Карман гартмана камень желчный пузырь
Хирургическая анатомия желчного пузыря и пузырного протока.Guy de Chauliac (1300—13681, знаменитый хирург из Авиньона (Франция), констатировал: «Хорошая операция не может быть выполнена без знания анатомии». Знание анатомии очень важно в хирургии желчных путей. Хирурги, оперирующие на желчных путях, сталкиваются с бесчисленными анатомическими вариантами, которые встречаются в воротах печени и внепеченочных желчных структурах. Хирург должен хорошо знать нормальную анатомию и наиболее часто встречающиеся отклонения. Перед перевязкой или рассечением каждую анатомическую структуру нужно тщательно идентифицировать, чтобы избежать фатальных последствий. Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и удерживается в своем ложе брюшиной. Линия, разделяющая правую и левую доли печени, проходит через ложе желчного пузыря. Желчный пузырь имеет форму грушевидного мешка длиной 8—12 см и диаметром до 4—5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увелиш-таться до 200 мл. Желчный пузырь принимает и концентрирует желчь. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется. Желчный пузырь разделяют на три сегмента, не имеющие точного разграничения: дно, тело и воронку.
2. Тело желчного пузыря расположено задном, и при удалении от дна его диаметр прогрессивно уменьшается. Тело покрыто брюшиной не полностью, она связывает его с нижней поверхностью печени. Таким образом, нижняя поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, в то время как верхняя часть соприкасается с нижней поверхностью печени, от которой она отделена слоем рыхлой соединительной ткани. Через нее проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные волокна, а иногда добавочные печеночные протоки. При холецистэктомии хирургу нужно разделить эту рыхлую соединительную ткань, что позволит оперировать с минимальной кровопотерей. При различных патологических процессах пространство между печенью и пузырем облитерировано. При этом часто травмируется паренхима печени, что приводит к кровотечению. 3. Воронка — это третья часть желчного пузыря, которая следует за телом. Диаметр ее постепенно уменьшается. Этот сегмент пузыря полностью покрыт брюшиной. Он находится в пределах печеночно-двенадцатиперстной связки и обычно выступает кпереди. Воронку иногда называют карманом Гартмана (Hartmann(. Но мы полагаем, что карман Гартмана — это результат патологического процесса, вызванного ущемлением конкремента в нижней части воронки или в шейке желчного пузыря. Это приводит к расширению устья и формированию кармана Гартмана, что, в свою очередь, способствует образованию спаек с пузырным и общим желчным протоками и затрудняет проведение холецистэктомии. Карман Гартмана нужно рассматривать как патологическое изменение, так как нормальная воронка не имеет формы кармана. Желчный пузырь состоит из слоя высоких цилиндрических эпителиальных клеток, гонкого фиброзно-мышечного слоя, состоящего из продольных, циркулярных и косых мышечных волокон, и фиброзной ткани, покрывающей слизистую оболочку. Желчный пузырь не имеет подслизистой и мышечно-слизистой оболочек. Он не содержит слизистых желез (иногда могут присутствовать единичные слизистые железы, количество которых несколько увеличивается при воспалении; эти слизистые железы располагаются почти исключительно в шейке). Фиброзно-мышечный слой покрыт слоем рыхлой соединительной ткани, через которую проникают кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Чтобы выполнить субсерозную холецистэктомию. необходимо найти этот рыхлый слой, который является продолжением ткани, отделяющей желчный пузырь от печени в печеночном ложе. Воронка переходит в шейку длиной 15—20 мм, образуя острый угол, открытый вверх. Пузырный проток соединяет желчный пузырь с печеночным протоком. При слиянии его с общим печеночным протоком образуется общий желчный проток. Длина пузырного протока 4—6 см, иногда она может достигать 10—12 см. Проток может быть коротким плп совсем отсутствовать. Проксимальный его диаметр обычно равен 2—2.5 мм, что несколько меньше его дистального диаметра, который составляет около 3 мм. Снаружи он кажется неравномерным и скрученным, особенно в проксимальной половине плп двух третях, из-за наличия внутри протока клапанов Гейстера (Heister). Клапаны Гейстера имеют полулунную форму и расположены в чередующейся последовательности, что создает впечатление непрерывной спирали. На самом деле клапаны отделены друг от друга. Клапаны Гейстера регулируют поток желчи между желчным пузырем и желчными протоками. Пузырный проток обычно соединяется с печеночным протоком под острым углом в верхней половине печеночно-двенадцатиперстной связки, чаще по правому краю печеночного протока, формируя пузырно-печеночный угол. Пузырный проток может входить в общий желчный проток перпендикулярно. Иногда он идет параллельно с печеночным протоком и соединяется с ним позади начальной части двенадцатиперстной кишки, в области поджелудочной железы, и даже в большом дуоденальном сосочке плп вблизи него, формируя параллельное соединение. Иногда он соединяется с печеночным протоком впереди плп позади него, входит в проток по левому краю плп на его передней стенке. Это вращение по отношению к печеночному протоку было названо спиральным сращением. Такое сращение может вызывать печеночный синдром Mirizzi. Изредка пузырный проток впадает в правый плп левый печеночный проток. Хирургическая анатомия печеночного протокаЖелчные протоки берут свое начало в печени в виде желчных канальцев, которые получают желчь, выделяемую печеночными клетками. Соединяясь между собой, они образуют протоки все большего диаметра, формируя правый и левый печеночный протоки, идущие, соответственно, из правой и левой долей печени. Обычно, выходя из печени, протоки соединяются и формируют общий печеночный проток. Правый печеночный проток обычно больше расположен внутри печени, чем левый. Длина общего печеночного протока очень изменчива и зависит от уровня соединения левого и правого печеночных протоков, а также от уровня его соединения с пузырным протоком для формирования общего желчного протока. Длина общего печеночного протока обычно составляет 2—4 см, хотя и длина в 8 см — не редкость. Диаметр общего печеночного и общего желчного протоков чаще всего составляет 6—8 мм. Нормальный диаметр может достигать 12 мм. Некоторые авторы показывают, что протоки нормального диаметра могут содержать конкременты. Очевидно, имеется частичное совпадение размера и диаметра нормальных и патологически измененных желчных протоков. У пациентов, подвергшихся холецистэктомии, а также у пожилых людей диаметр общего желчного протока может увеличиваться. Печеночный проток поверх собственной пластинки, содержащей слизистые железы, покрыт высоким цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка покрыта слоем фиброэластической ткани, содержащей некоторое количество мышечных волокон. Mirizzi описал сфинктер в дистальной части печеночного протока. Поскольку мышечные клетки не бьши найдены, он назвал его функциональным сфинктером общего печеночного протока (27, 28, 29, 32). Hang (23), Geneser (39), Guy Albot (39), Chikiar (10, 11), Hollinshed и другие авторы (19) продемонстрировали наличие мышечных волоки в печеночном протоке. Для выявления этих мышечных волокон после получения образца необходимо немедленно перейти к фиксации ткани, поскольку в желчном и панкреатическом протоках быстро быстро наступает аутолиз. Помня об этих предосторожностях, вместе с доктором Zuckerberg мы подтвердили присутствие в печеночном протоке мышечных волокон. Видео урок анатомии внепеченочных желчных путейПри проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь — Также рекомендуем «Хирургическая анатомия общего желчного протока. Фатеров сосочек и его изучение.» Оглавление темы «Хирургия желчных путей.»: |
Желчный пузырь формируется из каудального участка печеночного дивертикула. В процессе развития он проходит ряд стадий — солидную, ревакуолизации, и в итоге формируется ряд конечных вариантов строения, каждый из которых встречается в небольшом проценте случаев (рис. 1). Удвоение пузыря есть результат раннего появления двойного зачатка (рис. 1 A). Оба пузыря обычно располагаются правее серповидной связки, но есть по меньшей мере одно сообщение о двустороннем их расположении.
Когда зачаток пузыря на ранней стадии начинает расти по дольчатому типу, то в результате пузырь приобретает двухдолевую форму или образуется дивертикул (рис. 1 Б).
Окончательное положение и степень свободы желчного пузыря зависят от его взаимоотношения с формирующейся и увеличивающейся массой печени. Иногда пузырь может находиться слева от серповидной связки или быть завернутым кзади (рис. 1 В). Он может на значительном протяжении быть окруженным печеночной паренхимой или даже быть погруженным в нее полностью (рис. 1 Г). Возможна другая крайность, когда желчный пузырь имеет частичную или полную брыжейку и чрезмерно мобилен. Бывали случаи обнаружения желчного пузыря в серповидной связке и даже втягивания его в сальниковое отверстие.
Весьма разнообразными могут быть форма и внутреннее строение желчного пузыря (рис. 1 Д). Он может иметь сужения по длинной оси. Проксимальное сужение иногда ошибочно принимается за пузырный проток, и при выполнении холецистоэктомии часть пузыря остается неудаленной. Внутренние перемычки есть результат неполной вакуолизации, которая происходит на поздней стадии развития билиарной системы. Эти перемычки могут быть как продольными, так и поперечными. Последние приводят к загибанию дна желчного пузыря, который становится похожим на фригийский колпак. При этом проксимальный инфундибулярный отдел обычно расширяется (карман Гартмана) и собирается в складки, напоминая сигмовидную кишку. Для безопасного обнаружения проходящего в глубине складок желчного протока следует осторожно рассечь и развернуть эти складки.
Желчный проток может быть различной длины, диаметра и иметь разные места слияний (рис. 1 Е). У хирурга-лапароскописта длинный проток вызывает наименьшие опасения, а короткий — наибольшие. В редких случаях кажется, что пузырный проток отсутствует вообще и пузырь широким основанием соединяется с 12-перстной кишкой. Крайне редко от одного пузыря отходят два отдельных протока. Важным моментом при выполнении лапароскопической холецистоэктомии является определение места перехода инфундибулярного отдела пузыря в сам проток. Это место может быть отчетливым и определенным или иметь форму плавного перехода (рис. 1 Ж).
Много противоречивых мнений существует относительно частоты и даже самого факта существования у взрослых прямых соединений (каналов Люшка) между желчным пузырем и внутрипеченочными протоками (рис. 1 З). Хотя время от времени такие соединения обнаруживаются (обычно у новорожденных), чаще всего истечение желчи из ложа желчного пузыря является результатом ранения подлежащих сегментарных протоков, особенно подпузырного, который встречается у трети индивидуумов.
Как правило, 2-3 наиболее частых анатомических варианта есть у 90-95% всех людей. При этом всегда следует помнить о редких и потому неожиданных аномалиях и с особой осторожностью оперировать на желчевыводящей системе. Например, есть сообщение (Kihne) о случае впадения правого и левого печеночных протоков прямо в тело желчного пузыря со стороны печеночного ложа и слепо оканчивающемся общем печеночном протоке. Идентифицировать такую аномалию можно было только выполнив эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХП) или холангиографию со стороны желчного пузыря до его опорожнения, но для производства обеих процедур не имелось никаких предварительных показаний. В подобном случае предотвратить полное пересечение протоков могла бы рутинная холангиография.
Рис. 1.
Большой камень способен вызвать воспаление и некроз от давления с последующим формированием свища между желчным пузырем и соседним органом (рис. 2). Камень в дне пузыря может, разрушив стенку, мигрировать в 12-перстную кишку и стать через несколько дней причиной периодических приступов кишечной непроходимости (желчнокаменный илеус). Возможно формирование свища между желчным пузырем и толстой кишкой В обоих случаях в желчевыводящую систему может попадать газ. Камень находящийся в кармане Гартмана способен мигрировать в общий желчный проток и вызвать обструктивную желтуху (синдром Мирицци).
Рис. 2.
Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Опубликовал Константин Моканов
Общие положения
Клинически ЖКБ с холециститом характеризуется двумя вариантами развития:
— наличие острого или хронического холецистита;
— наличие или отсутствие обструкцииОбструкция — непроходимость, закупорка
.
Желчная колика возникает, когда камни из желчного пузыря (ЖП) мигрируют в пузырный проток во время перистальтики ЖП, увеличивая при этом внутрипузырное давление, что ведет к растяжению ЖП. В большинстве случаев боль разрешается в сроки до 30-90 минут, так как желчный пузырь расслабляется и внутрипузырное давление уменьшается. Наличие стойкой симптоматики более 90 минут, в совокупности с другим признаками, говорит о развитии стойкой обструкцииОбструкция — непроходимость, закупорка
и, возможно, холецистита.
Эпизоды желчной колики являются спорадическими и непредсказуемыми. Боль локализуется в эпигастрииЭпигастрий — область живота, ограниченная сверху диафрагмой, снизу горизонтальной плоскостью, проходящей через прямую, соединяющую наиболее низкие точки десятых ребер.
или правом подреберье, пациенты могут описывать иррадиациюИррадиация — распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в подлопаточную область. Боль начинается после приема пищи (обычно в течение часа после приема жирной пищи), часто описывается как интенсивная и монотонная, и может длиться 1-5 часов. Сначала боль усиливается на протяжении около 10-20 минут, а затем постепенно ослабевает, когда желчный пузырь перестает сокращаться и камень падает обратно в желчный пузырь.
Боль имеет постоянный характер, и рвота, антациды, дефекация, позиционные изменения не приносят облегчения. Боль может сопровождаться повышенным потоотделением, тошнотой, рвотой.
Другие симптомы, которые зачастую связаны с ЖКБ:
— расстройство пищеварения;
— диспепсияДиспепсия — нарушение процесса пищеварения, обычно проявляющееся болью или неприятными ощущениями в нижней части груди или живота, которые могут возникать после еды и иногда сопровождаться тошнотой или рвотой.
;
— отрыжка;
— вздутие живота;
— непереносимость жирной пищи.
Эти симптомы очень неспецифичны и встречаются у лиц и без камней в желчном пузыре, страдающих, например, рефлюксамиРефлюкс — пассивное перемещение (затекание) содержимого из одного полого органа в другой в направлении, противоположном нормальному.
или синдромом раздраженного кишечникаСиндром раздраженного кишечника (СРК) определяют как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 месяцев за истекший год
Подробно. Выделение «диспептической формы» ЖКБ признается не всеми авторами.
Экспериментальное исследование Золлингера с растяжением ЖП и общего желчного протока надувным баллоном, проведенное в 1930 году, показало, что острая боль локализуется в эпигастральной области. Только в том случае, если растянутый желчный пузырь касался брюшины, пациенты ощущали боль в правом верхнем квадранте. Сопутствующие симптомы (тошнота, рвота или отраженные боли) присутствовали в случае расширения общего желчного протока, но не ЖП.
После возникновения симптомов желчной колики, тяжелые состояния развиваются у 3-9% больных, с осложнениями — в 1-3% случаев.
В ходе объективного осмотра пациентов выявляют:
— сухость языка;
— некоторое вздутие живота и ограничение его участия в акте дыхания;
— выраженную болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, особенно в точке проекции желчного пузыря (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой — точка Кера).
В случае отсутствия у больных выраженного напряжения мышц брюшной стенки, нередко пальпируется увеличенный, напряженный, резко болезненный желчный пузырь (симптом Партюрье).
Характерные симптомы, определяющиеся у пациентов:
1. Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанные с сотрясением напряженного желчного пузыря.
2. Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции ЖП просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно ЖП «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензиюГипертензия — повышенное гидростатическое давление в сосудах, полых органах или в полостях организма
в ЖП (при условии нарушения оттока желчи), вдох рефлекторно обрывается на высоте из-за сильной боли.
3. Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.
4. Симптом Пекарского — болезненность при надавливании на мечевидный отросток.
5. Симптом Георгиевского — появление или усиление боли в правом подреберье при надавливании указательным пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.
6. Симптом Яновера — болезненность при пальпации справа от пупка и несколько выше в проекции холедоха.
7. Симптом Боаса — болезненность при надавливании справа вблизи остистых отростков VIII-Х грудных позвонков.
8. Холецистокардиальный симптом Боткина — иррадиация боли в область сердца.
Присоединение лихорадки после нескольких часов болевого синдрома свидетельствует о воспалении ЖП.
Механическая желтуха. Отмечается в 26-49% случаев в сочетании с холециститом. Выражена нерезко. В основном отмечается субикреричность склер, кожи, слизистых. Значительно реже наблюдается полное обесцвечивание кала. После устранения обструкцииОбструкция — непроходимость, закупорка
желтуха быстро проходит.
Прочие симптомы:
1. Кардиалгия (рефлекторная стенокардия). Встречается в 25-57% случаев и может совпадать с приступом желчной колики. Чаще отмечается у пожилых пациентов, а также при избыточной массе тела и атеросклерозеАтеросклероз — хроническая болезнь, характеризующаяся липоидной инфильтрацией внутренней оболочки артерий эластического и смешанного типа с последующим развитием в их стенке соединительной ткани. Клинически проявляется общими и (или) местными расстройствами кровообращения
коронарных артерий. Кардиалгия может привести к развитию инфаркта миокарда. В в 18,5% случаев ЖКБ отмечаются аритмии.
2. Аллергический синдром. Обострение калькулезного холецистита может сопровождаться крапивницей, отеком Квинке, поллинозамиПоллиноз — аллергическая болезнь из группы атопий, вызываемая пыльцой растений; характеризуется воспалительными изменениями, гл. обр. конъюнктивы и слизистых оболочек дыхательных путей
, лекарственной и пищевой аллергией, реже — бронхоспазмомБронхоспазм — сужение просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки
, артралгиейАртралгия — боль в одном или нескольких суставах.
, эозинофилиейЭозинофилия (син. лейкоцитоз эозинофильный) — лейкоцитоз в виде увеличения числа ацидофильных гранулоцитов в периферической крови; наблюдается, например, при аллергических реакциях немедленного типа
. Носит упорный, рецидивирующий характер и может усиливаться при назначении антибактериальной терапии.
ГериатрияГериатрия — область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их диагностики, профилактики и лечения
У больных пожилого возраста острый калькулезный холецистит протекает атипично, что обусловлено отсутствием четкой зависимости между структурными изменениями в ЖП и имеющимися клиническими проявлениями. Это связано со снижением общей реактивности организма, наличием сопутствующих заболеваний. Острый калькулезный холецистит у такой категории лиц протекает со стертой местной симптоматикой, сопровождается быстрой генерализацией основного процесса, явлениями интоксикации, высокой частотой развития осложнений. Температура тела у больных обычно субфебрильная. Выражена тахикардия. Между показателями пульса и температурой определяется несоответствие.
Педиатрия
У детей ЖКБ протекают бессимптомно только в 33-40% случаев (по сравнению с 80% у взрослых). При наличии ЖКБ дети значительно чаще демонстрируют признаки острого или хронического холецистита с обструкциейОбструкция — непроходимость, закупорка
или без.
Боль, преимущественно в правом подреберье, является наиболее распространенным симптомом и может сопровождаться тошнотой и рвотой.
ЖКБ с хроническим холециститом следует иметь в виду при диагностике по поводу неспецифической, перемежающейся боли в животе у детей с факторами риска. К факторам риска относятся:
— хронический гемолизГемолиз — процесс разрушения эритроцитов, при котором гемоглобин попадает в плазму крови; происходит в результате естественного старения эритроцитов (в норме) или при различных патологических (включая наследственные заболевания человека) состояниях
;
— ожирение;
— патология подвздошного участка кишечника;
— семейный анамнез «детской ЖКБ»;
— частичное или полное парентеральное питание.
Вероятность наличия ЖКБ следует рассматривать при любой гемолитической болезни у детей с желтухой и небольшим повышением трансаминаз. Дети более старшего возраста уже могут сознательно локализовать их боль в правом подреберье. При осмотре рекомендовано акцентировать внимание на симптоме Мерфи, который считается наиболее патогномоничнымПатогномоничный — характерный для данной болезни (о признаке).
для детей. Кроме того, следует обратить внимание на гепатомегалиюГепатомегалия — значительное увеличение печени.
и спленомегалиюСпленомегалия — стойкое увеличение селезенки
, потому что они могут быть ключевым признаком венозного застоя или гемолитического процесса, которые, в свою очередь, могут быть предрасполагающими факторами в развитии ЖКБ.
Ожирение также следует особо отметить при осмотре, потому что это может быть фактором риска для развития холестериновых желчных камней и обстоятельством, затрудняющим пальпацию.
Источник: diseases.medelement.com
Читайте также
Вид:
