Карциноид в желчном пузыре
Карциноидная опухоль желчного пузыря — обычно небольшая, медленно растущая опухоль, состоящая из островков округлых энтсрохромаффинпых клеток (синонимы: аргентаффинома, карциноид, антерохромаффинома). Эти клетки относят к APUD-снстеме. общее наименование — апудоциты. Впервые карциноидные опухоли желчного пузыря описаны W. Joel в 1929 г.
Карциноидные опухоли локализуются преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Считаются редкими нейроэндокринными опухолями, на их долю приходится менее 2% всех опухолей желудочно-кишечного тракта.
Первичные карциноидные опухоли найдены главным образом в аппендиксе, тощей и прямой кишке. Менее обычная локализация — эпителий бронхиального дерева, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка. Локализация карциноида в желчном пузыре — чрезвычайно редкое явление. Первичные карциноидные опухоли желчного пузыря составляют меньше 1% всех карциноидных опухолей. Y.P. Zou и соавт. сообщили о 7 карциноидных опухолях (0,2%) желчного пузыря среди 3633 карциноидных опухолей пищеварительного тракта, a D.J. Godwin только об 1 случае (0,04%) среди 2837 карциноидных опухолей. К 2010 т. описано только 47 случаев карциноидных опухолей желчного пузыря.
Карциноид желчного пузыря встречается у лиц 38-80 лет, из них около 75% составляют женщины.
Карциноидная опухоль желчного пузыря состоит из энтерохромаффинных клеток (сил.: EC-клетки, англ. ЕС cells, клетки Кульчицкого), растет медленно, но часто озлокачествляется, что создает определенные трудности при гистологической дифференцировке ее от карцином. Карциноидные опухоли вырабатывают большое количество гормонов, таких как гистамин, серотонин, дофамин, тахикинины и другие вещества, которые оказывают влияние на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, легкие. Например, серотонин может вызвать диарею, гистамин — хрипы в легких, а тахикинины — гиперемию кожи из-за дилатации кровеносных сосудов.
Макроскопически типичная карциноидная опухоль представляет собой бугристое образование, выступающее в просвет желчного пузыря, на разрезе имеет желтый цвет (рис. 15.8). При гистологическом исследовании выявляют маленькие овальной формы клетки с округлыми ядрами, формирующие небольшие узелки, трабекулы или гроздьевидные структуры, без повреждения сосудов (рис, 15.9, А). Опухоль растет экстенсивно, проникает через мышечный слой (рис. 15.9, Б), в ряде случаев через серозную оболочку и в печень. Может давать метастазы в лимфатические узлы.
При иммуногистохимическом исследовании выявляют маркеры нейроэндокринной опухоли (окраска с хромогранином А и NSE — нейронспецифической энолазой), подтверждающие первичность происхождения карциноидной опухоли желчного пузыря (рис. 15.10).
V. Mizukami и соавт. и Т. Kaiho и соавт. в деталях описали признаки, позволяющие различать классические карциноидные опухоли от их раковых копий. Классический карциноид желчного пузыря не сопровождается агрессивным течением и не дает метастазов, имеет более благоприятный прогноз. Атипические варианты связаны с атицией клеток и плохим прогнозом. J. Soga установил, что при классической карциноидной опухоли в 100% случаев положительная окраска с хромогранином А и в 93,8% случаев из них отмечается положительная окраска на NSE.
Клиническая картина не имеет специфических симптомов. Обычно больные жалуются на неопределенного характера боль в животе или дискомфорт. В отдельных случаях опухоль проявляется клиникой острого холецистита или желчной коликой. При увеличении объема опухоли или прорастании и сдавлении желчных путей развивается механическая желтуха. Только при 3,3-3,7% карциноидных опухолей желчного пузыря наблюдается карциноидный синдром.
Карцппоидпый синдром — комбинация симптомов, которые обусловлены секрецией гормонов опухолью и попадания их в кровоток. Симптомы карциноидного синдрома различаются в зависимости от того, какие гормоны выделяет опухоль. Обычно это серотонин, брадикинии (способствует появлению боли), гистамин и хромогранин Л. Наиболее типичные проявления карциноидного синдрома приведены ниже.
Бронхоспазм. Может ошибочно расцениваться как проявление бронхиальной астмы.
Приливы в сочетании с неприятными кожными ощущениями в зоне покраснения, внезапным сердцебиением, обычно провоцируются эмоциями, приемом горячей пищи и жидкости, алкоголем.
Приступы диареи и схваткообразной боли в животе. B тяжелых случаях возникают несколько раз вдень, вызывая дегидратацию и деминерализацию, что может приводить к аритмии и сердечной недостаточности.
Телеангиэктазии появляются преимущественно на коже лица, груди и рук. Объясняются неравномерным расширением мелких сосудов венозного типа в коже, что возможно из-за длительно существующих приливов крови.
Порок клапанов правого отдела сердца — недостаточность трехстворчатого клапана и стеноз отверстия легочного ствола. Клинически эти пороки проявляются отеком голеней, асцитом, расширением правых отделов сердца на рентгенограмме, одышкой.
Острый асимметричный артрит с вовлечением суставов рук и ног без изъязвления суставной поверхности, что отличает его от ревматоидного артрита.
Дооперационный диагноз карциноидной опухоли желчного пузыря труден. Карциноид не имеет конкретных клинических признаков. Большинство карциноидных опухолей желчного пузыря обнаруживают случайно, диагноз устанавливается после гистологического исследования материалов желчного пузыря, полученного во время вскрытия трупа или после холецистэктомии по поводу острого холецистита или в связи с подозрением на злокачественное поражение билиарного тракта.
Лечение карциноидной опухоли заключается в ее хирургическом удалении. В случаях метастазирования опухоли (чаще всего в печень) больным показана терапия радиофармпрепаратами, например октреотидом. Это лечение позволяет приостановить рост опухоли и се метастазов, а также снизить гормональную активность карциноида.
Хирургическое лечение при карциноидной опухоли желчного пузыря претерпело существенные изменения, в зависимости от размеров опухоли и ее стадии осуществляется стандартная холецистэктомия или обширная резекция, включая удаление регионарных лимфатических узлов и лобэктомию печени.
Исследования показывают, что около 82,4% карциноидных опухолей желчного пузыря имеют ограниченный характер и только у 11,8% пациентов были найдены отдаленные метастазы. Некоторые опухоли могут быть удалены с помощью лапароскопической холецистэктомии. Однако эта операция имеет высокий риск метастазов в ворота печени. Из этих соображений рекомендуется открытая холецистэктомия.
Отсутствует единое мнение по поводу целесообразности проведения и сроках начала химиотерапии у пациентов со злокачественным течением карциноида. Обычная химиотерапия, включая доксорубицин, 5-фторурацил, цисплатин и стрептозоцин, имеет минимальную эффективность, но может быть полезна при низкодифференцированной нейроэндокринной карциноме.
Лечение биопрепаратами в виде аналогов соматостатина, включая октреотид или ланреотид, было оценено при карциноидной опухоли с метастазами и оказалось единственно эффективным фармакотерапевтическим методом, так как улучшало клиническое течение заболевания и качество жизни больных при минимальных побочных эффектах.
Сведения о продолжительности жизни больных с карциноидом желчного пузыря ограничены из-за небольшого числа наблюдений. J. Soga проанализировал из литературных источников 138 случаев первичного карциноида желчного пузыря и установил, что 5-летняя выживаемость больных составляет 60,4%.
Факторы, влияющие на прогноз, точно не идентифицированы. Считается, что с прогнозом связаны увеличение размеров опухоли, глубина инвазии и наличие метастазов. Поэтому для улучшения прогноза важно обнаружить опухоль как можно в более ранней стадии и своевременно выполнить холецистэктомию, а определение причин, влияющих на рост и метастазирование опухоли, позволит выработать оптимальные варианты ведения больных.
Карциноид – редкое, потенциально злокачественное новообразование из группы нейроэндокринных опухолей. Располагается в органах пищеварительной и дыхательной системы. Выделяет большие количества биологически активных веществ. Карциноид может долго протекать бессимптомно. В последующем возникают приливы, сопровождающиеся покраснением верхней половины тела, тахикардией и гипотонией. Возможны диарея и боли в животе. В запущенных случаях могут развиваться кровотечения, кишечная непроходимость или ателектаз легкого. Диагноз карциноида устанавливается на основании симптомов, УЗИ, КТ, лабораторных анализов и других исследований. Лечение – операция, химиотерапия.
Общие сведения
Карциноид – редкая, медленнорастущая гормонально активная опухоль, происходящая из клеток APUD-системы. По клиническому течению напоминает доброкачественные новообразования, однако склонна к отдаленному метастазированию. Карциноид рассматривается, как потенциально злокачественная неоплазия. Чаще поражает желудок и кишечник, реже встречается в легких, поджелудочной железе, желчном пузыре, вилочковой железе или урогенитальном тракте. Обычно карциноид диагностируется в возрасте 50-60 лет, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Составляет 0,05-0,2% от общего количества онкологических заболеваний и 5-9% от общего количества неоплазий желудочно-кишечного тракта. По одним данным, мужчины страдают карциноидом несколько чаще женщин, по другим заболевание одинаково часто поражает представителей обоих полов. Лечение осуществляют специалисты в области онкологии, гастроэнтерологии, пульмонологии, абдоминальной хирургии, торакальной хирургии и эндокринологии.
Карциноид
Этиология и патанатомия карциноида
Новообразования, происходящие из эндокринных клеток, были описаны в 1888 году. Чуть позже, в 1907 году, Оберндорфер впервые использовал название «карциноид» для обозначения неоплазий, напоминающих рак кишечника, но характеризующихся более доброкачественным течением. Несмотря на более чем вековую историю изучения карциноидов, причины их развития до сих пор остаются неизвестными. Исследователи отмечают нерезко выраженную наследственную предрасположенность.
В 50-60% случаев карциноиды располагаются в области аппендикса, в 30% — в области тонкого кишечника. Возможно поражение желудка, толстого кишечника, прямой кишки, поджелудочной железы, легких и некоторых других органов. Существует определенная корреляция между локализацией карциноида и уровнем серотонина в организме больного. Наибольшее количество серотонина выделяют карциноиды, расположенные в подвздошной кишке, тощей кишке и правой половине толстого кишечника. Для опухолей бронхов, двенадцатиперстной кишки, желудка и поджелудочной железы характерен более низкий уровень гормональной активности.
Из-за медленного роста, небольшого размера и длительного бессимптомного течения карциноиды долгое время рассматривались, как доброкачественные новообразования. Однако в последующем выяснилось, что опухоли данной группы часто метастазируют. При карциноидах тонкого кишечника отдаленные метастазы выявляются у 30-75% пациентов, при поражениях толстого кишечника – у 70%. Вторичные онкологические процессы обычно выявляются в регионарных лимфоузлах и печени, реже – в других органах.
При поражении полых органов карциноиды локализуются в подслизистом слое. Опухоли растут как в направлении наружной стенки кишечника, так и в сторону полости органа. Обычно диаметр карциноида не превышает 3 см. Новообразование плотное, желтое или серовато-желтое на разрезе. Различают три основных типа гистологического строения карциноидов: с образованием трабекул и солидных гнезд (тип А), в виде узких лент (тип В) и с псевдожелезистым строением (тип С). При проведении аргентафинной и хромафинной реакций в цитоплазме клеток исследуемого образца определяются серотонинсодержащие зерна.
Симптомы карциноида
Для карциноидных опухолей характерно длительное бессимптомное течение. Патогномоничным признаком являются приступообразные приливы, сопровождающиеся внезапной гиперемией лица, шеи, затылка и верхней половины туловища. Распространенность гиперемии при карциноиде может различаться – от локального покраснения лица до распространенного изменения окраски всей верхней части тела. Во время приливов возникают чувство жара, онемения или жжения в зоне гиперемии. Возможны покраснение конъюнктивы, слезотечение, усиленное слюноотделение и отек лица.
Наряду с перечисленными симптомами в период приступов у больных карциноидом наблюдаются учащение пульса и снижение АД. Реже приливы сопровождаются повышением артериального давления. Приступы при карциноиде развиваются без видимых причин либо возникают на фоне физической нагрузки, эмоционального стресса, приема некоторых медикаментов, употребления алкоголя, острой и жирной пищи. Продолжительность приступа обычно составляет от 1-2 до 10 минут, реже – несколько часов или дней. На начальных стадиях карциноида приливы наблюдаются 1 раз в несколько недель или месяцев. В последующем частота приступов увеличивается до нескольких раз в день.
С учетом особенностей течения выделяют четыре вида приливов при карциноидах. Продолжительность приступов первого типа (эритематозного) составляет несколько минут. Зона гиперемии ограничивается лицом и шеей. Второй тип приливов длится 5-10 минут. Лицо больного карциноидом становится цианотичным, нос приобретает красно-пурпурный оттенок. Приступы третьего типа – самые длительные, могут продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Проявляются усиленным слезоотделением, гиперемией конъюнктивы, артериальной гипотонией и диареей. При четвертом типе приливов наблюдается возникновение ярко-красных пятен в области шеи и верхних конечностей.
Приливы являются частью карциноидного синдрома и развиваются у 90% пациентов, страдающих карциноидами. Наряду с приливами у 75% больных возникают поносы, обусловленные усилением моторной функции кишечника под действием серотонина. Выраженность диареи при карциноиде может существенно различаться, при многократном жидком стуле могут возникать гиповолемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, гипокалиемия и гипохлоремия. Возможен также бронхоспазм, сопровождающийся экспираторной одышкой, жужжащими и свистящими сухими хрипами.
Со временем у половины пациентов с карциноидом возникает фиброз эндокарда, обусловленный влиянием пиковых выбросов серотонина. Отмечается преимущественное поражение правых отделов сердца с формированием недостаточности трикуспидального клапана. Наряду с перечисленными симптомами при карциноидах могут выявляться пеллагроподобные изменения кожи, фиброзирующий стеноз уретры, фиброзные изменения и сужение сосудов брыжейки. Иногда у больных карциноидом наблюдается образование спаек в брюшной полости с развитием кишечной непроходимости.
При проведении хирургического вмешательства или инвазивной процедуры могут развиваться карциноидные кризы, угрожающие жизни больного. Криз проявляется приливом, внезапным падением АД (возможен сосудистый коллапс), выраженным учащением частоты сердечных сокращений, повышением температуры тела, обильным потоотделением и резким бронхоспазмом. В отдельных случаях карциноидные кризы возникают спонтанно или на фоне стресса.
При метастазировании чаще всего поражается печень. При распространенных вторичных очагах наблюдается увеличение печени, желтуха и повышение активности трансаминаз. При метастазах карциноида в брюшину возможен асцит. У некоторых больных выявляются метастазы в кости, поджелудочную железу, головной мозг, кожу, яичники или грудную клетку. При поражении скелета у пациентов с карциноидом возникают боли в костях, при метастазах в поджелудочную железу – боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, при поражении головного мозга – неврологические расстройства, при метастазах в грудную клетку – одышка и кашель. В ряде случаев небольшие метастатические очаги при карциноиде протекают без клинических проявлений и обнаруживаются только при проведении инструментальных исследований.
Диагностика карциноида
Из-за возможного бессимптомного течения, медленного прогрессирования и небольшого размера первичного очага диагностика карциноида может быть сопряжена с определенными затруднениями. Специфическими лабораторными исследованиями, позволяющими подтвердить наличие нейроэндокринной опухоли, являются определение уровня серотонина в плазме крови и уровня 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. Для определения локализации первичной неоплазии и метастатических очагов используют сцинтиграфию с октреотидом.
В ряде случаев карциноид удается обнаружить при проведении эндоскопического исследования. При подозрении на поражение желудка назначают гастроскопию, толстого кишечника – колоноскопию, прямой кишки – ректороманоскопию, бронхов – бронхоскопию и т. д. Во время эндоскопии осуществляют биопсию с последующим гистологическим исследованием образца ткани. Наряду со сцинтиграфией в процессе выявления карциноида и метастатических очагов могут использоваться МРТ и КТ органов брюшной полости, рентгенография грудной клетки, селективная ангиография, сцинтиграфия всего скелета и другие исследования.
Для оценки распространенности карциноида также могут применяться лабораторные методы, в частности – определение уровня хроматогранина А в крови. Повышение концентрации хроматогранина А более 5000 мг/мл свидетельствует о наличии множественных метастазов карциноида. При наличии карциноидного синдрома может потребоваться проведение дифференциальной диагностики с другими нейроэндокринными опухолями, медуллярной опухолью щитовидной железы и мелкоклеточным раком легкого. При отсутствии приливов карциноид аппендикса иногда приходится дифференцировать с хроническим аппендицитом, поражение толстого кишечника – с раком толстой кишки, метастазы в печень – с другими заболеваниями печени, сопровождающимися желтухой и гепатомегалией.
Лечение карциноида
Основным методом лечения карциноида является хирургическое вмешательство. При неоплазиях аппендикса выполняют аппендэктомию, при опухолях тощей и подвздошной кишки проводят резекцию зоны поражения в сочетании с удалением участка брыжейки и регионарных лимфоузлов. При карциноидах толстого кишечника осуществляют гемиколэктомию. При одиночных метастазах в печени возможна сегментарная резекция органа. При множественных метастазах иногда используют эмболизацию печеночных артерий, криодеструкцию или радиочастотную деструкцию, но эффективность этих методов лечения, а также вероятность развития осложнений недостаточно изучены из-за небольшого количества наблюдений.
Химиотерапия при карциноиде малоэффективна. Некоторое увеличение продолжительности жизни отмечено при назначении фторурацила с стрептозоцином, однако применение этих лекарственных средств ограничено из-за тошноты, рвоты, негативного влияния на почки и систему кроветворения. Медикаментозная терапия карциноида обычно заключается в использовании аналогов соматостатина (октреотида, ланреотида), возможно – в сочетании с интерфероном. Использование данной комбинации препаратов позволяет устранить проявления болезни и уменьшить скорость опухолевого роста.
Прогноз при карциноидах относительно благоприятный. При раннем выявлении новообразования, отсутствии отдаленных метастазов и успешном радикальном хирургическом вмешательстве возможно выздоровление. Средняя продолжительность жизни составляет 10-15 лет. Причиной гибели пациентов с распространенными формами карциноида обычно становятся сердечная недостаточность вследствие поражения трикуспидального клапана, кишечная непроходимость при спаечном процессе в брюшной полости, раковая кахексия или нарушения функции различных органов (обычно – печени), обусловленные отдаленным метастазированием.
