Камни желчного пузыря патанатомия

Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

3.8. Образование камней

Камни или конкременты
(от лат. concrementum — сросток), представляют собой плотные
образования, образующиеся из состава секрета или экскрета и свободно лежащие в
полостных органах или выводных протоках желез.

Причины камнеобразования разнообразны и определяются как общими, так и
местными факторами.

К общим факторам относятся:

—нарушения
обмена веществ (мочекислого,
жирового (холестерин), углеводного, минерального), которые могут быть
обусловлены:

а)
характером питания (в Европе в
связи с большим потреблением мяса и жира желчнокаменная болезнь встречается
чаще, чем в Азии (Япония, Китай, Вьетнам);
б) географическим фактором (пример — Донецкий и другие регионы
Украины), обусловливающим наличие в воде солей жесткости;
в) отравления этиленгликолем (щавелевокислые микролиты, сферолиты
в почках);
г) наследственными факторами.

Хорошо известна, например, связь желчнокаменной
болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мочекаменной болезни — с
подагрой, оксалурией и т. д.

Местные факторы:

—нарушение
процессов секреции и резорбции в органе (сгущение секрета), застой секрета
сопровождается увеличением концентрации плотных масс;
—воспалительные процессы (слущенные клетки, лейкоциты, слизь, бактерии могут
стать органической основой камня; при воспалении возможен сдвиг рН в щелочную
сторону).

Непосредственный механизм образования камня
складывается из двух процессов: образования органической матрицы и кристаллизации
солей, причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях
может быть первичным.

Нарушения секреции, как и застой
секрета, ведут к увеличению концентрации веществ, из которых
строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление
реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете
появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в
которую откладываются соли (кристаллоидный компонент). Впоследствии камень и
воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими
прогрессирование камнеобразования.

Локализация камней. Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых путях,
являясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней.
Они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных протоках
поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (бронхиальные камни)
, в криптах миндалин, на зубах, в кишечнике.

Химический состав камней. Желчные камни могут быть холестериновыми,
пигментными, известковыми или холестеривово-пигментно-известковыми (сложные,
или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой
кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция
(оксалаты), цистина и ксантина. Бронхиальные камни состоят обычно из
инкрустированной известью слизи.

Цвет камней
определяется их химическим составом: белый (фосфаты), желтый (ураты),
темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные).

Величина камней
различна. Встречаются огромные камни и микролиты. Они могут быть одиночными и
множественными.

Форма камня
нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни
находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые — в лоханках и чашечках
почек (коралловидные камни), цилиндрические — в протоках желез. Нередко они
имеют граненые, притертые друг к другу поверхности (фасетированные камни). Поверхность
камней бывает не только гладкой, но и “шероховатой” (оксалаты, например,
напоминают тутовую ягоду), что травмирует слизистую оболочку, вызывает ее
воспаление. На распиле камни имеют в одних случаях радиарное строение
(кристаллоидные), в других — слоистое (коллоидные), в третьих —
слоисто-радиарное (коллоидно-кристаллоидные).

Значение и осложнения образования камней. Камни могут не иметь клинических проявлений и
обнаруживаться случайно при патологоанатомическом вскрытии. Однако, они могут
повлечь и очень серьезные последствия. Нарушая выведение секрета, они ведут к
тяжелым осложнениям общего (например, желтуха при
закупорке общего желчного протока) или местного (например, гидронефроз
при обтурации мочеточника) характера.

В результате давления камней на ткань может возникнуть
ее омертвение — пролежень (почечные лоханки, мочеточники, желчный пузырь
и желчные протоки, червеобразный отросток), что может сопровождаться развитием
перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления полостных
органов (пиелит, цистит, холецистит) и протоков (холангит, холангиолит), так
как травмируют ткань, создают ворота инфекции, вызывают застой секрета или
экскрета и составляют основу мочекаменной и желчнокаменной болезни.

При травматизации камнями слизистой оболочки возможно
развитие кровотечения (например, гематурии — появления крови в моче) и/или
рефлекторного спазма гладкомышечной оболочки, что лежит в основе приступов
острых болей — желчной или почечной колики.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Заболевание, характеризующееся образованием кам­ней в желчном пузыре, реже — в желчных протоках. Чаще отмечается у женщин в возрасте старше 40 лет.

Этиология

— беременность;

— сидячий образ жизни;

— гипомоторная дискинезия желчных путей;

— постоянные запоры;

— бедная жирами пища;

— систематическое переедание;

— редкое беспорядочное питание;

— инфекционный гепатит;

— опущение внутренних органов.

Патогенез

— нарушение обмена веществ (гиперхолестеринемия);

— инфицирование желчи (выделение стенкой жел­чного пузыря богатого белками экссудата нарушает коллоидный и химический состав желчи, происходит выпадение билирубина, холестерина и кальция с об­разованием смешанных камней);

— застой желчи (в 10—20 раз повышается содер­жание холестерина и билирубина в желчи, развива­ются дискинезии, анатомические изменения в жел­чевыделительной системе (перегибы, рубцы, спайки)).

Патологическая анатомия

Типы конкрементов:

— холестериновые (содержат около 95% холесте­рина и немного билирубиновой извести, число их не­велико, размеры небольшие, форма круглая);

— пигментные (содержат, в основном, билирубиновую известь, менее 30% холестерина, обычно не­больших размеров, неправильной округлой формы);

— смешанные холестерино-пигментно-известковые камни (содержат преимущественно холестерин, пиг­мент и кальций, наиболее распространены, могут быть различной формы, размеров);

— известковые (содержат до 50% кальция карбо­ната и немного других составных частей).

Камни приводят:

— к атрофии и склерозу желчного пузыря;

— реактивному абактериальному катаральному вос­палению;

— присоединению вторичной инфекции с разви­тием хронического холецистита;

— пролежням и перфорациям желчного пузыря.

Классификация

По МКБ-10 относится к 9-й группе «Болезни жел­чного пузыря, желчевыводящих путей и поджелу­

дочной железы» XI класса «Болезни органов пище­варения».

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) включает:

— камни желчного пузыря с острым холециститом;

— камни желчного пузыря с другим холециститом;

— камни желчного пузыря без холецистита;

— камни желчного протока с холангитом;

— камни желчного протока с холециститом;

— камни желчного протока без холангита или хо­лецистита;

— другие формы холелитиаза.

Клиника

Основные синдромы:

— болевой;

— диспепсический;

— желтушный;

— интоксикационный.

Начальный период приступа желчной колики:

— внезапное возникновение боли в правом подре­берье, иррадиирующей в правую ключицу, правую руку, спину;

— боли впоследствии концентрируются в области желчного пузыря, подложечной области;

— боли могут иррадировать также в область шеи справа, челюсть, сердце, провоцируя приступ стено­кардии;

— возможна атипичная форма желчной колики (во время приступа боль в правом подреберье отсутству­ет, а отмечается только в зонах иррадиации);

— повышение температуры тела;

— развивается тошнота, рвота (возможно повтор­ная), метеоризм, задержка стула и мочеотделения (рефлекторное действие);

— зуд кожи, появление желтушности вследствие спазма желчных протоков (от легкого окрашивания склер до резко выраженной желтухи);

— живот вздут, резкая болезненность при поверх­ностной пальпации в области правого подреберья и эпигастральной области, рефлекторное напряжение мышц передней стенки живота в этих зонах, резко положительный симптом Ортнера);

— продолжительность приступа — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней;

— при продолжении колики свыше нескольких часов требуется ведение больного в хирургическом стационаре;

— полное нарушение оттока желчи на 4 сутки мо­жет привести к необратимым изменениям в печени с развитием острой печеночной недостаточности, опе­ративное вмешательство уже может не предотвратить летального исхода;

— приступы желчной колики вызывают только мелкие камни, камни больших размеров, особенно одиночные, приступов желчной колики не дают.

Межприступный период:

— иногда отмечаются непостоянные тупые боли в области правого подреберья и отрыжка, ощущение горечи во рту, метеоризм;

— при поверхностной пальпации возможно со­хранение болезненности в области правого подребе­рья, в эпигастральной области, холедохопанкреатической точке или при надавливании на мечевид­ный отросток.

Лабораторно-диагностическое исследование

1) биохимическое исследование крови (уровень хо­лестерина, суммы желчных кислот, лецитина с рас­четом их соотношений);

2) исследование мочи (определение диастазы мочи

— в норме 32—64 ЕД по Вольгемуту, желчных кислот

— резкое увеличение выделения);

3) контрастное рентгенологическое исследование (холецистография и холеграфия) — лучше выявляют­ся камни больших размеров, мелкие камни выявля­ются не во всех случаях;

4) ультразвуковое исследование (форма желчного пузыря, наличие камней в нем, их количество, фор­ма, размеры); к затруднениям ультразвуковой диаг­ностики относятся:

— выраженный склероз стенок желчного пузыря в сочетании с его деформацией при наличии 1-2 мел­ких конкрементов в полости органа;

— локализация мелких конкрементов в области Дна;

— наличие одиночного конкремента среднего раз­мера при множественных деформациях и перегибах в желчном пузыре;

— «заклинивание» в шейке желчного пузыря оди­ночного камня при выраженном спаечном процессе в этой зоне в сочетании с перегибом желчного пузыря в области шейки;

— выраженные пневматозы кишечника, затруд­няющие визуализацию желчного пузыря.

Течение

Чаще прогрессирующее, возможны единичные при­ступы желчных колик.

Осложнения

— эмпиема желчного пузыря;

— водянка желчного пузыря (закупорка шейки желчного пузыря или пузырного протока);

— механическая желтуха;

— билиарный (холестатический) цирроз печени;

— хронический панкреатит;

— перфорация желчного пузыря;

— перфоративный желчный перитонит;

— рак желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика

— острый холецистит;

— обострение хронического холецистита;

— почечная колика;

— кишечная колика;

— острый аппендицит;

— рак головки поджелудочной железы.

Лечение

1) соблюдение подвижного образа жизни;

2) частый дробный прием пищи (4—6 раз в день), ограничение острых, жареных, жирных продуктов;

3) желчегонные препараты (для улучшения оттока желчи): холеретики (аллохол, холензин, холагон), ра­стительного происхождения — цветки бессмертника, кукурузных рылец, арники;

4) хенотерапия (для уменьшения литогенности желчи): хенофальк, литофальк, урофальк, назначают­ся на ночь, время интенсивного образования камней, доза определяются в зависимости от массы тела в те­чение от полугода до 2 лет;

5) показания к хенотерапии:

— холестериновые (преимущественно) камни диа­метром до 15 мм;

— функционирующий желчный пузырь, наполнен­ный камнями не более чем наполовину;

— проходимый пузырный проток;

— отсутствие камней в желчных протоках (пузыр­ном и общем желчном);

6) противопоказания к хенотерапии:

— острые воспалительные процессы в гепатобилиарной системе;

— наличие гастродуоденальных язв, печеночной недостаточности, беременности;

7) при отсутствии эффекта от терапии через 1 год лечение прекращается;

8) при наличии сопутствующего панкреатита кор­рекция экзокринной недостаточности органа (панцитрат, панкреофлат);

9) при наличии жирового гепатоза — мембранопротекторы и антихолестатические средства (гептрал, бетаина цитрат) в комбинации с препаратами калия (калинор, панангин);

10) местное локальное растворение камней метилтетрабутиловым эфиром: вводится в желчный пузырь с помощью чрескожного чреспеченочного катетера под ультразвуковым контролем — растворяются только холестериновые камни, часто неполностью;

11) в случаях неэффективного лечения, при реци­дивах колики — хирургическое лечение.

Прогноз

Зависит от возможных осложнений.

Профилактика

— регулярный прием пищи;

— устранение малоподвижного образа жизни;

— устранение запоров;

— лечение воспалительных заболеваний желчевыделительной системы.