Как удаляют камни в желчном пузыре дробление
Этот сайт сделан экспертами: токсикологами, наркологами, гепатологами. Строго научно. Проверено экспериментально.
Автор этой статьи, эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина
Вкратце: Идея дробить камни в желчном пузыре без операции, безусловно, хороша. Однако на практике этот способ пока не оправдывает себя: он никак не влияет на обмен веществ, и со временем камни нарастают снова. Практически все пациенты, проходившие литотрипсию, потом всё равно удаляют весь желчный пузырь.
Эту статью редактировала врач-гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина.
В этой статье мы с вами поговорим о таком методе лечения ЖКБ, как литотрипсия, то есть дробление камней.
Что такое литотрипсия
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия — разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. Впервые данная методика была применена в 1985 году. Её практикуют строго по показаниям как самостоятельную терапию либо сочетая с пероральным приёмом литолитических (растворяющих) препаратов, что даёт лучший результат.
Такая разновидность лечения желчнокаменной болезни задумана как альтернатива операции холецистэктомии: чтобы не прибегать к удалению желчного пузыря. Однако на практике дробление камней применяют редко. Объясняется это тремя причинами:
- Высокий риск серьёзных осложнений (например, острый панкреатит).
- Наличие противопоказаний.
- Ограниченные показания.
Подпишитесь на наш Ютуб-канал!
Эффективно ли дробить желчные камни
Проведённое воздействие считают эффективным, если в течение года не произошло рецидива, а УЗИ через 6 и 12 месяцев после процедуры показывает, что желчный пузырь свободен от конкрементов. Если пациент после дробления камней принимает препараты урсодезоксихолевой кислоты, которая обладает литолитическим действием, то эффективность может достигать 80%, минимум — 45%. (Подробнее о таких препаратах и в каких случаях они работают читайте в статье о том, как растворить камни в желчном пузыре.)
По своей сути этот метод является симптоматическим, а не этиотропным (устраняющим причину болезни) лечением. Поэтому не избавляет от повторного появления камней. Чаще всего его применяют для разрушения камней, застрявших в протоке после удаления пузыря. Но только в случае, если по каким-то причинам невозможно провести эндоскопическую литоэкстракцию: например, есть противопоказания или другие препятствия к операции.
В каких случаях проводят дробление камней
Литотрипсия в принципе возможна лишь при следующих условиях:
- желчнокаменная болезнь с неосложнённым течением;
- способность желчного пузыря к сокращению сохранена на 60% и более;
- конкременты холестериновые либо частично (только по краям) кальцифицированные, т. е. прозрачные для рентгена;
- количество включений от 1 до 3, не более;
- размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
- камни занимают не более половины объёма желчного пузыря.
Самое важное условие: у желчного пузыря должна быть достаточная моторика, а у протоков — нормальный просвет для эвакуации осколков.
Дробление камней в желчном пузыре без операции возможно, но оно обычно не оправдывает себя. Рассмотреть в полном размере
Когда процедура запрещена
Перечислим абсолютные противопоказания к дроблению камней:
- конкременты по составу кальциевые;
- слишком много включений: 3 и больше;
- камни слишком крупные: их общий диаметр 3 см или более;
- свёртываемость крови нарушена;
- на пути ударной волны находятся кисты или аневризмы сосудов;
- холецистит;
- язва двенадцатиперстной кишки;
- панкреатит;
- непроходимость протоков;
- использование кардиостимуляторов;
- беременность.
Какие осложнения бывают
После дробления могут быть очень серьёзные, смертельно опасные осложнения:
- в 30–50% случаев — желчная колика;
- 3–5% — гематурия;
- 2–4% — холангит и билиарный сепсис;
- 2–3% — острый панкреатит и холецистит;
- 1–2% — повышение билирубина и трансаминаз в крови;
- боль в пояснице;
- механическая желтуха;
- гематомы в печени, правой почке.
Как проводят литотрипсию?
Генераторы ударной волны бывают:
- электрогидравлическими;
- магнитно-рестриктивными;
- пьезоэлектрическими.
Лазерное дробление
Измельчение камней с помощью лазера называют ещё чрескожной холецистолитомией, и это высокоэффективное воздействие назначают в случаях, когда нельзя проводить хирургическое вмешательство.
При этом методе исключено попадание в рану бактерий и вирусов. Организм после такого воздействия восстанавливается максимально быстро. Конкременты в течение 20-минутного сеанса разбиваются в мелкий песок и безболезненно выводятся.
Лазерное дробление относится к лапароскопическим операциям. Через маленький надрез на животе к конкременту подводится лазерная трубка. Манипуляции проводятся под наблюдением УЗИ. После сеанса отверстие дренируется на неделю.
В связи с тем, что процедура никак не влияет на обмен веществ, у каждого второго пациента наблюдается рецидив — и камни нарастают вновь.
Противопоказания к лазерному дроблению:
- невозможность подвести лазерную трубку к камню;
- болезни крови;
- вирусная инфекция;
- беременность;
- вес пациента больше 120 кг;
- онкологические заболевания.
Ударно-волновое дробление
Ударно-волновой (или ультразвуковой) способ, в отличие от лазерного, не требует вообще никаких надрезов. Конкременты разрушаются ультразвуковыми импульсами, беспрепятственно проходящими через ткани организма. Ударная волна генерируется под водой, а на тело больного фокусно подаётся через мешок с водой, который укладывают на смазанную гелем кожу.
После обработки камни распадаются на более мелкие куски, а затем выходят. Однако если они твёрдые, то могут не разбиться даже за несколько сеансов. Легче всего дробятся уратные и оксалатные образования размером до 25 миллиметров.
Противопоказания к ультразвуковому дроблению:
- вес пациента больше 120 кг;
- рост более 2 метров;
- болезни сердца, крови, сосудов;
- беременность;
- острые вирусные заболевания.
Перед сеансом за несколько суток назначают разжижающие кровь препараты и антибиотикотерапию в случае выявленных инфекций.
Длительность сеанса — не больше 1 часа, он проводится под общей или местной анестезией. Боль может наблюдаться как во время манипуляции, так и в течение ближайших 2 недель, когда будут отходить осколки камня. Эти куски бывают довольно крупными и с острыми краями. Поэтому могут травмировать слизистые оболочки, вызвать сильнейшую колику или полностью закупорить проток.
Контактный химический холелитолиз
Эта методика появилась недавно, она скорее экспериментальная, чем практическая. Необходимые условия для её проведения:
- образования холестериновые;
- орган полностью функционален и не воспалён;
- протоки полностью проходимы.
Суть метода: в желчный пузырь через брюшинный прокол вводится катетер, и через него к конкременту подают сильнодействующее вещество, которое растворяет камнеобразующее вещество. Через некоторое время «коктейль» отсасывается шприцем — и подаётся очередная порция растворителя. Сеанс продолжается 4–16 часов.
Для затвердевшего холестерина в качестве растворителя используется метил-терт-буриловый эфир. Это вещество не раздражает слизистую, однако не способно полностью растворить твёрдое образование. На оставшихся фрагментах быстро нарастают новые слои. Поэтому методика не является самодостаточной, её можно применять только как дополнение к традиционной терапии.
В чём плюсы литотрипсии
Самый большой плюс дробления камней — это возможность избежать хирургического вмешательства для пациентов, которым оно противопоказано.
При операциях по холецистэктомии делается разрез 10–15 см длиной. С учётом того, что большинство больных ЖКБ страдают ожирением, такие раны плохо заживают из-за толстого слоя подкожного сала. А это чревато множеством осложнений, вплоть до сепсиса.
Минусы процедуры
В гастроэнтерологических клиниках, где первыми начали практиковать литотрипсию, быстро разочаровались в этом способе лечения. Дорогостоящее оборудование практически простаивает. И у этого две основные причины:
- Во-первых, оказалось, что после ударно-волнового воздействия стенка желчного пузыря теряет способность к нормальному сокращению. По факту он превращается в мешок-камнесборник, который требуется удалять хирургическим путём. Как показала практика, большинству пациентов, прошедшим литотрипсию, рано или поздно орган всё же удаляют.
- Во-вторых, эвакуация осколков в половине случаев проходит с сильнейшей коликой. Высокий риск её возникновения длится 2 недели, а пациент в это время уже находится дома или на работе. Состояние больного в таком случае требует неотложной медицинской помощи. Если происходит полная закупорка протока крупным осколком, то требуется срочное хирургическое вмешательство в течение 3 часов после возникновения колики. Иначе возможен летальный исход из-за разрыва желчного пузыря или из-за болевого шока.
Осколки с острыми краями травмируют слизистые оболочки по пути следования. Эти микротравмы требуют времени на заживление. Также царапины могут стать воротами для инфекции и спровоцировать различные воспалительные процессы в пищеварительном тракте.
Поэтому большинство гастроэнтерологов практически отказались от такой терапии, предпочитая решать проблему сразу радикально: удалением желчного пузыря на операционном столе. Так желчнокаменная болезнь стала хирургической патологией.
Альтернативы литотрипсии
Существует всего два способа удалить желчный пузырь:
- Лапароскопическая холецистэктомия.
- Открытая операция.
Оба варианта делаются под общим наркозом. Однако первый способ менее травматичен и не требует пребывания в реанимации. Домой пациенты выписываются уже через 2 суток, а к труду могут приступать через месяц.
При втором способе делается 15-сантиметровый разрез живота. Такая рана долго и тяжело заживает, нередко начинаются осложнения. После открытой операции пациентов переводят в реанимацию. Домой их выписывают через 2 недели, а к труду прооперированные могут приступить не раньше чем через 6 месяцев.
Хотя операция холецистэктомия имеет свои недостатки, всё же риск смертельно опасных осложнений значительно меньше, чем при дроблении камней без удаления органа. Поэтому врачи предпочитают хирургический способ избавления от желчнокаменной болезни.
Вы можете задать вопрос врачу-гепатологу в комментариях. Спрашивайте, не стесняйтесь!
Статья обновлялась в последний раз: 14.02.2020
Не нашли то, что искали?
Автор-эксперт: гастроэнтеролог Даниэла Сергеевна Пургина
Бесплатный путеводитель по знаниям
Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!
При неправильном питании или при наличии нарушений холестеринового обмена со временем развивается желчнокаменная болезнь. В запущенных случаях, если консервативные методы терапии не помогают, применяют хирургическое вмешательство. В зависимости от вида конкрементов подбираются методы операции. Следует узнать, в каких случаях действительно необходимо проводить удаление камней из желчного пузыря.
Показания
Если пациенту поставили диагноз — желчнокаменная болезнь, то это не значит, что его сразу направят на операцию по извлечению конкрементов. Если заболевание не вызывает дискомфорта, поддается консервативной терапии, а рецидивы не возникают, то хирургическую манипуляцию не назначат.
Оперативное вмешательство показано в таких случаях:
- камни имеют разную величину и занимают более 30% размера желчного;
- есть острое осложнение — гнойный холецистит;
- конкременты большие, их диаметр колеблется в пределах 2–5 см;
- обнаружены полипы в желчном;
- возникло осложнение в виде билиарного воспаления поджелудочной железы;
- острая закупорка печеночной протоки;
- конкремент пробил стенку пузыря;
- ЖП частично или полностью утратил функциональные способности — не способен сокращаться;
- у больного наблюдаются частые приступы боли, мешающие нормально жить;
- камни заполняют просвет органа и протоков.
Способы удаления
Существует несколько разновидностей оперативного вмешательства:
- Открытая холецистэктомия. Это обычная полостная операция, которая делается под общей анестезией. Длится в течение нескольких часов. Хирург делает надрез под ребрами и аккуратно извлекает пораженный желчный пузырь. Также с помощью дренажа убирается гнойное содержимое, кровь. По окончанию процедуры больного зашивают. После реабилитации необходимо придерживаться строгой диеты, направленной на нормализацию жизни без желчного.
- Лапароскопия — малоинвазивный метод, позволяющий точно диагностировать болезнь. Если в ходе диагностики обнаруживают показания к операции, то его аккуратно извлекают с помощью инструмента. Сосуды запаивают, чтобы не возникло кровотечение. Восстановление после закрытой холецистэктомии проходит у пациента легче. Сегодня цены на лапароскопическую операцию стали доступнее.
- Второй лапароскопический метод удаления камней из желчного — холецистолитотомия. В ходе манипуляции аккуратно вскрывают желчный пузырь, из него извлекают конкременты. Затем ЖП аккуратно зашивают, а поврежденные сосуды быстро коагулируют, чтобы не возникло кровоизлияние. Длительность манипуляции составляет не более одного часа. Обычно этот метод редко назначают, так как желчнокаменная болезнь имеет высокие шансы рецидива.
- Литотрипсия желчных камней — манипуляция, осуществляемая посредством ультразвуковых волн. Это малоинвазивный метод, суть которого заключается в том, что ультразвук определенной частоты способен раздроблять конкременты. После литотрипсии камни выходят естественным путем с органа вместе с током желчи. Манипуляция требует нескольких сеансов, между которыми обязательно назначаются препараты, способные разбивать камни (на основе урсодезоксихолевой кислоты). Литотрипсия относится к дорогим процедурам и используется только в том случае, если размер конкрементов не более 5 мм.
- С помощью лазерного дробления камней можно удалить небольшие камни в неосложненных случаях. В ходе удаления камней в желчном пузыре лазером направляется луч определенной частоты. Манипуляция проводится строго под наблюдением УЗИ аппарата, чтобы исключить риск образования острой частицы, способной пробить поверхность слизистой оболочки желчного. Для получения стойкого эффекта необходимо пройти не менее 5 сеансов дробления камней в желчном пузыре.
- Контактный литолиз — «молодой», малоинвазивный метод лечения желчнокаменной болезни. Проводится хирургическое вмешательство под общим наркозом. Больному через дренажное приспособление вводят контрастное вещество, чтобы определить количество конкрементов, их размеры. Затем через трубку вводят препараты, способные дробить камни. Если обратиться в незапущенной ситуации, то исход от работы будет благоприятным.
Эффективность процедуры
Большинство медиков согласны во мнении, что желчнокаменная болезнь склонна к частым рецидивам. Поэтому 100% гарантию результата дает только полное удаление желчного пузыря. В остальных случаях, когда проводят малоинвазивные манипуляции, шанс рецидива остается высоким, независимо от выбранного метода проведения операции.
Противопоказания
Нельзя делать удаление желчных камней в таких случаях:
- нарушение свертываемости крови, склонность к кровотечениям;
- беременность на любом сроке;
- наличие кардиостимулятора;
- панкреатит, холецистит или язва желудка в анамнезе.
Отдельные противопоказания для проведения литотрипсии:
- аневризма сосудов в зоне волнового воздействия;
- признаки полной дисфункции желчного;
- признаки полной закупорки желчных протоков;
- большие камни, от 2 см в диаметре и более 3-х конкрементов в органе.
Как подготовиться к удалению
Подготовка к манипуляции начинается за месяц. Сначала пациент принимает спазмолитики и антисекреторные средства. За 4–5 дней до операции назначается специальная диета. Из рациона исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование. К ним относятся: бобовые, фрукты, овощи, сладости, молочные продукты, газированные напитки и белый хлеб.
В основу меню входит рыба, каши и нежирные супы. В день операции больной с утра ничего не ест, последний прием пищи осуществляется за 12 часов до начала манипуляции. Пить можно только перед сном.
Перед любой операцией больной проводит ряд анализов. Нужно сдать общий анализ мочи и крови. Делают флюорографию и кардиограмму. Возможно, потребуется посещение узких специалистов.
Техника проведения процедуры
В зависимости от выбранного метода проведения операции, технические действия врача будут отличаться:
- Перед открытой холецистэктомией используется контрастное вещество, чтобы уметь точное представление о ситуации. Надрез делают под ребрами посередине живота. Сосуды, связанные с органом, пережимают или сшивают саморассасывающимся материалом. ЖП аккуратно отделяют от жира, сосудов, соединительной ткани. После дренажа брюшную разрез зашивают.
- При лапароскопии брюшную полость протыкают троакарами, а через иглу вводят углекислый газ в брюшину, чтобы было легче оперировать пациента. Инструментами отделяют орган, а крупные сосуды коагулируют. В конце отсасывают остатки жидкости.
- При холецистостомии лапароскопически разрезают желчный и извлекают камни. Сосуды коагулируют, а протоки не перерезают.
- При ультразвуковом воздействии волна не повреждает мягкие ткани, но натыкаясь на конкременты, губительно на них действует. Проводится процедура под контролем УЗИ и с применением эпидуральной анестезии.
- Лазерную терапию проводят через проколы в брюшной области. Специалист устанавливает прибор и направляет луч под контролем УЗИ, чтобы не поранить слизистую желчного.
- При контактом литолизе, после проведения контраста, вводят через дренажную трубку метил-трет-бутиловый эфир, растворяющий камни. Проводят литолиз осторожно, так как вещество опасно для других органов. Затем желчь и растворенные конкременты выводятся. В конце используют заживляющие вещества, восстанавливающие слизистую оболочку.
Возможные последствия удаления
При полном удалении желчного пузыря нередко наблюдается дисфункция сфинктера Одди. Возможно возникновение проблем с желудочно-кишечным трактом, рефлюкса или дуоденита. Требуется пожизненное соблюдение строгой диеты, чтобы избежать ухудшения состояния. После холецистэктомии присваивается инвалидность.
После литотрипсии возможны следующие ухудшения:
- печеночная колика;
- воспаление желчного пузыря;
- сепсис;
- холангит;
- гематома печени и окружающих тканей;
- кровотечение после операции;
- холедохолитиаз;
- повышение биохимических показателей крови — билирубина, АЛТ, АСТ.
Цены на услуги
Цена работы зависит от сложности ситуации и выбранного метода манипуляции. В государственных медицинских учреждениях стоимость лечения существенно ниже, нежели в частных клиниках.
Примерные цены на услуги:
- стоимость процедуры холецистолитотомия — от 10 тысяч рублей;
- литотрипсия — дорогая процедура, поэтому цена на услугу начинается от 40 тысяч рублей;
- литотрипсия — относительно недорогая услуга, но требуется несколько сеансов, поэтому одна процедура обойдется в 1000 рублей;
- хирургическое удаление желчного пузыря обойдется в 40 тысяч рублей;
- лапароскопическое изъятие желчного с конкрементами — в 25 тысяч рублей;
- лазерное дробление камней — в 30 тысяч рублей;
- литолиз редко назначается, но некоторые частные клиники его проводят, поэтому придется узнавать цены в России индивидуально.
Как выбрать клинику и врача
Самый надежный способ — узнать через знакомых, у кого ранее был опыт лечения желчнокаменной болезни хирургическим путем. Второй вариант — изучить отзывы в интернете на сайтах, предлагающих услуги лечения ЖКБ о врачах и клиниках. Третий вариант возможен, если нет знакомых с подобной болезнью или нет желания обращаться в частные клиники. Нужно обратиться в поликлинику по месту жительства, где терапевт направит к соответствующему специалисту.
Удаление желчных камней — отзывы
Большинство отзывов указывают, что лучший вариант решения проблемы — удаление желчного пузыря методом лапароскопии. Такая операция переносится легче, а рецидивы больше не возникают. Многие не рекомендуют оперативные методы без удаления желчного пузыря, потому что возникают рецидивы. После лапароскопии состояние полностью налаживается в течение полугода, после чего можно постепенно возвращаться к привычному рациону.
Выводы
Удаление камней из желчного пузыря — радикальный, но самый действенный метод лечения. Большинство пациентов хорошо переживают операцию, после чего следует соблюдение диеты. Цены на хирургию зависят от выбранного метода манипуляции.
