Как камень из желчного пузыря попадает в кишечник
»
Камни в желчном пузыре
Здоровье и Медицина на сайте oldme.
Кишечная непроходимость описана еще Гиппократом, у которого впервые встречается термин «илеус» (от греческого слова илео — вращать, скручивать). По мнению Гиппократа и его последователей, кишечная непроходимость возникает вследствие воспаления кишки. Этот взгляд господствовал в течение ряда столетий.
В настоящее время кишечную непроходимость делят на динамическую. связанную с расстройством перистальтики кишечника, и механическую, обусловленную наличием препятствия по ходу кишки. Механическая кишечная непроходимость может быть обтурационной. странгуляционной и смешанной. При обтурационной непроходимости закрывается только просвет кишечной трубы, а кровоснабжение ее первоначально не страдает, поскольку сосуды брыжейки не сдавливаются. При странгуляционной кишечной непроходимости не только нарушается движение по кишечнику, но и отмечаются сдавление, ущемление и перекручивание сосудов брыжейки, вследствие чего развивается гангрена кишки. Смешанные формы кишечной непроходимости являются промежуточными между обтурационной и странгуляционной непроходимостью. Сюда относится и инвагинация, при которой сосуды брыжейки не всегда и не сразу оказываются сдавленными, а также некоторые виды спаечной непроходимости. В 70—75 % случаев причиной механической непроходимости являются спайки в брюшной полости, а в 25—30% — опухоли, рубцовые сужения, желчные камни и пр.
Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями, относится к осложнениям желчнокаменной болезни. Крупные желчные камни попадают в кишечник из желчного пузыря через образующиеся в результате хронического воспалительного процесса свищи между желчным пузырем и каким-либо отделом желудочно-кишечного тракта (так называемые билиодигестивные свищи). Повторные приступы холецистита ведут к формированию массивного спаечного процесса в подпеченочном пространстве, обусловливают плотное сращение желчного пузыря со стенками двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок. В последующем при образовании пролежня камнем в области сращения желчный камень перемещается в какой-либо отдел кишечника, вызывая кишечную непроходимость.
Особенно опасны холецистодуоденальные свищи. при которых вероятность желчнокаменной кишечной непроходимости возрастает до 44%. Вместе с тем именно этот вид самопроизвольных соустий возникает наиболее часто. Частота желчнокаменной кишечной непроходимости составляет от 0,1 до 6%, увеличиваясь у лиц в возрасте старше 70 лет до 24%. Наиболее часто данная патология встречается у женщин в возрасте 60—70 лет.
Особое значение для правильной постановки диагноза имеет детально собранный анамнез. Как правило, эти больные на протяжении многих лет страдали желчнокаменной болезнью, неоднократно лечились в связи с обострением холецистита. Наибольшее внимание следует уделять оценке последнего обострения болезни.
Больные указывают, что через 1—2 сут после очередного приступа болей в правом подреберье присоединяются схваткообразные боли по всему животу, перестают отходить газы, отсутствует стул. возникает рвота. Таким образом, картина калькулезного холецистита сменяется картиной кишечной непроходимости. Необходимо подчеркнуть, что подобная динамика развития заболевания является одним из наиболее характерных признаков желчнокаменной непроходимости кишечника и может быть отмечена еще на догоспитальном этапе.
Течение желчнокаменной кишечной непроходимости имеет некоторые особенности. У больных этой категории отмечается длительный догоспитальный период заболевания. Часто желчнокаменная непроходимость бывает перемежающейся. т.е. характерны периоды временного улучшения, кажущаяся эффективность консервативного лечения, что связано с периодическим перемещением конкремента в кишке, поступлением части газов и кишечного содержимого в нижележащие отделы. Это приводит к затягиванию сроков оперативного вмешательства и развитию деструктивных изменений в стенке кишки.
Интермиттирующий характер заболевания — один из наиболее характерных признаков желчнокаменной кишечной непроходимости. После периода полной кишечной непроходимости пассаж по кишечнику может на какое-то время частично или даже полностью восстановиться. При этом симптоматика кишечной непроходимости временно ослабевает или исчезает совсем. Иногда такая частичная кишечная непроходимость может закончиться выздоровлением, так как желчный камень может самопроизвольно выйти естественным путем.
Рвота не является постоянным признаком желчнокаменной кишечной непроходимости, частота ее зависит от уровня препятствия в кишке. При высокой непроходимости рвота бывает многократной, при низкой — однократной. Высокая кишечная непроходимость характеризуется бурным началом. Быстро нарастает интоксикация, обезвоживание. Возникает бледность кожных покровов, выступает холодный липкий пот, пульс частый, слабого наполнения, АД снижается.
При осмотре живота часто определяется его асимметричность, при пальпации выявляются болезненность и мышечное напряжение, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. В анализе крови наблюдаются увеличение количества лейкоцитов, признаки дегидратации и нарушения водно-электролитного обмена (повышение уровня гемоглобина и гематокрита, снижение центрального венозного давления и объема циркулирующей плазмы, гипокалиемия и гипохлоремия).
Диагностика. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости видны чаши Клойбера (наличие уровней жидкости в кишках), растяжение складок слизистой оболочки тонкой кишки, иногда симптом аэрохолии (воздух в желчных путях). При контрастном исследовании тонкой кишки выявляются ее расширение выше препятствия, длительная задержка бария в тонкой кишке с маятникообразным перемещением и остановкой над местом непроходимости и уровнями жидкости.
Лечение острой желчнокаменной кишечной непроходимости — проблема сложная. Все больные с подозрением на данную патологию подлежат обязательной госпитализации в хирургический стационар. Известно, что летальность при обтурационной желчнокаменной кишечной непроходимости остается высокой. Это объясняется запоздалым оперативным вмешательством и пожилым возрастом больных. Операция, как правило, заключается во вскрытии просвета кишки и удалении камня. Правильная лечебная тактика на догоспитальном этапе позволяет снизить летальность при этом тяжелом осложнении желчнокаменной болезни.
Может ли камень выйти из желчного пузыря?
Может ли камень выйти из желчного пузыря? . Я уверена, что многие из тех, кто внимательно читал статьи на сайте Поговорим о желчекаменной болезни и письма рассылки уже и сами смогут ответить на этот вопрос. Но все-таки я отвечу на него подробно и обстоятельно, чтобы все читатели смогли извлечь из этого ответа пользу для себя.
Камни из желчного пузыря выйти, конечно же, могут. Но не все. Большие камни не могут выйти из желчного пузыря просто в силу своего размера. Проще говоря — не пролезут . Небольшие же камни вполне могут выйти из желчного пузыря. Провести четкую грань между камнями, которые могут выйти и теми, которые выйти не могут, очень сложно. И даже невозможно. Потому что все мы, несмотря на схожесть строения нашего организма, разные. Но твердо можно сказать, что камень 2 см и более в протоки пролезть не сможет. Да и камень размером 1,5 см тоже вряд ли сможет выбраться из желчного пузыря.
Небольшие же камни (до 1см) могут выйти из желчного пузыря, пройти пузырный проток, затем — общий желчный проток и попасть, наконец, в кишечник (пройдите по этой ссылке Путешествуем с желчью или из печени – в двенадцатиперстную кишку . и вспомните схему желчных протоков). А дальше — очень легко и просто камень попадает во внешнюю среду с калом. Но! Все не так просто, как кажется и как хотелось бы!
Как только камень попадает в шейку желчного пузыря или узкий пузырный проток, начинается приступ сильнейших болей — приступ желчекаменной колики. Это вызвано тем, что пузырный проток очень узкий, и камень волей-неволей травмирует его. Возникает боль. Эта боль приводит к тому, что мышцы протока сжимаются, спазмируются. Это нормальная реакция на боль. Но этот спазм — еще дополнительная порция боли.
Но и это еще не все. Самое главное, что этот спазм, это сильное сжатие мышц протока приводит к тому, что камень оказывается зажатым в протоке, как в тисках. И его дальнейшее продвижение становится невозможным. И далеко не всегда обезболивающие и спазмолитические препараты в состоянии помочь в этой ситуации. Застрявший в протоке камень перекрывает путь желчи из желчного пузыря в кишечник. А пузырь продолжает усиленно сокращаться, пытаясь, несмотря ни на что, выполнить свою работу и вытолкнуть желчь. Эти сильные и бесполезные сокращения пузыря — еще одна хорошая порция боли. А ведь это только начало!
Чтобы пройти весь путь от желчного пузыря до кишечника камню нужно преодолеть пузырный и общий желчный проток. Первый длиной от 1-го до 5-ти см и шириной всего-навсего 0,3-0,5см! Второй чуть пошире — от 0,6 до 1-го см и длиной 5-8см. А кроме того, на этом пути камень встречает, как минимум, три сужения. Три участка, где протоки еще уже. И это только тогда, когда протоки нормальные. А если раньше были воспаления и желчекаменные колики, то этих сужений может быть больше. Потому что воспаления приводят к образованию спаек и сужению протоков.
Вот такое это нелегкое дело — выход камня из желчного пузыря во внешнюю среду! И, что важно, не просто нелегкое, но и опасное. Потому что есть очень высокий риск того, что камень застрянет по дороге к выходу и сдвинуть его с места без операции не получится. А это — срочная операция. Операция, когда нет особого времени на подготовку к ней пациента. Да и состояние пациента в такой ситуации далеко не лучшее! Поэтому и риск осложнений очень высок.
Но, допустим, человеку повезло и камень все-таки вышел сам, без операции. Такое тоже, безусловно, бывает. Но никогда это прохождение не бывает безболезненным и без последствий. Травма желчных протоков будет обязательно. А значит обязательно будет воспаление. И — спайки, сужения протоков. А это — проблемы в будущем. Я не говорю уже о том, как при этом страдают печень и поджелудочная железа (об этом мы говорили и будем говорить в других статьях и письмах).
Так что, если коротко: да, небольшие камни из желчного пузыря выйти могут. Но весь вопрос в том, какой ценой. И кто даст Вам гарантию в том, что этот их выход закончится благополучно? Никто. А если камень не один и не два? Хотя, бывает и одного вполне достаточно, чтобы получить кучу неприятностей полной мерой, поверьте!
Вот так обстоят дела. А Вы уж решайте сами, нужен ли Вам такой выход камней. Лично я поостереглась бы от таких экспериментов, да и другим не советую!
Удачи Вам и всего наилучшего!
© Все права защищены.
Копировать статьи разрешается, но учтите, что мое авторство подтверждено, как в Google, так и в Яндекс.
Поэтому не забывайте ставить активную ссылку на мой сайт! Иначе Ваш сайт рано или поздно (скорее рано) попадет под санкции поисковых систем за плагиат.
Вас просто выкинут из поиска, и наступит мрак над Вашим ресурсом.
Заболевания желчного пузыря и желчных протоков
Печень вырабатывает желчь, которая по двум протокам попадает в общий печеночный проток. Последний примерно в трех сантиметрах от выхода из печени соединяется с пузырным протоком, выхо-
дяшим из желчного пузыря. Прежде чем продолжить свой путь по общему желчному протоку в кишечник, желчь попадает в желчный пузырь, который представляет собой полый грушевидный резервуар, присоединенный к задней стенке печени (рис. 5).
В норме желчный пузырь вмещает около 60 мл желчи. Однако желчь, накапливающаяся в этом органе, отличается по консистенции от желчи, покидающей печень. В желчном пузыре происходит такое активное поглощение солей и воды, что количество желчи уменьшается до одной десятой первоначального объема. Желчные соли при этом не абсорбируются, т. е. их концентрация увеличивается вдесятеро. Кроме того, в желчь добавляется слизь, и она превращается в густую слизистую массу. Высокая степень концентрации и делает желчь столь эффективным пищеварительным ферментом.
Когда пропитанные кислотой продукты попадают из желудка в двенадцатиперстную кишку, мышеч-
Печень, вид сзади
ные стенки желчного пузыря сокращаются и выдавливают его содержимое в общий желчный проток. Еще более активизируется желчный пузырь, когда пища, поступающая в двенадцатиперстную кишку, очень жирная. Желчные соли превращают жиры в эмульсию, что облегчает их переваривание. Затем эти соли стекают вниз по кишечнику. Большей частью они реабсорбируются в последнем отделе тонкой кишки и возвращаются в печень. Там они вновь собираются в желчь и выделяются в двенадцатиперстную кишку. (Примечание. Кишечная непроходимость приводит к резкому уменьшению объема желчных солей, возвращающихся в печень, отчего сокращается производство желчи и ухудшается переваривание жиров.)
Желчные камни состоят преимущественно из холестерина, кальция и пигментов, таких как билирубин. Чаще всего главным их компонентом является холестерин, но многие камни имеют смешанный состав. Кроме холестерина, кальция и пигментов, они могут содержать желчные соли, воду и слизь, токсины, бактерии, а иногда и мертвых паразитов. Как правило, камни желчного пузыря увеличиваются в размерах в течение 8 лет, прежде чем возникают заметные симптомы желчнокаменной болезни. Более крупные камни обычно известкуются и легко могут быть обнаружены средствами радиологии или УЗИ.
85% камней в желчном пузыре имеют диаметр не более 2 см (рис. 6), хотя некоторые достигают 6 см (рис. 7 и 8, где показан затверделый камень, который я лично изучал и фотографировал, после того как он безболезненно вышел у одной моей клиентки в процессе 9-го промывания печени; камень имел
отвратительный запах). Камни формируются, когда по причинам, о которых будет говориться в главе 3, желчь в пузыре становится слишком насыщенной и ее неабсорбированные компоненты начинают затвердевать.
Если камень выскальзывает из желчного пузыря и застревает в пузырном протоке или общем желчном протоке (см. рис. 3), происходит очень сильный спазм стенок протока. Это помогает камню продвинуться вперед. Возникающая при этом сильная боль называется желчной коликой и сопровождается значительным растяжением желчного пузыря. Если пузырь набит камнями, это тоже вызывает исключительно болезненные спазматические сокращения мышц.
Камни могут вызывать раздражение и воспаление внутренней оболочки желчного пузыря, а также стенок пузырного и общего желчного протоков. Это заболевание называют холециститом. Оно может сопровождаться микробной инфекцией. Довольно часто встречается и изъязвление тканей между желч-
ным пузырем и двенадцатиперстной кишкой с образованием свищей и фиброзных спаек.
Заболевания желчного пузыря, как правило, ведут свое происхождение из печени. Когда ее дольки деформируются из-за наличия камней, а затем и фиброзной ткани, начинает повышаться кровяное давление в воротной вене. Это в свою очередь вызывает увеличение давления в пузырной вене, по которой кровь из желчного пузыря попадает в воротную вену. Не выведенные через пузырный проток отходы накапливаются в тканях пузыря. Это постепенно приводит к снижению его работоспособности и неизбежно вызывает формирование камней.
Рис. 7. Очень крупный известковый камень, безболезненно вышедший из организма в результате чистки печени
Источники: https://oldmedik.ru/klinika/78-o-kishechnoi-neprohodimosti-vyzvannoi-jelchnymi-kamnyami.html, https://questions.medforyour.info/html/archive19.html, https://medinfo.social/zdorove_837/zabolevaniya-jelchnogo-puzyirya-jelchnyih-32120.html
Комментариев пока нет!
Хуже всего, когда камни выходят из желчного пузыря в результате образования свища. В подобном случае показано оперативное вмешательство с удалением желчного пузыря, пока крупный камень не забил кишечник, создав невыносимые осложнения. Конкременты желчного пузыря весьма тверды по природе, избавиться от отложений непросто. Консервативные методы (с применением лекарственных средств) направлены исключительно на растворение холестериновых камней, наиболее часто встречающихся на практике.
Выход камней часто становится процедурой болезненной, симптомы тяжелы и трудно переносятся. Тяжёлая колика длится порой часами, требуется применение специализированных препаратов, подразумевая семейство болеутоляющих морфиноподобных средств. Многие больные оказываются жертвой неожиданности, в половине случаев люди живут, не догадываясь о возникновении камней.
Разновидности камней
Рассммотрим схему формирования камней, чтобы читатели в общих чертах представляли, чего ожидать от терапии. Начнём с песка. Песок образуется многими путями, повышенному риску подвергаются беременные женщины. После родов патология благополучно рассасывается, по крайней мере, в двух третьих случаев. Однако выход песка сопровождается неприятными ощущениями.
Камни по генезису бывают трёх видов:
- Образованные холестерином.
- Вырастающие на основе билирубина (черные пигментные) на фоне хронических заболеваний.
- Обусловленные протеканием инфекции (коричневые пигментные).
Во всех случаях образованию камней помогают соли и гликопротеины, включая билирубинат кальция. Образование камней происходит вследствие:
- Снижения концентрации желчных кислот, растворяемых холестерином (образуются жидкие конгломераты).
- Увеличения количества билирубина (к примеру, в случае с ожирением, либо при заболеваниях, сопровождающихся гемолизом крови).
- Проникновения внутрь желчного пузыря вредоносных бактерий из кишечника.
На пигментные камни приходится до 25% случаев, лекарствами образования уже не разбить. Применяют с осторожностью прочие методы (ударно-волновая литотрипсия). Опасность операции в том, что маленькими конкрементами забиваются желчные протоки, приводя к различного рода осложнениям.
Холестериновые камни мягкие. В силу генезиса способны отдавать молекулы желчным кислотам. Указанная способность применяется для консервативного растворения камней. Процесс долгий, длится годами, удаления желчного пузыря не требуется.
Не всегда камень получается растворить либо разбить, при наличии подобной возможности существует риск осложнений. Выход камней происходит регулярно, процесс подлежит ускорению применением специальных лечебных методик.
Ультразвуковая литотрипсия
Больных привлекает эсктракорпоральная литотрипсия кажущейся простотой идеи:
- Пациент ложится на кушетку.
- Врач направляет рефлектор в нужном направлении.
- Литотриптор посредством встроенной рентгеновской установки определяет расположение камней.
- Прибор формирует волны, чаще ультразвуковой частоты, расщепляющие камни.
Успех операции во многом зависит от конструкции прибора.
Методика уже применяется для почечных камней, постепенно аналогичным образом планируется обрабатывать конкременты поджелудочной железы и слюнных желёз. История берет начало в 1969 году, когда финансируемый германским Министерством обороны Дорнье провёл ряд опытов по действию волн. Тремя годами позже на свет появился свиной литотриптер для мочевыводящей системы. Первое лечение человека пришлось на 1980 год. Возник повод для серийного выпуска аппаратов.
Первые приборы шли в комплекте с ванной. Параболический рефлектор формировал волну с фокусом, не соответствующим положению камня, по причине внесения корректив при распространении границей раздела сред. Манипуляция начиналась с небольшой мощности, чтобы пациент привык к странным ощущениям. Часто давали наркоз для избежания неприятных последствий. Импульсы испускаются пачками, слишком большая частота не применяется (преимущественно до 120 ударов в минуту), предотвращая кавитационное повреждение тканей.
Современные аппараты оснащаются фокусирующими линзами для минимизации площади воздействия. Постепенно уровень мощности растёт, камень начинает дробиться за счёт кавитационных пузырьков желчи и линейных сил идущей волны. В случае с мочеточником отчасти используется расширяющая трубка для отхождения конкрементов. Ограничением для указанного способа лечения становится размер камня. Наилучшие результаты достигаются с конкрементами 4 – 20 мм.
Дополнительным лечебным фактором выступает психологический. Пациент наблюдает дробление камня на мелкие кусочки. Для облегчения выхода песка принимаются спазмолитики.
Лазерная литотрипсия
Первоначально методика использовалась для мочеполовой системы, в дальнейшем распространилась на заболевания желчного пузыря. Методика разработана Генеральным госпиталем штата Массачусетс в ответ на немецкие новинки в 80-е годы. Лучи света сжигают камень короткими импульсами.
При сравнении эффективности метод признан более безопасным. Порой требуется прокол передней стенки брюшины (не всегда). Ранее озвучивались ограничения по размеру конкрементов, в 2013 году найдены предпосылки для распространения метода на тяжёлые случаи. Сегодня изучаются перспективы применения тулиевых лазеров вместо гольмиевых, призванных увеличить скорость проведения процедуры.
Для лечения желчного пузыря используются диоды на красителях с диаметром фибера до 550 мкм. Гольмиевые с длиной волны 2100 нм применяются в урологии.
Лекарственное удаление
Если в случае литотрипсии камень разбивают в пыль, в озвученном контексте используются лекарственные средства, растворяющие конкремент постепенно. Процесс крайне длительный. Используется факт смешения желчных кислот с холестерином, образуя мицеллу, создавая главный механизм растворения. Когда на поверхности конкремента холестерина уже не остаётся, камень придется дробить прочими методами.
Мелкий песок уходит быстрее, суммарная площадь поверхности намного превышает объем отложений. В качестве лекарственных средств используются первичные желчные кислоты, переходящие в пищеварительный тракт и поступающие через воротную вену в печень. Повышение концентрации кислот в желчном пузыре приводит к медленному растворению камней.
Применяются лекарственные средства. Принцип действия совершенно иной: фитонциды повышают объем выработки в организме печенью собственных желчных кислот. В указанных целях пригодится:
- Бессмертник песчаный.
- Экстракт артишока.
- Цветы пижмы.
- Кукурузные рыльца.
Снижают боль, упрощают процесс выведения различные спазмолитики. Желчь, выходя через протоку, увлекает камень. Спазмолитических трав множество:
- Барбарис.
- Вахта трёхлистная.
- Бузина чёрная.
- Мята.
- Плоды кориандра.
- Зверобой.
- Кора крушины.
- Корень дягиля.
- Горец птичий.
- Тмин.
- Ромашка.
- Корень одуванчика.
- Трава полыни.
Чтобы камень легче отходил, делайте тюбаж (к примеру, сорбитом или ксилитом) и ложитесь правым боком на грелку, облегчая боль.
Профилактика
Принимайте желчегонные травы до возникновения проблем. Это верный способ разрешить трудности, пресекая болезнь в корне.
живота (от печени до паха) в течение трех дней. Также частый полужидкий стул ярко-желтого цвета.
Прилетел с отдыха из Греции и на второй день началось всё это. В Греции всё было нормально. Или это кишечник барахлит от смены питания. Там много жрал всякой греческой вкусности (баранина, рыба, овощи, оливковое масло, вино. ), а здесь обычное питание (правда начал пить критский травяной тонизирующий и очищающий чай — может от него?).
Камней раньше в желчном пузыре не находили, но на УЗИ (уже несколько лет) определяют полипы (хотя врач иногда сомневается полипы это или камни). Писали также: «густая желчь и признаки холицестита»
Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость составляет примерно от 0,3 до 6 % всех случаев механической кишечной непроходимости [104]. В желудок и двенадцатиперстную кишку желчные камни попадают, как правило, через свищи, образовавшиеся между ними и желчными путями (чаще желчным пузырем), указанных вследствие пролежня в стенке указанных органов. Этому обычно предшествуют приступы болей в правом подреберье, сращение желчного пузыря или холедоха с желудком или двенадцатиперстной кишкой. В дальнейшем желчные камни мигрируют по тонкой кишке, застревают в наиболее узких ее отделах, вызывая кишечную непроходимость. Желчнокаменная тонкокишечная непроходимость чаще всего наблюдается у пожилых женщин.
При закупорке кишки камнем на фоне острого приступа холецистита боли в подложечной области и правом подреберье носят схваткообразный характер и сопровождаются интенсивной рвотой. В тех случаях, когда кишечная непроходимость развивается без предшествующего приступа печеночной колики, клиническая картина заболевания характеризуется внезапной и очень сильной болью в области пупка, повторной рвотой с большой примесью желчи и панкреатического сока с характерным острым запахом. Закупорка двенадцатиперстной кишки на уровне большого дуоденального сосочка может сопровождаться желтухой. По мере продвижения конкремента по тонкой кишке меняется локализация болей, часто они приобретают интермиттирующий характер, что создает иллюзию улучшения состояния больного и нередко может быть причиной задержки операции [105]. Иногда желчнокаменная кишечная непроходимость сочетается с желудочно-кишечным кровотечением, источником которого бывает узурированная пузырная артерия и сосуды органов, составляющих билиодигестивный свищ [90], а также сопутствующая язва двенадцатиперстной кишки.
В диагностике желчнокаменной тонкокишечной непроходимости большое значение имеют анамнез заболевания, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, УЗИ. При выяснении истории заболевания у большинства больных обнаруживается картина желчнокаменной болезни с характерными приступами печеночной колики на, протяжении многих лет. В ряде случаев имеются указания на камни в желчном пузыре, обнаруженные при ранее проведенном обследовании. При рентгенологическом исследовании на обзорном снимке можно увидеть газы в желчных протоках, свидетельствующие о наличии внутреннего билиодигестивного свища. Так, М. НШо и соавт. [1987] из 10 своих больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью у 3 обнаружили газы в протоках. Кроме того, при рентгенологическом исследовании можно обнаружить камень в просвете желудка или двенадцатиперстной кишки, а также заполнение через свищ контрастирующим веществом желчного пузыря или желчных протоков. С помощью фиброгастроскопии можно увидеть устье свища [264].
С введением в клиническую практику УЗИ частота распознавания желчнокаменной причины тонкокишечной непроходимости возрасла с 4 до 40-50 % [37].
Что касается диагностики самого факта тонкокишечной непроходимости, то она за последние годы не претерпела сколько-нибудь серьезных перемен. Объем хирургического вмешательства при желчнокаменной кишечной непроходимости, по данным разных авторов, варьирует от простой энтеротомии и удаления камня [16,116, 270] до резекции тонкой кишки вместе с камнем и сочетания устранения непроходимости с радикальными вмешательствами на желчной системе [28]. В отдельных случаях предпринимаются попытки удаления камней с помощью эндоскопов. Устранение кишечной непроходимости желчнокаменной природы — наиболее ответственный момент в лечении этих больных.
Ликвидация пилородуоденальной непроходимости иногда удается путем перемещения камня в желудок и удаления его с помощью эндоскопа. Желчные камни в тонкой кишке чаще всего застревают в 70-150 см от трейтцевой связки и в 40- 60 см от илеоцекального угла. Следует признать грубой ошибкой выполнение энтеротомии над камнем, где стенка кишки более всего изменена деструктивным процессом, что часто в послеоперационном периоде приводит к несостоятельности швов. Ошибочно также раздавливание камней в просвете кишки, что неминуемо приводит к повреждению ее стенки.
Для удаления камня его следует переместить в верхние отделы кишки на 50- 70 см и на этом уровне вскрыть просвет кишки. При хирургическом лечении желчнокаменной кишечной непроходимости почти всегда производится дренирование тонкой кишки, однако до смещения камня в аборальном направлении этого делать не следует, так как переполненная вздутая тонкая кишка выше препятствия облегчает перемещение крупного камня кверху, после чего производится назогастраль-ная интубация кишки и ее опорожнение перед энтеротомией.
Если кишка резко пострадала вследствие воспаления и деструктивного процесса, ее резецируют. После устранения кишечной непроходимости следует тщательно обследовать весь кишечник, так как описаны случаи повторного илеуса в послеоперационном периоде на почве просмотренных желчных камней.
Хирургическая тактика в отношении желчной системы зависит от состояния больного и изменений в желчном пузыре и протоках. При тяжелом состоянии больного, свободном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку, отсутствии флегмонозно-гангренозных изменений и ракового поражения желчного пузыря, что иногда встречается в этих ситуациях [15,28], хирургическое вмешательство на желчной системе откладывается на более позднее время, если к этому будут показания.
В случае резкого воспаления желчного пузыря, наличия камней в общем желчном протоке или сужения его терминального отдела, в результате чего может развиться механическая желтуха, хирургическое вмешательство расширяется. После выполнения операционной холангиографии производятся разъединение свища, холецистэктомия, удаление камней из протоков, ушивание отверстия в двенадцатиперстной кишке и наружное дренирование желчных протоков и подпеченочного пространства. При сужении в терминальном отделе холедоха накладывается холе-доходуоденоанастомоз.
В одном случае мы наблюдали непроходимость двенадцатиперстной кишки, вызванную желчным камнем, выпавшим из желчного пузыря через свищ и застрявшим в резко суженной залуковичной части двенадцатиперстной кишки, стеноз которой был обусловлен хронической язвой.
Состояние больного было удовлетворительным, что позволило разобщить свищ, произвести холецистэктомию, удалить камень и выполнить поддиафрагмальную стволовую ваготомию. В качестве дренирующей операции произведена пилоропластика по Финнею с использованием при этом свищевого отверстия в двенадцатиперстной кишке, которое вошло в пилородуоденальное соустье. Больной поправился. Исследование желудочной секреции через 2 мес после операции показало наличие ахлоргидрии. Мы полагаем, что такая хирургическая тактика в подобных сложных случаях наиболее приемлема, так как сочетает радикальность хирургического вмешательства и умеренный операционный риск. Предложения некоторых хирургов в таких случаях производить резекцию желудка или гастро-еюностомию представляются менее выгодными.
Несомненно, что резекция желудка для больных с такой сложной патологией и часто отягощенным анамнезом является вмешательством опасным. Что же касается гастроеюноанастомоза, то в условиях стеноза двенадцатиперстной кишки на почве залуковичной язвы, протекающей всегда с очень активной желудочной секрецией, то он таит в себе опасность развития пептической язвы тощей кишки [244].
Всеми без исключения авторами подчеркивается высокая операционная летальность среди больных с желчнокаменной кишечной непроходимостью. Только лишь А. В. Вахидов и соавт. [37] из 53 больных с внутренними билиодигестивны-ми свищами, среди которых случаев кишечной непроходимости было немного, потерял 4 (7,5 %) больных. Среди больных с непроходимостью на почве желчных камней летальность достигает 26,2-54,6 % [28], составляя в среднем 19 %.
Такая высокая летальность бывает обусловлена запоздалой диагностикой вследствие смазанной интермиттирующей клинической картины кишечной непроходимости, пожилым возрастом больных, наличием тяжелой сопутствующей патологии и сложностью заболевания, сопровождающегося осложнениями в послеоперационном периоде.
A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
No related posts.
No related posts.
