Клинико анатомическая классификация рака желудка

БОЛЕЗНИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА

Среди заболеваний
желудка наибольшее значение имеют
хронический гастрит, язвенная болезнь
и рак.

Гастрит

Гастрит
— воспаление слизистой оболочки желудка.
По
течению гастрит может быть острым и
хроническим.

Острый гастрит

Развивается
вследствие раздражения слизистой
оболочки
алиментарными, токсическими, микробными
факторами.

В
зависимости от особенностей морфологических
изменений
выделяют следующие формы острого
гастрита:

а. Катаральный
(простой).

б. Фибринозный.

в. Гнойный
(флегмонозный).

г. Некротический
(коррозивный).

• Наиболее
часто встречающейся формой является
катаральный
гастрит (см. «Общий курс», тему 6
«Воспаление»).

Хронический
гастрит

• В
морфогенезе хронического гастрита
большую роль играют
нарушение регенерации и структурная
перестройка
слизистой оболочки.

Классификация
хронического гастрита.

1-
По
этиологии и особенностям патогенеза
выделяют
гастриты
А, В и С. Преобладает гастрит В, гастриты
А и С встречаются редко.

1)Гастрит
А —
аутоиммунный гастрит.

• Аутоиммунное
  заболевание, связанное с появлением
  аутоантител к липопротеиду париетальных
  клеток и внутреннему фактору, блокирующих
  его связывание с витамином B12-

• Часто
  сочетается с другими аутоиммунными
  заболеваниями
  (тиреоидит, Аддисонова болезнь).

• Проявляется
  преимущественно у детей и стариков.

• Локализуется в
  фундальном отделе.

• Характерны
  резкое снижение секреции HCL
  (ахлоргидрия),
  гиперплазия G-клеток
  и гастринемия.

• Сопровождается
  развитием пернициозной анемии.

2) Гастрит
В —
неиммунный
гастрит.

• Наиболее часто
  встречаемая форма гастрита.

• Этиологию
  связывают с Helicobacter
  pylori,
  который обнаруживают у 100 % больных.

• В
  развитии также играют роль различные
  эндогенные
  и экзогенные факторы (интоксикации,
  нарушение
  ритма питания, злоупотребление
  алкоголем).

• Локализуется
  в антральном отделе, может распространяться
  на весь желудок.

3)Гастрит
С
—
рефлюкс-гастрит.

• Связан
  с забросом содержимого двенадцатиперстной
  кишки в желудок.

• Часто
  возникает у людей, перенесших резекцию
  желудка.

• Локализуется в
  антральном отделе.

• Секреция
  НС1 не нарушена и количество гастрина
  не
  изменено.

2. По
   топографии процесса выделяют
   антральный, фундальный
   гастрит и пангастрит.

3. В
   зависимости от морфологической
   картины выделяют
   поверхностный
   (неатрофический) и атрофический гастрит.

• Для
  каждой из этих форм характерна
  лимфоплазмоцитарная
  инфильтрация слизистой оболочки.

• В
  зависимости от интенсивности клеточного
  инфильтрата
  различают легкий,
  умеренный и
  выраженный
  гастрит.

• Гастрит
  может быть активным и неактивным. Для
  активной
  фазы характерны полнокровие, отек
  стромы, появление
  в инфильтрате ПЯЛ и лейкопедез
  (проникновение
  ПЯЛ в эпителиальные клетки).

а.Поверхностный
гастрит.

• Лимфоплазмоцитарный
  инфильтрат располагается в поверхностных
  отделах слизистой оболочки желудка
  на уровне валиков.

• Прогноз
  обычно благоприятный. В ряде случаев
  может
  переходить в атрофический гастрит.

б.Атрофический
гастрит.

• Слизистая
  оболочка истончена, количество желез
  уменьшено.

• В
  собственной пластинке диффузный
  лимфоидно-плазмоцитарный
  инфильтрат, выраженный склероз.

• Характерна
  структурная перестройка с появлением
  фокусов кишечной и пилорической
  метаплазии. В
  первом случае вместо желудочных валиков
  появляются
  кишечные ворсинки, выстланные кишечным
  эпителием с многочисленными бокаловидными
  клетками. Во втором случае железы
  напоминают
  слизистые, или пилорические.

• Часто
  возникают фокусы дисплазии. На фоне
  тяжелой
  дисплазии эпителия может развиться
  рак желудка.

Язвенная болезнь

Язвенная
болезнь — хроническое заболевание,
морфологическим
субстратом которого является хроническая
рецидивирующая
язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.

• Язвенную
болезнь необходимо дифференцировать
от симптоматических
язв, возникающих при других заболеваниях
и состояниях (стероидные, аспириновые,
токсические,
гипоксические язвы и пр.).

* Хронические
язвы при язвенной болезни могут
локализоваться
в теле желудка, пилороантральном отделе
и двенадцатиперстной
кишке.

Патогенезязвы
тела желудка и пилородуоденальных
язв различен.

1.
Патогенез
пилородуоденальных язв:

°
гипертонус блуждающего нерва с повышением
активности
кислотно-пептического фактора,

°
нарушение моторики желудка и
двенадцатиперстной кишки,

° повышение уровня
АКТГ и глюкокортикоидов,

°
значительное преобладание
кислотно-пептического фактора
агрессии над факторами защиты слизистой
оболочки.

2.
Патогенез
язвы
тела
желудка:

°
подавление функций гипоталамо-гипофизарной
системы, снижение тонуса блуждающего
нерва и активности
желудочной секреции,

° ослабление
факторов защиты слизистой оболочки.

Морфогенез
хронической
язвы. В
ходе формирования
хроническая язва проходит стадии эрозии
и острой
язвы.

а.Эрозия
—
это
поверхностный дефект, образующийся в
результате некроза слизистой оболочки.

б.Острая
язва —
более
глубокий дефект, захватывающий
не только слизистую оболочку, но и другие
оболочки
стенки желудка. Имеет неправильную
округло-овальную форму и мягкие края.

Дно
острых эрозий и язв окрашено в черный
цвет вследствие
накопления солянокислого гематина.

Морфология
хронической
язвы.

• В желудке чаще
  локализуется на малой кривизне, в
  двенадцатиперстной кишке — в луковице
  на задней стенке.

• Имеет
  вид глубокого дефекта овальной или
  округлой формы,
  захватывающего слизистую и мышечную
  оболочки.

• Края
  язвы плотные, омозолелые. Проксимальный
  край подрыт
  и слизистая оболочка нависает над ним,
  дистальный
  — пологий, имеет вид террасы, ступени
  которой
  образованы слизистой оболочкой,
  подслизистым и мышечным
  слоями.

Микроскопическая
картина зависит
от стадии
язвенной болезни.

а. В
стадии ремиссии в
дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая
мышечный слой, с единичными склерозированными
и облитерированными сосудами. Нередко
отмечается
эпителизация язвы.

б. В
стадии обострения в
дне язвы отчетливо различимы 4
слоя: фибринозно-гнойного экссудата,
фибриноидного
некроза, грануляционной и фиброзной
ткани, в которой
видны склерозированные сосуды. В стенках
некоторых
сосудов отмечается фибриноидный некроз.

Наличие
зоны некроза, отграниченной воспалительным
валом,
а также фибрнноидных
изменений
в стенках сосудов
свидетельствуют об обострении язвенного
процесса.

Осложнения
язвенной
болезни.

1. Язвенно-деструктивные:

о прободение
(перфорация) язвы,

о
пенетрация (в поджелудочную железу,
стенку толстой
кишки, печень и пр.),

о кровотечение.

2. Воспалительные:

о гастрит,
перигастрит,

° дуоденит,
перидуоденит.

3. Язвенно-рубцовые:

° стеноз входного
и выходного отверстий желудка,

о
стеноз и деформация луковицы
двенадцатиперстной кишки.

4. Малшнизация
   язвы желудка (не
   более чем в 1 %).

5. Комбинированные
   осложнения.

Рак желудка

• В
  течение многих лет являлся самой
  распространенной злокачественной
  опухолью, однако в последние два
  десятилетия
  во всем мире наблюдалась тенденция к
  отчетливому
  снижению заболеваемости и смертности
  от него.

• Преобладает
  в возрасте после 50 лет, чаще встречается
  у
  мужчин.

* В
возникновении играют роль эндогенно
образующиеся нитрозоамины
и экзогенно поступающие с пищей нитриты
(используют при изготовлении консервов);
обсуждается
возможная роль Helicobacter
pylori.

К
заболеваниям с повышенным риском
возникновения рака
желудка относят: аденому желудка
(аденоматозный полип),
хронический атрофический гастрит,
пернициозную анемию,
хроническую язву, культю желудка.

К
предраковым процессам в желудке в
настоящее время относят
только тяжелую
дисплазию эпителия.

Классификацияракажелудка.

1
В
зависимости от локализации выделяют
рак:

а.
Пилорического
отдела.

б.
Малой
кривизны с переходом на заднюю и переднюю
стенки желудка.

в. Кардиального
отдела.

г.
Большой
кривизны.

д. Дна
желудка.

• В
  пилорическом отделе и малой кривизне
  локализуются
  3/4
  всех карцином желудка.

• Рак желудка может
  быть субтотальным и тотальным.

а. Рак
с преимущественно экзофитным экспансивным
ростом:

° бляшковидный,

° полипозный,

° грибовидный
(фунгозный),

° изъязвленный
рак:

а) первично-язвенный,

б) блюдцеобразный
(рак-язва),

в) рак
из хронической язвы (язва-рак).

б. Рак
с преимущественно эндофитным
инфильтрирующим
ростом:

° инфильтративно-язвенный,

° диффузный.

в. Рак
с эндоэкзофитным (смешанным) ростом:

° переходные формы.

• С
клинической точки зрения важно выделить
ранний рак
желудка, прорастающий не глубже
подслизистого слоя,
т.е. поверхностный рак, при котором
5-летняя послеоперационная
выживаемость составляет практически
100 %.

3. Гистологические типы рака желудка (классификация воз).

а. Аденокарцинома:

° по
строению: тубулярная, сосочковая,
муцинозная (слизистый
рак),

° по
степени дифференцировки:
высокодифференцированная,
умеренно дифференцированная и
низкодифференцированная.

б. Недифференцированный
рак.

в. Плоскоклеточный
рак.

г. Железисто-плоскоклеточный
рак.

д. Неклассифицируемый
рак.

• Аденокарцинома
  как более дифференцированная форма
  рака чаще встречается при преимущественно
  экзофитном
  росте опухоли.

• Недифференцированные
  формы рака (часто со скиррозным
  типом роста) преобладают при преимущественно
  эндофитном росте, в частности при
  диффузном раке.

Метастазирование
рака желудка.

• Осуществляется
  лимфогенным, гематогенным и имплантационным
  путем.

• Первые
  метастазы возникают в регионарных
  лимфатических
  узлах по малой и большой кривизне
  желудка.

• Среди
  отдаленных лимфогенных метастазов с
  диагностической
  точки зрения имеют значение ретроградные
  метастазы:

а. В
оба яичника — крукенберговские метастазы.

б. В
параректальную клетчатку — шницлеровские
метастазы.

в. В
левый надключичный лимфатический узел
— вирховская
железа.

• Имплантационные
  метастазы приводят
  к карциноматозу
  брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

• Гематогенные
  метастазы чаще
  возникают в печени, легких
  и др.

Аппендицит;
-слепой
кишки, воспаление
червеобразного отростка

• Различают
две клинико-морфологические формы
аппендицита:
острый и хронический.

Острый аппендицит

• В
развитии имеют значение:

а. Обструкция
аппендикса (чаще каловыми массами) со
снижением резистентности слизистой
оболочки и инвазией микроорганизмов в
стенку отростка.

б. Необструктивный
аппендицит может возникать вторично
при генерализованных инфекционных
заболеваниях
(чаще вирусных).

Морфологические
формы острого
аппендицита.

1. Простой.

Сопровождается
расстройствами кровообращения, небольшими
кровоизлияниями, мелкими скоплениями
лейкоцитов
— первичный аффект.

2. Поверхностный.

Характерен очаг
гнойного воспаления в слизистой оболочке.

3. Деструктивный.

а. Флегмонозный:

°
отросток увеличен, серозная оболочка
тусклая, полнокровная,
покрыта фибринозным налетом; стенки
утолщены, из просвета выделяется гнойное
содержимое,

°
микроскопически выявляется диффузная
инфильтрация
полиморфно-ядерными лейкоцитами всей
толщи отростка.

б. Флегмонозно-язвенный:

°
диффузное гнойное воспаление с некрозом
и изъязвлением
слизистой оболочки.

в. Апостематозный:

° на
фоне диффузного гнойного воспаления
определяются
абсцессы.

г. Гангренозный:

°
возникает при тромбозе или тромбоэмболии
артерии
брыжеечки аппендикса (первичный
гангренозный
аппендицит) или при тромбозе ее в связи
с
развитием периаппендицита и гнойного
мезентериолита
(вторичный гангренозный аппендицит),

°
стенки отростка приобретают серо-черный
цвет, на серозной
оболочке фибринозно-гнойные наложения.

Осложнения
острого
аппендицита.

0
Возникают при деструктивных формах
аппендицита.

а. Перфорация:

° с развитием
разлитого гнойного перитонита,

° с
развитием периаппендикулярного абсцесса
с последующим
разрастанием фиброзной ткани и
уплотнением.

б.Эмпиема
отростка:

°
развивается при обструкции проксимальных
отделов
отростка.

в.
Пилефлебитичсские
абсцессы печени:

°
связаны с гнойным тромбофлебитом сосудов
брыжейки
и пилефлебитом (воспаление полой вены).

Хронический
аппендицит

• Развивается после
  перенесенного острого аппендицита,

• Характеризуется
  склеротическими и атрофическими
  процессами,
  лимфогистиоцитарной инфильтрацией.

Воспалительные
заболевания кишечника

Болезнь Крона

•В
развитии играет роль наследственная
предрасположенность.

• Болезнь
  возникает преимущественно у молодых,
  хотя может
  встречаться в любом возрасте.

• Могут
  поражаться любые отделы желудочно-кишечного
  тракта, но наиболее характерная
  локализация илеоцекальная
  область (старое название болезни
  «терминальный
  илеит»)-

• Часто
  сопровождается внекишечными проявлениями:
  артритами,
  склерозирующим холангитом, разнообразными
  кожными проявлениями и пр.

Морфологическая
характеристика.

• В
  стенке кишки развивается хроническое
  воспаление, захватывающее
  все слои стенки.

• Более
  чем в половине случаев образуются
  неспецифические
  гранулемы без некроза (напоминают
  саркоидные),
  выражен фиброз подслизистого слоя.

• Типично
  скачкообразное поражение кишки:
  пораженные
  участки кишки чередуются с нормальными.

• Характерно
  утолщение стенки пораженного сегмента
  кишки
  с сужением просвета.

• Глубокие
щелевидные поперечные и продольные
язвы; отек
подслизистого слоя сохранившихся
участков
кишки
с выбуханием покрывающей их слизистой
оболочки,
что придает ей вид булыжной мостовой.

Осложнения.

• Диарея, синдром
  мальабсорбции.

• Кишечная
  непроходимость (вследствие рубцового
  сужения).

• Свищи
  — межкишечные, кишечно-пузырные,
  кишечно-влагалищные,
  наружные и пр.

• Примерно у 3 %
  больных развивается рак кишки.

Неспецифический
язвенный колит

• Этиология
  неизвестна.

• Может иметь
  семейный характер.

• Встречается в
  любом возрасте, чаще молодом.

• Часты
  внекишечные проявления: артриты, ирит
  и эписклерит,
  склерозирующий холангит, заболевания
  кожи.

Морфологическая
характеристика.

• Изменения
  ограничены толстой кишкой (в подавляющем
  большинстве случаев); прямая кишка
  вовлекается в
  процесс у всех больных; может быть
  поражена вся толстая
  кишка.

• Воспаление
  и изъязвления ограничены слизистой
  оболочкой
  и подслизистым слоем; характерны
  крипт-абсцессы
  (скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов
  в криптах кишки).

• Изъязвления
  могут быть обширными с сохранением
  лишь
  небольших участков слизистой оболочки,
  которые
  образуют «псевдополипы».

• Макроскопически
  слизистая оболочка кишки обычно красная
  с гранулированной поверхностью.

Осложнения.

• Токсический
  мегаколон — состояние, при котором
  отмечается
  значительное расширение кишки.

• Перфорация кишки.

• У 5 — 10 % больных
  развивается рак кишки.

Псевдомембранозный
колит

• Вызывается
  энтеротоксином, вырабатываемым
  Clostridium
  difficile
  (обычный компонент кишечной микрофлоры).

• Возникает
  (чаще всего) после лечения антибиотиками
  широкого
  спектра действия.

• Проявляется
выраженной интоксикацией, диареей.

Морфологическая
характеристика.

• На
  поверхности слизистой оболочки толстой
  кишки появляются
  ограниченные сероватые бляшки.

• Микроскопическая
  картина: в
  участках поражения
  определяются слизисто-некротические

массы
(иногда с примесью фибрина), пронизанные
лейкоцитами,
прикрепленные к участкам повреждения
и
изъязвления слизистой оболочки.
Прилежащие участки
слизистой обычно выглядят нормальными.

• В
стенке кишки — выраженный отек.

Ишемический
колит

• Развивается
  преимущественно у пожилых людей.

• Связан
  со склерозом сосудов стенки кишки,
  возникающим при атеросклерозе, сахарном
  диабете и других заболеваниях,
  сопровождающихся артериосклерозом.

Морфологическая
характеристика.

• Сегментарный
характер поражения, чаще вовлекается
область
селезеночного изгиба ободочной кишки.

Макроскопическая
картина: изъязвления,

псевдополипы,
фиброз стенки.

Микроскопическая
картина: изъязвления
выполнены
грануляционной тканью, окружающей пучки
мы­шечной
пластинки и распространяющейся в
подслизистый слой.
Определяется большое количество
гемосидерина; в просвете
мелких сосудов —
гиалиновые
тромбы, могут встречаться
крипт-абсцессы. На поверхности экссудат
из фибрина и
полиморфно-ядерных лейкоцитов, в острую
фазу — некроз слизистой
оболочки.

В
исходевозникает
выраженный склероз собственной
пластинки слизистой оболочки.

Осложнения:

° кровотечение;

° перфорация,
перитонит.

ВОПРОСЫ