Камни в желчном пузыре схема
Схема развития камней в желчном пузыре — желчнокаменной болезни (ЖКБ)
У 75 % пациентов желчные камни состоят из холестерина (чаще они встречаются у женщин), остальные, так называемые пигментные, камни в основном состоят из неконъюгированного билирубина. Характерная особенность всех компонентов камней — их плохая растворимость в воде.
В норме в желчи холестерин (X) находится в растворенном состоянии, поскольку она содержит достаточное количество конъюгированных солей желчных кислот (СЖ) и фосфатидилхолина (Ф) (лецитина) для образования мицеллярного раствора, препятствующего осаждению холестерина. При повышении концентрационного соотношения [Х]/[СЖ + Ф] холестерин в небольшом диапазоне остается в перенасыщенном мицеллярном растворе. Такое очевидное перенасыщение, вероятно, обусловлено тем, что печень также секретирует холестерин в сильно концентрированной форме, при этом в желчном пузыре он находится в ядре однослойных везикул, в которых фосфатидилхолин образует водорастворимую защитную пленку. Диаметр этих везикул составляет 50-100 нм. При дальнейшем увеличении концентрации холестерина образуются везикулы диаметром до 1000 нм, состоящие из множества мицелл. Они менее стабильны, и из них высвобождается холестерин, который затем в водной среде выпадает в осадок в виде кристаллов холестерина. Эти кристаллы служат предшественниками желчных камней.
Важные причины повышения соотношения [X]/[СЖ + Ф] перечислены ниже.
Повышение секреции холестерина, обусловленное либо увеличением синтеза холестерина (вследствие увеличения активности 3-гидрокси-3-метилглутарил (ГМГ) — КоА-холестеринредуктазы), либо подавлением этерификации холестерина, например, под влиянием прогестерона во время беременности (вследствие подавления ацил-КоА-холестеринацилтрансферазы [АХАТ]).
Уменьшение секреции солей желчных кислот. Секреция уменьшается либо из-за истощения пула солей желчных кислот, как, например, в случае болезни Крона после резекции кишечника, либо из-за длительной секвестрации солей желчных кислот в желчном пузыре, что бывает при голодании (вероятно, даже в течение ночи) или парентеральном питании. В последнем случаеуменьшается циркуляция желчных кислот по кругу печень — кишечник, в связи с чем снижается их секреция в желчь. Поскольку линейная зависимость между секрецией холестерина и желчных кислот отсутствует, на фоне сниженной секреции солей желчных кислот возрастает соотношение [Х]/[СЖ + Ф]. Указанное соотношения еще больше возрастает под влиянием эстрогенов, поскольку они способствуют увеличению концентрационного соотношения холатов с хенодезоксихолатами (из-за активации 12а-гидроксилазы), с каждым молем солей желчных кислот также секретируется холестерин.
Сниженная секреция фосфатидилхолина как причина образования желчных камней была установлена у женщин в Чили, употреблявших в пищу практически только овощи.
Пигментные камни содержат большое количество (приблизительно 50 %) кальция билирубината, придающего им черный или коричневый цвет. Камни черного цвета также содержат карбонат и фосфат кал ьция, а коричневые — эфиры стеариновой и пальмитиновой кислот, холестерин. Увеличение концентрация неконъюгированного билирубина (который «растворим», только если находится внутри мицелл) в желчи — основная причина образования пигментных камней. В норме желчь содержит только 1-2 % неконъюгированного билирубина.
К увеличению концентрации неконъюгированного билирубина приводят следующие причины:
— избыточное образование свободного гемоглобина, например, при гемолитической анемии, когда концентрация билирубина настолько велика, что глюкуронидаза печени не успевает переводить его в конъюгированную форму;
— сниженная конъюгационная способность печени, например, при циррозе печени;
— неферментативное деконъюгировоние (особенно моноглюкуроната) билирубина в желчи;
— ферментативное деконъюгирование (посредством b-глюкозидазы) бактериями.
В последнем случае почти всегда образуются коричневые камни. Бактерии также ферментативно деконъюгируют соли желчных кислот (уменьшают образование мицелл и способствуют преципитации холестерина), а также посредством фосфолипазы A2 высвобождают эфиры пальмитиновой и стеариновой кислот (из фосфатидилхолина), выпадающего в осадок в виде солей Са2+. Черные камни в основном формируются при участии первых трех механизмов, наряду с остальными компонентами они содержат карбонат и фосфат кальция, образующиеся из-за снижения окислительной способности желчного пузыря.
Важную роль в формировании желчных камней также играет желчный пузырь, концентрирующий отдельные компоненты желчи (холестерин, соли желчных кислот, фосфатидилхолин) путем удаления из нее воды (холелитиаз после холецистэктомии встречается редко). Среди причин холелитиаза также выделяют нарушения опорожнения желчного пузыря, обусловленные либо недостаточной секрецией холецистокинина (за счет поступления меньшего количества свободных жирных кислот в просвет кишечника при недостаточности поджелудочной железы), который служит основным стимулом сокращения желчного пузыря, либо неселективной ваготомией, когда отсутствует второй важный стимулятор сокращения — ацетилхолин. Сократительная активность желчного пузыря также ослабевает во время беременности. При этом желчный пузырь не только периодически или постоянно не опорожняется (см. выше), но из-за его неполного опорожнения увеличивается период нахождения желчи в желчном пузыре. В результате появляется достаточно времени, для того чтобы из выпавших в осадок кристаллов смогли сформироваться крупные конкременты. Усиленная секреция слизи (стимулируемая проста-гландинами) приводит к появлению большого числа ядер кристаллизации.
К осложнениям холелитиаза относятся следующие:
— Печеночная колика. При транзиторном нарушении оттока желчи по пузырному или общему желчному протоку вследствие их закупорки камнем в этих протоках повышается давление, а усиленные перистальтические сокращения на этом уровне приводят к возникновению сильной висцеральной боли в эпигастрии с возможной иррадиацией в спину. Также возникает рвота.
— Острый холецистит. Описанные выше симптомы дополняются лихорадкой и лейкоцитозом. Важной причиной его возникновения является травмирование эпителия желчного пузыря камнями. Из эпителия желчного пузыря кроме фосфолипазы А2 высвобождаются простагландины. Фосфолипаза А2 расщепляет фосфатидилхолин до лизолецитина (т.е. отщепляет жирную кислоту на уровне С2), что в конечном итоге приводит к развитию острого холецистита. В некоторых случаях возможна перфорация желчного пузыря.
— Бактериальный холангит обычно возникает при нарушении оттока желчи, обусловленном холелитиазом. В результате в желчных протоках повышается давление, они расширяются. Возможно развитие постпеченочного холестаза и билиарного панкреатита.
— Сравнительно редко камни желчного пузыря служат причиной рака желчного пузыря.
— Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей «Схема развития желтухи»
Оглавление темы «Схемы в патофизиологии»:
- Схема развития острого панкреатита
- Схема развития хронического панкреатита
- Схема развития муковисцидоза
- Схема образования камней в желчном пузыре — желчнокаменной болезни (ЖКБ)
- Схема развития желтухи
- Схема развития холестаза
- Схема развития портальной гипертензии
- Схема развития фиброза и цирроза печени
- Схема развития печеночной недостаточности
- Схема большого и малого круга кровообращения
Вопрос, как избавиться от камней в желчном пузыре без операции, актуален для 20% жителей планеты. Частота распространения желчнокаменной болезни (ЖКБ) растет из года в год. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, нездоровое питание и пренебрежение профилактическими медицинскими осмотрами. Способ лечения при обнаружении конкрементов в желчном пузыре во многом зависит от стадии развития болезни и может быть как медикаментозным, так и хирургическим.
Особенности течения болезни
Начальный этап развития желчнокаменной болезни не имеет симптомов. Первая стадия заболевания проходит незаметно для человека. На этом этапе еще нет камней, однако желчь меняет нормальный состав, начинает образовывать осадок. Избавиться от заболевания в этом случае можно с помощью коррекции образа жизни и режима питания, курса желчегонных лекарств.
Постепенно из осадка образуются камни, которые расположены на дне желчного пузыря. Период камненосительства длится годами. Человек может случайно узнать о патологии во время проведения УЗИ брюшной полости. У 60–80% пациентов камни (конкременты) располагаются в желчном пузыре, в протоках они обнаруживаются реже.
Бессимптомное течение заболевания может ухудшиться в любой момент. Причина может быть незначительной: прием жирной пищи, тугая одежда, тряская езда и даже зевота. Появление ощутимых признаков болезни говорит о наступлении следующей стадии ЖКБ и ее ухудшений:
- печеночной колики;
- острого и первично-хронического холецистита;
- хронический-рецидивирующий холецистит с риском опасных для здоровья и жизни ухудшения.
Камни могут долгое время находиться на дне желчного пузыря и не приносить дискомфорта. В период камненосительства человек ощущает слабые симптомы. Небольшие боли или тяжесть в правом боку, нарушения стула, непереносимость отдельных видов пищи. Когда камни в желчном пузыре начинают мигрировать, они травмируют его, перекрывают протоки, вызывают тяжелые последствия. Другой причиной развития ЖКБ является давление камней на стенки желчного, которое приводит к образованию пролежней, перфораций, спаек с другими органами.
Запущенная форма болезни угрожает жизни и может привести к панкреатиту, перфорации, сепсису, перитониту, онкологии.
Профилактика
Для снижения риска развития ЖКБ достаточно соблюдать правила здорового питания и регулярно заниматься физкультурой. После сорока лет важно регулярно проходить медосмотры, это поможет выявить патологию на начальном этапе, когда ее проще лечить.
Существует методика медикаментозной профилактики. При значительном снижении веса за короткий период пациенту могут назначить препараты с урсодезоксихолевой кислотой для предотвращения образования камней. Средство не допускает кристаллизацию холестерина и снижает литогенные свойства желчи, ее способность образовывать твердый осадок и камни в желчном пузыре и протоках.
В группу риска входят больные на парентеральном или искусственном питании. В этом случае все полезные вещества человек получает с помощью капельниц без привлечения желудочно-кишечного тракта. Это приводит к застойным явлениям, высокой концентрации желчи и создает условия для развития ЖКБ. В профилактических целях врач может назначить холецистокинин, который не допускает образование сланжа, густой концентрированной замазки желчи.
На этапе бессимптомного камненосительства может быть проведено оперативное вмешательство по удалению камней с желчным пузырем (холецистэктомия), пока не возникли опасные для жизни ухудшения. Показания к хирургическому вмешательству:
- большой размер камней (3 см и более);
- длительное проживание в местах, где отсутствует скорая медицинская помощь;
- при планировании трансплантации органов.
Операция позволит избежать тяжелых последствий ЖКБ.
Разновидности конкрементов
Выбор способа удаления зависит от состава камней, их размера и расположения. Существует несколько классификаций конкрементов по различным параметрам:
| Признак | Разновидности |
| По месторасположению |
|
| По количеству |
|
| По составу |
|
Холестериновые камни в желчном имеют округлую форму и слоистую структуру. Размер колеблется от 4 до 15 мм. Конкременты достаточно просто раздробить или растворить, чтобы обойтись без операции.
Пигментные камни являются мелкими и множественными, могут находиться в протоках. По структуре они являются жесткими и хрупкими и состоят из билирубина с возможными включениями минералов. Смешанные камни имеют разнообразную форму и размер. В их состав входят холестерин, билирубин, кислоты, микроэлементы и белки.
Способы лечения
Пациенты с бессимптомной формой ЖКБ лечатся у гастроэнтеролога в условиях поликлиники, который определяет, как лечить камни в желчном пузыре в каждом конкретном случае. В стационар направляют больных для проведения диагностических исследований, подготовки к хирургическому лечению и после него, также в период обострения заболевания. При хроническом холецистите среднее время пребывания составляет 8–10 дней, при ухудшениях ЖКБ – 21–28 дней.
Цели лечения
Схема лечения разрабатывается для каждого пациента индивидуально с учетом степени тяжести болезни, возраста, наличия противопоказаний к хирургическому вмешательству или медикаментозной терапии. В большинстве случаев основная цель – это избавление билиарной зоны от камней. Для этого используют методики консервативного и хирургического лечения. Камни могут быть удалены отдельно или вместе с желчным пузырем.
Если есть противопоказания к операции или приему лекарств важно сообщить врачу. Основная задача терапии – не допустить развитие ухудшения ЖКБ. В ближайшей перспективе – это исключение острого холецистита, холангита, панкреатита, механической желтухи. В будущем главной угрозой многолетнего течения ЖКБ становится онкология.
Важную роль при решении вопроса, что делать при обнаружении камней в желчном, можно ли избежать операции, играет диагностика. Врачу необходимо знать состав камней, их размер, количество и местоположение. Наиболее информативным методом является УЗИ.
Медикаментозная терапия
Для удаления камней в желчном пузыре без операции применяют препараты с содержанием желчных кислот. Курс терапии длится от 6–24 месяца и является дорогостоящим. Урсодезоксихолевая кислота помогает вывести излишки холестерина, снизить степень его усвоения и стимулировать переход вещества из камней в жидкую желчь. Это воздействие позволяет постепенно избавиться от камней холестериновой природы.
Метод получил название пероральная литолитическая терапия и используется только у 15% больных желчнокаменной болезнью. Медикаментозное лечение камней в желчном пузыре без операции требует строгого отбора больных по следующим критериям:
- ранняя стадия ЖКБ без тяжелых последствий;
- все конкременты только холестериновые без содержания кальция;
- размер камней не превышает полутора сантиметров;
- сохранены функции желчного пузыря;
- при одиночных конкрементах, которые заполняют орган не более чем на две трети.
Лекарства пьют ежедневно на протяжении всего срока лечения. Каждые 3–6 месяцев пациенту делают УЗИ для контроля клинической картины. Если через полгода терапия не дает результатов, то ставится вопрос о ее неэффективности в данном конкретном случае и отмене. Врач предупреждает больного, что попытка избавиться от камней в желчном пузыре с помощью медикаментов может оказаться неудачной, и нужно будет сделать операцию.
Лучшие результаты медикаментозная терапия показывает в отношении холестериновых камней размером до 5 мм. Прием лекарств можно сочетать с ударно-волновой литотрипсией, что делает возможным лечение пациентов с камнями до 3 см. К относительным противопоказаниям, помимо ухудшений ЖКБ, относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, ожирение, хроническая диарея. Не рекомендован прием препаратов и беременным женщинам.
Хирургическое лечение
Основными показаниями к проведению операции являются многочисленные негативные последствия ЖКБ: острый и хронический холецистит, водянка желчного пузыря, билиарный панкреатит, перфорация стенок органа и другие. Поводом к удалению желчного являются частые случаи печеночных колик вне зависимости от размера камней. На принятие решения влияет состояние органа. Если он не функционирует или забит камнями на две трети, то стоит его убрать.
Существует несколько видов оперативного лечения ЖКБ:
- холецистэктомия;
- литотрипсия;
- эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
Холецистэктомия может быть открытой полостной операцией и малоинвазивным лапароскопическим вмешательством. Последний вариант используют чаще, так как он имеет меньшее количество противопоказаний, более короткий срок реабилитации и меньший риск ухудшения.
Процедура представляет собой удаление желчного пузыря с применением общего наркоза через небольшие проколы. Возможность применения этого метода зависит от состояния органа. Если стенки имеют перфорации, свищи или спайки, то его удаляют во время традиционной полостной операции.
Холецистэктомия может быть плановой и экстренной. Первая несет меньше рисков и осложнений. Экстренное вмешательство показано при остром воспалении и других ухудшений ЖКБ, имеет более высокий риск осложнений, в том числе из-за невозможности проведения полноценной диагностики. Операция выполняется через несколько часов после начала приступа. Перед плановой холецистэктомией пациентам с воспалительными заболеваниями назначают курс антибиотиков.
Осложнения после холецистэктомии:
- инфекционные заболевания;
- травмы желчных протоков, потеря крови;
- конкременты в желчных путях;
- неправильно поставленный диагноз;
- постхолецистэктомический синдром;
- спайки.
Постхолецистэктомический синдром объясняют адаптацией организма к жизни без желчного пузыря и послеоперационными ухудшениями. Основные симптомы этого состояния связаны с болевыми ощущениями в области правого подреберья, нарушением работы кишечника, тошнотой, вздутием, непереносимостью жирной пищи и молочных продуктов. Если реабилитация после лапароскопической холецистэктомии занимает 2–3 дня, то полная адаптация организма занимает около двух лет. В это время важно соблюдать правила лечебного питания. Постепенно человек полностью возвращается к здоровому образу жизни.
Еще один метод лечения ЖКБ без операции – эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Процедура позволяет избавить желчные пути без проведения операции. Врач с помощью эндоскопа расширяет протоки, избавляет их от камней. Рецидив ЖКБ и необходимость холецистэктомии возникает у каждого пятого пациента после проведения папиллосфинктеротомии.
Несмотря на малоинвазивный характер, процедура связана с риском осложнений. Наиболее распространенное из них – это травмирование желчного протока и его сфинктера.
Литотрипсия
Раздробить камни в желчном пузыре и обойтись без операции можно с помощью ультразвука, лазера, химических препаратов. Все эти процедуры объединены в один метод, который называется литотрипсией. Этот способ лечения предполагает раздробление камней в желчном пузыре без удаления органа.
Литотрипсия может быть инвазивной и дистанционной. В зависимости от используемого инструментария различают следующие виды процедур:
| Контактная литотрипсия | Дистанционная |
| Механическая | Ударно-волновая |
| Лазерная | |
| Химическая |
При химическом контактном дроблении в органы через прокол вводят вещество, которое обеспечивает растворение камней. Метод также называют контактным липолизом. Он получил распространение за рубежом. В России известны единичные случаи его успешного применения. Контактный литолиз позволяет разбить камни в желчном у пациентов с высоким риском ухудшений при хирургическом вмешательстве. Раздробить таким образом можно только холестериновые камни любого размера в желчном пузыре и протоках. Процесс занимает 4–16 часов.
Механическое лечение делают с помощью контактного литотриптора. Это устройство проводят к желчному пузырю, затем им захватывают и разбивают большие камни в желчном до мелкого песка. Лазерный литотриптор дробит конкременты с помощью луча.
Дистанционное дробление основано на разрушительном воздействии различных волн, которое направлено на определенный участок. Процедура не является инвазивной, однако вызывает трудности. В результате воздействия волн страдают органы билиарной зоны. Ткани могут опухать и воспаляться, возможны гематомы.
Причиной большинства осложнений метода литотрипсии является угроза повреждения органов билиарной зоны и их протоков. Опасность могут представлять мелкие осколки, образовавшиеся после дробления камней. Раздробление камней с помощью ударной литотрипсии показано в следующих случаях:
- количество камней не превышает трех, их общий диаметр менее 3 см;
- все камни являются холестериновыми;
- желчный пузырь обязательно должен функционировать;
- сохранена проходимость желчных протоков.
Доктор медицинских наук А.А. Ильченко в статье «Желчнокаменная болезнь» указывает на значение отбора пациентов для проведения ударно-волновой литотрипсии. Если больной отвечает всем требованиям, то шанс полностью разбить большие камни в желчном пузыре составляет более 90%. По статистике только четверть больных ЖКБ имеют показания для применения метода дробления камней с помощью волн.
Литотрипсия эффективна в сочетании с медикаментозной терапией. Без дополнительного приема медикаментов шанс полностью вылечить болезнь не превышает 50%. Метод не исключает риск онкологии, тогда как холецистэктомия гарантирует полную защиту от рака.
Диетотерапия
Пациентам с ЖКБ назначают лечебное питание, которое позволяет снизить динамику развития болезни. Из рациона исключается желчегонная пища, увеличивается количество клетчатки. Рацион содержит все необходимые полезные вещества и отвечает физиологическим потребностям человека. Это означает, что пациент не должен чувствовать голода или перенасыщения. Количество белков и углеводов отвечает питанию нормального человека. Жиры употребляются ограниченно, в основном в виде растительного и сливочного масла.
Установленный режим питания направлен на борьбу с застойными явлениями в билиарной зоне (печени, желчном пузыре и протоках). Пациентам нужно дробно питаться: 5–6 раз в день. Порции имеют равный объем и энергетическую ценность.
Важно выпивать полтора-два литра воды. Достаточное количество жидкости необходимо для разжижения желчи.
Диета исключает следующие продукты:
- жареные и копченые блюда;
- свиной, говяжий, бараний жир, мясные, рыбные, грибные бульоны;
- жирные сорта рыбы, красное мясо птицы;
- морепродукты: икру, креветки, мидии;
- молочные продукты с высоким показателем жирности, острые сыры;
- кофе, крепкий чай, газированные напитки, концентрированные соки;
- алкоголь;
- свежий и ржаной хлеб, сдоба, кондитерские изделия;
- овощи с высоким содержанием эфирных масел и щавелевой кислоты: редис. Репа, свежие чеснок и лук, щавель, шпинат. белокочанная капуста;
- пряные травы и приправы;
- кислые фрукты и ягоды: цитрусовые, смородина, некоторые сорта яблок, слив, вишен, клюква, крыжовник;
- орехи, грибы;
- бобовые, пшено, кукурузная крупа.
Пациентам с ЖКБ важно ограниченно употреблять яйца. Рекомендуется приготовление белковых омлетов на пару. Желток лучше исключить или обойтись только половиной.
Ограничиваются способы приготовления пищи. В период обострений и после хирургического вмешательства рекомендуется есть блюда на пару или вареные, измельчать крупные куски мяса и рыбы, перетирать супы. Запекать можно уже готовые блюда для повышения вкусовых качеств. Во время ремиссии не требуется механическое измельчение пищи. Допускается полноценное запекание блюд, тушение. При желчной колике и остром приступе холецистита показан голод в течение 2–3 дней.
Диетотерапия в сочетании с желчегонными средствами позволяет вылечить желчнокаменную болезнь на раннем этапе, который характеризуется нарушением состава желчи и возникновением застойных явлений.
Методы народной медицины: за и против
Разнообразные способы очищения печени от шлаков – одно из распространенных направлений самолечения. Большинство рецептов народной медицины имеют цель усилить процессы желчеобразования и желчевыделения. Печень очищают и лечат растительным маслом, минеральными водами, лекарственными травами.
Методы народной медицины могут дать положительный результат на первой стадии ЖКБ, когда камни еще не образовались. Желчегонные средства и достаточное количество воды разжижают желчь, препятствуют застойным явлениям. Врачи могут дополнять схему лечения приемом лекарственных трав.
Однако лечить ЖКБ на этапе камненосительства опасно. Желчегонные средства заставят камни в желчном мигрировать, что приведет к опасным ухудшениям.
Разнообразные дюбажи с использованием минеральной воды и растительного масла не только не вылечат от камней, но и ухудшают состояние больного. поэтому применение средств народной медицины необходимо согласовывать с врачом.
Заключение
Выбор способа удаления камней в желчном пузыре зависит от множества факторов: стадии болезни, характеристики конкрементов, сопутствующих заболеваний. На раннем этапе в большинстве случаев удается обойтись без операции. В этом случае применяется медикаментозная терапия и лечебная диета. При осложнениях болезни чаще всего проводят холецистэктомию. Если пациент имеет противопоказания к проведению операции, то камни можно разбить с помощью литотрипсии.
