые указания об улучшении результатов лечения с применением химиотерапии. Turko, Markman (1963) считают необходимым радикальную операцию дополнять химиотерапией. О. М. Авилова, И. П. Дедков (1973) добились улучшения отдаленных результатов после дополнения операции лучевой или химиотерапией. И. В. Колядюк и соавт., (1974, 1975) пишут, что дистанционная гамма-терапия у больных раком желудка оказывает значительное повреждающее действие на опухоль у 73,5% больных, не осложняет течение послеоперационного периода и увеличивает выживаемость больных в первые два года после операции. Нам очень импонирует мнение Schear, Burchenel(l966), которые при обсуждении путей химиотерапии и ее места в комплексном лечении рака желудка подчеркивают необходимость изучения защитных сил организма и активизации их.

Специальный раздел составляют рецидивы рака и рака культи желудка, в диагностике и лечении которых много своеобразных трудностей, а непосредственные и отдаленные результаты лечения остаются плохими (О. С. Шкроб,    А. В. Николаев,  1965; Л. Г. Земляной,  1965; С. П. Бабичев, И. И. Шафир, 1966; А. А. Клименков,   В. Н. Сагайдак, 1969).