Коэффициент опорожнения желчного пузыря
3 Редакция
УЗИ желчного пузыря проводят натощак: детям до 3-х лет — голод 4 часа, от 3-х до 12-ти лет — голод 6 часов; взрослым — голод 8 часов, не пить и не курить 3 часа.
Когда пища из желудка поступает в 12-ти перстную кишку, желчный пузырь сокращается и выделяет желчь. Дискинезия желчевыводящих путей — это разсогласованное сокращение/расслабление.
При гипомоторной дискинезии обычна тяжесть в правом боку, иногда горечь во рту и тошнота; из-за застоя желчи печень бывает увеличена.
При гипермоторной дискинезии часто приступообразные боли в правом подреберье после жирной и пряной пищи, иногда от быстрой ходьбы и бега.
Сократимость желчного пузыря зависит от напряжения стенки и игры сфинктеров. Оценить работу желчного пузыря можно на УЗИ после желчегонного «завтрака».
Как желчегонное удобно использовать Хофитол 20%: детям до 10 лет — 1 мл на год жизни, старше 10 лет и взрослым — 10-20 мл. Для различения желудка лекарство запивают водой.
До начала сокращения желчного пузыря УЗИ проводят в постоянном режиме, затем через каждые 8-10 минут. Измеряют общий желчный проток и объем желчного пузыря.
Объем желчного пузыря: V=Д*В²*0,523, где Д — длина, а В — высота на продольном срезе.
Реакция желчного пузыря на желчегонное
- 1 тип — равномерное сокращение до 30 минуты, расслабление на 40 минуте;
- 2 тип — сокращение до 15 минуты, затем стойкое расслабление;
- 3 тип — очень слабое сокращение, объем почти не меняется или медленно увеличивается;
- 4 тип — расслабление до 15 минуты, сокращение между 15-30 минутами, расслабление на 40 минуте;
- 5 тип — сокращение до 15 минуты, расслабление и опять сокращение, стойкое расслабление на 40 минуте.
Тип 4 и 5, где чередуются фазы сокращения и расслабления, можно рассматривать как проявления нестабильности моторной функции желчного пузыря.
Нарушение эвакуации из желудка может замедлить процесс желчеотделения, тогда ошибочно диагностируют гипомоторную дискинезию желчных путей.
Функция желчного пузыря и сфинктеров желчных протоков
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря; в норме 20-40 минут.
Латентный период – от приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря; в норме до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря; в норме 15-30 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем; в норме 40-70%.
Общий желчный проток через 60 минут после нагрузки: расширенный проток сокращается — вероятна дискинезия со спазмом сфинктера Одди; проток еще больше расширился, появилась боль — вероятен стеноз сфинктера Одди.
Заключение
Своевременное опорожнение — время максимального сокращения 20-40 минут:
- нарушение функции желчного пузыря не определяется;
- слабое сокращение желчного пузыря при недостаточности сфинктеров;
- сильное сокращение желчного пузыря при спазме сфинктеров.
Ускоренное опорожнение — время максимального сокращения менее 20 минут:
- недостаточность сфинктеров;
- сильное сокращение желчного пузыря.
Замедленное опорожнение — время максимального сокращения более 40 минут:
- спазм сфинктеров;
- слабое сокращение желчного пузыря.
Протокол УЗИ желчного пузыря с определением функции для печати
Задача 1
Девочка 10-ти лет с жалобами на периодические боли в животе, без связи с приемом пищи.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 10 мл.
| Время, минут | 15 | 25 | 35 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 18 | 12 | 10 | 13 | ||||
| ФВ, мл | 8 | |||||||
| ФВ, % | -44% | |||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | |||||||
| ОЖП, см | 0,17 | 0,3 | 0,3 | 0,2 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 25 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 20 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 44%.
Заключение: Своевременное опорожнение желчного пузыря. На момент исследования нарушения функции желчного пузыря не определяется.
Задача 2
Мальчик 8-ми лет с жалобами на спазмы в животе после еды.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – S-перегиб. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 8 мл. После приема лекарства появилась тошнота и боль в животе.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 36 | 21 | 18 | 27 | 33 | |||
| ФВ, мл | 18 | |||||||
| ФВ, % | -50% | |||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | ||||||
| ОЖП, мм | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 20 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 15 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 50%.
Заключение: Ускоренное опорожнение желчного пузыря из-за сильного сокращения мышечной стенки.
Задача 3
Мальчик 6-ти лет с жалобами на боли вокруг пупка после еды.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 6 мл.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 17 | 21 | 19 | 14 | 8 | 12 | 17 | |
| ФВ, мл | +4 | -12 | ||||||
| ФВ, % | +24% | -57% | ||||||
| Сокращение | + | + | + | |||||
| Расслабление | + | + | + | |||||
| ОЖП, см | 0,2 | 0,3 | 0,35 | 0,3 | 0,2 | 0,2 | 0,2 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 40 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): 15-20 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: +24%.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 20-25 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 57%.
Заключение: Своевременное опорожнение желчного пузыря с замедленным стартом, вероятен спазм сфинктеров.
Задача 4
Девочка 3-х лет с жалобами на склонность к запорам. Требуется исключить гипомоторный вариант ДЖВП.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – S-перегиб. Стенки не изменены. Содержимое – небольшое количество мелкодисперсной взвеси, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 3 мл.
| Время, минут | 15 | 25 | 35 | 45 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 6 | 7,5 | 5,5 | 4 | 4 | 7 | ||
| ФВ, мл | +1,5 | -3,5 | ||||||
| ФВ, % | +25% | -47% | ||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | ||||||
| ОЖП, см | 0,12 | 0,2 | 0,19 | 0,15 | 0,15 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 35 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): более 15 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: +25%.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 20 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 47%.
Заключение: Своевременное опорожнение желчного пузыря с замедленным стартом. Вероятно, сильное сокращение стенки при спазме сфинктеров. Данных за гипомоторную дискинезию на момент исследования не определяется.
Задача 5
Мальчик 15-ти лет с жалобами на боли в животе после приема пищи, тошноту и горечь во рту по утрам. На УЗИ размеры печени на верхней границе нормы.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 15 мл.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 85 | |
| Д*В, см | 6,5*3,2 | 7,3*2,7 | 7,2*2,7 | 6,9*2,7 | 6,8*2,4 | 6,5*2,6 | 7,1*2,9 | |
| Объем, см3 | 35 | 28 | 28 | 27 | 20 | 23 | 31 | |
| ФВ, мл | 15 | |||||||
| ФВ, % | 43% | |||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | ||||||
| ОЖП, см | 0,3 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,3 | 0,3 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 50 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 45 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 43%.
Заключение: Замедленное опорожнение желчного пузыря. Вероятно, сочетанное действие гипотонии мышечной стенки при спазме сфинктеров.
Задача 6
Мальчик 15-ми лет с жалобами на спазмы в животе по утрам после завтрака.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – перегиб в воронке. Стенки не изменены. Содержимое – уровень мелкодисперсной взвеси, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 15 мл. После приема лекарства чувствует дискомфорт в животе.
| Время, минут | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | |
| Объем, см3 | 42 | 48 | 48 | 34 | 38 | 24 | 24 | 39 |
| ФВ, мл | +6 | -14 | +4 | -14 | +15 | |||
| ФВ, % | +14% | -50% | ||||||
| Сокращение | + | + | ||||||
| Расслабление | + | + | + | |||||
| ОЖП, см | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,4 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): 50 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): более 20 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: +14%.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): 30 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 50%.
Заключение: Нестабильность моторной функции желчного пузыря: отсроченный старт, замедленное опорожнение, чередование фазы сокращения и расслабления. Вероятен спазм сфинктеров желчных путей. Эхопризнаки дисхолии.
Задача 7
Девочка 6-ти лет с жалобами на боли в животе.
Желчный пузырь натощак: Топография не изменена. Форма – выраженный S-перегиб. Стенки не изменены. Содержимое – гомогенное, конкрементов нет. Перивезикулярные ткани не изменены. Желчегонный «завтрак» – Хофитол 20% 5 мл. С 20-ой минуты девочка жалуется на выраженную боль около пупка, в 75 минут боль стала спокойней, слабая боль сохраняется до конца исследования.
| Время, минут | 10 | 15 | 30 | 45 | 60 | 75 | 90 | |
| Объем, см3 | 23 | 12 | 8 | 8 | 2 | 8 | 10 | 12 |
| ФВ, мл | -11 | -15 | -16 | -21 | -14 | |||
| ФВ, % | 67% | 91% | -50% | |||||
| Сокращение | + | + | + | + | ||||
| Расслабление | + | + | + | |||||
| ОЖП, см | 0,2 | 0,15 | 0,2 | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0,15 | 0,15 |
Время максимального сокращения – от приема желчегонного до минимального объема желчного пузыря (N 20-40 минут): основная порция за 15 минут.
Латентный период – от момента приема желчегонного до начала сокращения желчного пузыря (N до 5 минут): до 5 минут.
Первичная реакция – увеличение объема желчного пузыря в латентный период: отсутствует.
Продолжительность сокращения – от начала сокращения до минимального объема желчного пузыря (N 15-30 минут): основная порция за 10 минут.
Фракция выброса – ФВ(%)=(1-Vmin/Vmax)*100%, где Vmin – минимальный, а Vmax – максимальный объем (N 40-70%): 91%.
Заключение: Нестабильность моторной функции желчного пузыря: ускоренное опорожнение, затем еще эпизод сокращения с выраженным болевым приступом, расслабление значительно замедленно. Боль, вероятно, вызвана сильным сокращением мышечной стенки желчного пузыря и трудностью расслабления; нельзя исключить влияние уродливой формы органа. Спазм сфинктеров на момент исследования не определяется.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
У 51,5% больных с дискинезией желчного пузыря выявляется увеличение уровня общей холацидемии в крови, сопровождающееся появлением свободных желчных кислот (холевой и дезоксихолевой). При этом соотношение желчных кислот не изменяется, что объясняется угнетением интенсивности процессов резорбции желчных кислот из крови и конъюгации. Наименее благоприятной формой дискинезии желчного пузыря является гипокинетическая, поскольку именно при ней в большей степени повышаются литогенные свойства желчи. Следует отметить, что хронический холецистит более чем в половине случаев сочетается с дискинезией желчного пузыря, причем в большинстве случаев — с гипокинетической билиарной дискинезией.
Для установления окончательного диагноза гипотонии сфинктера Одди необходимо провести инфузионную холецистографию. Для этого на столе рентгеновской установки больному в течение 15-20 мин в/в капельно вводят 20% р-р билигноста в дозе 0,5 мл на 1 кг веса в 200 мл 5% р-ра глюкозы. Одновременно в/в вводят 1 мл 1% р-ра морфина с целью создания искусственного спазма сфинктера Одди и, следовательно, лучшего заполнения желчного пузыря и желчных путей. Через 15-20 мин производится рентгенография — холецистография, на которой получается довольно четкое изображение внепеченочных желчных путей и желчного пузыря. У здоровых людей ширина общего желчного протока на холецистограмме составляет 3-7 мм и не превышает 9 мм.
Недостаточность (гипотония, атония) сфинктера Одди устанавливается в случаях быстрого (в течение первых 15-20 мин после введения) поступления контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку при ширине общего желчного протока до 9 мм. Иногда в этих случаях на холеграммах желчный пузырь не контрастируется, что может послужить основанием для ошибочного заключения об отключенном и, следовательно, нефункционирующем желчном пузыре.
Недостаточность сфинктера Одди может явиться одним из серьезных факторов, способствующих возникновению панкреатита, поэтому своевременная диагностика и лечение ее могут предотвратить возникновение этого заболевания.
В случаях гипертонии сфинктера Люткенса-Мартынова удлиняется время порции «А» желчи (нередко до 30 мин), начало выделения порции «В» желчи иногда сопровождается болевыми ощущениями в правом подреберье.
Укорочение времени порции «А» желчи и появление пузырной желчи сразу же вслед за фазой закрытого сфинктера Одди дает возможность предположить гипотонию сфинктера Люткенса-Мартынова.
В настоящее время в качестве раздражителя для проведения пероральной холецистографии вместо желтков используются стандартные жировые завтраки, а при внутривенной холецистографии вместо билигноста — холецистокинин. Рентгенологически при этом может быть зарегистрирована блокада оттока желчи через соединение желчного пузыря и пузырного протока. Возникновение боли после холецистокининовой стимуляции свидетельствует об обструкции на уровне пузырного протока. Если холецистокинин используется для стимуляции сокращения желчного пузыря, то он должен быть назначен в виде очень медленной инфузии и ни в коем случае не вводиться быстро, так как это может обусловить ложноположительный результат. Полное опорожнение желчного пузыря после стандартного жирового завтрака свидетельствует о повышенной его сократительной способности, что определяется как «гиперкинетический желчный пузырь».
Пероральная холецистография как метод диагностики считается рутинным, поэтому для диагностики и оценки функции желчного пузыря используют ультрасонографический и сцинтиграфический методы.
Ультрасонография в настоящее время используется для оценки сократительной способности желчного пузыря. В отличие от холецистосцинтиграфии этот метод позволяет измерить объем желчного пузыря и получить серию измерений натошак и после пищевого стимулятора. Это используется для оценки резидуального (остаточного) объема после опорожнения и скорости наполнения после сокращения желчного пузыря.
Для оценки изменения содержимого желчного пузыря используют холецистосцинтиграфию. Исследование проводят после введения технеция 99m (99mTc), меченного иминодиацетовой кислотой. Это соединение обладает свойством быстро поглощаться гепатоцитами, экскретироваться в билиарный тракт и концентрироваться в желчном пузыре. Тест дает минимальную радиационную экспозицию (нагрузку), которая эквивалентна таковой при обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Холесцинтиграфическое исследование позволяет оценить нарушение опорожнения желчного пузыря. При этом в качестве стимулятора следует использовать холецистокинин.
Для диагностики дисфункции желчного пузыря иногда используют холецистокининовый провокационный тест. Принцип метода — после внутривенного введения холецистокинина возникает выраженный болевой синдром в правом подреберье. Ввиду низкой чувствительности и специфичности тест имеет незначительную диагностическую ценность.
Дифференциальная диагностика гипертонически-гиперкинетической и гипотонически-гипокинетической форм дискинезии желчного пузыря.
Признаки | Гипертонически-гиперкинетическая дискинезия | Гипотонически-гипокинетическая дискинезия |
Боль в правом подреберье | Кратковременная, внезапная, коликообразная, острая с иррадиацией в правую лопатку или сердечную область | Постоянная, тупая, ноющая, без четкой иррадиации, часто сопровождается тошнотой, горечью во рту, метеоризмом, плохим аппетитом |
Вазомоторный и нейровегетативный синдромы | Наблюдаются часто | Практически не характерны |
Пальпаторная болезненность в области желчного пузыря | Выражена при обострении, отсугствует вне приступа | Менее выражена, даже при обострении |
Эффект дуоденального зондирования (или тюбажа) | Отрицательный | Положительный |
Рефлекс Мельтцер-Лайона, выделение желчи | Получается через 6-16 мин и позже, выделение порции «В»-желчи стремительное, кратковременное (10-15 мин), сопровождается болью | Получается через 1-3 мин, выделение порции «В»-желчи медленное, нередко лишь после повторного раздражителя — 60 и более мин |
Объем желчного пузыря (по количеству порции «В»-желчи и данным холецистографии) | Не превышает 15-20 см3 | Достигает 100 и более см3 |
Коэффициент опорожнения желчного пузыря | Более 30% | Менее 20% |
Цвет желчи и ее микроскопия | Без особенностей | Насыщение темного цвета, при микроскопии — кристаллы холестерина, билирубина и кальция |
Содержание билирубина в порции «В»-желчи | В норме | Может быть повышено |
Часовой дебит желчных кислот | В норме | Может быть сниженным |
Холато-холестериновый индекс | В норме | Может быть сниженным |
Эффект холиноблокаторов и тепла | Хороший | Плохой |
Эффективные минеральные воды | С малой минерализацией | Со средней минерализацией |
Средства холецистокинетического действия | Нередко отрицательный эффект | Положительный эффект |
