Какие противопоказания при удаление желчного пузыря
Удаление желчного пузыря, именумое холецистэктомия, является весьма распространенным видом хирургического вмешательства.
Её проведение возможно двумя способами – традиционным полостным (лапаротомия) и малоинвазивным (лапароскопия).
Вторая методика в настоящее время применяется чаще, поскольку является менее травматичной. Данная методика оперативного вмешательства хорошо отработана и является основной при проведении плановых холецистэктомий. В этой статье мы рассмотрим суть лапароскопии желчного пузыря, а также противопоказания к применению этого способа хирургического вмешательства.
Лапароскопические операции на желчном пузыре – общие принципы
Термин “лапароскопия желчного пузыря” подразумевает проведение удаления этого органа методом лапароскопического доступа. Операции по удалению желчных камней с сохранением этого органа практически не проводятся, поскольку наличие многочисленных конкрементов подразумевает резекцию пузыря целиком, а для устранения единичных желчных камней используются иные методы (ударно-волновая литотрипсия, лазерное дробления или медикаментозное растворение), которые позволяют вывести камни естественным путем. Лапароскопической эта операция называется по виду доступа к оперируемому органу, при котором доступ в операционную зону производится с помощью лапароскопа – специального инструмента.
Для того, чтобы лучше представить себе отличие между лапаротомией и лапароскопией, разберем основные принципы проведения обеих операций:
- традиционное полостное вмешательство осуществляется посредством достаточно большого разреза передней стенки брюшины, через который хирург непосредственно видит оперируемый орган и удаляет его при помощи инструментов, которые он держит в руках. Сам термин «лапаротомия» состоит из двух частей: “лапар” (в переводе – живот) и “томия” (переводится как резать). Доступ к оперируемому органу через такой разрез называется лапаротомическим;
- лапароскопические операции выполняются с помощью особых инструментов: троакаров (манипуляторов) и лапароскопа. Сам лапароскоп по своей сути – это видеокамера со встроенным фонариком, которую вводят в брюшную полость посредством небольшого (около сантиметра) прокола в передней стенке брюшины. Изображение с лапароскопа выводится на экран, и врач контролирует ход вмешательства с его помощью, не имея непосредственного визуального контакта с оперируемым органом. Управление же хирургическими инструментами хирург осуществляет с помощью троакаров, которые представляют собой вводимые через такие же проколы полые трубки. Через эти полые отверстия инструмент доставляется к оперируемому органу, а специальные приспособления на этих манипуляторах позволяют врачу ими двигать. Другими словами, лапароскопия осуществляется с помощью трех трубок, через одну из которых вводится видеокамера, а через две другие – хирургический инструмент.
При этом этапы операции и её суть для обоих способов являются идентичными.
Состояние пациента после лапароскопии
Как правило, после термина «лапаротомия» или “лапароскопия” добавляется название проводимой операции или оперируемого органа. Поскольку в случае желчного пузыря речь идет о его удалении, говорят просто «лапароскопия желчного пузыря», опуская само слово «удаление».
При проведении холецистэктомии методом лапароскопического доступа, всегда применяется общий наркоз (эндотрахеальный), подразумевающий обязательное подключение аппарата ИВЛ (искусственной вентиляции легких).
Такой газовый наркоз выполняется через специальную трубку, посредством которой оперируемый пациент дышит с помощью аппаратуры ИВЛ. Если же применение эндотрахеального наркоза невозможно (к примеру, пациент страдает бронхиальной астмой), то возможно применение внутривенного типа общего наркоза, но и в данном случае использование ИВЛ является обязательным.
Чем холецистэктомия лапароскопическим способом лучше лапаротомии?
По сравнению с традиционным полостным вмешательством у лапароскопии есть целый ряд несомненных преимуществ, которые и способствовали популяризации этой методики:
- минимальное травмирование передней стенки брюшины, так как производится не большой полостной разрез, а четыре небольших прокола;
- болевой синдром после лапароскопической операции незначителен, и чаще всего стихает уже спустя сутки после вмешательства;
- уже спустя несколько часов после такого малоинвазивного вмешательства пациент в состоянии совершать простые движения и даже ходить;
- срок пребывания в стационаре после лапароскопии составляет от одного до четырех дней (после лапаротомии – от десяти дней до двух недель);
- длительность периода реабилитации после такого малотравматичного вмешательства значительно меньше, чем после традиционной операции;
- риск возникновения послеоперационных осложнений (например, послеоперационной грыжи) – минимален;
- хороший косметический эффект, поскольку шрамы от проколов (в отличие от большого полостного шва) почти не заметны и не доставляют эстетического дискомфорта.
В связи с перечисленными преимуществами, большинство плановых операций по удалению желчного пузыря проводят именно лапароскопическим методом. Лапаротомия применяется в случаях экстренного вмешательства, когда на кону стоит жизнь пациента, при наличии противопоказаний к лапароскопии и в тех медучреждениях, где техническая оснащенность не позволяет использовать малоинвазивные хирургические методы.
Ход операции лапароскопии желчного пузыря
Как было сказано выше, эта операция проводится под общим наркозом (как, впрочем, и лапаротомия). Это обусловлено тем, что применение такого наркоза позволяет надежно купировать чувствительность тканей (а, следовательно, и болевые ощущения), а также хорошо расслабляет брюшной пресс, чего нельзя получить при использовании местной анестезии. После того, как пациента впадает в наркотический сон, специалист-анестезиолог через вводимый в желудок зонд удаляет остатки газов и жидкостей, что позволяет предотвратить спонтанную рвоту и попадание в дыхательные пути содержимого желудка, что может вызвать удушье (асфиксию). Этот зонд находится в пищеводе в течение всего оп5ерационного процесса. После введения зонда на лицо пациента накладывается специальная маска, закрывающая и рот, и нос, которая подключается к аппаратуре ИВЛ.
Именно это оборудование обеспечивает дыхание оперируемого больного, поскольку в ходе операции для обеспечения свободного операционного пространства в брюшную полость закачивается газ, который оказывает давление на диафрагму, вследствие чего легкие сильно зажимаются и самостоятельно функционировать не могут. Только после совершения перечисленных манипуляций за дело берется хирург и его операционная бригада. В пупочной складке врач выполняет надрез полукруглой формы, закачивает в брюшную полость газ (чаще всего – углекислый), который расправляет органы и обеспечивает доступ к оперируемой области. Затем через надрез посредством троакара вводится лапароскоп (видеокамеру с фонариком). После этого вдоль линии правого подреберья врач выполняет еще два-три надреза и вводит через них троакары с хирургическим инструментом, с помощью которого и осуществляются необходимые хирургические манипуляции.
Первым делом хирург проводит осмотр оперируемого органа. Если доступ к желчному пузырю перекрыт спайками, образовавшимися в результате хронического воспаления, сначала рассекаются они, чтобы освободить доступ к удаляемому органу. После этого хирург оценивает напряженность и наполненность пузыря. Если удаляемый орган напряжен сильно, то сначала проводится разрез его стенки для того, чтобы отсосать из полости пузыря небольшое количество жидкости. Затем на желчный пузырь накладывается зажим, а после этого из окружающих тканей врач выделяет общий желчный проток (холедох), который идет из пузыря в двенадцатиперстную кишку.
Этот проток перерезается, после чего из тканей хирург выделяет пузырную артерию. На сосуд накладываются зажимы, между которыми проводится разрез. Затем выполняется тщательное зашивание просвета кровоснабжающей орган артерии. Лишь после того, как желчный пузырь будет освобожден от пузырного протока и артерии, начинается непосредственное выделение органа из его ложа, которое находится под печенью. Отделение органа от этого ложа выполняется постепенно и медленно, в процессе осуществляя прижигание электротоком всех сосудов, которые начинают кровоточить.
Когда желчный пузырь полностью отделяется от окружающих его тканей, орган извлекают наружу через косметический прокол небольшого диаметра в области пупка. После извлечения пузыря хирург посредством лапароскопа проводит тщательный осмотр брюшной полости с целью обнаружения кровоточащих сосудов, остатков желчи и прочих патологических изменений. Все кровоточащие сосуды прижигают, измененные ткани (если такие обнаруживаются) – удаляют, а затем в брюшную полость вводят антисептический раствор, после промывки которым его отсасывают.
В конце операции врач извлекает из тела пациента все введенные троакары, а оставшиеся после них проколы либо заклеивает, либо зашивает. В некоторых случаях один прокол оставляют открытым и вводят в него дренажную трубку (как правило, на один-два дня). Это делается для того, чтобы остатки промывочного антисептика могли свободно покинуть полость брюшины. Если же желчь из пузыря в процессе проведения вмешательства не выливалась, а сам орган не был воспален, то такой дренаж может и не использоваться.
Стоит сказать, что в некоторых случаях хирург может принять решение о переходе с лапароскопической операции в лапаротомию.
Такое возможно в случаях, когда удаляемый орган чересчур сильно спаян с тканями, его окружающими, и его удаление при помощи лапароскопического инструмента не представляется возможным.
Вообще, при возникновении любых осложнений в ходе операции, которые нельзя устранить без прямого доступа к операционной зоне, лапароскопия перетекает в традиционное полостное вмешательство.
Показания и противопоказания к операции лапароскопии желчного пузыря
Такой вид оперативного вмешательства по удалению желчного пузыря назначается в следующих случаях:
| № | Полезная информация |
|---|---|
| 1 | хронический бескаменный или калькулезный холецистит |
| 2 | полипы в полости этого органа, размер которых больше 10-ти миллиметров |
| 3 | холестероз (отложения холестерина на стенках пузыря) |
| 4 | острая форма холецистита (в первые двое – трое суток после приступа) |
| 5 | при камнях в желчном пузыре, если камень или множественные камни иным способом вывести из организма невозможно |
| 6 | иные патологии, развитие которых угрожает возникновением серьезных осложнений |
Противопоказаниями к проведению лапароскопического вмешательства для удаления этого органа являются:
- наличие в области удаляемого органа абсцесса;
- в случае тяжелых патологий сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем (на стадии декомпенсации);
- при беременности, если до родов остается менее 27-ми недель (третий триместр);
- если расположение органов в брюшной полости до конца не ясно;
- если на органах брюшной полости уже проводились лапаротомические (полостные) операции;
- при внутрипеченочном расположении желчного пузыря;
- при наличии у пациента панкреатита в острой форме;
- при наличии механической желтухи, которая явилась результатом закупорки жёлчных протоков;
- если есть подозрение на присутствие в органе злокачественной опухоли;
- при сильных рубцовых изменениях в связке печень – кишечник или в области шейки желчного пузыря;
УЗИ желчного пузыря
- если у пациента есть нарушения, связанные со свертываемостью крови;
- при наличии между желчными протоками и кишечником свищей;
- при остром гангренозном или перфоративном холецистите;
- в случае так называемого “фарфорового” холецистита;
- если у пациента есть вживленный кардиостимулятор.
Другими словами, не всегда возможна именно лапароскопия желчного пузыря. Противопоказания (если назрела необходимость удаления желчного) вынуждают использовать традиционную полостную методику.
YouTube responded with an error: Daily Limit Exceeded. The quota will be reset at midnight Pacific Time (PT). You may monitor your quota usage and adjust limits in the API Console: https://console.developers.google.com/apis/api/youtube.googleapis.com/quotas?project=726317716695
Желчный пузырь выполняет довольно важные функции, но если он поражен необратимо, то его приходится удалять. Прежде чем решиться на такую операцию, нужно определиться с тем, насколько это на самом деле необходимо, нужно ли удалять орган.
Когда показано удаление желчного пузыря?
При некоторых патологиях желчного пузыря требуется удаление органа
Желчь вырабатывается в печени постоянно, а поступает в кишечник только тогда, когда в кишечнике находится пища. Излишки желчи, которые не востребованы в данный момент, поступают в желчный пузырь.
Хранение излишков желчи – это основная функция желчного пузыря. Кроме того, в этом органе происходит постепенное всасывание воды, в результате желчь становится гуще и увеличивается вместимость желчного пузыря. При патологиях эта особенность является одним из механизмов образования камней.
Желчный пузырь не является жизненно важным органом, поэтому при серьезных заболеваниях, когда нет возможности его вылечить, его приходится удалять. Обязательные показания к срочному удалению:
- Обтурация (закупорка) шейки пузыря камнем. Просто наличие камней не всегда является показанием к удалению.
- Тяжелый приступ бескаменного холецистита.
- Обтурация паразитами при описторхозе или других внекишечных гельминтозах.
- Гнойный воспалительный процесс в желчном пузыре, флегмона (накопление гноя в пузыре).
- Доброкачественная опухоль.
- Злокачественная опухоль или ее метастазы.
Во всех этих случаях важно удалить желчный пузырь как можно быстрее до того, как разовьются более тяжелые осложнения. Также возможно плановое удаление органа при хронических заболеваниях – холецистите или желчнокаменной болезни. В таком случае время операции назначается заранее, пациент имеет возможность подготовиться к вмешательству.
Нужна ли подготовка к операции?
Перед операцией нужно сдать ряд анализов и пройти необходимые обследования
Подготовка к операции зависит от того, производят ли ее планово или по срочным показаниям. В случае срочной операции подготовка сведена к минимуму – важно провести ее как можно быстрее.
Непосредственно перед операцией врач назначает ряд анализов – общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, УЗИ живота, при необходимости – МРТ. Эти обследования необходимы независимо от состояния пациента и срочности операции.
Если же операция проводится планово, то пациент имеет возможность выбрать наиболее удобное для себя время и заранее начать подготовку. Плановая операция проводится только вне обострения холецистита и других болезней, если они есть у пациента.
Минимальный срок, в течение которого требуются подготовительные мероприятия – две недели. В это время нельзя принимать антибиотики, средства, снижающие свертываемость крови, противовоспалительные и обезболивающие препараты. Следует соблюдать диету – дробное питание с ограничением жирных и жареных продуктов. Физические нагрузки должны быть умеренными. Употребление алкоголя и курение следует полностью исключить.
Если состояние пациента требует более длительной подготовки, то срок лечения может быть продлен до полугода и более. За это время пациенту требуется:
- Если есть хронические заболевания – привести их в состояние ремиссии.
- Если имеется лишний или, наоборот, недостаточный вес – нормализовать его.
- Пропить курс желчегонных и гепатопротекторных средств.
- Соблюдать диету и режим физических нагрузок.
- Отказаться от вредных привычек.
За две недели до операции пациент должен начать соблюдать тот же режим, который положен при минимальной подготовке. Анализы сдаются не позже, чем за 3 дня до операции.
Способы удаления органа и их особенности
Выбор метода зависит от течения заболевания и особенностей состояния пациента
Существует два основных способа удаления желчного пузыря – эндоскопический и лапаротомический. Плановую операцию можно провести как в государственной, так и в коммерческой клинике, срочную операцию чаще всего делают в государственных больницах.
Эндоскопическое удаление желчного пузыря считается предпочтительным. Это более современный метод, который требует высокой квалификации от хирурга. Операция происходит следующим образом – пациенту через прокол в коже вводится эндоскоп – прибор, позволяющий проводить манипуляции с помощью специальных инструментов, имеющих небольшой размер. После операции остается небольшой шрам, который очень мало влияет на внешний вид пациента.
Преимущества эндоскопического метода – низкий риск осложнений, возможность провести операцию под местным наркозом (хотя чаще она делается под общим), практическое отсутствие рубца на коже. Недостатки – невозможность осмотреть брюшную полость, удалить новообразования, не повреждая их, остановить кровотечение. На случай осложнений операция делается в условиях готовности к полостному вмешательству.
Подробнее о том, какой диеты нужно придерживаться после операции моно узнать из видео:
Читайте: Что выделяет поджелудочная железа: значение и функции органа
Лапаротомия или полостная операция выполняется в тех случаях, когда нет возможности провести эндоскопическое вмешательство (например, стационар не обладает нужным оборудованием), а также при тяжелых патологиях – флегмонах, злокачественных новообразованиях, кровотечении. Операция выполняется через разрез брюшной полости под общим наркозом.
Преимущества – возможность выявить и вылечить тяжелые осложнения болезней желчного пузыря, возможность осмотреть брюшную полость. Недостатки – высокий риск осложнений от самой операции и наркоза, крупные шрамы на коже.
Существуют ли противопоказания?
При наличии сердечной или легочной недостаточности операцию не проводят!
Противопоказаний к операции достаточно много. Если речь идет о срочном вмешательстве, многими из них приходится пренебрегать. Все противопоказания делятся на абсолютные и относительные.
Абсолютные подразумевают, что проводить операцию нельзя и опасно для здоровья, относительные – что операцию нужно отложить, если это возможно, но если нет, приходится ими пренебрегать.
Абсолютные противопоказания:
- Тяжелые патологии сердца и легких, делающие невозможным дать пациенту наркоз.
- Тяжелые нарушения свертываемости крови.
- Онкологические заболевания на поздних стадиях.
- Терминальные состояния.
Во всех этих случаях проводить операцию нельзя ни при каких обстоятельствах, даже если существуют показания к срочному удалению – опасность для жизни перевешивает необходимость удаления желчного пузыря.
Относительные противопоказания – те, которые могут нарушить ход операции, повысить риск осложнений. Если операция проводится планово, то во время подготовки к ней необходимо устранить или привести к ремиссии такие патологии:
- Воспалительный процесс на коже живота.
- Нетяжелые патологии сердца и сосудов.
- Патологии почек и печени.
- Нарушения свертываемости крови, кроветворения, иммунитета.
- Декомпенсированные эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет.
- Обострения хронических заболеваний.
- Острые болезни, в том числе ОРВИ.
- Избыточный или недостаточный вес.
- Истощение, сепсис и другие опасные состояния.
Проводить операцию при наличии перечисленных состояний опасно для здоровья пациента, есть риск, что лечение принесет не пользу, а вред и спровоцирует ухудшение состояния. Также не проводят плановое удаление у беременных женщин и кормящих матерей (срочную операцию у них проводят).
Что делать после удаления?
Первые несколько месяцев после операции больной должен соблюдать диету
После удаления желчного пузыря утрачивается резервуар для желчи, в котором накапливаются ее излишки. Желчь является очень агрессивной средой, которая может нарушить жизнедеятельность клеток печени, а при попадании в кровь вызывает целый ряд неприятных симптомов. Именно поэтому пациенту важно соблюдать ряд ограничений.
В первую очередь это касается диеты. Желчь поступает в кишечник только тогда, когда в нем есть пища, чтобы избежать застоя желчи важно дробное питание.
Пациенту нужно принимать пищу с интервалом 2-3 часа небольшими порциями. Калорийность продуктов следует рассчитать таким образом, чтобы избежать недоедания и переедания. Основу рациона должны составлять продукты, для переваривания которых не требуются большие объемы желчи – диетическое мясо и рыба, каши, молочные продукты, фруктовые и овощные блюда.
Количество жирной пищи, жареного и острого следует сократить, алкоголь категорически противопоказан.
Следует соблюдать режим физических нагрузок – они должны быть регулярными, но умеренными. Лучше всего подойдет пешая ходьба, езда на велосипеде, бег. Из препаратов нужно регулярно принимать желчегонные и гепатопротекторные средства (Эссенциале, Легалон).
27-01-2019 — Medist
Поделитесь с друзьями в соц.сетях