Как делается наркоз на операции по удалению желчного пузыря

Заболевания такого органа, как желчный пузырь, по частоте своей диагностики занимают третье место в мире (после болезней сердечно-сосудистой системы и сахарного диабета). К сожалению, далеко не все подобные патологии можно вылечить консервативными методами. Достаточно часто врачам приходится прибегать к операции по удалению этого органа, которая называется холецистэктомия.

Хирургические методы, используемые при удалении желчного пузыря

В настоящее время в основном применяются две хорошо отработанные методики: традиционная полостная операция и лапароскопия. Их основное отличие заключается в способе доступа к удаляемому органу.

Традиционная методика подразумевает обеспечение доступа к операционной зоне посредством достаточно большого разреза стенки брюшной полости. При этом хирург имеет прямой визуальный контакт с удаляемым органом. К основным недостаткам такого вмешательства относятся:

большой размер послеоперационного рубца, вызывающий эстетический дискомфорт;
достаточно долгий срок реабилитации;
высокий риск возникновения послеоперационных осложнений.

В связи с этим, такие операции делают в основном в экстренных случаях и тогда, когда по каким-либо причинам лапароскопическая операция пациенту противопоказана.

Для плановых операций при отсутствии противопоказаний применяется метод лапароскопии.

Суть этого оперативного вмешательства заключается в том, что доступ к оперируемому органу обеспечивается через три-четыре небольших (до полутора сантиметров) прокола в стенке брюшины. Через один из этих проколов вводится лапароскоп (отсюда и название техники – лапароскопия) с закрепленными на нем фонариком и видеокамерой, изображение с которой выводится на монитор и позволяет хирургу контролировать ход операции (без прямого визуального контакта).Через остальные проколы с помощью специальных полых трубок (троакаров) вводятся особые хирургические инструменты, при помощи которых и производится резекция желчного пузыря.

Для обеспечения свободного доступа к операционной зоне брюшную полость перед операцией накачивают газом (в чаще всего – углекислым). Кроме того, это позволяет гораздо лучше визуализировать внутренние органы, сосуды и нервные сплетения в зоне проводимого вмешательства.

Преимущества лапароскопии перед обычной полостной операцией:

шрамы после такого вмешательства практически незаметны;
поскольку воздействие на остальные внутренние органы – минимально, значительно снижается вероятность возникновения послеоперационных осложнений;
срок восстановления организма после такого малоинвазивного вмешательства значительно меньше, чем после традиционного (зачастую пациента выписывают из стационара на второй-третий день после лапароскопии желчного).

Лапароскопическая холецистэктомия

Стоит сказать, что в случае возникновения каких-либо непредвиденных осложнений при лапароскопическом вмешательстве операция может быть прервана и продолжена традиционным полостным способом.

Современная медицинская наука не стоит на месте, и в настоящее время уже существуют хирургические методики, при которых надрезы в стенке брюшины не нужны совсем. Это так называемая трансгастральная (через рот) и трансвагинальная холецистэктомия. Однако в настоящее время эти способы удаления желчного пузыря находятся в стадии клинической апробации, поэтому подробно на них мы останавливаться не будем.

Очень важным моментом при проведении не только холецистэктомии, но и любого оперативного вмешательства, является наркоз.

Скажем сразу – холецистэктомия не подразумевает местную анестезию, и всегда проводится под общим наркозом (и при лапароскопии – тоже).

Это связано с тем, что применение местного обезболивания не дает хирургу необходимой свободы действий, поскольку органы не погруженного в сон пациента остаются в напряженном состоянии.

Под каким наркозом делают лапароскопию желчного пузыря?

Как уже было сказано выше, сейчас наиболее распространенная методика проведения операции по удалению желчного пузыря – лапароскопия. Этот способ оперативного вмешательства наименее травматичен, минимизирует риск возникновения осложнений после операции и позволяет пациенту быстро восстановиться после резекции органа. Однако применяемый для этой операции газ значительно повышает уровень внутрибрюшного давления, что негативно отражается на работе легких.

В связи с этим, наркоз при лапароскопии желчного пузыря применяется в основном эндотрахеальный. При этом пациента обязательно интубируют и подключают к аппаратуре ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Если же у пациента существуют проблемы с органами дыхания (к примеру, бронхиальная астма) – это является абсолютным противопоказанием к применению наркоза эндотрахеального типа. В таких случаях возможно применение внутривенного общего наркоза, однако и в этом случае обязательно подключение оперируемого больного к аппаратуре ИВЛ.

Эндотрахеальный наркоз – предоперационная подготовка

Подготовка к наркозу перед лапароскопической холецистэктомией – это целый комплекс инструментальных и лабораторных диагностических мероприятий, целью которых является определение текущего состояния дыхательной системы. Кроме того, обязательно проведение в полном объеме всех диагностических мероприятий, которые проводятся перед традиционной полостной операцией.

В комплекс таких мероприятий входят:

проведение общего анализа крови с целью определения:

наличия в организме пациента инфекционного воспаления, при котором уровень лейкоцитов будет повышен (со сдвигом влево лейкоцитарной формулы);
существования проблем, связанных со свертываемостью крови (если существует проблема возникновения внутреннего кровотечения в ходе операции – уровень тромбоцитов будет понижен; если есть риск тромбообразования в ходе оперативного вмешательства – то повышен);
наличия анемии, о котором говорит пониженный уровень эритроцитов, цветового показателя и гемоглобина.

№	Полезная информация
1	общий лабораторный анализ мочи, с помощью которого определяется степень функционирования почек и уровень их выделительной способности (если в моче присутствуют лейкоциты – в мочевыделительно системе есть воспалительный процесс; если в моче присутствует осадок – это говорит о наличии мочекаменной болезни)
2	анализ крови на биохимию, при котором перед холецистэктомией особое внимание обращают на уровень билирубина, мочевины, креатинина и амилазы (если эти показатели выше нормы – это говорит о наличии нарушений в работе таких внутренних органов, как почки, печень и поджелудочная железа, а при существовании недостаточной функциональности перечисленных органов применение общего наркоза – противопоказано)
3	обзорный рентген внутренних органов грудной клетки (позволяет выявить проблемы с легкими)
4	электрокардиография (показывает текущее состояние работы сердца). В случае обнаружения атриовентрикулярной блокады или мерцательной аритмии общий наркоз применять нельзя
5	УЗИ брюшной полости. Необходимо для того, чтобы врач мог определить объем предстоящей операции. При наличии подозрений на новообразование злокачественной природы проводится традиционное полостное вмешательство
6	при возникновении сомнений в полноте полученных данных возможно назначение магнитно-резонансной холангиографии

Подготовка пациента к удалению желчного пузыря

При плановом характере проведения холецистэктомии порядок действий при такой подготовке следующий:

последний раз в день перед операцией пациент должен поесть не позднее 18:00;
воду следует перестать пить в 22:00 того же дня;
за двое суток до лапароскопии желчного пузыря следует прекратить прием препаратов-антикоагулянтов, о чем обязательно нужно уведомить лечащего врача;
вечером перед холецистэктомией пациенту необходимо сделать очищающую клизму, а утром – процедуру следует повторить;
всем оперируемым женщинам старше 45-ти лет перед такой операцией обязательно туго бинтуют голени (возможно использование компрессионных чулков). Пациентам мужского пола эта процедура проводится при наличии варикозного расширения вен.

Какими препаратами пользуются при таком наркозе?

Эндотрахеальный наркоз в ходе лапароскопической холецистэктомии подразумевает применение следующих препаратов:

закись азота;
дроперидол;
фторотан;
фентанил.

Если же пациенту эндотрахеальный наркоз противопоказан, то для внутривенного применения используют:

гексинал;
пропофол;
кетамин;
калипсол.

Выбор конкретного средства производит врач-анестезиолог на основании данных о результатах анализов оперируемого пациента.

Возможные осложнения после эндотрахеального наркоза

Важно знать! У 78% людей имеющих заболевания желчного пузыря страдают от проблем с печенью! Врачи настоятельно рекомендуют пациентам с заболеваниями желчного пузыря проходить чистку печени хотя бы раз в полгода… Читать далее…

К таким осложнениям относятся:

тошнота;
рвота;
метеоризм;
головная боль;
головокружение;
спутанность сознания;
покраснение кожных покровов;
кожный зуд;
общая слабость;
боль в мышцах;
госпитальная пневмония.

Кроме того, в процессе интубирования возможны травмы зубов.

В процессе лапароскопического удаления желчного пузыря анестезиолог все время находится в операционной для постоянного контроля глубины и концентрации наркоза.

По команде оперирующего хирурга, на завершающем этапе операции анестезиолог начинает постепенно снижать концентрацию препарата, и пациент медленно начинает просыпаться.

Полностью из наркотического сна больной выходит спустя четыре часа, однако такие симптомы, как слабость, головная боль и тошнота могут беспокоить его еще в течение 24-х – 36-ти часов.

Поскольку применение общего наркоза при такой операции является обязательным, следует правильно подготовиться к операции, соблюдая все врачебные предписания. Поскольку препарат для наркоза и его дозировка подбираются для каждого пациента индивидуально – это позволяет минимизировать негативные последствия и облегчает состояние прооперированного больного.

Лапароскопия желчного пузыря при желчекаменной болезни

Источник

Операция по удалению желчного пузыря – основной метод лечения заболевания билиарной системы. Несмотря на развитие методов консервативной терапии, полностью избавить от патологий органа может только хирургическое вмешательство. Есть несколько видов операции. Какой из них будет выбран – зависит от состояния пациента и технической базы клиники.

Что такое холецистэктомия

Желчный пузырь (ЖП) – грушевидный орган, находящийся под печенью. Он предназначен для накопления желчи и ее заброса в двенадцатиперстную кишку. Неправильное питание, нездоровый образ жизни и нарушение обменных процессов приводят к заболеваниям ЖП. Орган и протоки могут воспаляться, закупориваться камнями. В таких случаях назначают операцию по удалению желчного пузыря.

Вне зависимости от метода удаления все операции называются холецистэктомия. Для указания типа вмешательства добавляют определяющее слово – лапароскопическая, полостная, мини-доступом, однопортовая.

Хотя орган не жизненно важен, вмешательство проводят хирурги с большим клиническим опытом. Неправильное удаление желчного пузыря грозит тяжелыми последствиями: кровотечениями, повреждениями печени и находящихся рядом органов, излиянием желчи.

Когда нужна операция

Показаниями к холецистэктомии выступают патологии желчного пузыря и его протоков, не поддающиеся медикаментозному лечению. Среди них:

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ). Часто становится причиной для операции. Сопровождается образованием конкрементов, которые закупоривают протоки, провоцируют желчную колику, угрожают прободением желчного пузыря и перитонитом.
Калькулезный холецистит – одно из проявлений ЖКБ. Характеризуется болями в правом подреберье, горьким привкусом, тошнотой, желчной коликой.
Холецистит – воспаление стенок желчного пузыря, может распространяться на соседние органы. К нему приводят желчекаменная болезнь, локальное нарушение кровообращения. Холецистэктомию по этой причине чаще делают у взрослых пожилого возраста.
Холестероз. Проявляется отложением жиров в стенке желчного пузыря. Может выявляться случайно, в таких случаях операция холецистэктомии назначается после планового обследования.
Полипоз. Это образование доброкачественных опухолей – полипов. Показаниями к удалению выступают новообразования, которые быстро растут и превышают 10 мм. Такие формирования склонны малигнизироваться.

Однако есть случаи, когда желчный пузырь не вырезают. Абсолютные противопоказания – острый инфаркт и инсульт, гемофилия, беременность в I и II триместре, перитонит.

Холецистэктомию с осторожностью назначают при желтухе, циррозе, панкреатите, язве желудка и двенадцатиперстной кишки. Вмешательство нежелательно, если диагностирован острый холецистит, длящийся от 3 суток, или пациент в ближайшие полгода перенес операции. Будут ли удалять желчный пузырь с указанными состояниями, рассматривается индивидуально.

Рак желчного пузыря, ожирение III и IV степени, спайки и уплотнения в шейке органа – противопоказания для лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Выбирают лапаротомию.

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Есть 2 типа холецистэктомии – экстренный и плановый. Первый проводят пациентам с острыми состояниями в день госпитализации. Второй назначают в стандартном порядке, дают 10-14 суток на подготовку к удалению желчного пузыря.

Операция классифицируется по методу проведения. Существуют следующие виды холецистэктомии: лапаротомия, мини-доступом, лапароскопическое вмешательство – классическое и однопортовое. Сколько длится операция по удалению, зависит от техники выполнения, анатомических особенностей, осложнений. Время проведения варьируется от 40 минут до 6 часов.

Открытая полостная операция – лапаротомия

Классическую холецистэктомию делают через разрез – посередине живота или под реберной дугой. Ее назначают, когда невозможно выполнить вмешательство другим способом: при подозрении на онкологию, спайках, ожирении от III степени, риске повреждений стенок желчного, находящихся рядом органов и сосудов.

Такое вмешательство называется лапаротомия. Полостная операция на желчном ранее использовалась повсеместно. Сегодня ее вытеснили современные методы, а к полостному способу прибегают, если нельзя применить другие.

Преимущество лапаротомии – беспроблемный доступ. Врач может осмотреть и исследовать органы.

Сколько времени длится полостная операция по удалению желчного пузыря, зависит от телосложения пациента, есть ли воспаление или камни, осложнений.

В среднем для вырезания органа требуется 4 часа. Даже если возникнут трудности, максимальное время, сколько продлится вмешательство, – 6 часов.

Лапароскопическая холецистэктомия

Операция по удалению желчного с помощью лапароскопа – самая распространенная. Ее используют в 90% случаях.

Лапароскопическая холецистэктомия проводится с помощью эндоскопа. Он состоит из:

лапароскопа – оптической трубки с линзами, видеокамерами и подсветкой;
инсуффлятора – подает стерильный газ в брюшную полость;
троакара – трубки со стилетами, предназначенных для прокалывания тканей;
аспиратора – для промывания полости и откачивания жидкости;
эндоскопических инструментов – ножниц, степлеров, зажимов и пр.

Лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря выполняют через проколы размером 1-1,5 см на животе. Делают 4-5 разрезов, в которые вводят инструментарий. Прямого визуального доступа у врача нет, он ориентируется по изображению на мониторе.

При лапароскопии желчный пузырь удаляют через прокол в области пупка, в конце накладывают швы. По времени операция длится до 2 часов, обычно 40-60 минут.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет плюсы и минусы. К преимуществам относят:

малоинвазивность и, как следствие, быструю реабилитацию и восстановление работоспособности;
кровопотерю до 30-40 мл;
уменьшенные боли после вмешательства;
редкие случаи послеоперационных осложнений.

Недостатками считают ограниченный доступ и невозможность провести вмешательство при спайках, ожирении, воспалении, свищах. Если возникли осложнения при лапароскопии, желчный будут удалять классическим способом – полостным.

Однопортовая лапароскопия – SILS

Усовершенствованный метод эндоскопического вмешательства – хирургия одного прокола. Аббревиатура данного способа удаления желчного пузыря – SILS, от английского singl incision laparoscopic surgery. Это разновидность операции лапароскопии, при которой делается всего один 2-сантиметровый прокол в области пупка.

В разрез вставляют гибкий порт SILS с 3 отверстиями. В них вводят все оборудование. Главное требование – гибкость инструментов. Жесткие будут пересекаться друг с другом, и лапароскопия желчного осложнится.

Преимущества методики – в меньшей инвазивности. Она позволяет:

делать холецистэктомию пациентам вне зависимости от возраста и анатомических особенностей;
выполнять одновременно несколько вмешательств из одного разреза;
сократить болевые ощущения и сроки восстановления. Прокол заживает за 2-4 дня, шрамов не остается, больных выписывают спустя сутки.

Минус однопортовой лапароскопии – продолжительность. Время операции по удалению желчного пузыря – 1,5-2 часа.

Холецистэктомия мини-доступом

Этот метод – разновидность классической лапаротомии. Отличие заключается в меньшем разрезе. Если при полостном вмешательстве его длина 20 см, то при мини-доступе – 3-7 см. У хирурга такой же доступ, как и при открытом способе, однако меньше травмируются ткани, а реабилитация легче.

Продолжительность операции по удалению желчного пузыря минидоступом занимает 2 – 3 часа.

Видео: лапароскопическая холецистэктомия, ход операции

Опасна ли операция: возможные осложнения

Последствия возможны при любом хирургическом вмешательстве, холецистэктомия не исключение. Стандартными послеоперационными ухудшениями считают:

нагноение и расхождение швов – по вине больного или из-за плохой антисептической обработки;
боли в области живота, при лапароскопическом вмешательстве – иррадиирующие в зону ключиц и грудины из-за введения газа;
проблемы с пищеварением – так как желчный пузырь удален, 2 недели отмечают диарею, запор, тошноту, несварение.

При осложненной холецистэктомии или по вине хирурга удаление желчного пузыря может быть опасно для человека. К таким случаям относят:

повреждения сосудов с последующим кровотечением;
травмы желчных протоков или пузыря с излиянием секрета в брюшную полость – грозит развитием панкреатита;
перфорация кишечника, печени, других органов;
метастазирование опухоли в брюшной полости – происходит, если операция проводилась на фоне рака печени или ЖП.

Риск осложнений при лапароскопии – 0,5-1%.

Если хирургическое вмешательство проводилось с помощью эндоскопа и возникло одно из указанных осложнений, лапароскоп извлекают и проводят лапаротомию, поскольку устранить повреждения можно только через открытый доступ. Таким образом, операция по удалению желчного пузыря занимает больше времени.

Последствие, характерное только для операции лапароскопического удаления, – подкожная эмфизема. Она возникает, когда хирург вводит троакар не в брюшную полость, а под кожу, и закачивает газ в эту область. Чаще встречается у больных с ожирением. Осложнение не опасно: воздух удаляют через прокол или он рассасывается сам.

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

общий и биохимический анализы крови;
коагулограмму;
анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
мазок из влагалища – для женщин;
электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
отказ от еды вечером после 18.00 и от питья после 22.00;
накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

Как проходит операция по удалению желчного

При любом способе операции по удалению желчного пузыря делается общий наркоз. Дальнейшее проведение хирургического вмешательства различается. Этапы полостной холецистэктомии:

разрез по срединной линии живота или под реберной дугой;
определение и перевязка артерии, снабжающей кровью ЖП;
отсечение желчного пузыря и его изъятие;
обработка ложи органа;
установка дренажей по необходимости;
наложение швов на раны.

Лапаротомия – сложная операция по удалению желчного пузыря. Проще проводится лапароскопия, но у нее есть нюансы.

Перед проведением лапароскопии желчного пузыря пациента укладывают на спину. Возможны 2 положения: врач становится между ног оперируемого или располагается слева. Затем приступает непосредственно к лапароскопической холецистэктомии, ход операции следующий:

делают 4 прокола: 1-й – выше или ниже пупка, 2-й – под грудиной, 3-й – в 4-5 см под реберной дугой, 4-й – в области пупка;
в брюшную полость закачивают углекислый газ, чтобы раздвинуть органы, обеспечить видимость и доступ к желчному пузырю;
вводят лапароскоп, аспиратор и эндоскопические инструменты;
накладывают зажимы и отсекают ЖП от желчного протока, соединяющего орган с двенадцатиперстной кишкой;
перерезают артерию и зашивают ее просвет;
отделяют пузырь, по мере иссечения прижигая электрокоагулятором кровоточащие раны;
извлекают ЖП через разрез в пупке;
промывают оперируемую область антисептиком, откачивают жидкость и зашивают проколы.

Это главные моменты. Подробнее о том, как удаляют желчный пузырь лапароскопией или лапаротомией, расскажет лечащий врач.

Техника выполнения других видов холецистэктомии сходна. Так, SILS лапароскопия желчного пузыря делается, как стандартная, только через один прокол. А вмешательство мини-доступом подобно классической полостной, за исключением длины разреза.

После операции

Период восстановления зависит от способа хирургического вмешательства – открытым или лапароскопическим. В первом случае основная реабилитация займет 3 недели, во втором – 7 дней. К работе возвращаются спустя 1-2 месяца или 20 дней соответственно.

Сколько придется лежать в больнице после удаления желчного пузыря, также связано с хирургическим методом: при лапароскопии выписывают на третьи-пятые сутки, при лапаротомии – спустя 1,5-2 недели.

Вне зависимости от способа пациент должен соблюдать общие рекомендации:

нельзя переворачиваться на кровати, подниматься или ходить 6-7 часов. Затем нужно осторожно прогуливаться по палате или больничному коридору, чтобы не образовались тромбы;
запрещено есть и пить в первые сутки;
нельзя мочить швы;
4 недели не поднимать тяжести свыше 3 кг, в последующие – больше 5 кг;
половую жизнь исключают на 2-8 недель.

Со второго дня употребляют отвары трав, шиповника, обезжиренный кефир. На третьи сутки едят легкий бульон, мягкие фрукты, пюре, смузи. Затем диету расширяют перетертым нежирным мясом, супами, кашами, кисломолочными продуктами. Такого режима питания придерживаются 2 недели.

На следующие полгода под запретом жареное, копченое, специи, консервы, крепкий чай, алкоголь, сладости, свежий хлеб, выпечка. Питаются дробно – маленькими порциями 5-7 раз в день. Температура еды – умеренная, комнатная.

Боли после хирургического вмешательства снимают анальгетиками. Показаны антибиотики для предотвращения инфекции, гепатопротекторы, желчегонные препараты и ферменты для нормализации пищеварения. Дополнительно назначают витамины и физиотерапевтические процедуры.

Видео: реабилитация после холецистэктомии

Удаление желчного – не опасное вмешательство, хотя возможны осложнения и накладываются ограничения в период восстановления. Пациенты быстро возвращаются к прежней жизни. Сроки реабилитации зависят от метода хирургического вмешательства. Быстрее она проходит после лапароскопии или SILS. Но у них высокая стоимость: в среднем 50 тыс. и 92 тыс. рублей соответственно. Дешевле обойдется лапаротомия: цена на классическую около 39 тыс. рублей, на холецистэктомию мини-доступом – 33 тыс. рублей.

Источник