Камни из желчного пузыря выходят в кишечник

Хуже всего, когда камни выходят из желчного пузыря в результате образования свища. В подобном случае показано оперативное вмешательство с удалением желчного пузыря, пока крупный камень не забил кишечник, создав невыносимые осложнения. Конкременты желчного пузыря весьма тверды по природе, избавиться от отложений непросто. Консервативные методы (с применением лекарственных средств) направлены исключительно на растворение холестериновых камней, наиболее часто встречающихся на практике.

Выход камней часто становится процедурой болезненной, симптомы тяжелы и трудно переносятся. Тяжёлая колика длится порой часами, требуется применение специализированных препаратов, подразумевая семейство болеутоляющих морфиноподобных средств. Многие больные оказываются жертвой неожиданности, в половине случаев люди живут, не догадываясь о возникновении камней.

Разновидности камней

Рассммотрим схему формирования камней, чтобы читатели в общих чертах представляли, чего ожидать от терапии. Начнём с песка. Песок образуется многими путями, повышенному риску подвергаются беременные женщины. После родов патология благополучно рассасывается, по крайней мере, в двух третьих случаев. Однако выход песка сопровождается неприятными ощущениями.

Камни по генезису бывают трёх видов:

1. Образованные холестерином.
2. Вырастающие на основе билирубина (черные пигментные) на фоне хронических заболеваний.
3. Обусловленные протеканием инфекции (коричневые пигментные).

Во всех случаях образованию камней помогают соли и гликопротеины, включая билирубинат кальция. Образование камней происходит вследствие:

1. Снижения концентрации желчных кислот, растворяемых холестерином (образуются жидкие конгломераты).
2. Увеличения количества билирубина (к примеру, в случае с ожирением, либо при заболеваниях, сопровождающихся гемолизом крови).
3. Проникновения внутрь желчного пузыря вредоносных бактерий из кишечника.

На пигментные камни приходится до 25% случаев, лекарствами образования уже не разбить. Применяют с осторожностью прочие методы (ударно-волновая литотрипсия). Опасность операции в том, что маленькими конкрементами забиваются желчные протоки, приводя к различного рода осложнениям.

Холестериновые камни мягкие. В силу генезиса способны отдавать молекулы желчным кислотам. Указанная способность применяется для консервативного растворения камней. Процесс долгий, длится годами, удаления желчного пузыря не требуется.

Не всегда камень получается растворить либо разбить, при наличии подобной возможности существует риск осложнений. Выход камней происходит регулярно, процесс подлежит ускорению применением специальных лечебных методик.

Ультразвуковая литотрипсия

Больных привлекает эсктракорпоральная литотрипсия кажущейся простотой идеи:

• Пациент ложится на кушетку.
• Врач направляет рефлектор в нужном направлении.
• Литотриптор посредством встроенной рентгеновской установки определяет расположение камней.
• Прибор формирует волны, чаще ультразвуковой частоты, расщепляющие камни.

Успех операции во многом зависит от конструкции прибора.

Методика уже применяется для почечных камней, постепенно аналогичным образом планируется обрабатывать конкременты поджелудочной железы и слюнных желёз. История берет начало в 1969 году, когда финансируемый германским Министерством обороны Дорнье провёл ряд опытов по действию волн. Тремя годами позже на свет появился свиной литотриптер для мочевыводящей системы. Первое лечение человека пришлось на 1980 год. Возник повод для серийного выпуска аппаратов.

Первые приборы шли в комплекте с ванной. Параболический рефлектор формировал волну с фокусом, не соответствующим положению камня, по причине внесения корректив при распространении границей раздела сред. Манипуляция начиналась с небольшой мощности, чтобы пациент привык к странным ощущениям. Часто давали наркоз для избежания неприятных последствий. Импульсы испускаются пачками, слишком большая частота не применяется (преимущественно до 120 ударов в минуту), предотвращая кавитационное повреждение тканей.

Современные аппараты оснащаются фокусирующими линзами для минимизации площади воздействия. Постепенно уровень мощности растёт, камень начинает дробиться за счёт кавитационных пузырьков желчи и линейных сил идущей волны. В случае с мочеточником отчасти используется расширяющая трубка для отхождения конкрементов. Ограничением для указанного способа лечения становится размер камня. Наилучшие результаты достигаются с конкрементами 4 – 20 мм.

Дополнительным лечебным фактором выступает психологический. Пациент наблюдает дробление камня на мелкие кусочки. Для облегчения выхода песка принимаются спазмолитики.

Лазерная литотрипсия

Первоначально методика использовалась для мочеполовой системы, в дальнейшем распространилась на заболевания желчного пузыря. Методика разработана Генеральным госпиталем штата Массачусетс в ответ на немецкие новинки в 80-е годы. Лучи света сжигают камень короткими импульсами.

При сравнении эффективности метод признан более безопасным. Порой требуется прокол передней стенки брюшины (не всегда). Ранее озвучивались ограничения по размеру конкрементов, в 2013 году найдены предпосылки для распространения метода на тяжёлые случаи. Сегодня изучаются перспективы применения тулиевых лазеров вместо гольмиевых, призванных увеличить скорость проведения процедуры.

Для лечения желчного пузыря используются диоды на красителях с диаметром фибера до 550 мкм. Гольмиевые с длиной волны 2100 нм применяются в урологии.

Лекарственное удаление

Если в случае литотрипсии камень разбивают в пыль, в озвученном контексте используются лекарственные средства, растворяющие конкремент постепенно. Процесс крайне длительный. Используется факт смешения желчных кислот с холестерином, образуя мицеллу, создавая главный механизм растворения. Когда на поверхности конкремента холестерина уже не остаётся, камень придется дробить прочими методами.

Мелкий песок уходит быстрее, суммарная площадь поверхности намного превышает объем отложений. В качестве лекарственных средств используются первичные желчные кислоты, переходящие в пищеварительный тракт и поступающие через воротную вену в печень. Повышение концентрации кислот в желчном пузыре приводит к медленному растворению камней.

Применяются лекарственные средства. Принцип действия совершенно иной: фитонциды повышают объем выработки в организме печенью собственных желчных кислот. В указанных целях пригодится:

• Бессмертник песчаный.
• Экстракт артишока.
• Цветы пижмы.
• Кукурузные рыльца.

Снижают боль, упрощают процесс выведения различные спазмолитики. Желчь, выходя через протоку, увлекает камень. Спазмолитических трав множество:

1. Барбарис.
2. Вахта трёхлистная.
3. Бузина чёрная.
4. Мята.
5. Плоды кориандра.
6. Зверобой.
7. Кора крушины.
8. Корень дягиля.
9. Горец птичий.
10. Тмин.
11. Ромашка.
12. Корень одуванчика.
13. Трава полыни.

Чтобы камень легче отходил, делайте тюбаж (к примеру, сорбитом или ксилитом) и ложитесь правым боком на грелку, облегчая боль.

Профилактика

Принимайте желчегонные травы до возникновения проблем. Это верный способ разрешить трудности, пресекая болезнь в корне.

живота (от печени до паха) в течение трех дней. Также частый полужидкий стул ярко-желтого цвета.

Прилетел с отдыха из Греции и на второй день началось всё это. В Греции всё было нормально. Или это кишечник барахлит от смены питания. Там много жрал всякой греческой вкусности (баранина, рыба, овощи, оливковое масло, вино. ), а здесь обычное питание (правда начал пить критский травяной тонизирующий и очищающий чай — может от него?).

Камней раньше в желчном пузыре не находили, но на УЗИ (уже несколько лет) определяют полипы (хотя врач иногда сомневается полипы это или камни). Писали также: «густая желчь и признаки холицестита»

Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость составляет примерно от 0,3 до 6 % всех случаев механической кишечной непроходимости [104]. В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов. Этому обычно предшествуют приступы болей в правом подреберье, сращение желчного пузыря или холедоха с желудком или двенадцатиперстной кишкой. В дальнейшем желчные камни мигрируют по тонкой кишке, застревают в наиболее узких ее отделах, вызывая кишечную непроходимость. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость чаще всего наблюдается у пожилых женщин.

При закупорке кишки камнем на фоне острого приступа холецистита боли в подложечной области и правом подреберье носят схваткообразный характер и сопровождаются интенсивной рвотой. В тех случаях, когда кишечная непроходимость развивается без предшествующего приступа печеночной колики, клиническая картина заболевания характеризуется внезапной и очень сильной болью в области пупка, повторной рвотой с большой примесью желчи и панкреатического сока с характерным острым запахом. Закупорка двенадцатиперстной кишки на уровне большого дуоденального сосочка может сопровождаться желтухой. По мере продвижения конкремента по тонкой кишке меняется локализация болей, часто они приобретают интермиттирующий характер, что создает иллюзию улучшения состояния больного и нередко может быть причиной задержки операции [105]. Иногда желчнокаменная кишечная непроходимость сочетается с желудочно-кишечным кровотечением, источником которого бывает узурированная пузырная артерия и сосуды органов, составляющих билиодигестивный свищ [90], а также сопутствующая язва двенадцатиперстной кишки.

В диагностике желчнокаменной тонкокишечной непроходимости большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, УЗИ. При выяснении истории заболевания у большинства больных обнаруживается картина желчнокаменной болезни с характерными приступами печеночной колики на, протяжении многих лет. В ряде случаев имеются указания на камни в желчном пузыре, обнаруженные при ранее проведенном обследовании. При рентгенологическом исследовании на обзорном снимке можно увидеть газы в желчных протоках, свидетельствующие о наличии внутреннего билиодигестивного свища. Так, М. НШо и соавт. [1987] из 10 своих больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью у 3 обнаружили газы в протоках. Кроме того, при рентгенологическом исследовании можно обнаружить камень в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, а также заполнение через свищ контрастирующим веществом желчного пузыря или желчных протоков. С помощью фиброгастроскопии можно увидеть устье свища [264].

С введением в клиническую практику УЗИ частота распознавания желчнокаменной причины тонкокишечной непроходимости возрасла с 4 до 40-50 % [37].

Что касается диагностики самого факта тонкокишечной непроходимости, то она за последние годы не претерпела сколько-нибудь серьезных перемен. Объем хирургического вмешательства при желчнокаменной кишечной непроходимости, по данным разных авторов, варьирует от простой энтеротомии и удаления камня [16,116, 270] до резекции тонкой кишки вместе с камнем и сочетания устранения непроходимости с радикальными вмешательствами на желчной системе [28]. В отдельных случаях предпринимаются попытки удаления камней с помощью эндоскопов. Устранение кишечной непроходимости желчнокаменной природы — наиболее ответственный момент в лечении этих больных.

Ликвидация пилородуоденальной непроходимости иногда удается путем перемещения камня в желудок и удаления его с помощью эндоскопа. Желчные камни в тонкой кишке чаще всего застревают в 70-150 см от трейтцевой связки и в 40- 60 см от илеоцекального угла. Следует признать грубой ошибкой выполнение энтеротомии над камнем, где стенка кишки более всего изменена деструктивным процессом, что часто в послеоперационном периоде приводит к несостоятельности швов. Ошибочно также раздавливание камней в просвете кишки, что неминуемо приводит к повреждению ее стенки.

Для удаления камня его следует переместить в верхние отделы кишки на 50- 70 см и на этом уровне вскрыть просвет кишки. При хирургическом лечении желчнокаменной кишечной непроходимости почти всегда производится дренирование тонкой кишки, однако до смещения камня в аборальном направлении этого делать не следует, так как переполненная вздутая тонкая кишка выше препятствия облегчает перемещение крупного камня кверху, после чего производится назогастраль-ная интубация кишки и ее опорожнение перед энтеротомией.

Если кишка резко пострадала вследствие воспаления и деструктивного процесса, ее резецируют. После устранения кишечной непроходимости следует тщательно обследовать весь кишечник, так как описаны случаи повторного илеуса в послеоперационном периоде на почве просмотренных желчных камней.

Хирургическая тактика в отношении желчной системы зависит от состояния больного и изменений в желчном пузыре и протоках. При тяжелом состоянии больного, свободном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку, отсутствии флегмонозно-гангренозных изменений и ракового поражения желчного пузыря, что иногда встречается в этих ситуациях [15,28], хирургическое вмешательство на желчной системе откладывается на более позднее время, если к этому будут показания.

В случае резкого воспаления желчного пузыря, наличия камней в общем желчном протоке или сужения его терминального отдела, в результате чего может развиться механическая желтуха, хирургическое вмешательство расширяется. После выполнения операционной холангиографии производятся разъединение свища, холецистэктомия, удаление камней из протоков, ушивание отверстия в двенадцатиперстной кишке и наружное дренирование желчных протоков и подпеченочного пространства. При сужении в терминальном отделе холедоха накладывается холе-доходуоденоанастомоз.

В одном случае мы наблюдали непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванную желчным камнем, выпавшим из желчного пузыря через свищ и застрявшим в резко суженной залуковичной части двенадцатиперстной кишки, стеноз которой был обусловлен хронической язвой.

Состояние больного было удовлетворительным, что позволило разобщить свищ, произвести холецистэктомию, удалить камень и выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию. В качестве дренирующей операции произведена пилоропластика по Финнею с использованием при этом свищевого отверстия в двенадцатиперстной кишке, которое вошло в пилородуоденальное соустье. Больной поправился. Исследование желудочной секреции через 2 мес после операции показало наличие ахлоргидрии. Мы полагаем, что такая хирургическая тактика в подобных сложных случаях наиболее приемлема, так как сочетает радикальность хирургического вмешательства и умеренный операционный риск. Предложения некоторых хирургов в таких случаях производить резекцию желудка или гастро-еюностомию представляются менее выгодными.

Несомненно, что резекция желудка для больных с такой сложной патологией и часто отягощенным анамнезом является вмешательством опасным. Что же касается гастроеюноанастомоза, то в условиях стеноза двенадцатиперстной кишки на почве залуковичной язвы, протекающей всегда с очень активной желудочной секрецией, то он таит в себе опасность развития пептической язвы тощей кишки [244].

Всеми без исключения авторами подчеркивается высокая операционная летальность среди больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. Только лишь А. В. Вахидов и соавт. [37] из 53 больных с внутренними билиодигестивны-ми свищами, среди которых случаев кишечной непроходимости было немного, потерял 4 (7,5 %) больных. Среди больных с непроходимостью на почве желчных камней летальность достигает 26,2-54,6 % [28], составляя в среднем 19 %.

Такая высокая летальность бывает обусловлена запоздалой диагностикой вследствие смазанной интермиттирующей клинической картины кишечной непроходимости, пожилым возрастом больных, наличием тяжелой сопутствующей патологии и сложностью заболевания, сопровождающегося осложнениями в послеоперационном периоде.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

No related posts.