Камни желчного пузыря показания к операции

Желчнокаменная болезнь появляется в результате отложения камней в самом желчном пузыре и в его протоках. Формируются они из холестерина, билирубина и солей кальция. Широкое распространение ЖКБ получила у людей старшего возраста. Конкременты (камни) бывают разной формы и величины: от 1 мм до 5 см.

Признаки желчнокаменной болезни

Чаще всего заболевание протекает в латентной форме без наличия явных клинических признаков и начинает проявляться, вызывая осложнения. Могут беспокоить диспепсические явления в виде металлического привкуса во рту, чувства горечи, тяжести в животе справа или тошноты.

При воспалении стенок пузыря возникает холецистит, который сопровождается лихорадкой, симптомом Мерфи и типичными для него болевыми ощущениями.

Серьезным последствием ЖКБ является закупорка протока камнями, и, как следствие, появление печеночной колики. Смещенные конкременты повышают давление внутри желчного пузыря и нарушают отток желчи. Больного беспокоит сильная раздирающая и режущая боль, многократная рвота желчью и приступ колики, который может длиться до нескольких часов. Также к наиболее опасным осложнениям холецистита и ЖКБ можно отнести перитонит, некроз, перфорацию и абсцесс.

Поставить точный диагноз можно только после полного обследования больного. Для этого проводится ультразвуковое обследование желчного пузыря и органов брюшной полости. Дополнительно назначается рентгенологическое исследование и внутривенная холецистохолангиография.

Способы лечения ЖКБ

Лечение желчнокаменной болезни может проводиться консервативным или радикальным методом. Если болезнь протекает практически без симптомов с единичным приступом колики, то врачи обычно используют выжидательную тактику и какое-то время наблюдают за общим состоянием пациента. Назначается специальная диета, медикаментозные препараты и фитотерапия. Также рекомендуются дозированные физические упражнения и отказ от вредных привычек.

Радикальные методы лечения применяются в тех случаях, когда нет возможности вылечить больного другими методами. Самым распространенным и эффективным радикальным способом лечения является лапароскопическая холецистэктомия.

Показания

Проводить операцию при ЖКБ можно, только если имеются определенные показания к этому. Показания к холецистэктомии:

• размер конкрементов более 1 см в диаметре;
• есть вероятность закупорки желчного протока;
• острый холецистит;
• полипы желчного пузыря;
• бессимптомное течение холецистолитиаза.

Подготовка больного к операции

Пациент с диагнозом ЖКБ должен пройти полное комплексное обследование, которое позволит оценить общее состояние организма и готовность к хирургическому вмешательству. Чтобы подготовиться к лапароскопии, необходимо пройти осмотр у терапевта и сдать следующие анализы:

• общий анализ крови, на глюкозу;
• общий анализ мочи;
• УЗИ;
• коагулограмма;
• биохимический анализ крови;
• ФГ, ЭКГ.

Хирург, который будет проводить лапароскопическую холецистэктомию, должен провести оценку результатов и степени риска, чтобы последствия удаления желчного пузыря были минимальными. За сутки до оперативного вмешательства пациенту запрещается принимать тяжелую пищу, а последний прием должен быть не позднее 19:00. Вечером проводится очистительная клизма. Непосредственно в день проведения оперативного вмешательства больному нельзя пить. Если анализы покажут отклонение от нормы, больной должен будет пройти курс лечения. И только после нормализации общего состояния сможет пойти на операцию.

Лапароскопическая холецистэктомия

Хирургическая процедура назначается обычно только в самом крайнем случае, когда в органе развиваются серьезные воспалительные процессы. Сама процедура лапароскопии проводится под общим наркозом после предварительной подготовки больного. Преимуществом такой методики лечения является наличие лишь небольших проколов на животе пациента, сквозь которые вводится аппарат лапароскоп и специальные хирургические инструменты.

Лапароскопическая холецистэктомия является самым эффективным и безопасным хирургическим способом извлечения больного желчного пузыря. Минимальный риск осложнений позволяет провести оперативное вмешательство многим пациентам.

Для этого на животе делаются небольшие разрезы в 3 см, и через них с помощью иглы Вереша поступает углекислый газ в брюшную полость. Газ помогает приподнять брюшную стенку и образовать пространство внутри живота для свободного прохождения инструментов. Во время лапароскопии проводится пережимание пузырного протока и артерии специальными клипсами. После чего извлекают воспаленный орган через разрез в брюшной полости, и через место прокола проводится дренаж из силиконовой трубки для отвода жидкости. По времени вся процедура обычно занимает около 40 минут, в зависимости от квалификации хирурга и установленного диагноза.

Совет: для того чтобы ускорить процесс заживления тканей после оперативного вмешательства, не рекомендуется носить синтетическую одежду, которая будет вызывать раздражение кожи. Одежда должна быть мягкой из натурального материала. 

Противопоказания к операции

Несмотря на минимальный риск и преимущества лапароскопии, проводить данную процедуру можно не всем, так как есть определенные противопоказания. Так, нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию, если у больного уже было какое-нибудь хирургическое вмешательство в области живота.

Кроме того, противопоказанием к хирургическому лечению больного являются:

• сердечно-сосудистые заболевания;
• механическая желтуха;
• беременность (поздний срок);
• разлитой перитонит;
• злокачественные процессы.

Запрещается проводить хирургическое вмешательство, если есть болезнь, при которой нарушается свертываемость крови, неизвестно расположение органов в животе или установлен кардиостимулятор.

Период после лапароскопии

Реабилитация после удаления желчного пузыря направлена на нормализацию общего состояния пациента. Сразу после лапароскопической холецистэктомии больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение 6 часов. Затем ему разрешается вставать, пить воду или понемногу передвигаться по палате.

Послеоперационный период после удаления желчного пузыря должен проходить с соблюдением специальной диеты, которая помогает избежать осложнений и развития новых конкрементов. Сутки можно пить негазированную воду небольшими порциями в объеме до 500 мл. Диета после удаления желчного пузыря назначается уже на второй день и подразумевает употребление мягкой и легкоусваиваемой пищи. Это может быть овсяная каша, суп, перетертое или мелко измельченное мясо в отваренном виде, фрукты и бульоны.

Какое-то время у больного могут возникать болевые ощущения в области проколов на коже или в правом подреберье. Это напрямую связано с травматическим повреждением тканей, которое исчезнет спустя несколько дней. В случае, когда боли долго не проходят, это может быть свидетельством серьезного осложнения.

В общей сложности послеоперационный период составляет около 10 дней, и все это время пациенту запрещается заниматься физическими упражнениями, поднимать тяжести и есть запрещенные продукты. К ним относятся шоколад, кондитерские изделия, бобовые и т.д.

Снятие швов производится примерно через неделю после лапароскопии. После выписки врач рассказывает больному, как будет протекать его жизнь после удаления желчного пузыря, какой образ жизни нужно вести, и назначает дату повторной явки.

Курс реабилитации

Реабилитационный курс после хирургического вмешательства составляет около 6 месяцев. За это время проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение повторного образования конкрементов.

Рацион  в этом периоде должно быть щадящим и состоять из дробных приемов пищи (больше 4 раз в сутки маленькими порциями). Запрещается употреблять пищу за несколько часов до отхода ко сну.

Для того чтобы после лапароскопии функцию желчнокаменного пузыря стали выполнять его протоки, назначаются специальные лекарственные препараты. Спустя один месяц после проведения лапароскопической холецистэктомии подключается лечебная гимнастика. Физические упражнения помогают укрепить мышцы передней брюшной стенки и ускорить процесс выздоровления после болезни.

Совет: пройти комплексный курс лечения после оперативного вмешательства можно в специализированном санатории, который имеет разные реабилитационные направления и помогает быстро восстановить здоровье. 

Желчнокаменная болезнь может приводить ко многим осложнениям и влиять на качество жизни больного, но если своевременно обратиться к врачу, можно избежать многих проблем. Исключить возникновение повторных конкрементов поможет лечебная диета, исключающая употребление определенных продуктов питания и направленная на облегчение общего состояния.

Советуем почитать: удаление камней из желчного пузыря лапароскопическим способом

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

“Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее частых хронических заболеваний у взрослых, занимая третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета,” – пишет доктор медицинских наук Ильченко А. А., один из ведущих специалистов по этому вопросу в стране. Причинами ее развития является ряд факторов, в частности наследственность, прием женщинами оральных противозачаточных средств, ожирение, употребление в пищу большого количества холестерина.

Консервативная терапия может быть эффективна только на предкаменной стадии заболевания, которая на данном этапе диагностируется только с помощью УЗИ. На следующих этапах показано хирургическое вмешательство. Операция при камнях в желчном пузыре может сводиться к полному удалению желчного пузыря, выведению конкрементов инвазивно или естественно (после дробления, растворения).

Виды операции, показания к проведению

На данный момент существует несколько вариантов хирургического вмешательства:

• Холецистэктомия – удаление желчного пузыря.
• Холецистолитотомия. Это малоинвазивный вид вмешательства, предполагающий сохранение желчного пузыря и извлечение только отложений.
• Литотрипсия. Это процедура сводится дробление камней ультразвуком или лазером и удалению фрагментов.
• Контактный литолиз – растворение камней путем непосредственного введения в полость желчных пузыря определенных кислот.

В большинстве случаев проводится именно холецистэктомия – удаление желчного пузыря. Достаточным показанием является обнаружение камней и характерные симптомы заболевания. Главным образом, это сильная боль и нарушения в работе ЖКТ.

Важно! Однозначно операция проводится при остром холецистите (гнойном воспалении) или холедохолитиазе (наличие камней в желчных протоках).

При бессимптомной форме операция может не проводиться за исключением случаев, когда в желчным пузыре обнаружены полипы, обызвествлены его стенки или камни превышают в диаметре 3 см.

При сохранении органа отмечается высокий риск рецидивов – по некоторым данным, до 50% пациентов сталкиваются с повторным образованием камней. Поэтому холецистолитотомия назначается только, если удаление органа является неоправданным риском для жизни пациента.

Холецистолитотомия и холецистэктомия могут быть проведены через разрез или лапароскопически. В втором случае не происходит нарушения герметичности полости тела. Все манипуляции осуществляются через проколы. Такая методика используется чаще, чем обычная, открытая.

Литотрипсия может быть показана при одиночных мелких камнях (до 2 см), стабильном состоянии пациента, отсутствии осложнений в анамнезе. При этом врач должен убедиться в сохранности функций желчного пузыря, его сократительной способности, проходимости путей оттока жидкого секрета.

Контактный литолиз применяется как альтернативный метод при неэффективности или невозможности проведения других. Он разрабатывается и используется главным образом на Западе, в России можно встретить лишь единичные сообщения об успешно проведенной операции. Он позволяет растворить только камни холицестериновый природы. Большим плюсом является, что его можно применять при их любом размере, количестве и расположении.

Подготовка к операции

Если состояние пациента позволяет, то лучше удлинить время перед хирургическим вмешательством до 1 – 1.5 месяца. В этот период пациенту назначают:

1. Специальную диету.
2. Прием средств с антисекреторной активностью и спазмалитиков.
3. Курс полиферментных препаратов.

Перед операцией пациент должен сдать общие анализы крови, мочи, ЭЭГ, флюорографию, пройти исследование на наличие ряда инфекций. Обязательными является заключение врачей-специалистов, на учете у которых состоит больной.

Полостная (открытая) холецистэктомия

Операция проводится под общим наркозом. Ее длительность составляет 1-2 часа. В желчный проток вводится контрастное вещество для лучшей визуализации. Необходимо контролировать отсутствие в нем камней. Разрез производится или под ребрам или по срединной линии в районе пупка. Сначала хирург зажимает металлическими клипсами или зашивает саморассасывающимися нитями все сосуды и протоки, которые связаны с желчным пузырем.

Сам орган тупым способом (для исключения порезов) отделяется от печени, жировой и соединительной ткани. Все перевязанные протоки и сосуды иссекаются, и желчный пузырь удаляется из организма. В рану устанавливается дренажная трубка, из которой будет стекать кровь и прочие жидкости организма. Это необходимо для того, чтобы врач мог следить не развился ли в полости тела гнойный процесс. При благоприятном исходе она удаляется через сутки.

Все ткани послойно зашиваются. Пациент переводится в реанимационное отделение. Пока действие наркоза не закончилось, нужен строгий контроль за его пульсом и давлением. Когда он очнется, в его желудке будет находиться зонд, а в вене – капельница. Важно! Необходимо расслабиться, не пытаться двигаться, вставать.

Лапароскопия

Операция холецистэктомия также осуществляется под общим наркозом, ее время проведение несколько меньше, чем при открытой – 30-90 минут. Пациент укладывается на спину. После начала действия анестезии хирург совершает несколько проколов в стенке брюшной полости и вводит туда троакары. Отверстия создаются разного размера. Самый крупный служит для визуализации при помощи камеры, присоединенной к лапароскопу, и извлечения органа.

Примечание. Троакар – инструмент, при помощи которого можно осуществить доступ к полости тела и сохранить герметичность ее стенок. Он представляет собой тубус (трубку) со вставленным в нее стилетом (заостренным стержнем).

Пациенту при помощи иглы вводят в полость тела углекислый газ. Это необходимо для создания достаточного пространства для хирургических манипуляций. Как минимум, дважды в течение операции врач будет наклонять стол с больным – сначала, чтобы сдвинуть органы с целью снизить риск их повреждения, и потом для смещения вниз кишечника.

Пузырь зажимается автоматическим зажимом. Проток и сам орган выделяются при помощи введенных в один из проколов инструментов. В проток вводят катетер для предупреждения его сжатия или выбрасывания его содержимого в брюшную полость.

Исследуют функции сфинктера. Осматривают проток, чтобы убедиться, что в нем нет камней. Совершают разрез микроножницами. Также поступают с кровеносными сосудами. Пузырь аккуратно выделяют из его ложа, одновременно следя за наличием повреждений. Все они запаиваются электрокаутером (инструмент с нагретой электрическим током петлей или наконечником).

После полного извлечения желчного пузыря проводят аспирацию. Из полости отсасывают все скопившиеся там жидкости – секреты желез, кровь и пр.

При холецистолитотомии вскрывают сам орган и удаляют камни. Стенки зашивают, а поврежденные сосуды коагулируют. Соответственно, перерезку протоков не проводят. Оперативное удаление камней без удаления желчного пузыря практикуют довольно редко.

Литотрипсия

Полное название процедуры – экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). Оно говорит о том, что проведение операции осуществляется наружно, вне тела, а также что используется определенный вид волны, который и разрушает камень. Это происходит из-за того, что ультразвук имеет разную скорость перемещения в разных средах. В мягких тканях он распространяется быстро, не нанося какие-либо повреждения, а при переходе в твердое образование (камень) возникают деформации, которые приводят к возникновению трещин и разрушению конкремента.

Это операция может быть показана приблизительно в 20% случаях при желчекаменной болезни. Важно! Ее не проводят, если у пациента есть какие-то еще образования по ходу движения ударной волны или если он должен постоянно принимать антикоагулянты. Они тормозят образование тромбов, что может усложнить заживление возможных повреждений, восстановление после операции.

Операция проводится под эпидуральной анестезией (введение обезболивающего в позвоночник) или внутривенной. Перед проведением врач в ходе УЗИ выбирает оптимальное положение пациента и подносит к выбранному месту аппарат-излучатель. Пациент может ощущать легкие толчки или даже боль. Важно при этом сохранять спокойствие и не двигаться. Часто может понадобиться несколько подходов или сеансов проведения литотрипсии.

Операция считается успешной, если не остается камней и их частей крупнее 5 мм. Это происходит в 90-95% случаев. После проведения литотрипсии больному назначают курс приема желчных кислот, которые помогают растворить оставшиеся фрагменты. Это процедура называется пероральный литолиз (от слова per os – через рот). Ее длительность может составлять до 12-18 месяцев. Удаление песка и мелких камней из желчного пузыря осуществляется по протокам.

Возможен вариант растворение камней при помощи лазера. Однако эта новая методика пока находится на стадии разработки и пока мало информации о ее последствиях и эффективности. Лазер в качестве ударной волны проводится к камню через прокол и непосредственно на нем фокусируется. Эвакуация песка происходит естественным способом.

Контактный литолиз

Это операция по удалению камней с полной сохранностью органа. При излечении основного заболевания она имеет очень хороший прогноз. В России методика находится в стадии разработки, большая часть операций осуществляется за рубежом.

Она включает в себя несколько этапов:

• Наложение микрохолецистотомы. Это дренажная трубка, по которой удаляется содержимое желчного пузыря.
• Оценка путем введения контрастного вещества количества и размеров камней, что позволяет рассчитать точное количество литолитика (растворителя) и избежать его попадания в кишечник.
• Введение метил-трет-бутилового эфира в полость желчного пузыря. Это вещество эффективно растворяет все отложения, но может быть опасно для слизистых соседних органов.
• Эвакуация по дренажной трубке желчи с литолитиком.
• Введение в полость желчного пузыря противовоспалительных препаратов для восстановления слизистой его стенок.

Осложнения

Многие хирурги полагают, что холецистэктомия устраняет не только последствия заболевания, но и ее причину. Врач Карл Лангенбух, впервые в XIX веке проведший данную операцию, говорил: “Нужно [удалять желчный пузырь] не потому, что в нём находятся камни, а потому, что это он их образует”. Однако некоторые современные специалисты уверены, что при невыясненной этиологии хирургическое вмешательство не решит проблему, а последствия болезни будут беспокоить пациентов долгие годы.

Данные статистики это во многом подтверждают:

1. Практически 100% пациентом испытывают после операции проблемы в работе желудочно-кишечного тракта.
2. Четверть больных отмечает, что их состояние не улучшилось, а практически 30% говорят об ухудшении.
3. Инвалидность после операции присваивают от 2% до 12% пациентов.
4. У трети пациентов развивается так называется постхолецистэктомический синдром. Этим термином обозначают дисфункцию сфинктера Одди после операции – кольцеобразная мышца, пережимающая проток, идущий в желудок от печени, поджелудочной железы и желчного пузыря. Осложнение проявляется в сильных продолжительных болях.
5. У некоторых больных повреждается слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки из-за постоянного выброса желчи без ее накопления в пузыре, что приводит к развитию рефлюкса, дуоденита и пр.

Повышают риск осложнений следующие факторы:

• Лишний вес пациента, его отказ соблюдать предписания врача, диету.
• Ошибки в ходе операции, повреждение соседних органов.
• Пожилой возраст пациента, наличие в анамнезе других заболеваний ЖКТ.

Основная опасность операций, не предполагающих удаление желчного пузыря – это рецидив болезни, а соответственно и всех ее неприятных симптомов.

Восстановительный период после операции

В течение нескольких месяцев пациентам предстоит соблюдать определенные рекомендации, а указаниям врача относительно питания придется следовать всю жизнь:

1. В первые месяцы после хирургического вмешательства (даже малоинвазивного) нужно ограничить физические нагрузки. Полезны упражнения типа “велосипед”, махи руками из положения лежа. Точную гимнастику может порекомендовать лечащий врач.
2. Первые недели нужно мыться только под душем, не допуская намокания раны. После гигиенических процедур ее нужно обрабатывать антисептиком – йодом или слабым раствором марганцовки.
3. В течение 2-3 недель больному необходимо придерживаться диеты №5 (исключение жареного, соленого, жирного, сладкого, острого), принимать желчегонные средства. После окончания этого срока принимать подобные продукты разрешается только в очень ограниченном количестве.
4. Желательно привыкнуть питаться дробно, 5-6 раз в день с перерывами в первый месяц после операции в 1.5-2 часа, впоследствии – 3-3.5 часа.
5. Рекомендуется ежегодное посещение санаториев, особенно желательно через 6-7 месяцев после операции.

Стоимость хирургического вмешательства, проведение операции по полису ОМС

Самыми частыми операциями из описанных является открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Их цена при обращении в частную клинику будет приблизительна одинаковой – 25 000 – 30 000 рублей в медицинских учреждениях Москвы. Обе этих разновидности входят в базовую программу страхования и могут быть проведены бесплатно. Выбор в пользу государственной или частной компании лежит целиком на пациенте.

Литотрипсия желчного пузыря проводится далеко не в каждом медицинском центре и только за деньги. Средняя стоимость составл?